Herbst
Aparato para la corrección de la relación molar clase II ya que facilita el crecimiento
mandibular continuo. Su diseño provee de una fácil activación, además le proporciona
al paciente un gran cantidad de movimiento. Consiste en un arco inferior soldado a
coronas y por vestibular lleva soldado un brazo voladizo o cantilever con la bola
necesaria para insertar la biela. en la arcada superior solo lleva dos coronas con la bola
soldada para la inserción de las bielas. Puede agregarse un TPA o un Hyrax si fuese
necesario.
El Herbst afecta el crecimiento maxilar y restringe el dislocamiento [Link] mayoría
de las investigaciones realizadas mostraron un aumento de la tasa de crecimiento
sagital de la mandíbula, de individuos Clase II tratados con Herbst; en comparación al
grupo control. Este hecho es atribuido al estimulo del crecimiento condilar, como
respuesta al avance mandíbular. Con relación a la parte dental, la mayoría de las
investigaciones demostraron que los molares superiores son distalizados y mantienen
su posición vertical; o pueden tener de intrusión. En cuanto a los molares inferiores
después del tratamiento presentan mesialización.
En 2003, Raveli et al propusieron la utilización de un aparato de Herbst tipo férula,
confeccionado de cromo cobalto. Este sistema es diferente del diseño original, en los
siguientes aspectos: la estructura metálica superior fue incorporada una barra gruesa
de conexión transpalatina; y la estructura inferior abarca un tercio inferior de los
incisivos inferiores y parte de la mucosa, con el objetivo de distribuir mejor las fuerzas y
el anclaje. Una gran ventaja de este sistema es el no usar bandas ni coronas en su
diseño, lo que lo torna más resistente.
Jasper jumper
Este aparato fue diseñado por James Jasper en 1987, el cual aplica fuerzas
posteriores en la dentición maxilar y fuerzas anteriores recíprocas en la
dentición mandibular, además de efectos intrusivos en la porción antero inferior
y postero superior. Estudios mencionan que el JJ posee mayores efectos
dentoalveolares que esqueléticos. Con respecto a los cambios esqueléticos
observados ciertos estudios encontraron cambios en la posición sagital de la
mandíbula y un incremento en su longitud.
Es un aparato que consta de dos partes: el módulo de fuerza y las unidades de
anclaje, el cual garantiza la colaboración del paciente pues al ser fijo, mantiene
a la mandíbula en una posición protruida aplicando fuerzas continuas y leves.
Se activa cuando el paciente abre la boca y se desactiva cuando se cierra total
o parcialmente la boca, liberando una fuerza de 60-250gr. Cuando se activa
4mm, puede generar fuerzas mayores alrededor de 360gr. Las fuerzas son
ajustables y medibles.
El módulo de fuerza es análogo al tubo y émbolo del aparato de Herbst pero es
flexible. Es confeccionado por un resorte de acero inoxidable el cual va unido
por sus dos extremos a unos casquillos terminales de acero inoxidable en
cuyas lengüetas se han perforado orificios donde se encuentran las unidades
de anclaje. Este módulo se encuentra rodeado de una cubierta de poliuretano
opaco para facilitar la higiene y comodidad del paciente.
Se tienen módulos de 7 longitudes que van desde los 26 a 38mm con
incrementos de 2mm. Pueden usarse indistintamente a ambos lados de la
arcada dental.
Cuando el módulo de fuerza se encuentra enderezado permanece casi pasivo,
al avanzar los dientes hacia la oclusión, el resorte del módulo se va curvando
axialmente al elevar los músculos masticatorios en la mandíbula produciéndose
una fuerza que oscila entre los 31 a 500g. Si colocamos este módulo de
manera correcta para inducir el avance mandibular, el mecanismo del resorte
se curva 4mm en relación con su longitud de reposo almacenando 250g de
energía.
Las unidades de anclaje unen los módulos de fuerza a la dentición permanente
o mixta mediante las siguientes formas:
Fijación al arco principal, el cual es el método más utilizado para unir el módulo
de fuerza a las arcadas dentales en los pacientes con dentición permanente
por medio de la aparatología ortodóntica fija previamente instalada en los
pacientes. Se fija por detrás de la arcada superior por medio de un pin de bola
introducido a través del anclaje distal del módulo de fuerza, a continuación se
extiende el módulo anteriormente a través del tubo del arco facial sobre la
banda del primer molar superior. Se ancla un pin de bola en su posición
incluyendo un codo de retorno en su extremo mesial.
