NIT. 860.050.

750-1 SOCIEDAD FIDUCIARIA COMISIONISTA DE BOLSA

NIT. 800.168.763-5 NIT. 830.118.120-5

FORMATO DE SOLICITUD PRODUCTOS PASIVOS Y FONDOS DE INVERSIÓN COLECTIVA - PERSONA NATURAL

PLA 65
Ciudad Fecha Solicitud
BOGOTA D.C 2024
Año 05
Mes 06
Día

USO EXCLUSIVO DEL BANCO Y/O CUALQUIERA DE SUS FILIALES

Oficina y Código Responsable de la Relación Comercial Código Cuenta Cliente No.

Tipo de Vinculación ✔ Solicitante Empleado Banco o Filial

PRODUCTOS SOLICITADOS
Banco Sociedad Fiduciaria Comisionista de Bolsa
Cuenta de Ahorros Fondo de Inversión Colectiva Comisión y Administración de Valores
Cuenta de Ahorros Nómina Fondo Voluntario de Pensiones Fondo de Inversión Colectiva
✔ CDT Plan Individual Otro Producto
CDAT Plan Institucional
Cuál?

DATOS PERSONALES
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
JULIAN ANDRES SAEZ VELASCO
Tipo Documento de Identidad No. Documento Lugar Expedición - Departamento Fecha Expedición Vigencia (CE-PAS.)
CC RC ✔ TI CE CD PAS. NIT PPT 1.011.095.597 BOGOTA D.C 2013
Año 10
Mes 23
Día Año Mes Día

Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento/Departamento Nacionalidad Residente Si Usted Tiene Otras Nacionalidades Mencione los Países
2006
Año 08
Mes 20
Día BOGOTA / CUNDINAMARCA COLOMBIANA ✔ Si No
Número(s) de Identificación(es) en el Extranjero Género Profesión Correo Electrónico
F ✔ M PRESIDENTE [email protected]
Indígena Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina Gitano(a) o Rrom ✔ No Aplica
Grupo Étnico
Palenquero(a) de San Basilio Negro(a), Mulato(a), Afrodescendiente, Afrocolombiano(a) Ningún Grupo Étnico Sin Información

Comerciante Empleado Diplomático Estudiante Rentista de Capital Militar Activo Desempleado

Ocupación
Militar Retirado
✔ Empleado-Socio
Transportador Independiente Pensionado/Jubilado Ama de casa Microempresario Socio

Estado Civil Detalle de la Actividad Económica Código CIIU

SOLTER(@) MAQUILLAJE Y COSMETICOS 4546

Es Responsable Fiscal País No. Documento (TIN)

Si ✔ No En Caso Afirmativo indique
en el Extranjero País No. Documento (TIN)
Dirección Residencia en Colombia Barrio Código Postal Teléfono Residencia Celular Ciudad / Departamento
CARRERA 98 N° 42 G 34 SUR JASMIN OCC 111005 3114029676 BOGOTA / CUNDINAMARCA
Tiene dirección y/o teléfono de residencia en otro país Si ✔ No En Caso Afirmativo Suministre la Información
País Dirección Teléfono

ACTIVIDAD LABORAL
Nombre de la Empresa Donde Trabaja Cargo Actual Fecha de Vinculación
MAQUILLAJE DAJU PRESIDENTE 2024
Año 05
Mes 01
Día

Dirección Empresa Ciudad Departamento Teléfono Extensión

CARRERA 31 - 10 SUR BOGOTA D.C CUNDINAMARCA 3114029676
Si es persona independiente o empleado socio diligencie los siguientes datos
Nombre del Establecimiento NIT

Cargo Actual Fecha Inicio Actividad Ventas Anuales del Establecimiento Fecha Ventas No. de Empleados
Año Mes Día Año Mes Día

Dirección del Establecimiento

Ciudad Departamento Teléfono Celular

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INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos Mensuales Egresos Mensuales

Ingresos Mensuales $ Egresos Mensuales $ Total Activos $

Otros Ingresos (**) $ Otros Egresos (**) $
Total Ingresos $ Total Egresos $ Total Pasivos $
(**) Detalle (**) Detalle

OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza Operaciones Internacionales? Si ✔ No Posee Cuenta Corriente en Moneda Extranjera? Si ✔ No

