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Tema | Aspectos Generales En La Atención Del Paciente Intoxicado
Módulo | Urgencias médico - quirúrgicas en el adulto II
Antonio Manuel Torres Pérez
Juan José Aguilón Leiva
INTRODUCCIÓN Contenido
Las intoxicaciones tienen una larga historia, la misma que la humanidad. En
Introducción
los albores de la transición hacia el homo sapiens, el hombre se intoxicaba al ser
picado o mordido por animales venenosos y al comer plantas o setas tóxicas. Sin Tratamiento general
embargo, en los últimos 50 años se ha producido un enorme auge de la industria
química y farmacéutica, lo que ha dado lugar indudablemente a unos grandes Anexos
beneficios para la humanidad pero también a un mayor peligro de exposición a
productos peligrosos, aumentando las probabilidades de padecer una patología Bibliografía
de origen tóxico, de forma aguda o crónica, esporádica o epidémica, leve o mortal.
A ello debe añadirse un fenómeno social, bien patente en nuestro medio, que es
el gran consumo de drogas de abuso, con todos los riesgos que ello comporta.
La población tiene a su alcance muchos medicamentos peligrosos y en
ocasiones de fácil acceso (psicotropos, antiarrítmicos), la oferta de substancias
adictivas a bajo precio no cesa (cocaína, derivados anfetamínicos, legal highs),
la vida cotidiana transcurre al lado de substancias químicas agresivas ya sea en
el hogar (productos de limpieza de carácter cáustico), la industria (disolventes,
metales) o la agricultura (plaguicidas), el medio ambiente está muy contaminado
de residuos orgánicos e inorgánicos y, en definitiva, todas las personas son
potenciales diana de un agente tóxico, independientemente de su sexo, edad o
actividad profesional.
Se define a la intoxicación aguda como el síndrome que se produce por la
introducción brusca de una substancia de composición química en el organismo
bien de forma accidental o intencionada produciendo efectos nocivos en el
individuo. La intoxicación aguda es una de las situaciones clínicas clásicas por
antonomasia en la Medicina de Urgencias, pues la asistencia a estos enfermos se
produce fundamentalmente en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria,
en las ambulancias de los Sistemas de Emergencias Médicas y en los Servicios de
Urgencias Hospitalarias, en estos últimos de manera directa o tras el concurso de
los anteriores.
Los Servicios de Urgencias atienden en España unos 250.000 casos de
intoxicaciones agudas por año, esto constituye entre el 1 y 5% de las urgencias
médicas más frecuentes, con una incidencia de 22,2 casos/100.000 habitantes
(15%). En general presentan baja gravedad: el 80% de los pacientes tienen una
gravedad leve o moderada y son dados de alta desde Urgencias en las primeras
24 horas, un 10% ingresan (3% en UCI, 4% en Psiquiatría) y un tercio no precisan
ningún tipo de tratamiento. Las intoxicaciones voluntarias son las más frecuentes
(93%): intentos autolíticos (más frecuentes en mujeres de 16-20 años), alcohol
(7%) y sobredosificación con intención terapéutica. Las exposiciones accidentales
son las más graves y el paciente fallece por el efecto directo del tóxico o por
complicaciones de la intoxicación. Es por ello, que los intoxicados constituyen una
de las parcelas de interés de quienes se dedican a las urgencias, tanto en el ámbito
pediátrico como en el de los adultos.
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TRATAMIENTO GENERAL 3 Exploraciones complementarias: Analítica general
(hemograma y bioquímica), estudio de la coagu-
Ante un paciente que presente un cuadro de lación, gasometría arterial, ECG, monitorización
intoxicación aguda se debe realizar, en primer lugar, cardíaca, Rx de tórax y abdomen e incluso TAC.
una rápida valoración e intervenir urgentemente Control de tóxicos en sangre y orina.
para estabilizar o, en caso contrario, confirmar su
estabilidad. Debe sospecharse una intoxicación en circuns-
tancias como:
• Cuadro clínico neurológico de aparición brusca
sin otra causa aparente.
