ORL 3rd
1. Rinitis
2. Rinosinusitis
3. Traumatismo nasal y epistaxis
4. Epstein Barr
5. Faringoamigdalitis infecciosa aguda
6. Disfonía
7. Epiglotitis aguda
8. Laringotraqueobronquitis
9. Papilomatosis
10.Nódulos vocales
[Link] por intubación
[Link]
Patología de nariz y senos paranasales:
Rinitis
Se afecta la cubierta nasal; de etiología
Viral
Alérgica
Vasomotora
Medicamentosa
Más frecuente origen viral
**La RINITIS VIRAL cursa con
1. Rinorrea hialina
2. Congestión nasal
3. Fiebre
4. Ataque al estado general (3A/ Astenia – Adinamia- Anorexia)
Dura de días hasta 1w. Es un cuadro autolimitado
El tratamiento es sintomático + reposo + hidratación.
De ser la etiología influenza se puede administrar antiviral; debido a que el cuadro viral
influenza puede producir neumonía: Osetalmivir
El diagnóstico es clínico. Bajo porcentaje- Sobreinfección
En casos de sobreinfección (bacteriana) se administra antibiótico si el paciente no mejora
en 1 semana. Las recaídas se tratan como sobreinfección y ameritan Ab
**RINITIS ALERGICA
La rinitis alérgica posee 4 características
Rinorrea hialina
Estornudos en salva
Prurito nasal
Congestión nasal
*PERO
En la rinitis alérgica
NO HAY FIEBRE/ NO HAY ATAQUE AL ESTADO GENERAL
Se debe detectar y evitar el alérgeno.
Se clasifica en
*Intermitente - a) leve b) severo
*Persistente- a) leve b) severo
Se puede recurrir a lavado nasal. Se indica antihistamínico y corticoesteroide
En casos graves se puede recurrir a inmunoterapia.
Se detecta alergeno y se elabora una vacuna
El tratamiento se escala
Evitación > Medicamento > Inmunoterapia
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**RINITIS VASOMOTORA
Ocurre por un desbalance de sistema simpático y parasimpático
Consiste en secreción hialina y congestión por ciertos químicos o cambios ambientales.
Se usa terapia antiinflamatoria tópica. Bromuro de ipratropio tópico
En casos severos el tratamiento es reducción de cornetes
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*RINITIS MEDICAMENTOSA
Es iatrogénica. Por indicar descongestivo nasal excesivamente o no haberlo suspendido
Ejemplos de medicamentos:
Vasoconstrictores: Descongestionantes nasales
> Nafazolina
>Fenilefrina
>Oximetazolina
Estos rompen el ciclo nasal, al suspender el medicamento ocurren los episodios de rinitis
Se evita el uso de descongestivos y se usan antiinflamatorios tópicos
Se recurre a reducción quirúrgica de cornetes
*Se trata la comorbilidad subyacente
Este cuadro puede aparecer por uso prolongado de descongestivos
aproximadamente >7 semanas
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A la exploración física se encuentra:
Viral: Mucosa muy hiperémica
Alérgica: Puentes mucosos
Vasomotora: Hiperémica pero no tanto + rinorrea hialina muy abundante
Medicamentosa: Mucosa hiperémica
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Rinosinusitis
Patología sintomática más consultada en ORL.
