HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA
DOCENTE : NATALY ROJAS NINAMANGO
OPERADOR :NAYELI MARIZOL QUISPE ASTO
FILIACION
Apellidos y nombres :Quispe Herrera Priscila gloria
Sexo Femenino
Edad 18
fecha de nacimiento 11 04 2005
religión católico
Residencia: Huancayo
Estado civil :Soltera
Domicilio :Parque industrial
Grado de instrucción :superior en curso
Ocupación estudiante
MOTIVO DE CONSULTA
“ME DUELE EL DIENTE”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente cinco días
presenta un dolor punzante y prolongado localizado en el
diente posterior lado derecho inferior pieza dentaria 3.6
sin embargo el paciente sigue realizando sus actividades
con normalidad refiere que el dolor empezó cuando
estaba comiendo alimentos fríos como es el helado se
automedicó con una analgésico (paracetamol )
Actualmente el paciente continúa con dolores muy
constantes e intermitentes tiene sensibilidad leve al
cepillarse.
APETITO :sin
variación
DEPOSICIONES :sin variación
FUNCIONES
SED :sin variación
BIOLOGICAS
Alta Pinta ORINA :sin variación
SUEÑO :sin variación
ANTECEDENTES
PERSONALES
Paciente refiere que vive con su mamá y papá vive en
una casa alquilada ,tiene una mascota (perro )cuenta
con servicios básicos ,paciente no tiene hábitos
tóxicos.
FAMILIARES
Abuelo paterno:( 70) vivo ,referido sano
Abuela paterno :(68) vivo, referido sano
Abuelo paterno :(71)vivo, referido sano
Abuela paterno :(65)vivo ,referido sano
Papá:(43)vivo ,referido sano
Mamá: (40)vivo ,referido sano
Hermano : (13)vivo ,referido sano
EXAMEN CLINICO GENERAL
2.1 PESO :55 KG
TALLA :1.54 IMC :23.2 NORMAL BIOTIPO : MESOMORFO
PIEL: Paciente de test clara tiene piel seca en un buen estado de higiene, tiene múltiples
cicatrices por postula de color marrón ubicado en la mejilla derecha con bordes irregulares
aproximadamente de 1.2mm de tamaño, tiene cicatriz por postular.
ANEXOS (CABELLO):Paciente presenta cabello color negro tamaño corto limpio cantidad de cabello
abundante lacio de grosor normal, con una textura suave en un buen estado de implantación con un cuero
cabelludo limpio y sin lesiones algún.
ANEXOS (UÑAS)Paciente presenta uñas cortas de color rosado con un buen estado de higiene el
llenado capilar es de dos segundos ,con forma cuadrada sin lesiones alguno.
2.3 SIGNOS VITALES :
-PRESION ARTERIAL : 105 /72mm Hg -FRECUENCIA RESPIRATORIA :19 ppm
-PULSO:73 p/min -TEMPERATURA :34 C
EXAMEN CLINICO
ESTOMATOLOGICO
3.1 EXAMEN EXTRABUCAL
FACIE
CRANEO
NORMACÉFALO
CARA
NORMACEFALO
FOTOGRAFIAS DE
FENTE
TRES TERCIOS
Paciente presenta una medida
de tercios superiores de 4.4 cm
tercios medios de 4.9 cm y el
tercio inferior es de 4.5 cm
concluyendo que el tercio
medio es mas grande que lo
superior e inferior.
FOTOGRAFIAS DE
FENTE
BILATERAL
Paciente presenta una medida
de lado derecho de 4.4 cm y el
lado izquierdo de 4.5
centímetros
concluyendo que la paciente
es asimétrico .
FOTOGRAFIAS DE
FENTE
PERFIL
Paciente presenta un ángulo
de 167 de perfil convexo
ATM
TRAYECTORIA DE APERTURA Y CIERRE
APERTURA NORMAL Y CIERRE CON
DESVIACIÓN HACIA EL LADO DERECHO
RUIDOS DE LA ATM
NO PRESENTA RUIDOS EN EL ATM
PALPACION
NO PRESENTA NINGUN DOLOR
GRADO DE APERTURA
37 MM
GANGLIOS : sin lesiones aparentes
3.2 EXAMEN INTRABUCAL
TEJIDOS BLANDOS
presentan labios asimétricos siendo en la parte superior más gruesa y el labio inferior más
LABIOS Y COMISURA LABIA
delgado labios color pálido con buena hidratación sin lesiones aparentes
paladar duro :color rosado pálido perfecto humectación con arrugas palatinas prominentes con
PALADAR DURO Y BLANDO buena hidratación sin lesiones aparentes
paladar blando :rosado pálido Perfectos humectación sin lesiones aparentes.
presenta carrillos de color rosado pálido buena humectación e hidratación presentan línea de
CARRILLOS
Alba de aprox 2.2 mm de color blanco ,el conductor de stenon de aprox 1.5 mm color rosado ,Sin
lesiones aparentes
PISO DE BOCA Piso de boca humectada hidratada de color rosado pálido sin lesiones aparentes.
lengua geográfica de color rosado de un tamaño mediano, Con buena movilidad lengua saburral 2/3
LENGUA de la parte posterior de color blanco humectada y con hidratación buena ,sin lesiones
aparentes.
