Orthodontics Protocol

“La ortodoncia es oclusión y sin oclusión no hay ortodoncia.”

Comúnmente se ha establecido como objetivo básico del tratamiento de ortodoncia la intercuspidación

adecuada de todos los dientes con el fin de lograr estabilidad y eficiencia funcional, estética, salud dental y
articular, además de una relación armónica entre los dientes y los tejidos circundantes, ofreciendo así un
equilibrio facial.

Para llegar a esto es necesario un adecuado diagnóstico y una correcta planificación del tratamiento basado
en la valoración clínica y el análisis de modelos de estudio, fotografías y radiografías. Muchos ortodoncistas
no logran obtener el objetivo final del tratamiento de manera constante y el problema radica en la elaboración
del diagnóstico y manejo del caso.

El nuevo protocolo de diagnóstico del Dr. Javier Frenck, denominado Frenck System, se basa en predecir el
comportamiento de los dientes en relación con la guía anterior, antes de la colocación de los brackets y el
paso de un alambre con memoria, de esta manera resulta más fácil determinar si requieren o no exodoncias
para el manejo del caso.

El Dr. Frenck relaciona los hallazgos cefalométricos con los cínicos a fin de predecir a partir de un número
reducido de parámetros la posible oclusión funcional final y el movimiento dental esperado al colocar los
brackets, facilitando la toma de decisiones respecto a la necesidad o no de realizar extracciones, buscando
realizar tratamientos más rápidos, fisiológicos y sencillos priorizando el control de los dientes anteriores y la
importancia de alcanzar o mantener la guía anterior, en pro de la funcionalidad y la estética final de la sonrisa.

Se plantea una filosofía de tratamiento en la cual desde el inicio se generan movimientos dentales que
acercan al paciente hacia el objetivo final: la guía anterior. De esta forma los tiempos de tratamiento
disminuyen de manera considerable, al igual que el gasto biológico.

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Diagnóstico
A nivel diagnóstico simplifica la cefalometría a dos ángulos y una proporción:

 Ángulo goníaco inferior: Me-Go-Na;

 IMPA: formado por el eje de los incisivos inferiores y el plano mandibular;
 Porcentaje de Jarabak: altura facial posterior (S-Go) dividida por la altura facial anterior (Na-Me).

El proceso de diagnóstico contempla los tres planos del espacio en un orden determinado: vertical,
transversal y por último sagital. El plano vertical recibe especial importancia ya que un exceso vertical no
permite establecer una ubicación real en sentido antero-posterior, es por eso que el primer punto a analizar
establece si el paciente es hiperdivergente o presenta maxilares paralelos.

Ángulo goníaco inferior:

Identifica la inclinación del cuerpo mandibular. Si el ángulo está aumentado significa que el cuerpo
mandibular experimentó una rotación horaria (rotación posterior mandibular).

Frenck observó que en aquellos pacientes que presentan un patrón vertical definido por un ángulo goníaco
inferior mayor a 75° es frecuente observar alguna de las siguientes situaciones: gran curva de Spee, marcado
apiñamiento, ubicación gingival de caninos y presencia de mordida abierta con poco apiñamiento.

En los tres primeros casos, si se realiza la ortodoncia sin efectuar extracciones, se produce la pro inclinación
de los dientes anteriores, lo que conduce a alejarse de la guía anterior y por lo tanto de uno de los objetivos
finales del tratamiento. Por ello se plantea la necesidad de realizar las extracciones de primeros premolares
antes de colocar los brackets, de forma que cuando estos sean cementados de manera adecuada, el canino
y el premolar ocuparán gran parte del sitio de extracción y los incisivos se acercarán al acople final.

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Inclinación del incisivo inferior

La posición del incisivo inferior también es crítica, considerando valores mayores a 97° como una inclinación
excesiva, siempre y cuando la forma de la arcada inferior sea redonda. Cuando existe una hiperdivergencia
esquelética y una curva de Spee profunda, al pasar un arco recto con memoria, este tratará de nivelar el
plano inferior llevando los incisivos a vestibular, disminuyendo la sobremordida vertical.

Porcentaje de Jarabak (índice de la altura facial total):

Es la proporción entre la altura facial anterior y la altura facial posterior, y determina el tipo de crecimiento
facial.

Se consideran patrones normodivergentes en un rango de 0.59 a 0.64. Son hiperdivergentes aquellos con
valores inferiores a 0.59 e hipodivergentes aquellos con valores superiores a 0.64.

Valores iguales o menores a 0.56 son considerados como casos quirúrgicos.

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Secuencia de diagnóstico:
1- VERTICAL

Sabremos si un paciente tiene patología vertical (maxilares divergentes) si el ángulo goníaco inferior está
aumentado, es decir que mide más de 75°.

Según este sistema de diagnóstico, un paciente hiperdivergente requiere extracción de sus primeros
premolares a fin de paralelizar los planos oclusales superior e inferior para obtener oclusión. Pero medir
sólo este ángulo no alcanza para definir el diagnóstico. Todas las medidas cefalométricas tienen una
“explicación dentoalveolar”. El diagnóstico de hiperdivergencia se correlaciona con alguno de los siguientes
hallazgos a nivel clínico:

 Caninos gingivales
 Curva de Spee excesiva
 Mordida abierta anterior

Existe una fuerte correlación entre el ángulo goníaco inferior y el IMPA, pues a medida que aumenta el
ángulo goníaco inferior aumenta la dimensión vertical, y se presenta una retro inclinación de los incisivos
inferiores.