Tipo de Operación Importación Préstamos en M/E Transferencias Pago de Servicios Giros

Exportación Inversiones Remesas Cambio de Divisas Otra Cuál?
Especifique por Cada Tipo de Operación: Monto, País, Moneda y Periodicidad de Realización

Si Posee Cuenta Corriente en Moneda Extranjera Diligencie la Siguiente Información

Banco Cuenta No. Moneda Ciudad País

Banco Cuenta No. Moneda Ciudad País

REFERENCIAS
Familiar (Que No Viva con Usted)
Nombres y Apellidos Parentesco Dirección Teléfono Ciudad Departamento

Personal (No Familiar)

Nombres y Apellidos Dirección Teléfono Ciudad Departamento
DANA VALENTINA AVILAN 3208256495 BOGOTA CUNDINAMARCA

ENVÍO DE INFORMACIÓN DE PRODUCTOS Y/O SERVICIOS FINANCIEROS

Indique el medio por el cual desea recibir información de sus Productos y/o Servicios Financieros ✔ Correo Electrónico Banca Virtual
Indique el medio por el cual desea recibir el Reporte Anual de Costos ✔
Correo Electrónico Banca Virtual

Autoriza recibir mensajes de texto a través de celular o información

Realizará operaciones a través de medios electrónicos? ✔ Si No
a través de correo electrónico? ✔
Si No
Observaciones:

CANALES DE CONTACTO CON CLIENTES

Para los fines establecidos en la Ley 2300 de 2023, el Banco GNB Sudameris y sus Filiales le informan que los
canales de contacto utilizados son la telefonía fija, la telefonía móvil, el correo electrónico y los mensajes de texto (SMS y/o
WhatsApp). Si desea realizar alguna modificación, puede indicarlo a continuación:

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE BIENES Y/O FONDOS, Y PROPÓSITO DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL

Yo,________________________________________________________________________________________ identificado con el documento de identidad
No.________________________________expedido en _______________________________obrando en nombre propio, como apoderado y/o representante de un
menor y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de origen de bienes y/o fondos al Banco GNB
Sudameris S.A. y/o cualquiera de sus Filiales, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás
normas legales concordantes para la apertura y manejo de productos financieros.
1. Los recursos que entregue en depósito, en inversión o en garantía o para cancelar obligaciones a mi nombre, provienen de las siguientes fuentes (descripción y
detalle de la actividad o negocio) _______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Los bienes que poseo provienen de____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. País origen de los fondos ________________________________________________________________________________________________________________

4. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione.

5. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas, cancelen obligaciones o realicen inversiones para con el Banco GNB Sudameris S.A. y/o cualquiera de
sus Filiales, con fondos provenientes de actividades ilícitas o aparentemente lícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas
relacionadas con las mismas.

6. Destinaré los fondos que procedan de cualquier financiación que me otorgue el Banco GNB Sudameris S.A. y/o cualquiera de sus Filiales, a los fines específicos
para los que hayan sido concedidos y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas.

7. Autorizo al Banco GNB Sudameris S.A. y/o cualquiera de sus Filiales para saldar o cancelar cuentas, depósitos y/o productos de cualquier tipo, que mantenga en
dichas instituciones y para declarar de plazo vencido las obligaciones a mi cargo, en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento,
eximiendo a dichas entidades de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o
la violación de los compromisos aquí adquiridos.
8. El propósito de mi relación contractual con el Banco y/o cualquiera de sus Filiales es

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INEMBARGABILIDAD
Favor marcar con “X” y diligenciar este espacio en el evento que la siguiente manifestación aplique:
Manifiesto que los recursos que se manejarán en el producto solicitado tienen la calidad de inembargables lo cual, acredito en la fecha mediante (Citar el nombre
del documento que aporta el Cliente)

SOLICITUD DE EXENCIÓN DE IMPUESTO GMF (LEY 1111 DE 2006)

Solicito al Banco GNB Sudameris S.A. el beneficio de exención definido por el Artículo 872 de la Ley 1111 del 2006, para la cuenta de ahorros
No. ____________________________________________________________ de la cual soy titular y declaro bajo juramento, que conozco y acepto que la exención
prevista solo se puede aplicar a una cuenta de ahorros por persona. Hago la petición anterior, en razón a que no he solicitado ni solicitaré el beneficio a ninguna
otra cuenta de ahorros en la misma entidad o en otro establecimiento de crédito . Autorizo al Banco GNB Sudameris S.A. a realizar las consultas de verificación
necesarias y a reportar a las autoridades competentes, mi identificación y la cuenta de ahorros que he elegido para la exención del GMF (4 x mil) en esta solicitud.

