Dolor torácico
Dr. Adrián Murillo Zolezzi
Cirugía General UNAM
Cirugía Laparoscópica Universidad de Estrasburgo
MSc Cirugía Oncológica Universidad Autónoma Barcelona
Causas
1/3 - 1/2 causas musculoesqueléticas
10 - 20 % GI
10% angina estable
5% condiciones respiratorias
2 - 4 % IAM o angina inestable
HC
Hallazgos que aumentan probabilidad de origen
cardiaco
Irradiación a extremidad superior
Diaforesis
Nausea y/o vómito
Dolor torácico
Tipo de dolor?
dolor pleurítico empeora con respiración:
Pericarditis, EP, Neumotórax, pleuritis y neumonía
Dolor que mejora al sentarse Pericarditis
Dolor Desgarante Disección aórtica
Dolor muy puntual - Musculoesq
Dolor torácico
Temporalidad:
Inicio súbito: Neumotórax, disección, ruptura esofágica, TEP.
Inicio gradual: Isquémico
Gatillo
Ejercicio, clásico de angina
Frio, estrés emocional, comidas, sexo (isquemico)
Dolor que ocurre asociado a comidas (de forma recurrente) GI
Dolor torácico
Dolor que cede al terminar actividad física sugiere
origen isquémico
Severidad
No predictor de Enf. Coronaria
Dolor Torácico
Múltiples órganos pueden generar dolor torácico
Descartar causas que amenacen contra la vida
Envío a Urgencias
Paciente inestable
Paciente con inicio dolor agudo y/o posibilidad de
etiología que amenace la vida
Posibilidad de Síndrome Coronario Agudo
Causas a excluir
Síndrome coronario agudo
Disección aórtica
Embolismo pulmonar
Neumotórax a tensión
Tamponade pericárdico
Mediastinitis
Síndrome coronario agudo
<10% px que se presentan con dolor torácico tienen un
síndrome coronario
Incluye IAM y angina inestable
Sintomas anginosos en reposo
Angina de inicio nuevo
Angina no predecible o progresiva
Px Diabéticos o ancianos pueden o no presentar con
dolor torácico
Disección aórtica
afecta pacientes hipertensos en su 7ta década de la vida
Disección y subsecuente obstrucción de colaterales de la aorta con
daño isquémico
Dolor característico es desgarante
Deficit de pulsos (>20mmHg sist)
Soplo diastólico decrescendo
Deficit neurológico focal
Sincope
Embolismo pulmonar
1:1000 pacientes
Mortalidad asociado a tamaño del émbolo
Dx temprano puede reducir mortalidad
Oclusión de arteria pulmonar genera disminución de
flujo pulmonar, hipertensión pulmonar, disfunción
ventrículo derecho, alteración de oxigenación e
infarto del parénquima.
Embolismo pulmonar
Factores de riesgo ? Síntomas
Exploración física Dísnea (73%)
Taquipnea
Dolor pleuríticio (66%)
Tos (37%)
Estertores
Hemoptisis (13%)
Segundo ruido cardiaco acentuado
Taquicardia
Fiebre
Diaforesis
Galope en S3 o S4
Datos de tromboflebitis
Edema MPI
Embolismo Pulmonar
Pneumotórax a tensión
Espontáneo, traumático o iatrógeno
Aire en espacio pleural a tensión con compresión del
mediastino y deterioro clínico
Datos clínicos?
Dx?
Pneumotórax a tensión
Mediastinitis
Causas: perforación esofágica, infección dentaria,
complicaciones iatrógenas de cirugía
Mortalidad de 14-42%
Tamponade pericárdico
Acumulo de líquido en pericardio
Disminuye llenado cardiaco
Triada de Beck
Hipotensión, disminución de ruidos cardiacos,
injurgitación jugular
Manejo pericardiocentesis o ventana pericárdica
Causas que no atentan
contra la vida
Causas cardiacas:
Insuficiencia cardiaca, valvulopatías, pericarditis, miocarditis, endocarditis
Causas pulmonares
infecciones, exacerbación asmática, malignidad con involucro pleural
Gastrointestinales
Musculoesqueléticas
Psiquiátricas
Otras: herpes zoster, lupus, sarcoidosis, escleroderma, kawasaki, takayasu,
poliarteritis
Abordaje
Anamnesis
Inicio?
Exacerbantes y atenuantes?
Característica?
Irradiación?
Origen?
Duración?
Sintomatología Asociada?
Historia clínica completa.
Inicio súbito: disección aórtica, neumotórax,
embolismo pulmonar
Síndrome coronario agudo: inicio gradual, empeora
con esfuerzo. Característica del dolor como
“opresión”.
Embolismo pulmonar: Dolor que empeora con la
inspiración
Pericarditis: empeora cuando se acuesta, mejora al
inclinarse hacia adelante
Estudios
EKG 12 derivaciones
Sensibilidad para IAM baja
EKG nl 1-5% tienen AMI o Angina inestable
Repetir si paciente permanece sintomatico
Limitado valor en Embolia pulmonar (S1Q3T3) S
prominente en I, Q en III, T invertida en III
Tamponade: alternancia electrica
Laboratorio
Marcadores Cardiacos
Troponina I (detecta elevación en primeras 3 hrs,
pico a las 12 hrs, permanece 7-10d)
CK-MB elevación a las 6 hrs (no recomendada)
Falsos positivos: lesión muscular, enfermedad
renal crónica, cocaina
Realizar prueba a la llegada y a las 3 hrs
Laboratorio
Dímero D
Alta sensibilida
Muchos falsos positivos
Cuenta Leucocitaria
BNP
Imagen
Rx de tórax
Disección aórtica: ensanchamiento del mediastino,
prominencia botón aórtico
Embolia pulmonar: no específico
Neumonía o neumotórax
Tomografía computada
Prueba de esfuerzo nuclear
US
Resumen
Dolor torácico es causa común de visita a la sala de
emergencias con múltiples causas
Prioridad: enfocarse en causas que pueden atentar
contra la vida: Síndrome coronario agudo, disección
aórtica, embolismo pulmonar, neumotórax a tensión,
tamponade pericárdico, mediastinitis
El examen clínico es tiene baja sensibilidad
Usar estudios auxiliares
Bibliografía
Evaluation of the adult with chest pain in the
emergency department
Authors: Judd E Hollander; Maureen Chase
Outpatient evaluation of the adult with chest pain.
Autor Michael J Yelland