Frenck considera que los pacientes con patrones de crecimiento vertical se asocian con la presencia de una
gran curva de Spee la cual, para ser nivelada mediante la extrusión de la zona canino-premolar, demanda
un requerimiento de espacio importante, el cual es subestimado en los procesos diagnósticos
convencionales. También se consideran otros criterios como la presencia o no de apiñamiento o de mordida
abierta anterior.

2- TRANSVERSAL

Se observa la forma de la arcada inferior. Esta puede ser triangular (estrecha) o redondeada. Se presentan
valores aumentados del IMPA en arcos inferiores angostos y triangulares, y valores que se acercan a la
normalidad en arcos inferiores con una anchura moderada.

3- SAGITAL

La verdadera patología sagital se da en maxilares paralelos. Para saber si un maxilar está más adelante o
más atrás deben estar en el mismo plano, por eso las clases de Angle no funcionan en esta clasificación.
Serviría únicamente si la mandíbula ejerciera movimientos verticales puros, y no rotacionales con un eje de
bisagra.

Naturalmente los maxilares son divergentes, por eso existe una curva de Spee de 1,5 mm. A medida que los
maxilares son más divergentes, la mandíbula va rotando hacia abajo y atrás, entonces no podemos hablar
de clase II (aunque algunos la llamen clase II vertical). Para el Dr. Frenck “o es clase II, o es vertical” ya que
según él no existe clasificación sagital si hay alteraciones en sentido vertical.

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Para el Dr. Frenck la población ortodóntica se clasifica en dos: pacientes VERTICALES (hiperdivergentes) y
SAGITALES (normodivergentes).

Pacientes hiperdivergentes:
Los pacientes hiperdivergentes, es decir con el ángulo goníaco inferior mayor a 75°, son siempre clase I. El
límite es el porcentaje de Jarabak. Si el porcentaje de Jarabak es menor a 0,56% el caso no se puede resolver
con ortodoncia. Considerando que los maxilares son divergentes y que siempre están en clase I, para
tratarlos se deben realizar cuatro extracciones.

En niños en dentición mixta, antes de la erupción de los caninos, podemos pronosticar desde los 9 años si
a los 13 (edad de erupción del canino superior) va a haber lugar en la arcada para los caninos.

El ángulo goníaco inferior es un ángulo estructural que no cambia con la edad. Si a los 9 años, ya vemos un
ángulo goníaco abierto, estamos en condiciones de afirmar que los caninos no van a tener lugar en la arcada
porque los incisivos se extruirán para llegar a morder y los caninos quedarán por debajo de la línea de
oclusión. En estos casos podemos realizar extracciones seriadas.

“Siempre que los maxilares son divergentes el paciente es clase I”

Es importante recordar que no sirve únicamente observar la medida cefalométrica para establecer el
diagnóstico. Para saber si el paciente tiene maxilares divergentes, además de tener el ángulo goníaco inferior
aumentado, debe presentar en la boca alguna de las siguientes características: caninos hacia gingival, curva
de Spee aumentada o mordida abierta anterior.

“Tengo un diagnóstico cuando dos o más cosas me están diciendo lo mismo. Tomo dos o
tres medidas cefalométricas y después las tengo que corroborar con alguna entidad
que no sea la cefalometría, que esté certificando lo que la cefalometría me dice.”

Todo ángulo cefalométrico que no esté dentro de los parámetros tiene una explicación dentoalveolar en la
boca. Ejemplo: si los maxilares son divergentes, los incisivos inferiores y superiores se extruyen para poder
morder y los caninos quedan en una posición más gingival (en infraoclusión). Cuando los caninos no están
en la línea de oclusión se traduce como apiñamiento.

¿POR QUÉ LOS PACIENTES VERTICALES SE TRATAN CON CUATRO EXTRACCIONES?

Cuando el ángulo goníaco inferior mide más de 75° podemos encontrarnos tres situaciones:

 Que los caninos, respecto a los incisivos estén más gingivales. Entonces al colocar un arco con memoria,
que pase por el slot de caninos y de incisivos, cuando el canino baja y los incisivos suben, la mordida
se abre.

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 Que exista una curva de Spee inferior profunda, o sea, los rebordes marginales de los premolares están
más bajos, lo que se traduce en apiñamiento ya que al intentar nivelar se producirá protrusión de los
incisivos.
 Que no haya compensación dentoalveolar y se presente una mordida abierta real.

Para saber si el caso es o no ortodóncico vemos el porcentaje de Jarabak: altura facial posterior dividido por
la altura facial anterior, si nos da menos de 0.56% no se corregirá solo con ortodoncia.

“No se asusten por el perfil. Las extracciones no son para retruir. Las extracciones
son para hacer lugar para el canino y para paralelizar los maxilares divergentes.”

Pacientes normodivergentes:
Los pacientes con maxilares paralelos, o sea los que presentan un ángulo goníaco inferior menor a 75°, sí
pueden presentar una clase I, clase II, clase III o biprotrusión. Para poder diagnosticarlos utilizamos el
segundo ángulo importante de este sistema: el ángulo del incisivo inferior.

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Clase I
Para que el paciente sea clase I tienen que cumplirse las siguientes condiciones:

 Los maxilares deben ser paralelos

 El ángulo del incisivo inferior respecto al plano mandibular debe ser menor a 97°
 La arcada inferior debe ser parabólica (buen ancho intercanino)

El último paso para definir que el paciente efectivamente es clase I, va a ser la observación de la relación de
los premolares. Esta debe ser de diente a dos dientes.