Orofaringe color rosa pálido hidratada con buena humectación úvula en forma de pera color rosa
OROFARINGE pálido sin lesiones aparentes
Frenillo frenillo labial: superior tamaño mediano con inserción mediana
FRENILLO Frenillo labial inferior: tamaño mediano con inserción mediana
Frenillo lingual :corto de color rosado con buena humectación sin lesiones aparentes
SALIVA Saliva de color transparente de consistencia fluida
MAXILARES
TEJIDOS DUROS
superior :Forma ovoide y alineado
Inferior :Forma cuadrada y apiñada
DIENTES
NUMERO :32
COLOR :Blanco amarillento
TAMAÑO :Mediano
DIASTEMAS :No presenta
ZONAS EDENTULAS :No presenta
POSICIÓN ANORMAL DENTARIA :
Pieza 31, 32,41 lingualizado
Pieza 34 gresion vestibular
FACETAS DE DESGASTE
Piezas 37,46 desgaste en la cara oclusal
OCLUSION RELACION MOLAR RELACION CANINA
DERECHA :I DERECHA : I
IZQUIERDA: I I IZQUIERDA : I
OVER BITE OVER JET
30% NORMAL 1mm normal
DIMENSION VERTICAL
Dimensión vertical postural :
RELACION CENTRICA : 63mm
la arcada superior coincide con la Dimensión vertical oclusal :
arcada inferior 60mm
Espacio libre :Presenta un
espacio libre de 3 mm
ODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA
RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO
Paciente de sexo femenino de 18 años de edad sin facie característico en ABEG
ABEN ABEH Y LOTEP Acude a consulta por motivo de dolor dental ,paciente
refiere que aproximadamente cinco días presenta un dolor punzante y
prolongado localizado en el diente posterior lado derecho inferior pieza
dentaria 3.6 sin embargo el paciente sigue realizando sus actividades con
normalidad refiere que el dolor empezó cuando estaba comiendo alimentos fríos
como es el helado se automedicó con una analgésico (paracetamol )
Actualmente el paciente continúa con dolores muy constantes e
intermitentes teniendo sensibilidad leve al cepillarse .En cuanto al examen
clínico la medida de los tercios son asimétricos siendo el tercio medio mas
grande que el tercio inferior y superior , en cuanto a los bilaterales el izquierdo
bilateral es mas grande que el derecho siendo asimétricos presentando así
ángulo de 167 de perfil convexo , en cuanto ATM Presenta una desviación al
lado derecho en cierre y en la apertura no presenta ,el examen intrabucal
presenta una línea de Alba de 2.2 mm de color blanco ,el conducto de stenon
de aprox 1.5 mm en cuanto la lengua es geográfica y saburral las 2/3 partes
posteriores ,En los tejidos duros el maxilar superior es de forma ovoide alineada
el maxilar inferior cuadrada apiñada las piezas dentarias son de 32 de color
blanco amarillento de forma cuadrada de tamaño mediano ,entrando al punto de
oclusión tenemos los siguiente cuenta con una relación molar derecha clase I
izquierdo clase II ,la relación canina derecha clase l izquierdo clase I, cuanto el
Over Bite es de un 30% y Over Jet de 1 mm aprox .
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
CIE 10 CIE 11
CARIES MULTIPLES K02 DA08.0
DESGASTES DENTAL K03 DA08.1
GINGIVITIS K05 DA0B.1
LENGUA GEOGRAFICA K141
MAL POSICION K07.4 DAOE.3
INTERPRETACION DE EXAMENAUXILIARES :
(RADIOGRAFIA PANORAMICA )
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10 CIE 11
CARIES a nivel del esmalte K021 NA 02.7
pieza 27,36
DESGASTES DENTAL A NIVEL DEL ESMALTE K03.2 DA08.10
PIEZA 12,14,15,23,25 en fosas y fisuras
GINGIVITIS LEVE A69.1 DA0B.1
PIEZAS 13,14,15,12,32 3,6
MAL POSICION K07.4 DAOE.3
LINGUALIZADO 41,31,32
EXAMENES AXULIARES
RADIOGRAFIA PANORAMICA
HEMOGRAMA
MODELOS DE ESTUDIO
FOTOS EXTRAORALES Y
INTRAORALES
INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO
(RADIOGRAFIA PANORAMICA )
HEMOGRAMA
- Los resultados del hemograma son normales
TIEMPO DE SANGRIA
-Tiempo de sangría de 3 minutos con 30 segundos
TIEMPO DE COAGULACIÒN
EL TIEMPO DE COAGULACION ES DE 9 MINUTOS CON 15
SEGUNDOS
PLAN Y CRONOCRAMA DE
TRATAMIENTO
AREA OPERATORIA DENTAL : PIEZAS DENTARIAS 27,36
Eliminaciòn de caries
Colocaciòn base oycal
Acido grabador
Adhesivo
Restaraciòn por capas
AREA DE FISIOTERAPIA ORAL :
TECNICA DE CEPILLADO, ENGUAGE BUCAL USO DE HILO DENTAL
AREA DE REHABILITACION ORAL
RESTAURACIÒN CON RESINAA DE LAS PIEZAS DENTALES12,14,15,23,25
ANTES DE COLOCAR LA RESINA COMPUESTA DEBE PREPARAR EL DIENTE COLOCÁNDOLE UN LÍQUIDO ACONDICIONANTE. ESTE AYUDA A QUE EL
MATERIAL PUEDA ADHERIRSE MEJOR.