87% se trata de una gripa que evoluciona a rinosinusitis
La etiología es mayormente viral. Aguda (de menos de una semana de evolución <1w)
Si la etiología son bacterias. Los agentes causales (aguda) frecuentes:
1. Streptococo pneumonae
2. Moraxella catarhalis
3. Haemophilus influenzae
Si la etiología es asociada a nosocomial. Los agentes frecuentes son:
1. Pseudomona Aureginosa (cefuroxima/pipertazo)
2. Enterobacter
3. Staph Aureus
Si la rinosinusitis es crónica se debe sospechar de los siguientes agentes:
1. Staph Au (vancomicina)
2. Strepto pn
3. Haemophilus inf
4. Fusobacterium
A menudo se trata de flora mixta en estos casos
--------Fisiopatología--------------
1. Perdida de permeabilidad de ostia (ostium en plural)
Edema
Pólipos
Estructura (desviación de tabique)
2. Función ciliar afectada
Menor frecuencia de recambio mucoso por cilioestasis (frio, kartagener)
Ausencia de contracción metacrónica (los cilios baten sin orden)
Deficiencia o ausencia de células ciliadas (contaminación, mediadores
inflamatorios)
3. Secreciones nasales alteradas
Cantidad (Alergia, metaplasia)
Calidad (Deshidratación, FQ)
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Flujograma
Ostia obstruida > Hipoxia: 1. 2. 3. > Retención de secreciones
Respuestas a hipoxia
1. Disfunción ciliar > Estancamiento de secreciones
2. Disfunción glandular > Mayor viscosidad
3. Vasodilatación > trasudado
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Criterios mayores
Dolor facial (puntos dolorosos SPN)
Congestión
Obstrucción nasal
Descarga retronasal
Hiperemia
Anosmia
Pus en cavidad nasal
Criterios menores:
Cefalea
Fiebre
---
Para el diagnostico se requiere 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
El cuadro se clasifica en agudo, subagudo y crónico
Agudo hasta 4 semanas
Subagudo de 4 a 12 semanas
Crónico mayor a 12 semanas
Dx por imagen: Justificada tomografía si:
a) Px multitratado
b) Cronicidad (>12w)
En la tomografía se observa; aumento densidad, hipertrofia compensadora
/
Auxiliares diagnósticos:
*Rinoscopia anterior: Hallazgos
*Historia Clínica + Exploración física: Diagnóstico
*Base alérgica: persistente – severa / Justifica pruebas cutáneas
Pruebas alérgicas:
Piel: Prick, induración
Sangre: RAST
Otros: Intradérmica
Referir a especialista cuando: Complicaciones/ Tratamiento fallido
/Realizar cultivo en casos de rinosinusitis nosocomial
*Kveim – cANCA –
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Radiografía simple en RS:
*Caldwell
*Waters
*Lateral
Los hallazgos de esta radiografia son positivos en el 50% de los casos
Waters:
Niveles hidroaéreos
Opacidad completa
Engrosamiento mucoso
USG no sirve* Solo en seno maxilar
GOLD STANDARD DX RINOSINUSITIS; TOMOGRAFIA
INDICACIONES DE TOMOGRAFIA
a) Discrepancia HC – E.F
b) Mala respuesta a tto
c) Recurrencia / Persistencia
d) Complicaciones
e) Planeación qx
Ventajas de elegir tomografía:
Detecta causas estructurales
Detecta variantes anatómicas
Relacion con áreas de relevancia
Areas de relevancia; Techo etmoidal / Lamina papirácea / Nervio óptico / A. Carotida
Evidencia clínica de rinosinusitis correlación hallazgos >90% casos
Neuronavegación: Sagital / Coronal / Axial
RESONANCIA MAGNETICA:
*Opcional, se usa en sospecha neoplasias, ayuda a diferenciar orbita, intra-extra
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ENDOSCOPIA NASAL; Rigido - Flexible
*1/3 de los pacientes con síntomas y sin hallazgos en rinoscopia presentan alteraciones
en endoscopia
>Descongestivo > Exploración
Hallazgos;
Patrones; Alergico – Inflamatorio – Infeccioso – Anatomicos (pólipos-oclusion)
/Tratamiento
Restauracion ventilatoria
Drenaje SPN
RS Agudo;
>Antiinflamatorios
> Disminución de edema
Tratamiento refractario; Cirugia (Hasta 6 semanas antes de observar resultados)
Esquema?