Siempre hay que verificar la relación de los premolares, porque es la que nos garantizará la clase molar y la
clase canina. A veces podemos encontrar una clase I molar, pero los premolares se encuentran en ligera
clase II y los caninos en una clase II más definida. En ese caso no estamos ante una clase I, aunque el molar
sí lo esté.

¿QUÉ OPCIONES DE TRATAMIENTO TIENE UNA CLASE I? La respuesta es sin extracciones.

Para el tratamiento de la clase I es muy importante tener en cuenta el ángulo IMPA, nos dirá si debemos
preocuparnos por el apiñamiento o no. Si los incisivos están a 89° y tenemos mucho apiñamiento, no nos
preocupamos porque tenemos margen para protruir. Si el ángulo está en el límite o es mayor a 97°, sí nos
preocupa el apiñamiento porque al colocar el arco, los incisivos se protruirán y se perderá el overbite, por
lo tanto, la oclusión se pierde. Entonces… ¿Cuándo nos preocupa el apiñamiento? Cuando puede hacernos
perder la guía anterior.

“Como en la clase I el problema es solo dentario, podemos encontrar los premolares en ligera clase II
(menos de 3mm) y mesializando con resortes transformarlo en clase I. Siempre que los incisivos estén
a aproximadamente 93° o 94° y sin apiñamiento. Es una excepción de la clase I.”

Clase II por el Maxilar Superior

En una clase II a causa del maxilar superior (es decir que el maxilar superior se encuentre por delante
respecto al cráneo), veremos las siguientes condiciones:

 Maxilares paralelos (ángulo goníaco inferior menor a 75°)

 Ángulo de los incisivos inferiores menor a 97°
 Pérdida de torque de los incisivos superiores o apiñamiento

La principal diferencia con la clase I es que ahora sí los premolares se encuentran en clase II ligera o
completa (un premolar). Ya no podemos “transformarla” en una clase I, como se verá en la descripción de
casos clínicos.

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La pérdida de torque de los incisivos superiores se debe a que, como el maxilar superior es el responsable
de la discrepancia, éste se encarga de la compensación.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA UNA CLASE II POR EL MAXILAR SUPERIOR? La respuesta es con
extracciones de premolares superiores.

“Aunque los primeros puntos coinciden con la clase I, en este caso no podemos transformar la clase II
en clase I con resortes entre caninos y premolares inferiores. Además de tener los premolares en clase
II completa, tenemos la compensación dentoalveolar superior. Estos dos parámetros ya nos aseguran
que se trata de una clase II.”

Entonces realizamos extracciones superiores y luego hay que retruir. Como la forma de la arcada es
parabólica, siempre es más ancha atrás que adelante, por lo cual aumenta el ancho intercanino y repercute
favorablemente en la estética. La clave para poder retruir en el maxilar superior es que los incisivos inferiores
estén siempre a menos de 97° respecto al plano mandibular.

Si tenemos una clase II, porque siguiendo el orden de diagnóstico llegamos a la conclusión que es una clase
II a causa del maxilar superior, y vamos a realizar extracciones de premolares superiores, hay que prestar
especial atención a que los incisivos inferiores no superen los 97°, sino no vamos a poder retruir.

Clase II por el Maxilar Inferior

En una clase II a causa del maxilar inferior veremos las siguientes condiciones:

 Maxilares paralelos (ángulo goníaco inferior menor a 75°)

 Ángulo de los incisivos inferiores mayor a 97°
 Forma de la arcada inferior triangular y ancho intercanino angosto

La mandíbula se encuentra por detrás respecto al cráneo. Como la mandíbula es la “responsable” serán los
dientes inferiores los encargados de compensar esa discrepancia, entonces se protruyen. Cuando los
incisivos inferiores se protruyen para compensar, generan un cambio de forma de la arcada inferior haciendo
que esta adopte una forma triangular.

Como los incisivos inferiores se protruyen el canino inferior adopta un sobre tip hacia mesial, es decir que
la corona del canino inferior se tipea más hacia mesial.

Muchas veces el tip aumentado de los caninos y los incisivos protruidos hacen que el paciente al ocluir
presente una pseudo clase I (está compensado), pero la forma de la arcada es triangular. Cuando colocamos
un arco con memoria (todos los arcos son redondeados), los caninos se empiezan a enderezar, aumenta la
longitud de arco, aumenta el ancho intercanino, y los incisivos que estaban protruidos llevan las coronas
hacia sus ápices, entonces la clase I se transforma en una ligera clase II y aumenta el overjet.

Entonces… ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA UNA CLASE II POR EL MAXILAR INFERIOR? La respuesta
es otra vez con extracciones de premolares superiores.
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 “Cuando el ángulo del incisivo inferior es mayor a 97° no nos importa el apiñamiento, nos importa la
forma de la arcada inferior. Así como en la clase I y en la clase II por del maxilar superior el incisivo
inferior estaba a menos de 97° y lo relacionábamos con la cantidad de apiñamiento, para ver si con la
alineación eso aumentaba y perdíamos la guía anterior, en la clase II por el maxilar inferior y en la
biprotrusión, los incisivos inferiores están a más de 97°.
En la clase II por el maxilar inferior no nos preocupa el apiñamiento porque al colocar un arco de
ortodoncia se ensanchará la arcada, mejorará la distancia intercanina y mejorará el apiñamiento.”

Hacemos siempre extracciones superiores. Como la arcada inferior es triangular, no nos preocupamos por
el apiñamiento.