Historia clínica • Pacientes con traumatismos que presentan mala
Una vez valorada la situación y con el paciente evolución sin otra causa que lo justifique.
estabilizado, se debe realizar una historia clínica lo • Causa no conocida ni relacionada directamente
más exhaustiva posible. Para ello, habrá que cen- con patología previa, sobre todo en pacientes
trarse en tres pilares fundamentales: la anamnesis, psiquiátricos, drogodependientes o en edades
la exploración física y la exploración complementaria. de riesgo y con baja frecuencia de patología
orgánico como niños y adolescentes.
1 Anamnesis: Se le realizará al propio paciente. Si • Paciente con antecedentes personales de
está inconsciente o estamos ante un intento de consumos de consumo de drogas, alcohol,...
autolisis, se le realizará a un familiar, amigo o
testigo que estuviera con él en el momento de la
intoxicación o bien, hubieran compartido con él Tratamiento de las intoxicaciones
sus últimas horas de aparente normalidad. Habrá
que preguntar en qué circunstancias se le encontró, Suele abordar cuatro aspectos: la actuación
restos de tóxicos, pastilleros vacíos, jeringui- inicial con medidas de soporte general, disminución
llas,... Será fundamental obtener respuesta a las de la absorción del tóxico, antídotos y aumento de la
siguientes preguntas: ¿QUÉ? (producto usado), eliminación.
¿CUÁNTO? (cantidad), ¿CÓMO? (vía de entrada
- exposición) y ¿CUÁNDO? (hora de ingesta o
contacto). También habrá que recopilar infor- Actuación inicial ante un paciente intoxicado.
mación sobre la sintomatología que presentaba Ante un paciente intoxicado, el equipo sanitario
antes o durante nuestra atención, antecedentes debe valorar la escena y utilizar las medidas de
personales, medicación habitual (si toma), alergias autoprotección necesarias para evitar contaminarse.
medicamentosas y si cuenta con antecedentes
La base del tratamiento, en la mayoría de las
psiquiátricos (¿toma psicofármacos?, ¿carta
intoxicaciones, es el mantenimiento de las funciones
explicativa de suicidio o intentos autolíticos
vitales. Es importante recordar que dentro de las
previos?,...).
causas reversibles que pueden provocar una PCR, se
2 Exploración física: Debe ser lo más completa encuentra la de origen tóxico. En caso de parada
posible ya que nos permite apoyar o establecer cardíaca, se debe prolongar más tiempo. Las medidas
una hipótesis diagnóstica y, en cualquier caso, de soporte vital son obligatorias antes de pasar a los
ayuda a valorar la gravedad de la intoxicación y aspectos terapéuticos específicos:
su posible tratamiento (ANEXO: Toxíndromes).
a) Situación cardiorrespiratoria: ABC, TA, FC, FR, 1 Vía aérea: Comprobar permeabilidad, reti-
glucemia, tª, SatO2, ¿cianosis?,... rando cuerpos extraños o evitando la caída de
b) Valoración neurológica: Glasgow, pupilas, la lengua. Una vez asegurada la permeabilidad
tono muscular, ¿convulsiones?,... de la vía aérea, conseguir una ventilación y
c) Valoración digestiva: peristaltismo, diarrea, oxigenación adecuada, aportando O2 y, en caso
náuseas, vómitos,... de desaturación, valorar ventilación con balón
d) Valoración piel y mucosas: coloración, diaforesis, autohinchable y, si no mejora, valorar intubación
signos de venopunción,... orotraqueal (IOT).
e) Inspección general: color, aliento, lesiones 2 Circulación: Asegurar la estabilidad hemodinámica.
externas,...
Esto incluye la canalización de vía venosa y la
perfusión de sueroterapia.
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3 Sistema nervioso central (SNC): Los tóxicos Descripción técnica de los principales métodos
suelen tener un papel importante en su alteración, de DD.
siendo muchas veces artífice de estados como la
disminución del nivel de conciencia o convulsiones, Inducción del vómito: Jarabe de Ipecacuana (JI).
entre otras. Este fármaco ha sufrido un cambio drástico en
Una vez llevadas a cabo las medidas de soporte vital las últimas décadas. Su función es la de activar el
y asegurado el mantenimiento de las funciones vitales: centro del vómito central. Por regla general, a los 20
tratamiento sintomático o antidótico (ANEXO: minutos se produce el primer vómito y se puede alargar
Antídotos). hasta las 2 horas. Actualmente está en desuso y no
suele quedar en stock. No se recomienda su uso
porque:
Descontaminación digestiva (DD)
• Retrasa la administración del CA: aumenta el
Definición, tipos y cinética de la absorción
intervalo asistencial y disminuye su eficacia.
digestiva.