En el maxilar inferior, el módulo se ancla en la parte delantera del arco inferior,
se realizan unos dobleces tipo bayoneta en distal de los caninos inferiores y se
colocan unos topes anteriores. Se inserta el arco en el orificio terminal anterior
y se liga.
Fijación a alambres auxiliares, en este caso se incorporan ciertos “abordantes”.
Estos alambres seccionales auxiliares de 0,04 x 0,06 o de 0,05 x 0,06mm
permiten mantener en su sitio las bandas y brackets de premolares. Además de
permitir un mayor grado de libertad de deslizamiento, haciendo que la
mandíbula goce de mayor rango de movimiento.
Fijación en la dentición mixta, el módulo de fuerza puede utilizarse cuando no
hayan erupcionado aún las premolares. El anclaje superior necesita el pin de
bola para fijar el modulo a los primeros molares superiores. En la arcada
inferior se necesita de un arco que vaya desde los incisivos hacia los molares
permanentes saltando las molares y canino deciduo. En el paciente con
dentición mixta es importante el uso de un arco transpalatino y un arco lingual
para evitar la inclinación y vestibularización de los molares e incisivos.
Este aparato funciona a lo largo del eje de crecimiento, así que en lugar de
retraer la maxila, adelanta la mandíbula. Al ser internos, son considerados
estéticos. Poseen una articulación de rotula que permite realizar funciones
normales como comer, cepillarse los dientes. Para medir el tamaño correcto, se
indica al paciente morder en posición habitual o céntrica, a continuación medir
desde mesial del tubo del sistema de tracción extraoral hasta distal del tope
esférico inferior. A esta medida se le suma 12mm (4mm para el tubo, 4mm de
holgura y 4mm para la activación integrada). No significa que los pacientes
necesiten las mismas medidas por lado ya que pueden requerir longitudes
diferentes.
La preparación del anclaje debe ser minuciosa para lograr resultados exitosos,
en la fase inicial del tratamiento ortodóntico se debe completar por completo la
alineación de los dientes anteriores superiores e inferiores si es posible
incorporar las segundas molares y se puede utilizar brackets con torque lingual
para reforzar el anclaje y colocar un arco de acero de 0,017” x 0,025” o 0,018” x
0,025” especialmente en la arcada inferior y así evitar el movimiento no
deseado de los incisivos inferiores hacia mesial y el movimiento distal de la
molar superior. La nivelación dura un promedio de 6 meses, el uso del aparato
de 6 a 9 meses y la contención de 3 a 4 meses para lograr estabilidad.
El protocolo recomendado se basa en seleccionar los módulos saltadores y
colocarlos de manera que adopten una ligera curvatura cuando el paciente
mantiene el maxilar inferior en una posición retruída que no resulte incomoda.
Si se desea la distalización de los molares superiores, no se coloca un arco
transpalatino y no se liga ni se cincha el arco superior. Se coloca el saltador de
tal manera que libere una fuerza de 125g. En los pacientes en crecimiento en
los que conviene recolocar ortopédicamente el maxilar inferior, se aplican
fuerzas de mayor intensidad de forma continua entre 188 y 250g. Podemos
también calcular la longitud adecuada del módulo midiendo la distancia entre
mesial del tubo de la molar superior y el punto de inserción en la arcada
inferior. Se añaden 12mm a esta medida con el fin de dar la longitud apropiada
al aparato.
Con respecto a la reactivación del módulo, es decir si con la activación inicial
del aparato no se logra conseguir la corrección de la relación molar de Clase II,
se debe de reactivar los módulos 2 a 3 meses después de la primera
activación. Se activa el sistema modular acortando el anclaje a las bandas de
los primeros molares superiores, para reactivarlo se adelanta 1 a 2 mm el pin
que atraviesa el tubo del arco facial a ambos lados. En caso se desee activar
en el maxilar inferior, se utilizan unos topes a presión de 1 a 2mm colocados
mesialmente a la bola de Lexan o tope colocado previamente. De esta manera
resulta más sencilla y precisa la reactivación.
En casos de maloclusiones de Clase II por retrusión mandibular con mordida
profunda con exodoncias y sin exodoncias.
En casos de maloclusiones de Clase II o Clase III y pueden aplicar diferentes
fuerzas en cada lado de la mandíbula para mordidas cruzadas.
Se recomienda su uso en la etapa de dentición permanente temprana.