Biprotrusión
En una biprotrusión veremos las siguientes condiciones:

 Maxilares paralelos (ángulo goníaco inferior menor a 75°)

 Ángulo de los incisivos inferiores mayor a 97°
 Forma de la arcada inferior redonda, amplia

La biprotrusión no se relaciona con la parte estética, no es eso lo que nos preocupa en esta maloclusión.

El problema de la biprotrusión es que cuando un incisivo inferior está a más de 97° y la forma del arco es
redonda, el paciente no puede hacer movimientos protrusivos, no es funcional, no hay overbite capaz de
hacer que se produzca una desoclusión anterior con relación a la desoclusión condílea.

“Sino alguien hubiera puesto en el slot de los brackets una angulación positiva, y eso no existe.”

La biprotrusión se puede dar en un entorno de clase I premolar, clase II o clase III, pero sigue siendo una
biprotrusión, y eso nos puede confundir.

Ejemplo: en la biprotrusión los maxilares pueden ser paralelos o no. ¿es relevante que no sean paralelos?
Si fueran divergentes ya no importaría si es biprotruso, porque como es mandatorio el problema vertical
haríamos las 4 extracciones.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA LA BIPROTRUSIÓN? La respuesta es con cuatro extracciones.

Eso es lo interesante de este orden, que al evaluar primero la parte vertical, si el ángulo goníaco
inferior estuviera abierto ya no nos importaría si el paciente es biprotruso.
Cada vez que los incisivos inferiores están a más de 97°, lo voy a relacionar con la forma de la arcada
inferior, si es redonda es biprotruso. Esto puede darse en clase I, en clase II o en clase III. Sigue
siendo una biprotrusión. Por eso en estos casos, si no los tratamos como biprotrusión nunca vamos a
lograr oclusión.
No importa que clase tenga el paciente, siempre hay que hacer 4 extracciones.

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Clase III
Dividimos a todos los pacientes que llegan a la clínica en dos: verticales y no verticales, respecto al ángulo
goníaco inferior. Pero siempre hay que chequear que los dientes estén diciendo lo mismo.

Si los maxilares son paralelos, veremos si es clase I, II, III o biprotruso y seguimos el protocolo. De esa
forma no nos vamos a perder.

Para clase III, con el concepto de que toda corona extraña su raíz, y se quiere enderezar hacia su ápice, si
tenemos maxilares divergentes (goníaco inferior abierto) el plano mandibular respecto al piso está
divergente, el ángulo de los incisivos se cierra.

Siguiendo el protocolo, si los maxilares son divergentes y el plano mandibular no es paralelo al piso, ¿cómo
podría yo saber si el ángulo del incisivo inferior es real, para saber si tiene un problema sagital el paciente?
Para saber si hay un problema solo sagital, el plano mandibular debe ser paralelo al piso, y entonces ahora,
el ángulo del incisivo será abierto o cerrado real, porque no va a estar influenciado por la inclinación del
plano.

Quiere decir que para las clases III hay que ver que los planos oclusales sean paralelos, el ángulo goníaco
inferior a menos de 75°, y ahí si tenemos un ángulo incisivo menor a 97° significa que la corona está atrás
del ápice, y la raíz está por delante de la corona, cuando pongas brackets y un arco, la corona se va para
adelante y la clase III aumenta.

Entonces hay que empezar por que el plano mandibular sea paralelo para catalogar una clase III como
verdadera. Después sí pasamos al ángulo del incisivo como para saber si está o no está retruido.

Si los maxilares son paralelos y el ángulo del incisivo inferior está en 100°, y tenemos una mordida cruzada
anterior y la forma de la arcada inferior es redonda en realidad es una biprotrusión. Recuerden que la
biprotrusión podía estar en clase I, II o III.

Cuando vemos una clase III la tratás como clase III, ¿entonces que querés hacer? Extracciones inferiores.
Hacés las extracciones, mecánica, descruzás la mordida y la oclusión no se logra.

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Resúmenes de casos clínicos:

Pacientes verticales
1- “perfil recto, ángulo goníaco inferior aumentado, y en boca los caninos más gingivales, quiere decir que
no hay lugar para caninos. Hago las cuatro extracciones, logro oclusión y el perfil no cambia. La parábola
del arco sigue igual.”
Al mejorar la dimensión vertical, o sea paralelizar los maxilares, cerramos la mordida y mejora la relación
de los labios.
LA DISMINUCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL MEJORA LA RELACION DEL LABIO SUPERIOR Y EL LABIO
INFERIOR. Todo es un problema vertical.

2- “Goníaco inferior aumentado, maxilares divergentes, mordida abierta… saca el 2do premolar por caries
y del otro lado el primero. Volvió a los 6 años, sin aparatos la mordida abierta se cerró sola. Estuvo bien
hecho el diagnóstico y el haber hecho las extracciones previo a la colocación de aparatos. Del lado donde
se hizo la extracción del 5, el canino no tuvo la fuerza suficiente para empujar el 4, entonces el espacio
se cerró, pero se creó una clase II. Pero del lado donde sacó los 1ros premolares, la naturaleza cerró los
espacios de las extracciones favorablemente. O sea, si hay que hacer cuatro extracciones en un paciente
con maxilares divergentes, siempre sacar los primeros premolares.”

3- “niño de 10 años con ángulo goníaco inferior abierto. Tener este ángulo abierto en un niño quiere decir
que a los 13 años no va a tener lugar para el canino, si encima que no hay lugar para el canino ya tiene
apiñados los incisivos es demasiado apiñamiento. Se hacen cuatro extracciones y se colocan brackets
“pasivos”, los espacios se van cerrando, se genera una clase I canina de un lado, pero no del otro, hay
que saber esperar. Hay una etapa entre los 10 y 13 años en que no hay que hacer nada, si se hizo un
buen diagnóstico. Luego observamos que (con dos brackets que no hacían nada) los caninos se ubicaron,
la oclusión se ubicó.”