• Contiene dos alcaloides que son cardiotóxicos y
Todas las técnicas de descontaminación digestiva con acción convulsivante.
pretenden el mismo objetivo: prevenir la absorción • El vómito aumenta la probabilidad de broncoas-
gastrointestinal de uno o varios tóxicos que se han piración.
ingerido por vía oral. Se dispone de dos tipos de • Requiere un buen estado de conciencia durante
tratamiento, por separado o en combinación: su administración y 1-2 horas después.
• Está contraindicado en niños menores de 6 meses
• Tratamiento evacuante: intenta extraer el tóxico y en intoxicaciones por cáusticos con un alto po-
que se encuentra en el interior del estómago al tencial de aspiración.
exterior. • Sus efectos adversos son: sedación, diátesis
• Tratamiento neutralizante: intenta neutralizar el hemorrágica, desgarro de Mallory-Weiss y emesis
efecto del tóxico que se encuentra en el interior incoercible, entre otras.
del estómago.
Inducción del vómito: Apomorfina.
Se pueden destacar 5 técnicas y, de entre ellas,
las más habituales son: inducción del vómito (Jarabe Es una droga emética de acción central. Sus
de Ipecacuana y Apomorfina), aspiración - lavado ventajas con respecto al JI son fundamentalmente,
gástrico (LG) y carbón activado (CA). Las menos que no requiere la colaboración del paciente y que
frecuentes son: sus efectos comienzan en muy pocos minutos. Su
administración por vía subcutánea a la dosis de
• Lavado intestinal con polietilenglicol: solución 0,1mg/kg podría estar indicada de forma excepcional
evacuante con unas indicaciones muy limitadas en los casos potencialmente mortales en los que la
que se puede administrar por vía oral o por SNG. evacuación del tóxico es importante y no es posible
• Cirugía abdominal: técnica de emergencia ante realizar el LG en condiciones de seguridad. Su acción
la rotura de una o varias bolsas que contienen desaparece antes de la hora y tiene como principal
droga (body-packers). efecto adverso, la depresión respiratoria. Sin embargo,
y al tratarse de un derivado opioide, es rápidamente
Hay que tener en cuenta que la cinética de la reversible con el antídoto NALOXONA.
absorción digestiva juega un papel fundamental
en este tratamiento. Por lo tanto, pueden influir Aspiración - Lavado Gástrico (LG)
multitud de factores: tiempo del vaciado gástrico,
tipo de tóxico (sólido, jarabe, gotas,...), fármacos de Es el método extractivo de elección del intoxi-
características “retard”, con recirculación entero- cado en coma precisando de IOT previa para evitar
hepática,... En condiciones fisiológicas normales, a la broncoaspiración. Obviamente, también se puede
excepción de las grasas (4 horas), el vaciado gástrico realizar en el enfermo consciente pero será necesario
con escaso contenido alimentario, se produce entre el aislamiento previo de la vía aérea. En muchos
1 y 2 horas. Por lo tanto, la eficacia de la desconta- casos, la combinación de LG y CA no supone una
minación será inversamente proporcional al tiempo ventaja adicional en la evolución de los pacientes.
transcurrido entre la ingesta tóxica y el procedimien-
to utilizado para disminuir la absorción.
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En relación al uso combinado de LG y CA, no se ha Su eficacia es inversamente proporcional al tiempo
demostrado que haya una eficacia científica frente al transcurrido después de la ingesta. En la mayoría de
uso exclusivo de CA. Además, debe realizarse antes protocolos se establece un límite de 2 horas como
de la primera hora postingesta1 y sólo se recupera, intervalo eficaz1. Su uso es obligado en todas las
como máximo, el 30% del contenido gástrico. Antes intoxicaciones graves o letales aunque hayan pasado
de proceder al lavado, se debe aspirar todo el contenido más de 2 horas. Algunos autores lo llaman el “adsor-
gástrico y siempre se finaliza con una dosis de CA. La bente universal” o “antídoto universal”.
