Perfusión
PULMONAR
GRUPO 06
¿Qué es?
El pulmón recibe flujo
sanguíneo por medio de
las circulaciones
bronquial y pulmonar
Flujo
BRANQUIAL PULMONAR
Gasto ventriculo Gasto ventrículo
izquierdo derecho
Alta presión y bajo Alto flujo y baja
flujo presión
Circulación la circulación bronquial constituye
Bronquial alrededor de 2% del gasto del
ventrículo izquierdo.
El drenaje venoso de la
circulación bronquial es atípico,
aunque parte de la sangre venosa
bronquial entra a
las venas ácigos y hemiácigos
IRRIGACION
BRONQUIOS
PLEURA VICERAL
GANGLIOS LINFATICOS
HILIARES
Circulación Las paredes de los vasos
Pulmunar pulmonares son más delgadas
que los de la circulación
sistémica.
Arteria Pulmonar
│
Se subdivide en ramas terminales
│
Estas tienen paredes delgadas y
diámetros internos mayores
Resistencia Vascular
Pulmonar
PVR: Resistencia Vascular Pulmonar
MPAP: Presión Media de la Arteria Pulmonar
MLAP: Presión Media de la Aurícula Izquierda
PBF: Flujo Sanguíneo Pulmonar
LEY DE POISEUILLE
Los vasos pulmonares
están en el tórax y son
expuestos a variaciones
de presión alveolar e
intrapleural, desde -80
cm H2O hasta más de
100 cm H2O.
Resistencia Vascular Pulmonar
Es la medida de la
resistencia que
ofrecen los vasos
sanguíneos en los
pulmones al paso del
flujo sanguíneo
Distensibles
Compresibles
Gran volumen pulmonar
Capacidad Pulmonar
Capacidad Pulmonar Total Residual
Disminuye Diametro-
Resistencia Menor
Aumenta la Resistencia Vasos Alveolares
Vasos Extraalveolares
Resistencia Mayor
Aumenta Diametro-
Disminuye la Resistencia
Distribución de la Resistencia Vascular Pulmonar
Esta puede
estimarse mediante
el decremento de
presión a través de
cada uno de los tres
componentes
principales
de la vasculatura
pulmonar
Diferencias entre la presión de las
circulaciones sistémica y pulmonar
Presión arterial en el ventrículo izquierdo:
- Mantener una presión arterial media alta para
vencer fuerzas hidrostáticas y bombear sangre al cerebro.
- Necesidad de presiones altas debido a la mayor
distancia a las cimas de los pulmones desde el
ventrículo derecho.
Diferencias entre la presión de las
circulaciones sistémica y pulmonar
Presión arterial baja en la circulación pulmonar:
-Redistribución del gasto ventricular derecho
generalmente innecesaria.
-La pequeña cantidad de músculo liso en los vasos
pulmonares hace poco probables redistribuciones locales.
Volumen
pulmonar
RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR
gradiente de DIAMETRO DEL VASO
presión Determinante de importancia
transmural Relativamente proporcional con PT e
inversamente con la resistencia
DURANTE LA INSPIRACIÓN
Presión transmural =
–1 cm H2O – (–8 cm H2O) = +7 cm H2O
FINAL DE LA ESPIRACIÓN
Presión transmural =
0 cm H2O – (–5 cm H2O) = +5 cm H2O
grupos de vasos alveolares
VASOS ALVEOLARES VASOS EXTRAALVEOLARES
Se alargan junto a la Se expanden conforme
expansión de los a la presión intrapleural
alveolos se hace mas negativa
Reclutamiento y distensión
La caída de presión a través de la circulación pulmonar
es proporcional al gasto cardiaco multiplicado por la
PRESIÓN PVR
Disminución pasiva; disminución de la PVR
en respuesta al flujo sanguíneo y presión
de perfusión aumentados
RECLUTAMIENTO DISTENSIÓN
CUIDADO CON EL DESRECLUTAMIENTO
El incremento del La presión de
flujo sanguíneo perfusión es
aumenta la presión proporcional a la
media de la arteria presión transmural
pulmonar
Abre nuevas vías Distensión de los
paralelas para el vasos, disminuye
flujo sanguíneo su resistencia al
flujo sanguineo
PVR DISMINUIDA CON PRESIÓN DE PERFUSIÓN O FLUJO SANGUÍNEO ALTO
Control del musculo liso vascular pulmonar
Influencias tanto neurales como humorales, que
producen alteraciones activas de la PVR
Hay más inervación de los vasos de mayor calibre
y menos de los vasos de menor calibre
ES: incrementa la PVR o
disminuye la
distensibilidad de vasos
de mayor calibre
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
EP: vasodilatación
Distribución regional del
flujo sanguíneo
pulmonar: las zonas del
pulmón
FUERZA DE GRAVEDAD Y PRESIONES EXTRAVASCULARES
Distribución regional del flujo
sanguíneo pulmonar
POCISIONES
DEBIDO A QUE LAS PRESIONES SON MAYORES, LA RESISTENCIA
AL FLUJO DE SANGRE ES MÁS BAJA EN REGIONES INFERIORES
DEL PULMÓN; POR RECLUTAMIENTO O DISTENSIÓN
FLUJO SANGUINEO RELATIVO POR CADA ALVEOLO
Xe se utilizo para
determinar el flujo
sanguíneo pulmonar.