Cuenta Eximida Fecha de Marcación de Exención Nombre del Responsable de la Verificación

Si No Año Mes Día

Observaciones

CUENTAS BANCARIAS AUTORIZADAS PARA CONSIGNAR (CLIENTES DE SERVITRUST GNB SUDAMERIS S.A. Y/O SERVIVALORES GNB SUDAMERIS S.A.)
Sistema de Pago y Transferencia SEBRA DCV Cheque ACH Otro Especificar
Banco Tipo de Cuenta Número de Cuenta Ciudad
BANCOLOMBIA ✔ Corriente Ahorros Fondo de Inversión Colectiva 1589643025 BOGOTA
Nombre del Titular Tipo Documento de Identidad No. Documento de Identidad
JULIAN ANDRES SAEZ VELASCO CC ✔ TI CE CD PAS. NIT PPT 1011095597
Banco Tipo de Cuenta Número de Cuenta Ciudad
Corriente Ahorros Fondo de Inversión Colectiva
Nombre del Titular Tipo Documento de Identidad No. Documento de Identidad
CC TI CE CD PAS. NIT PPT

INFORMACIÓN EXCLUSIVA PARA CLIENTES DEL FONDO VOLUNTARIO DE PENSIONES DE SERVITRUST GNB SUDAMERIS
________________________________________________________________________________________________________________
Datos del
Datos del Apoderado
Apoderado yo Representante
Representante
________________________________________________________________________________________________________________
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo Documento de Identidad No. Documento Dirección de Residencia/Barrio Teléfono

CC RC TI CE CD PAS. NIT PPT
Ciudad/Departamento Celular Clase de Vínculo
Familiar Legal
Fecha del Primer Aporte
Valor del Aporte $ Otra Cuál?
Año Mes Día

Datos Cuenta Para Débito Automático

Nombre de la Entidad Financiera Número de Cuenta

Fecha de Descuento Tipo de Cuenta Sucursal

Año Mes Día Ahorro Corriente Valor $
Periodicidad del Aporte
Mensual Bimensual Semestral Anual Único Otra Cuál?

Distribución de su Inversión
Portafolio GNB (Menos de 5.000.000) Portafolio Ajustado Entre (5.000.000 y 10.000.000) Pesos Dólares Conservador Moderado Agresivo
Inversiones Individuales (Más de 10.000.000)

DECLARACIONES
1. CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN FINANCIERA. Autorizo expresa e irrevocablemente y con carácter permanente, al Banco GNB
Sudameris S.A. y/o cualquiera de sus Filiales, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, para que, en la realización
de negocios financieros y de operaciones activas de crédito, reporte, procese, solicite y consulte a las Centrales de Información Financiera o a cualquier
otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, todos mis datos personales relativos al nacimiento, modificación y extinción de
obligaciones a mi nombre, mientras se encuentren vigentes y hasta su total extinción y, después de ello durante el plazo máximo que para el efecto autorice la ley.