sonda orogástrica (Faucher multiperforada) se retira
pinzada. Las contraindicaciones del CA son:
Esta técnica no está indicada habitualmente en: • intoxicaciones muy leves o substancias no
adsorbibles por el CA
• Intoxicaciones leves o la dosis ingerida no es • el paciente presenta o presentará una disminución
suficiente para producir enfermedad o el tóxico del nivel de conciencia sin IOT previa
es adsorbido por el CA. • cáusticos y substancias corrosivas en general
• Pacientes con emesis espontánea o con muchas • tóxicos con un alto potencial de broncoaspiración
horas postingestión. sin IOT previa
• Substancias ingeridas que tienen un antídoto • sospecha o confirmación de: abdomen agudo
muy eficaz. y/o perforación del tracto digestivo
• obstrucción conocida del tracto digestivo:
Las contraindicaciones principales del LG son: neoplasia,...
• El paciente presenta o presentará una disminución Principios generales de la práctica de la
del nivel de conciencia sin IOT previa Descontaminación Digestiva.
• Cáusticos y substancias corrosivas en general
• Tóxicos con un alto potencial de broncoaspiración 1 No debe obedecer a una rutina terapéutica
sin IOT previa
• Riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal 2 Existen criterios para indicarla
• Ingestión de un tóxico que sea demasiado grande 3 Debe elegirse el método adecuado
para encajar en el lumen del tubo de lavado
4 La descontaminación digestiva puede inducir
Carbón Activado (CA). efectos adversos
Es el método de elección en las intoxicaciones 5 No hay evidencia científica de su eficacia clínica
por vía oral tanto en el adulto como en el niño. Se
trata de un polvo insoluble con capacidad adsor-
Por todo ello, aplicar siempre la balanza RIESGOS
bente de multitud de tóxicos. Puede usarse en
/ BENEFICIOS.
dosis única (lo más frecuente), dosis múltiples o
en combinación con otros métodos. Se adhiere
al tóxico por unión físico-química impidiendo su
absorción gastrointestinal. En ocasiones, también
va a mejorar la eliminación del tóxico a través de la
En pacientes en coma, ingesta
interrupción del ciclo enterohepático.
de opiáceos, barbitúricos,
La vía de elección para su administración es la
oral y la dosis estándar es de 25g, pudiendo ser el anticolinérgicos y fármacos de
doble para los casos más graves. La dilución liberación retardada el intervalo se
recomendada es de 200ml de agua por cada 25g
de CA y se reduce el riesgo de vómito agitando bien amplía a 6 horas.
el frasco hasta formar una solución homogénea y
continuar removiendo mientras el paciente lo toma.
También se puede dar un antiemético para evitar su
principal complicación: la broncoaspiración.
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ANEXOS. Antídotos.
(Tabla 2)
Toxíndromes o síndromes tóxicos.
Son un conjunto de signos y síntomas cuya BIBLIOGRAFÍA
agrupación sugiere el contacto con un tóxico. Su
identificación no sólo tiene interés para sospechar 1. Torres Pérez AM, Aguilón Leiva JJ. Manual
una etiología tóxica, sino también para identificar intoxicaciones agudas por drogas de abuso en
posibles agentes causales y, de este modo, justificar extrahospitalaria. Teruel. 2014.
el uso de un tratamiento sintomático o antidótico.
(Tabla 1)
TOXÍNDROME CLÍNICA TÓXICO RESPONSABLE
Alucinógeno Alucinaciones, agitación, ataques de LSD/LSA, Ketamina y PCP, MDMA/
pánico, sinestesias, midriasis, MDEA/MDA, Mescalina, Hongos del
hipertermia, diaforesis, HTA, género Paneolus y Psilocybe.
taquicardia, taquipnea, aumento del
peristaltismo, convulsiones.
Anticolinérgico Midriasis, visión borrosa, piel seca, Antidepresivos tricíclicos,
rubor facial, hipertermia, retención neurolépticos, belladona, estramonio
orina, disminución del peristaltismo, y beleño negro, setas tipo Amanita
HTA, taquicardia, taquipnea, Muscaria y Pantherina.
confusión, delirio, agitación.
Colinérgico Sialorrea, lagrimeo, diaforesis, Setas tipo Inocybe, y algunos del
incontinencia urinaria, diarreas, Clitocybe.
peristaltismo elevado, vómitos,
sibilancias, broncorrea, broncoespas-
mo, bradicardia, taquipnea,
hipotermia, miosis, fasciculaciones,
disminución del nivel de conciencia.