En contraposición con
la distancia desde la
parte inferior del pulmón
en un ser humano
sentado erguido
Interaccion de la fuerza
de gravedad y la presion
extravascular:
LAS ZONAS DEL PULMON
Fuerza de Presion
gravedad extravascular
ES LA FUERZA DE ATRACCION QUE EJERCE LA ES LA PRESION QUE SE EJERCE FUERA DE LOS VASOS
TIERRRA SOBRE UN OBJETO EN SU SUPERFICIE SANQUINEOS
ZONAS DE WEST
EN CIRCUNSTANCIAS EN LAS CUALES LA PRESIÓN ALVEOLAR
ES MAYOR QUE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR EN
LAS PARTES SUPERIORES DEL PULMÓN, NO OCURRE FLUJO
DE SANGRE EN ESA REGIÓN, Y SE DICE QUE LA REGIÓN ESTÁ
EN LA ZONA 1
LA PORCIÓN INFERIOR DEL PULMÓN EN LA FIGURA ESTÁ EN
LA ZONA 3. EN ESTA REGIÓN, LA PRESIÓN DE LA ARTERIA
PULMONAR Y LA PRESIÓN EN LA VENA PULMONAR (PV) SON
MAYORES QUE LA PRESIÓN ALVEOLAR. LA PORCIÓN MEDIA DEL PULMÓN EN LA FIGURA ESTÁ EN LA
ZONA 2, DONDE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR ES
MAYOR QUE LA PRESIÓN ALVEOLAR, DE MODO QUE OCURRE
FLUJO SANGUÍNEO
ZONAS DE WEST
PA: PRESION ALVEOLAR
PA: PRESION ARTERIAL
PULMONAR
PV: PRESION VENOSA
PULMONAR
VASOCONSTRICCION
PULMONAR HIPOXICA
LA HIPOXIA ALVEOLAR (PO2 ALVEOLAR BAJA) O LA
ATELECTASIA (ALVÉOLOS COLAPSADOS) CAUSA UNA
VASOCONSTRICCIÓN ACTIVA EN LA CIRCULACIÓN PULMONAR.
EL SITIO DE CONSTRICCIÓN DEL MÚSCULO LISO VASCULAR
PARECE ESTAR EN LOS VASOS ARTERIALES (PRECAPILARES),
MUY CERCA DE LOS ALVÉ[Link] SE ENTIENDE POR
COMPLETO EL MECANISMO DE VASOCONSTRICCIÓN
PULMONAR HIPÓXICA. LA RESPUESTA OCURRE LOCALMENTE,
O SEA, SÓLO EN EL ÁREA DE LA HIPOXIA ALVEOLAR. NO SE
REQUIEREN CONEXIONES AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
EDEMA PULMONAR
EL EDEMA PULMONAR ES LA ACUMULACIÓN EXTRAVASCULAR
DE LÍQUIDO EN EL PULMÓN, ESTE ESTADO PATOLÓGICO PUEDE
ORIGINARSE POR UNA O MÁS ANORMALIDADES FISIOLÓGICAS,
PERO EL RESULTADO INEVITABLE ES ALTERACIÓN DE LA
TRANSFERENCIA DE GAS.
CARACTERISTICA ANATOMICA DE LA
CIRCULACION PULMONAR
.LA CIRCULACIÓN PULMONAR, ESTRATÉGICAMENTE UBICADA
ENTRE LAS VENAS Y ARTERIAS SISTÉMICAS, ES IDÓNEA PARA
DESEMPEÑAR VARIAS FUNCIONES NO RELACIONADAS
DIRECTAMENTE CON EL INTERCAMBIO DE GASES.
SITIO DE FILTRACIÓN DE SANGRE Y DE ALMACENAMIENTO DE
LA MISMA, ASÍ COMO PARA EL METABOLISMO DE
CONSTITUYENTES VASOACTIVOS DE LA SANGRE
UN VARÓN ADULTO PROMEDIO TIENE 500ML DE VOLUMEN SANGUÍNEO
PULMONAR
EFECTO DE VOLÚMEN PULMONAR SOBRE LA
RESISTENCIA VASCULAR
PULMONAR
Es así como RVP es igual a presión arterial pulmonar menos la presión media
de la aurícula izquierda, cuyo resultado es dividido por el flujo sanguíneo
pulmonar.
La resistencia vascular pulmonar normal es una décima parte de la
resistencia vascular sistémica. En un adulto, el flujo sanguíneo pulmonar es de
unos 6 l/min, por lo que la resistencia vascular pulmonar es 5 (15-5)/6, es decir,
unos 1.7 mmHg/l por minuto.