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2. SUMINISTRO DE INFORMACIÓN. i) La información general aquí contenida la suministro para efectos de mi vinculación o contratación de productos con
el Banco GNB Sudameris S.A. y/o cualquiera de sus Filiales y, por tanto, autorizo la remisión de esa información y/o documentación entre ellas. ii) En caso de
que el crédito que estoy solicitando resultare aprobado, autorizo al Banco GNB Sudameris S.A. a notificarme formalmente las condiciones del crédito a
través de cualquiera de los canales dispuestos por el citado Banco, de acuerdo con los datos de contacto registrados en la presente solicitud.
Declaro que dichas condiciones me fueron informadas por el funcionario comercial asignado, de manera previa al otorgamiento del crédito. En el evento
en que el Banco GNB Sudameris S.A. apruebe cualquiera de los productos solicitados en el presente documento, hasta el 20% menos del valor
solicitado autorizo su desembolso automático en los mismos términos solicitados en el presente formulario. iii) ÍNDICE DE REFERENCIA. En el evento en que
en alguna de las operaciones de crédito que llegue a celebrar con el Banco GNB Sudameris S.A., se utilice un índice de referencia tal como DTF, IBR,
LIBOR, IPC, SOFR, TERM SOFR o cualquier otro factor de referencia acordado por las partes y, cualquiera de ellos llegare a declararse como no
representativo por la entidad competente, desapareciere o dejare de existir, acepto expresamente que dicho índice se reemplace con antelación a la fecha
de cumplimiento de la operación de crédito, por un índice que sea aceptado y utilizado en el mercado interbancario para este tipo de operaciones,
incluyendo el spreed que sea determinado para la utilización del nuevo índice o, por una tasa de interés remuneratoria fija. Para estos efectos,
índice de referencia significa el parámetro utilizado para establecer el costo financiero de una operación de crédito. iv) En caso de modificación de la(s)
Tarjeta(s) Débito y/o Crédito emitidas a mi nombre, asociadas a productos de depósito y/o cupos de créditos manejados en y/o concedidos por Banco
GNB Sudameris S.A., autorizo expresamente a Banco GNB Sudameris S.A. a realizar el tratamiento de los datos personales vinculados a esa modificación,
que resulte necesario para parametrizar los pagos periódicos que tenga autorizados a la fecha; esta autorización incluye el almacenamiento, recaudo,
actualización, circulación y disposición de los precitados datos, inclusive su transmisión a terceros involucrados en el procesamiento de esas
transacciones, tales como los Proveedores de Servicios de Pago contratados por el Banco GNB Sudameris, por los adquirentes, agregadores, franquicias, y/o
por los comercios que resulten pertinentes. Esto, con el fin de mitigar la negación en los pagos periódicos recurrentes o habituales.
3. POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. Por el presente documento declaro expresamente que conozco la Política de Tratamiento
de Datos Personales del Banco GNB Sudameris S.A. y sus Filiales, y que, conocida, la acepto libremente en todas sus partes. Incluso, declaro estar
enterado de que esta política puede ajustarse y/o modificarse en el tiempo y que, es mi obligación consultarla periódicamente en el sitio web
www.gnbsudameris.com.co.
4. DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE POLÍTICAS DE COBRO. Declaro que he recibido información clara, precisa y completa, respecto de las políticas y
mecanismos implementados por Banco GNB Sudameris S.A. para efectuar la gestión de cobranza prejudicial, así como los gastos derivados de dicha
gestión. Incluso, declaro estar enterado de que esta política puede ajustarse y/o modificarse en el tiempo y que, es mi obligación consultarla
periódicamente en el sitio web www.gnbsudameris.com.co. Así mismo, autorizo al Banco GNB Sudameris y/o sus Filiales a realizar las gestiones de
cobro o de ofertas comerciales en los términos de la ley 2300 de 2023 o cualquiera que la adicione o reemplace en el futuro.
5. FATCA – CRS. Respecto al cumplimiento de los tratados de intercambio de información tributaria con otros países, autorizo al Banco GNB Sudameris S.A.
y/o a cualquiera de sus Filiales, a proporcionar la información contenida en este formulario y/o, incluso, una copia de este formulario, a cualquier
autoridad fiscal, agente retenedor o cualquier parte autorizada para auditar o realizar un control similar para fines fiscales, así como a divulgar a
tales autoridades fiscales o tal agente retenedor, cualquier información adicional que pudiese poseer en referencia a mi persona, y que sea pertinente para mi
calificación.
6. ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS E INFORMACIÓN SUMINISTRADA. Manifiesto que he entendido y he diligenciado de manera voluntaria y veraz, toda
la información contenida en la presente solicitud de productos. Así mismo, obrando en nombre propio y de manera voluntaria, declaro bajo la
gravedad de juramento que la información suministrada en este formulario es cierta.
Firmo en señal de aceptación del contenido del presente formato.