Mucolíticos / Corticoesteroides / Descongestivos / Antiinflamatorios / Antibiotico
Antibioticos;
Aguda; actividad contra Strepto pn. (cefalosporina, amoxiclav)
Cronica; actividad contra Gram -
En RS
Aguda: 7 – 10d
Crónica: 21 - 28d
Antibioticos de primera línea:
Penicilina: Amoxicilina (para gente pobre) /8h
Betalactámicos; Cefalosporinas (para gente rica)/12h (Cefuroxima)–
Macrolidos; Claritromicina / Clindamicina
*
Segunda línea
Aminoglucosidos;
Ketosidos;
Azalidos;
Vancomicina; USO NOSOCOMIAL CASOS SEVEROS
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Inmunoterapia; Reemplazo inmunoglobulina
*dieta, diuréticos, oxido nitrico,
Tratamiento quirúrgico; convencional / endoscópica
***Cirugia endoscópica funcional de nariz y SPN
Polipos
Mucocele
Descompresion orbita
Dacriocistectomia
Sinusitis alérgica persistente
Sinusitis crónica
Reseccion neoplasia
Biopsia
Epistaxis
-Complicaciones de cirugía endoscópica
Mayores: Hemorragia severa / Hematoma / Lesion carotida/ PC -
Menores: Enfisema / Sinequias / Diplopia / Hemorragia / Alteracion olfato
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Traumatismo nasal y epistaxis
Trauma nasal es la más común de las fracturas de cabeza y cuello
Alteracion funcional y estética
Fx Huesos ParaNasales
>60% de los casos en peleas y accidentes
Solo se ocupan 11kg de fuerza
Radiografia de Waters / Perfilograma
E.F
Epistaxis
Anterior:
Plexo de Kiesselbach/ Etmoidal anterior / Labial superior / Esfenopalatina/ Palatina
mayor
EPISTAXIS ANTERIOR >90%
Posterior:
Origen Esfenopalatina / Etmoidal posterior
Superior:
Etmoidales superior / Rama nasal superior esfenopalatina
Etiologia/ Origen
Traumatismo
Rinitis seca
Cuerpos extraños
Cocaina
Iatrogenas
Tumores
Factores sistémicos:
HTA
Hereditarios (Osler – Weber – Re
Coagulopatías (deficiencia vwf, hemofilia, )
Carencias de vitaminas (C, )
Cirrosis (El hígado produce factores de coagulación)
Tratamiento:
Anterior > Maniobra de compresión extrínseca inferior (3-4-5(max) min)
Posterior: Taponamiento nasal;
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Orofaringe y laringe
Patologia #1 virus
Tratamiento sintomatico
*-Epstein Barr: Mononucleosis – Enfermedad del beso
*Placas purulentas amigdalas
*Visceromegalias
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Faringoamigadlitis infecciosa aguda
*SBHGA - Strepto b hemolítico A
(S. pyogenes) 5 – 6 años de edad.
Odinofagia
Eritema purulento
--------------------------Prevenir FR / GNPE (Glomerulonefritis post estreptocócica)
Tto: Penicilinas / Amoxicilina
Angina de Vincent
Trepona vincentii
*Unilateral (solo una amigdala inflamada)
Membrana exudativa blanquecina
*Linfadenopatías
-Penicilinas-
Amigdalitis aguda recurrente
Indicación qx. (amigdalectomía)
6+ episodios en 1 año
5 episodios en 1-2 años
3 episodios por año, por 3 años
Complicaciones no supurativas
SBHGA (pyogenes)
*FR > Escarlatina > GNPE > TOC
PAIP relacionados con infeccion estreptocócica
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Complicaciones supurativas
*Absceso peri-amigdalino
*Infecciones profundas del cuello - Cirugia
*Bocio en papa caliente
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Indicaciones generales qx [amigdalectgomia-adenoidectomia]
- Enfermedad infecciosa
a) Amigdalitis aguda recurrente – FR – Absceso-
b) Crisis febriles recurrentes (FR) o enf. Valvular cardiaca
c) Crónica sin respuesta a tto medico local
- Enfermedad obstructiva
a) Ronquidos
b) SAOS
c) Apnea bien establecida
d) Hipertrofia con disfagia-alteraciones del lenguaje
e) Hipertrofia con trastornos del crecimiento craneofacial
f) Mononucleosis con hipertrofia sin respuesta a esteroides
- Otros
Crecimiento asimetrico
Lesion amigdala con sospecha de neoplasia
Indicaciones [adenoidectomia]
