POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA
DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 7141267 Fecha y hora de 9/3/2024 18:49:11
elaboración:
Información del prestador:
Nombre:823002227 - INSTITUTO DE CÁNCEROLOGIA DE SUCRE S.A.S.
Departamento:SUCRE Municipio:SINCELEJO
Dirección:CARRERA 22 NO 18-123 Teléfono:3157520949-3176999378-28200783-
2769072
Información del paciente:
Nombre:CRISTIAN ALEJANDRO SAMUDIO VARGAS
Departamento:SUCRE Identificación:1103101340
Dirección:CORREGIMIENTO EL CERRITO DE LA PALMA. Municipio:SINCELEJO
Teléfono:3116756691
Fecha de Nacimiento:5/12/2006
Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
881305B 881305 ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO, PANCREAS, 1
VIAS BILIARES, RINONES, BAZO Y GRANDES VASOS)
Datos de Internación:
Fecha desde: Fecha hasta:
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de la autorización:
Observaciones:
SE AUTORIZA ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR DX R104 -OTROS DOLORES ABDOMINALES Y
LOS NO ESPECIFICADOS VERIFICADO Y AUDITADO.. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el
Contrato 067-7-200308-23
Datos Funcionario que autoriza el servicio:
Nombre:GLORIA GICELA GUEVARA HERNANDEZ
Registro médico:
Cargo:
Teléfono:
IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas
COPIA -- ÉSTA ORDEN NO ES VÁLIDA PARA ATENCIÓN --
Formato generado el día martes, 19 marzo 2024 12:05:14 GLORIAGH
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DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 7141267 Fecha y hora de 9/3/2024 18:49:11
elaboración:
Médicas
Formato generado el día martes, 19 marzo 2024 12:05:14 GLORIAGH