SE COLOCA LA RESINA DENTAL Y EMPIEZA A MOLDEARLA. ESTA DEBE SER DE UN COLOR SIMILAR A LA DE LA PIEZA. LUEGO DISTRIBUYE EL MATERIAL
DE FORMA PAREJA. Y LE DE LA FORMA DESEADA APLICA LUZ ULTRAVIOLETA PARA ENDURECERLO.
POR ÚLTIMO, SE RECORTAN LOS PEDAZOS SOBRANTES Y SE PULE LA SUPERFICIE HASTA QUE OBTENGA UN NIVEL SIMILAR AL DE LA SUPERFICIE DE
TUS DIENTES.
AREA DE REHABILITACIÓN ORAL
Se encuentran en DESGASTE las piezas 12,14,15,23,24,25,27,31,41,46 por ello a través de este tratamiento buscamos erradicar los
desgastes por ello haremos una férula de manera que evitaremos que el desgaste se siga produciendo.
Impresiones Dentales:
Se toman impresiones de los dientes del paciente utilizando materiales de impresión dental. Estas impresiones se utilizan para crear
un molde de los dientes y la forma de la boca del paciente.
Registro de Mordida:
Se registra la relación de mordida del paciente, lo que implica registrar cómo los dientes superiores e inferiores encajan entre sí.
Esto es crucial para diseñar una férula que se ajuste adecuadamente y proporcione una oclusión equilibrada.
Modelado en Cera o Digital:
Con base en las impresiones y el registro de mordida, se crea un modelo en cera o digital de la férula. Este modelo sirve como base
para la construcción de la férula miorelajante.
Fabricación de la Férula:
Una vez que el modelo ha sido ajustado y personalizado, se fabrica la férula miorelajante utilizando materiales dentales duraderos y seguros,
como acrílico termoplástico
Es fundamental que la férula miorelajante se adapte de manera precisa y cómoda para ser eficaz y bien tolerada por el paciente. Por lo tanto,
el proceso de fabricación y ajuste es una parte crucial del tratamiento.
AREA DE ORTODONCIA
(arcada inferior ) 46-36
EPICRISIS
Paciente Priscila Quispe Herrera de 18 años acude a consulta por motivo de dolor dental ,paciente
refiere que aproximadamente cinco días presenta un dolor punzante y prolongado localizado en el
diente posterior lado derecho inferior pieza dentaria 3.6 sin embargo el paciente sigue realizando
sus actividades con normalidad refiere que el dolor empezó cuando estaba comiendo alimentos
80%
fríos como es el helado se automedicó con una analgésico (paracetamol )
Actualmente el paciente continúa con dolores muy constantes e intermitentes teniendo
sensibilidad leve al cepillarse .
-Donde se llego a los siguientes diagnósticos :
CARIES a nivel del esmalte pieza 27,36
GINGIVITIS LEVE PIEZAS 13,14,15,12,32 ,36
DESGASTES DENTAL A NIVEL DEL ESMALTE PIEZA 12,14,15,23,25 en fosas y fisuras
MAL POSICION LINGUALIZADO 41,31,32
Donde se realizo los siguientes tratamientos :
AREA OPERATORIA DENTAL : PIEZAS DENTARIAS 27,36
AREA DE FISIOTERAPIA ORAL CON LA TECNICA DE CEPILLADO
AREA DE REHABILITACION ORAL RESTAURACIÒN CON RESINAA DE LAS PIEZAS
DENTALES12,14,15,23,25
AREA DE REHABILITACIÓN ORAL EN LAS PIEZAS 12,14,15,23,24,25,27,31,41,46
AREA DE ORTODONCIA
(ARCADA INFERIOR ) 46-36
DADO DE ALTA AL PACIENTE SIENDO 10:11 AM CON FECHA DE HOY 18 DE NOVIEMBRE DEL -2023