Efectos clínicos:
En el maxilar superior:
El llamado efecto de Casquete cefálico (24) o también llamado distalización del
segmento posterosuperior. Para lograr dicho efecto no se debe cinchar ni ligar
hacia atrás el arco superior que sobrepasa ligeramente los tubos bucales. De
ese modo los módulos pueden generar fuerzas de intensidad reducida, entre
62,5 a 125g de fuerza, para distalizar las molares superiores. Una vez lograda
la distalización de las molares superiores, se puede dejar colocado el modulo
para apoyar la retracción de los premolares y caninos. Para la retracción de
esas piezas y mantener el anclaje molar se pueden usar arcos segmentarios o
continuos. O también se puede dejar el modulo colocado para que las molares
no se muevan, mientras las premolares o caninos retroceden espontáneamente
debido a la tracción de las fibras transeptales, a lo que denominamos efecto
derivodóncico. También se puede usar un arco transpalatino o asociarlo con un
botón de Nance.
Con respecto a la retracción de dientes anteriores, se puede retraer caninos en
los pacientes con y sin extracciones utilizando el módulo de fuerza para
soportar la dentición posterior del maxilar superior. En ocasiones ocurre
extrusión de incisivos superiores. (25)También se puede fijar al pin un resorte
NiTi o un elástico intermaxilar a través del tubo facial para retraer los caninos o
seis dientes anteriores del maxilar superior a la vez, mientras que a la tracción
se oponen los módulos y la dentición inferior.
Con respecto a las asimetrías faciales, es decir aquellos casos en que los
pacientes presentan asimetrías dentales sagitales. Por ejemplo un paciente con
una maloclusión de Clase II se puede ligar posteriormente el arco superior en el
lado que presente relación molar de Clase I.
Estudios previos también mencionan la restricción de crecimiento de la maxila
que toman como referencia los puntos Co-A para medir la longitud de la maxila.
En relación a las adaptaciones mandibulares podemos señalar que los efectos
terapéuticos producidos por este módulo de fuerza son similares a los del
aparato de Herbst ya que son similares en su modo de acción, en pacientes en
crecimiento, tras la aplicación del módulo de fuerza se consiguen cambios en la
posición mandibular. La diferencia radica en el anclaje superior ya que con la
intención de conseguir el avance mandibular se debe de limitar el movimiento
de los dientes postero superiores para así potenciar el efecto de los cambios
mandibulares. Se puede ayudar con un arco transpalatino y cinchar o ligar el
arco inferior. Recordemos que si deseamos adelantar el maxilar inferior se
puede utilizar una fuerza de 188 a 250g y si es que se busca distalizar molares
superiores de 62,5 a 125g. A diferencia del aparato de Herbst, el resorte
permite mayor rango de movimientos tanto sagital como lateralmente.
Dentariamente los incisivos adoptan un tipping labial y protrusión, además de
extrusión y mesialización de molares inferiores.
FORSUS
Aparato cuyas siglas significan Forsus Fatigue Resistant Device, desarrollado
por Bill Vogt en el año 2001, el cual es un sistema telescópico semirrígido
incorporado con un resorte de níquel –titanio y puede producir de 150 a 200
gramos de fuerza cuando está completamente comprimido además de poder
ser usado a la par con la aparatología fija.
Diseño:
Presenta un módulo tipo muelle que en un extremo alberga un dispositivo para
adaptarse al tubo bucal del primer molar superior (tubo de tracción extraoral),
en el otro extremo del módulo presenta un orificio por donde se inserta la biela
y esta a su vez presenta un extremo curvo que permite su ajuste al arco de
acero en la arcada inferior. El muelle presenta un tamaño universal mientras
las bielas poseen diferentes tamaños que oscilan entre 22-38mm. La selección
de la biela adecuada para el paciente se realiza mediante el uso de una regla
diseñada ad hoc, se coloca uno de los extremos por distal del tubo de la molar
superior y midiendo la distancia al punto donde se ajustará el extremo de la
biela, normalmente se coloca por distal del canino inferior, mientras el paciente
ocluye en máxima intercuspidación. Presenta además un elemento accesorio,
los cuales son unas arandelas crimpables que se ajustan en el extremo de la
biela y permiten la reactivación del aparato proporcionando un incremento de la
tensión del muelle
Indicaciones:
Se indica el uso del FORSUS en caso de:
Pacientes Clase II por retrusión mandibular con un componente esquelético leve o
moderado
Patrón braquifacial o mesofacial
Relación oclusal de Clase II de hasta 5mm
Inclinación del incisivo inferior reducida o dentro de la normalidad.