4- “otro niño con ángulo goníaco abierto (recordemos que puede ser mordida abierta o no) en este caso ya
la naturaleza le hizo perder el canino temporario, si lo tuviera tendría apiñamiento. Pone cuatro brackets
“para cobrar la ortodoncia”, realiza extracciones seriadas y deja que crezca. En la segunda etapa, ya con
los 7 erupcionados, le realiza una mecánica que es prácticamente nada, como hay que mover pocos
dientes, hay menos posibilidades de recidiva. Se logra oclusión.”

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 Importancia de la guía anterior en niños
“Para que un chico respire por la nariz, por la parte alta, tiene que cerrar la boca y para eso los incisivos
superiores tienen que contactar con los inferiores. O sea que la guía anterior en niños es mucho más
importante que en el adulto para el desarrollo y crecimiento. Si tiene contacto anterior, la lengua va arriba,
ensancha y estimula la bóveda palatina para que haya una bonita forma. Un chico que no tiene guía
anterior y respira por la boca, necesita alejar el mentón del esternón para entrar más aire y ventilar mejor,
entonces duerme en posición fetal, alejando mentón de esternón, y camina alejando mentón de esternón:
se pierde la línea de la visión, adelanta el cráneo respecto a la cintura escapular y 10 años después tiene
rectificación de columna cervical, cefalea, etc.. y todo porque no hay guía anterior, no hay overbite, no
hay overjet.”

Pacientes sagitales

Clase I
Recordemos que para diagnosticar la clase I se tiene que dar:
 Maxilares paralelos
 IMPA menor a 97° para que haya guía anterior
 Arcada inferior con ancho intercanino amplio
 Clase premolar diente a dos dientes (vamos a ver cuándo se puede hacer excepción)

1- “maxilares paralelos, incisivos a 89°, arcada inferior amplia con buen ancho intercanino, y premolares en
clase I. Se cumplen los cuatro parámetros del protocolo para saber que es clase I. Como los incisivos
están a 89° no me preocupa el apiñamiento. Pongo los brackets, alineo, no pierdo la guía anterior y no
pierdo la oclusión. Los labios van a estar bien, el tejido blando se apoya en el tejido duro, si los dientes
están donde tienen que estar, los labios van a ir solitos y tener buen overbite y buen overjet labial.”

2- “maxilares paralelos, incisivos a 95°, sin ver la boca, si tuviera mucho apiñamiento, ¿me interesa el
apiñamiento? No, porque todavía los puedo llevar a 97°. Y ahora miro los premolares, los premolares
están en clase I. Poniendo bien los brackets, con dos arcos redondos en 6 meses se “terminó la
ortodoncia”. No hace falta llegar a arcos rectangulares porque no necesito torque, porque no hay pérdida
de torque ya que no hay ninguna compensación dentoalveolar.”

3- “maxilares paralelos, incisivos a 95°. Si tuviera mucho apiñamiento inferior haría un poquito de stripping.
El stripping se hace en los dos maxilares, porque es una clase I, es decir que ambos maxilares se
relacionan bien. Si no tuviera apiñamiento inferior no haría stripping, porque tengo todavía 2° para llegar
a 97°. Los premolares están en clase I perfecta, entonces es una clase I, ¿qué opciones de tratamiento
tengo? Sin extracciones.”

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4- “¿Qué pasa si tengo maxilares paralelos, y el ángulo de los incisivos entre 95° y 96° y hay apiñamiento?
Hacemos stripping. El stripping no se hace de canino a canino. Los 4 incisivos inferiores tienen el punto
de contacto arriba, y tienen un triángulo que es la tronera gingival, y después vuelven a juntarse debajo
de la tronera gingival. Cuando sacamos el punto de contacto de los incisivos inferiores, generamos una
faceta de contacto, y provocamos un ancho de la tronera gingival donde ya no pueden fluir en ese
triángulo la comida, los líquidos, etc. Y como después vuelven a estar en contacto abajo, no podés retruir.
Entonces lo mejor que se puede hacer es con una piedra de diamante finita, sacar todo el punto de
contacto mesial del primer premolar arriba y abajo. Tratando de no tocar la faceta distal del canino.
Siempre en clase I se hace stripping en los 4 primeros premolares, para no perder la clase canina.

Volviendo al ejemplo, cuando estoy al límite (95° o 96°) considero el apiñamiento en la clase I. Tengo
los incisivos a 96°, entonces el apiñamiento puede transformar este caso en algo que ya no es clase I, y
si no es clase I el tratamiento sin extracciones no sirve… ya será otra patología. Entonces vemos el
apiñamiento y decidimos hacer stripping arriba y abajo. Haciendo stripping por mesial de los primeros
premolares me aseguro de que no se va a perder el overbite ni el overjet y en 4 meses el caso está
terminado. Así alineamos, no se pierde la oclusión, no se hace mecánica y la forma cambia con guía
anterior.”