La distribución de la RVP se divide
equitativamente, localizándose en reposo 1/3 a
nivel de las arterias Pulmonares, 1/3 a nivel de
los capilares pulmonares y 1/3 a nivel de las
venas Pulmonares, mientras que a nivel
sistémico, un 70% de la resistencia al flujo
sanguíneo está localizado a nivel arterial.
La presión transmural corresponde a la diferencia de presión entre el interior y
el exterior de un vaso, y para vasos distensibles y comprensibles, es un
determinante importante del diámetro de dicho vaso. A medida que aumenta la
presión transmural, aumenta el diámetro del vaso y por lo tanto, disminuye su
resistencia. Por el contrario, a menor presión transmural, disminuye su
diámetro y aumenta su resistencia. Cuando esta diferencia de presión llega a
ser negativa, hay compresión o incluso colapso del vaso. El volumen pulmonar
es otro factor determinante de la RVP.
Existen dos grupos de vasos pulmonares
que deben ser considerados al analizar los
efectos del volumen pulmonar sobre
la RVP, comúnmente denominados vasos
alveolares (capilares pulmonares) y
extraalveolares.
EFECTO DE GRAVEDAD SOBRE EL FLUJO
SANGUÍNEO
La fuerza de gravedad ejerce un efecto relativamente importante en la
circulación pulmonar. En el sujeto erecto las zonas superiores de los pulmones
están por arriba del nivel del corazón, y las bases pulmonares están al mismo
nivel o por debajo del mismo. En consecuencia, en las zonas superiores
mencionadas, es menor el flujo sanguíneo, son mayores los alvéolos y la
ventilación es menor de la que existe en la base.
La fuerza de gravedad ejerce un efecto relativamente importante en la
circulación pulmonar. En el sujeto erecto las zonas superiores de los pulmones
están por arriba del nivel del corazón, y las bases pulmonares están al mismo
nivel o por debajo del mismo. En consecuencia, en las zonas superiores
mencionadas, es menor el flujo sanguíneo, son mayores los alvéolos y la
ventilación es menor de la que existe en la base.
FACTORES NEURONALES Y HUMORALES QUE AFECTA O INFLUYE EN
RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
Las presiones en la circulación pulmonar, a diferencia de las presiones
sistémicas, son notablemente bajas, estando en armonía con las paredes de la
arteria pulmonar y sus ramas, que son muy delgadas y con escasa musculatura
lisa. La circulación sistémica aporta sangre a diversos órganos, incluso por
sobre el nivel del corazón, y redistribuye el flujo sanguíneo de acuerdo a las
necesidades de cada individuo. Por el contrario, los pulmones reciben la
totalidad del gasto cardíaco en todo momento, aunque es capaz de realizar
ciertas modificaciones regionales del flujo de acuerdo a condiciones locales.
CASO CLÍNICO
Varón de 76 años, ex fumador, diabético e
hipertenso, que ingresó por un infarto agudo de
miocardio anterior en clase Killip 1 de 48 h de
evolución, no reperfundido.
El pico de troponina I fue de 99,7 ng/ml. El
ecocardiograma realizado en el momento del ingreso
reveló una fracción de eyección (FE) del 50% con
acinesia anteropical e IM ligera.
El cuarto día de ingreso, por presentar angina
postinfarto se practicó una coronariografía que puso
de manifiesto una enfermedad severa de 3 vasos con
buenos lechos distales.
Mientras se encontraba a la espera de cirugía, el paciente desarrolló un cuadro
de disnea rápidamente progresiva que precisó de intubación y ventilación
mecánica. La FE en ese momento era del 32% con IM ligera. La radiografía de
tórax mostró un patrón de EAP predominantemente derecho que tras
tratamiento diurético desapareció y el paciente fue extubado en pocas
horas.
Presentamos el caso de un paciente que en la fase subaguda de un infarto anterior presentó un EAP unilateral de predominio derecho. Como mecanismo
de la asimetría apuntamos a un desequilibrio en la perfusión pulmonar
secundario a hipoplasia adquirida del árbol arterial pulmonar izquierdo como
consecuencia probable de una tuberculosis pulmonar.
En situaciones normales, la perfusión de ambos pulmones es prácticamente
igual (± 5%). Ante un desencadenante, como puede ser la isquemia severa, que produzca un aumento súbito de la presión capilar, se desarrollará el EAP
de forma simétrica. En casos de EAP unilateral hay que realizar el diagnóstico diferencial con otras
causas de ocupación alveolar: neumonía unilateral, broncoaspiración o hemorragia alveolar. La mayoría de los casos descritos de EAP unilateral se
deben a IM severa excéntrica; así un jet de IM que incida sobre una vena pulmonar, predominantemente sobre la superior derecha , condicionará un
mayor aumento de la presión capilar media en el lado derecho y, en consecuencia, un mayor grado de EAP derecho. De manera excepcional se
puede producir un aumento asimétrico de las presiones capilares debido a la compresión de la desembocadura de una vena pulmonar por un mixoma o un
hematoma de la pared auricular.