Efectos clínicos:
a) Corrección esquelética:
Existe información documentada sobre el efecto de los propulsores mandibulares
con bielas en la escasa corrección esquelética que brinda y que en su mayoría es
dentoalveolar.
b) Corrección oclusal de la Clase II
La corrección oclusal que se da es por el movimiento distal de las molares
maxilares y mesialización de las molares mandibulares, con retrusión de los
incisivos superiores y protrusión de los incisivos inferiores. La intrusión y protrusión
de los incisivos inferiores reduce el overbite en 1,2mm y el plano oclusal rota en
4,2 grados como resultado de la intrusión de los incisivos inferiores y los molares
maxilares.
El Forsus es un aparato que puede corregir una relación de Clase II de hasta 5mm
en un periodo de 4 meses, lo que se interpreta 1mm y algo más por mes. Pero
debemos tener en cuenta que un periodo de 4 meses no es suficiente para obtener
una remodelación estructural de la mandíbula o aceleración del crecimiento
condilar. Estudios sugieren el uso del Forsus por lo menos 6 meses para permitir
una adecuada adaptación neuromuscular y permitir un resultado estable a largo
plazo. Cuando se prolonga el uso del Forsus con activaciones consecutivas,
existe el riesgo de volcamiento de los incisivos inferiores, lo que hace suponer que
el tratamiento en caso de pacientes con los incisivos inferiores ya vestíbulo
inclinados debe ser un factor limitante para optar por este tratamiento. Caso
contrario, en caso de incisivos retro inclinados, nos permite una mayor estadía en
boca del aparato por ende una mayor corrección.
Otro factor a tener en cuenta es el espesor de la sínfisis y la densidad del hueso
cortical por vestibular del incisivo inferior. Una cortical estrecha y un espesor óseo
reducido a nivel del incisivo inferior limita las posibilidades de vestibularización o
mesialización dado que ello compromete a la estabilidad periodontal de las piezas.
Cuando se obtiene la corrección oclusal deseada, el periodo de contención o
mantenimiento es de 2 a 3 meses, si en caso se observa alguna recidiva, se puede
volver a colocar el Forsus o utilizar elásticos con componente de Clase II de 1/8 y
6 onzas
TWIN FORCE
El Twin Force es un aparato funcional intermaxilar fijo, que permite una amplia gama de
movimientos como lateralidad de la mandíbula, diseñado con dos émbolos y dos tubos
conjuntos a cada lado de níqueltitanio que proporcionan una fuerza constante,
aproximadamente de 210g de compresión demostrado con medidores de fuerza. El
aparato está conectado a los arcos maxilar y mandibular, por tuercas hexagonales
sujeto en mesial de los primeros molares superiores y distales a los caninos
mandibulares,en la compresión completa, el Twin Force hace una fuerza hacia delante
y la mandíbula del paciente queda en una oclusión borde a borde.
El Twin Force es un aparato de avance mandibular que no requiere un servicio de
laboratorio ya que se adapta directamente a los arcos de ortodoncia fija
Este aparato se debe colocar después de completar las etapas de ANR y ETRI y se fija
en arcos de .017” x.025” de acero. Para la fijación se sigue el siguiente procedimiento:
a- Se coloca el Twin Force a mesial de los primeros
molares superiores en el arco superior.
b- Se ajusta con la llave del kit.
c- Se coloca el Twin Force a distal de los caninos infe-
riores en el arco inferior.
d- Se ajusta con la llave del kit
1- Se realiza el cementado superior e inferior con pres-
cripción Roth .018”. Se deben cementar bandas en los
primeros molares superiores con barra transpalatina.
2- ANR con arcos .016” NiTi superior e inferior.
3- Establecimiento del torque con arcos .016” x .022” NiTi.
4- Arcos de .017” x .025” de acero. Una vez que se consiga la posición final de los
incisivos inferiores, cementar la retención permanente lingual de canino a canino
inferior para evitar la protrusión de los mismos. En el arco superior se debe formar un
asa omega a mesial del segundo molar y ligarlo al tubo molar para evitar la
distalización de molares.
5- Colocar el Twin Force y dejar actuar un promedio de 4 meses.
6- Terminación con el mismo arco y elásticos intermaxilares.