Si sigo el protocolo de Frenck System, y veo que los maxilares son paralelos y los incisivos están a
menos de 93° (quiere decir que, si no tengo apiñamiento, esos 93° con la ortodoncia puedo llevarlos
más adelante), tengo una clase II de medio premolar que puedo transformar en una clase I llevando
primero de canino a canino, después el 4, después el 5, después el 6. LA CLASE II NO DEBE SUPERAR
DIENTE A DIENTE, O SEA 3 MM
Alineo, nivelo y coloco un resorte de espiras abiertas con memoria entre 3 y 4, porque mi objetivo es la
clase canina. El canino es el que me asegura que los incisivos van a tener buen overbite y buen overjet.
Solamente teniendo los caninos en clase I sabemos que los incisivos tienen buen torque, buen tip y
buena relación en todo sentido.
Entonces llevamos los caninos, llevamos el 4 y después nos traemos el 5 y el 6 en con un arco doble
llave. Transformamos la clase II en I. La guía anterior repercute directamente en la estética y el perfil. Si
hubiera hecho las extracciones y me hubiera enfocado en los dientes, sin hacer el diagnóstico respecto
a la guía anterior, el labio superior va para atrás.

5- “maxilares paralelos, incisivos en 91° ¿me preocupa el apiñamiento? No. En la boca veo que ya lo trataron,
hay clase II en un lado y clase I en el otro. ¿Cómo soluciono esta oclusión? ¿es clase I? maxilares
paralelos, incisivos en 91° y sin apiñamiento inferior. ¿puedo transformar, puedo llevar hasta los 97°,
todo lo inferior para adelante, por lo menos de un lado o no? Es una de las excepciones de la clase I,
porque tengo como límite “diente a diente”, si tuviera clase II de un premolar ya no podría, por más que
los incisivos estén en 91°.
Alineamos, nivelamos, logramos la clase I canina, después llevamos el 4 y después el 5 y el 6.”

6- “maxilares paralelos, incisivos a menos de 97° y no tiene apiñamiento inferior. Para saber si es clase I
tengo que ver los premolares, pero están en ligera clase II y hay apiñamiento de los caninos. Es una
excepción dentro de la clase I que vimos porque los maxilares son paralelos, incisivos tan atrás, me
habilita para ir para adelante.
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 Lo hacemos: alineo, nivelo, coloco resortito (entre 3 y 4 para mesializar y llevar el canino a clase), después
paso doble llave y termino. Siempre es la misma mecánica. Lo más interesante de esto es el tiempo.
Cuatro años después la oclusión sigue igual.
¿CUÁNDO NO PUEDO HACER ESTO? Por más que los maxilares sean paralelos y los incisivos estén a
menos de 89°, cuando tengo una clase II casi completa, todo el canino superior por delante del inferior,
entonces no voy a llegar nunca. Para poder transformar una ligera clase II en I, además de seguir el
orden, como límite tengo que tener la relación de clase II diente a diente (3mm).”

7- “maxilares paralelos, incisivos a 96° y clase II diente a diente, ¿es una clase I excepcional donde puedo
llevar esos incisivos para adelante y transformar la clase II en clase I? ¿puedo o no? ¿no era que para
que yo pudiera hacer eso los incisivos tenían que estar a menos de 93° o 94° y sin apiñamiento?
Entonces, ¿qué NO era esta paciente? No era clase I, no se puede tratar como clase I. Está mal, 4 años
después la paciente vuelve, y no puede cerrar la boca, tiene gap labial, una gran exposición gingival. No
era clase I.”

Clase II por el Maxilar Superior

Recordemos que para diagnosticar la clase II por el maxilar superior se tiene que dar:
 Maxilares paralelos
 IMPA menor a 97°
 Pérdida de torque de los incisivos superiores o apiñamiento
 Clase II premolar completa

1- “maxilares paralelos, incisivos a 97°

¿Cómo puede ser que un chico tenga maxilares paralelos y mordida abierta? ¿son los maxilares o son
las cúspides? ¿es un problema dentario o es un problema maxilomandibular? Es dentario. Entonces esa
mordida abierta no es real. Lo que sí es real es la relación de la clase, que no es clase I. Siguiendo el
protocolo de la guía anterior, hicimos las extracciones porque era una clase II por culpa del maxilar
superior, y cuando se coordinaron las cúspides con las fosas, se cerró la mordida. Le hizo stripping igual,
aunque no tenía apiñamiento, porque estaban a 97°, para asegurarse de que no se protruya nada (por
ejemplo, por haber posicionado mal un bracket).
En las clases I hace stripping en ambos maxilares, en las clases II con extracciones superiores, hace
stripping solo abajo porque arriba ya tiene el espacio de las extracciones.”

2- “maxilares paralelos, incisivos a 95°

“Viendo únicamente estos dos ángulos, maxilares paralelos e incisivos a menos de 97°, solamente
pueden ser dos cosas: CLASE I, O CLASE II POR EL MAXILAR SUPERIOR, es así de fácil.
Sin ver al paciente aún, ya sabemos que es clase I o II culpa del superior. Quien define es la
RELACIÓN PREMOLAR MÁS LA POSICIÓN DE LOS INCISIVOS.”

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Lógicamente, si la naturaleza no compensó con apiñamiento o perdiendo torque, va a haber más overjet.
Pero jamás podríamos, a esa clase II de casi un premolar entero, transformarla en una clase I. Entonces la
etiquetamos como CLASE II POR CULPA DEL MAXILAR SUPERIOR.

Si es clase II por culpa del maxilar superior, hago dos extracciones superiores, y rápidamente se transforma
la clase II en I, y el espacio de la extracción siempre se cierra de adelante hacia atrás.