Firma del Solicitante

Documento de Identidad No. 1011095597 Huella Dactilar

ENTREVISTA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

De acuerdo con la información suministrada por el cliente, el análisis de la misma y el resultado de la entrevista realizada, certifico que el Cliente de la referencia
cumple con el perfil establecido según las políticas establecidas en el SARLAFT de la Entidad y que he cumplido con las políticas y procedimientos establecidos para la
vinculación y conocimiento del cliente.

Fecha de Entrevista Lugar o Sitio de la Entrevista Hora

Año Mes Día

El Cliente es:
1. Persona o Familiar de una Persona Políticamente Expuesta? Si No
2. Es asociado cercano de un PEP? Si No
3. Persona o Familiar de una Persona que ejerce funciones directivas en una organización internacional? Si No

4. Persona o Familiar de una Persona que desempeña funciones públicas destacadas en otro país? Si No
5. PEP Si No En caso afirmativo seleccione Directo Indirecto
6. Es exintegrante de las FARC, reincorporado a la vida civil? Si No
Segmento del Cliente Subsegmento del Cliente
Observaciones

Firma del Responsable de la Relación Comercial Firma de Quien Realiza la Entrevista

Nombre Nombre
Cargo Cargo

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DOCUMENTACIÓN MÍNIMA REQUERIDA (A. Asalariados - I. Independientes - P. Pensionados)
Documentos Cuenta de Cuenta de Productos Fondos de
CDT/CDAT
Ahorros Ahorros Nómina Bursátiles Inversión
Colectiva y
Voluntarios de
Pensiones

Formato de solicitud productos pasivos persona natural (PLA-65) totalmente diligenciado y

AIP A AIP AIP AIP
firmado en presencia del Responsable de la vinculación.
Fotocopia documento de identidad (CC, TI, CE, CD*, PAS.*) de titulares ampliada al 150% con
AIP AIP AIP AIP AIP
firma y huella.
Certificado de ingresos, honorarios u otros, firmado por Contador Público. I AI I

Certificado laboral original donde conste: nombre del empleado, documento de identidad,
antigüedad, cargo, salario, tipo de contrato, ingreso adicional o fijo considerado como salario; A A*** A
con fecha de expedición no mayor a cuarenta y cinco (45) días y/o Certificado de Ingresos y
Retenciones.
Fotocopia de la declaración de renta** del último período gravable, en caso de estar obligado a AIP AIP AIP
declarar.
Estados financieros certificados a la última fecha de corte.**** I

Fotocopia de la tarjeta profesional del Contador que certifica los estados financieros. I

Resolución que acredite la calidad de exento de impuestos. AI AI

Fotocopia de la resolución que lo acredita como Pensionado o certificado de la entidad que

P P P
otorga la pensión con fecha no mayor a cuarenta y cinco (45) días.

DOCUMENTACIÓN QUE SUMINISTRA EL BANCO GNB SUDAMERIS S.A. Y/O CUALQUIERA DE SUS FILIALES (A. Asalariados - I. Independientes - P. Pensionados)
Documentos Cuenta de Cuenta de Productos Fondos de
CDT/CDAT
Ahorros Ahorros Nómina Bursátiles Inversión
Colectiva y
Voluntarios de
Pensiones

Tarjetas de firmas y condiciones de manejo del solicitante y personas autorizadas. AIP AIP AIP

Formato registro de condiciones para constitución y novedades. AIP

Contrato y/o reglamento. AIP A AIP AIP AIP

Términos y Condiciones de los Segmentos de la Banca de Consumo. AIP AIP AIP

Encuesta perfil de riesgo y categorización del Cliente Fondo de Inversión Colectiva. AIP

Constancia entrega de recursos Fondo de Inversión Colectiva. AIP

Constancia de capacitación. AIP

AIP (Fondo
Aceptación del perfíl. Voluntario de
Pensiones)

* Fotocopia de Carnet Diplomático (CD) y Pasaporte (PAS) para cuentas transitorias.

** Para el caso de cuentas de ahorros los no declarantes deberán presentar carta de no declarantes.
*** Se requiere si la apertura se realiza a través de la red nacional de oficinas.
**** Se solicita solo para personas naturales con establecimiento de comercio.

La Entidad se reserva el derecho de solicitar información adicional en caso que se requiera.

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