Hipnótico- sedante Habla farfullante, confusión, Benzodiacepinas, etanol, GHB
hipotensión, hipotermia, depresión
respiratoria, apnea, estupor, coma.
Narcótico- opiáceo Respiración superficial, bradipnea, Fármacos opiáceos, heroína,
depresión del SNC, miosis, metadona
bradicardia, hipotensión, hipotermia,
shock, íleo paralítico, coma profundo.
Serotoninérgico Irritabilidad, hiperreflexia, ISRS, IMAO, antidepresivos tricíclicos,
enrojecimiento, diarreas, sudor, litio, LSD, cocaína, anfetaminas
hipertermia, HTA, taquicardia, trismus,
temblor, mioclonías.
Simpaticomimético Agitación, HTA, taquicardia, Cocaína, anfetaminas, catinonas
taquipnea, midriasis, temblores,
sudoración, piloerección, hipertermia,
convulsiones, coma.
Tabla 1
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Anticuerpos Dosis IV: (administrar en 15-30min y en PCR, en bolo)
digitálicos Se conoce cantidad ingerida: nº viales = mg ingeridos /0,5 mg.
Se conoce digoxinemia (estacionario): nº viales = digoxinemia(ng/mL) x Peso(kg)/
100. Se desconoce la cantidad
ingerida y los niveles plasmáticos: 10 viales.
Atropina Dosis IV: 1 mg c/ 5-10 min hasta “axila seca”.
Azul de Cianosis - Clínica leve:
metileno Dosis IV: 1mg/kg en 100ml SG5% en 15min.
Cianosis - Clínica moderada o grave:
Dosis IV: 2mg/kg en 100ml SG5% en 15min.
En ambos casos hay que esperar 45min y se puede repetir.
Dosis máxima: 7mg/kg.
Bicarbonato Dosis IV: Empezar con 1mEq/kg.
sódico Si persiste, repetir (sin sobrepasar un pH de 7,55)
Cloruro Dosis IV: 10-20ml en 5min. Repetible c/15min (4 dosis).
cálcico 10% Suspender si: calcemia >10,5mg/dl o calcio iónico >5,4mg/dl o alteración de ECG por
hipercalcemia.
Etanol absoluto Dosis IV: 1ml/kg (0,81g/kg) en 50ml SG5% en 60min.
Perfusión (ambos en SG5%):
Alcohólicos → 0,2ml/kg/h (0,162g/kg/h)
No alcohólicos → 0,1ml/kg/h (0,081g/kg/h).
Fitomenadiona Leves → Dosis VO: 10-20mg c/12-24h.
(Vitamina K1) Moderados/graves → 20mg c/6-8h.
Flumazenilo Dosis IV: Bolos de 0,25mg en 1 min.
Repetir con intervalos de 1min (hasta respuesta clínica o máximo 8 bolos).
Si re-sedación → Perfusión mto: 2mg/500ml SF o SG5% a 125ml/h.
Dosis máxima: 5mg.
Glucagón Dosis IV: 0,1mg/kg en 3min (máximo 10mg).
Perfusión mto: 0,07mg/kg/hora (máximo 5mg/h) en 500ml SG5%.
N-acetilcisteína Dosis IV (de elección): 150mg/kg en 200ml SG5% a pasar en 45min. Continuar con
(NAC) 50mg/kg en 500ml SG5% a pasar en 4h.
Seguir con 100mg/kg en 1.000ml SG5% a pasar en 16h.
Si presenta insuficiencia hepática, mantener una perfusión de 150mg/kg/24h en
500ml SG5% durante 3-5 días.
Naloxona Dosis SC/IM/IV: 0,4mg c/2-3 min hasta respuesta clínica.
Perfusión de mto: 2mg/500ml SG5% a 100ml/h.
Dosis máxima: 10mg.
Tabla 2
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2. Morán Chorro I, Baldirà Martínez de Irujo J, 6. Ferrer Dufol A. Intranet del Servicio de Toxicología
Marruecos-Sant L, Nogué Xarau S. Toxicología Clínica del Hospital Clínico Universitario “Lozano
Clínica. Madrid: Difusión Jurídica y Temas de Blesa” de Zaragoza. Consejería de Sanidad de
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php?op=listado_protocolos&idsec=4014