3- “mejilla que se cayó, maxilares paralelos, incisivos a 94°. Puede ser únicamente clase I o II culpa del
maxilar superior. Tiene una mordida muy profunda, clase II de un premolar entero, pérdida de torque. Es
una clase II donde hay que sacar premolares. Para mover dientes en ortodoncia es necesario estar
nivelado. Entonces lo primero que se hace es nivelar, se nivela y desaparecen las arrugas. Mejora
notablemente el perfil, vemos que la nivelación es lo más importante.”
SIEMPRE REALIZA LAS EXTRACCIONES ANTES DE COLOCAR LOS BRACKETS.

Clase II por el Maxilar Inferior

Recordemos que para diagnosticar la clase II por el maxilar superior se tiene que dar:
 Maxilares paralelos
 IMPA siempre mayor a 97°
 Forma de la arcada inferior triangular y angosta

1- “maxilares paralelos, incisivos a más de 97° ¿qué dos cosas pueden ser? Clase II culpa del inferior o
biprotrusión. Comparo el ángulo de los incisivos con la forma del arco inferior. La forma del arco es
triangular, entonces es clase II culpa del inferior. (el caso tiene oclusión en clase I, entonces no le hace
extracciones al inicio, y cuando pone los brackets y comienza la alineación, la clase II se va manifestando,
aumenta el overjet, y empieza a usar gomas para tratar de solucionar la clase II, al poner comas adelanta
la mandíbula en relación a la maxila, y como adelanta todo, la forma no es tan bonita como en el caso
con extracciones superiores que le permitió ensanchar la distancia intercanina. Estuvo mal hecho el
diagnóstico, lo tendría que haber tratado como clase II y hacer extracciones desde el comienzo.”

2- “maxilares paralelos, incisivos a 99°. Comparo los 99° con el arco inferior que es triangular, entonces es
clase II culpa del inferior. Tengo que hacer extracciones superiores.
La etapa más importante en los casos de extracciones es la nivelación. Entonces en la nivelación no
podemos mover dientes porque cuando está desnivelado, no tenemos overjet aumentado ni pérdida de
overbite, pero hay clase II canina. Si no está nivelado, la clase II canina no se soluciona. Es crucial la
etapa de nivelación. Solo cuando la etapa de nivelación está terminada, podemos solucionar el overbite
y el overjet, y una vez que se niveló la arcada inferior, el caso se terminó. Entonces, ahora sí tenemos un
buen ancho “porque permitió a los incisivos inferiores retruir”.
12 años después sigue teniendo la misma forma y se movió muy poquito, casi nada (era un caso
complejo).”

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Biprotrusión
Recordemos que para diagnosticar la biprotrusión se tiene que dar:
 Maxilares paralelos
 IMPA siempre mayor a 97°
 Forma de la arcada inferior redondeada y amplia

1- “paciente que viene de otro tratamiento, no le hicieron extracciones y es una biprotrusión. ¿qué hacemos?
¿cómo se trata mecánicamente la biprotrusión? Nos preguntamos cuánto retruir, si los incisivos están en
120° y los quiero llevar a 97°, ¿cómo sabemos cuánto retruir? ¿Lo voy mirando de perfil, le voy sacando
fotos, miro la guía anterior? ¿cómo sabemos que los labios le van a quedar bonitos a esta chica? Por la
guía anterior. Si logro buen overbite y buen overjet con caninos en clase I, ni siquiera tengo que verle la
cara. ¿cómo sabemos que el perfil le va a quedar bonito? Porque un tejido duro con buena función se
relaciona con un tejido blando con buena función. Entonces, si logramos un buen acople anterior y
después perdemos anclaje, logramos oclusión.
Y ustedes dirán… “y esta piba no tenía apiñamiento y le sacó 4 premolares, ahora va a tener que hacer
mucha mecánica”. Error. ¿quién extraña a quien en ortodoncia? La corona extraña al ápice. ¿Dónde están
las coronas en un biprotruso? A mi medida que vamos cambiando los arcos y llenando el slot la corona
se acerca al ápice.

2- “maxilares paralelos, incisivos a 100°. Puede ser clase II por culpa del inferior o biprotruso. La arcada
inferior es redonda, entonces es biprotruso. Tenemos que hacer 4 extracciones. Pero resulta que a esta
paciente hay que hacerle una rehabilitación, tiene coronas provisoras, etc.
La función del ortodoncista en la rehabilitación es lograr la guía anterior, del canino para atrás es problema
del que hace la rehabilitación. Si le dejás buena guía anterior ya le dejás todo servido para que haga la
rehabilitación y todo el diagnostico este está enfocado a eso.
El problema es cuando no hacemos el diagnóstico correcto.

3- “maxilares paralelos, incisivos a 99°, arcada inferior redonda. Hay que hacer 4 extracciones, pero los
premolares y caninos están en clase II. Muy pocos harían 4 extracciones en una clase II, pero eso en
realidad es una biprotrusión, y no hay que tratarla como clase II, porque al hacer solo 2 extracciones,
chocan los incisivos y la clase II permanece. Está mal hecho el diagnóstico.

El problema en estos casos es que te das cuenta ahora que tenés que sacar los premolares inferiores,
porque cuando sacaste los superiores y empezaste a hacer un poco de biomecánica ya la ligera clase II
se transforma en II casi de un premolar entero.
En ortodoncia, cuando ustedes vean una clase II, aunque sea de un solo lado, de un diente completo
está PROHIBIDO sacar abajo, por lo cual, en esta biprotrusión, no podés sacar abajo ahora, porque es
tarde, no vas a llegar nunca a transformarla en clase I partiendo de clase II de un premolar completo.

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Clase III
1- “maxilares paralelos, incisivos a 100°, forma del arco inferior redondo: es una biprotrusión. Hay que
hacer 4 extracciones.
¿Tenemos en cuenta la tabla lingual para retruir? El problema de la tabla lingual al retruir es en la clase
III verdadera. En la otra no. Las clases III verdaderas son quirúrgicas y NO SE TOCAN.”

Resumen
Cuando los maxilares son paralelos, vamos al ángulo de los incisivos, y si es menos de 97° lo
COMPARAMOS CON EL APIÑAMIENTO. La única vez que nos interesa el apiñamiento inferior es si el
ángulo de los incisivos respecto al plano mandibular es menor a 97°. Porque pueden ser dos cosas: una
clase I, o una clase II culpa del superior.

Si después de ver que los maxilares son paralelos, vemos que el incisivo inferior está a más de 97° NO
NOS IMPORTA EL APIÑAMIENTO, nos importa compararlo con la forma de la arcada inferior. Porque
pueden ser dos cosas: clase II culpa del inferior o biprotruso.

Se acabó el diagnóstico. No hay más complicación que eso.

CANINOS RETENIDOS

“Con casos de caninos retenidos que hay que traccionar pasa exactamente lo mismo.

He estado años tratando de llevar un canino a su lugar y no poder, para que 10 años después, analizando
nuevamente el diagnostico, me dé cuenta de que era un caso para 3 extracciones más el canino, en vez de
tratar de meter a ese canino en la parábola del arco.
El concepto sobre caninos retenidos es el mismo. Si tengo una clase II donde tengo que hacer dos
extracciones superiores y tengo un canino retenido, chau canino. Uso el premolar como canino. Si tengo
maxilares divergentes y un canino retenido, chau canino retenido más los otros tres premolares. El concepto
es el mismo. El único caso en que puedo traccionar los caninos retenidos es cuando los maxilares son
paralelos, cuando el incisivo inferior está a menos de 97°, cuando es una clase I perfecta, los caninos bajan.”

¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE EL ANCHO INTERCANINO?

El ancho intercanino inferior debe ser lo suficientemente amplio para que, de acuerdo al ancho intercondíleo,
la mandíbula pueda realizar los movimientos excéntricos de lateralidad y protrusión sin trauma, y entonces
los resultados del tratamiento se mantengan estables en el tiempo. La única manera de tener un ancho
intercanino amplio es que los incisivos inferiores no estén a más de 97° respecto al plano mandibular.
Incisivos más protruidos, provocarán que el ancho intercanino colapse. Una distancia intercanina escasa
hará que los movimientos mandibulares generaren trauma, el trauma rompe los puntos de contacto y los
tratamientos recidivan.

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Además, el ancho intercanino se relaciona directamente con la estética. Arcadas parabólicas hacen un sostén
a las mejillas y generan una sonrisa más linda, amplia, con buen ancho entre las comisuras.

¿POR QUÉ DECIMOS QUE EN ORTODONCIA LO VERTICAL ES TODO?

El problema vertical en ortodoncia lo es todo, tanto a nivel diagnóstico maxilo-mandibular como en la

posición de los brackets. Si posicionamos los brackets en los dientes en una posición fuera de eje, a lo
sumo no se rotarán o no quedarán bien los puntos de contacto, pero al colocar un tubo molar más oclusal
en el maxilar inferior, inmediatamente se generará, con un arco con memoria, una curva de Spee que la
creamos nosotros, y la curva de Spee en ortodoncia significa apiñamiento. Ese apiñamiento se expresará
cuando los premolares se nivelen, haciendo que los incisivos se protruyan, y la protrusión en ortodoncia es
intrusión, por lo tanto, perdemos overbite. Generamos una mordida abierta muy difícil de cerrar.

A medida que la dimensión vertical aumenta la boca se hace más pequeña, los maxilares se hacen más
comprimidos.

¿QUÉ TIENE QUE VER TODO ESTO CON LA FUNCIÓN?

La guía condílea es la trayectoria que hace el cóndilo sobre la eminencia articular. La guía anterior debería
ser acorde a la trayectoria condílea. Si los maxilares son divergentes (cara larga) cuando el cóndilo realiza
su trayectoria los dientes no se tocan, no hay función oclusal. Por eso la mayoría de los problemas articulares
se producen en pacientes con maxilares ligeramente divergentes.

TODA CORONA CLÍNICA EXTRAÑA A SU ÁPICE

Antes se decía que no se podía expandir una arcada inferior, la superior sí, pero la inferior no. De hecho, sí
se puede expandir.

Toda corona clínica en ortodoncia extraña su ápice. Es decir que cuando colocamos el arco recto la corona
va a tratar de enderezarse hacia su raíz.

¿QUÉ ES TORQUE? El torque es la inclinación vestíbulo-lingual de las piezas dentarias. Todas las piezas de
todas las bocas tienen las raíces hacia vestibular, menos los cuatro incisivos superiores. Es muy fácil suponer
que al colocar un arco la corona se dirigirá hacia vestibular. Eso a nivel transversal.

Siempre se dijo que la arcada inferior no se puede expandir porque crearía un problema periodontal a nivel
de los caninos inferiores, que no se puede aumentar el ancho intercanino inferior. Pero en una arcada
triangular los caninos están tipeados hacia mesial, las raíces están hacia distal y vestibular, entonces la
corona se posicionará hacia sus ápices, es decir hacia distal y vestibular, por lo tanto, se aumenta el ancho
intercanino, y esa arcada inferior triangular se transforma en redonda.

Aumentamos el ancho intercanino, sólo con un buen diagnóstico.

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