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CÓDIGO:
FECHA EMISION:
FO-T-12
FORMATO 26 ABRIL 2022
CONSENTIMIENTO INFORMADO VERSION: 1
FECHA
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL ACTUALIZACION:
DIA: MES: AÑO: HORA: No. RECEPCIÓN:
NOMBRES: APELLIDOS:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: TI ___ CC ___ CE ___ OTRO ___ NÚMERO: ________________________
TI: Tarjeta de Identidad, CC: Cédula de ciudadanía, CE: Cédula de extranjería
DIRECCION: TELEFONO:
INFORMACIÓN PREVIA
Una ecografía es un estudio que emplea ondas de sonido de alta frecuencia para crear una imagen del
interior del cuerpo. Una ecografía transvaginal examina en concreto los órganos reproductivos femeninos,
como el útero, el cuello uterino ovarios, trompa de Falopio, y el área pélvica de la mujer.
DATOS IMPORTANTES
(Por favor, leer con detenimiento. Puede formular preguntas)
El dispositivo que emite y recibe los ultrasonidos se llama transductor
(cubierto con preservativo), es alargado de poco grosor con bordes
anatómicos y extremo convexo al que se le aplica previamente un gel acuoso
que permitirá que se transmita por ella la onda, el transductor se introduce
unos 10 cm en el interior de la vagina de la paciente hasta entrar en contacto
con el fondo de esta y por tanto en contacto directo con el útero. El
CÓMO SE REALIZA transductor se mueve lateralmente haciendo un barrido derecha-izquierda y
anterior-posterior, explorando todo el espacio que ocupan el útero y ambos
ovarios y trompas permitiendo diagnosticar patologías de esos órganos con
mucha precisión y embarazos desde etapas muy tempranas. El paciente
debe informar al Especialista que realizara el estudio si está tomando algún
medicamento, hierba o suplementos. El paciente no debe cambiar ni
suspender sus medicamentos sin consultarlo primero con su médico.
Las imágenes que se obtienen a través de una ecografía transvaginal tienen
más resolución que cuando la exploración se hace por encima de la piel del
abdomen. En la mayoría de los casos, la ecografía transvaginal es utilizada
como examen de rutina cuando la mujer acude al ginecólogo, sin embargo,
también es utilizada para identificar causas de sangrado anormal sin causa
aparente, cuando hay dolor pélvico o de vientre o para evaluar los órganos
reproductores femeninos de manera de saber por qué la mujer no ha podido
BENEFICIOS quedar embarazada. Además de esto, también se utiliza para evaluar la
presencia de quistes, para colocar un DIU, detectar inflamaciones o
infecciones. Durante el embarazo puede ser solicitado para confirmar un
embarazo; verificar el desarrollo fetal durante el primer trimestre de
embarazo, debido a que el feto es muy pequeño para ser detectado por un
ultrasonido abdominal, monitorizar los latidos cardíacos del bebé, examinar
la placenta. También puede ser solicitado para identificar las causas de
sangrado vaginal durante el embarazo y los primeros signos de un posible
aborto.
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La ecografía transvaginal es un estudio inocuo (manejo de limpieza y
desinfección de equipos, uso de preservativos desechables por cada
paciente en transductor, evitando contagio de enfermedades de transmisión),
indoloro, que no tiene ningún efecto sobre los tejidos a estudiar. Durante el
examen es posible que sienta una ligera presión en la barriga o dentro de la
vagina, pero no deberá sentir dolor. Informe al Especialista si hay dolor para
RIESGOS que interrumpa el examen o adecúe la técnica utilizada. No existe riesgo de
aborto, No obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de las pérdidas
gestacionales se producen en las primeras semanas de desarrollo
embrionario que es cuando justamente se emplean de elección las
ecografías transvaginales. Pregunte al personal asistencial que realizará el
estudio, si tiene dudas sobre las instrucciones que recibió o el estudio a
realizar.
Existen otras técnicas como la ecografía superficial de la pared abdominal
(no invasiva) de la paciente, para obviar la introducción del transductor en la
vagina, la cual requiere que la vejiga esté completamente llena de líquido
que debe ser consumido (beber aproximadamente 1 litro), antes del estudio
ALTERNATIVAS como parte de la preparación y retenerlo mientras se hace el estudio, lo cual
puede ser incómodo para la paciente. La retención del líquido debe hacerse
pues sin ello el aire que contienen los intestinos interfiere en la difusión de
los ultrasonidos impidiendo su difusión y por tanto la obtención de buenas
imágenes.
EXPRESION DE LA VOLUNTAD
De manera voluntaria, después de haber recibido información por el personal de salud, de manera clara,
concreta, sencilla y en términos acordes con mi condición, así como las explicaciones adecuadas, informo
que comprendo los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del estudio Ecografía Transvaginal
que se realizará. De la misma manera, se me han indicado las recomendaciones que debo seguir, una
vez realizado el estudio.
He comprendido qué:
• El profesional que me realizara el procedimiento tiene la suficiente experiencia y conocimiento.
• El material utilizado cumple con los estándares de esterilización.
• No obstante, las anteriores medidas preventivas el procedimiento puede tener en raras ocasiones
complicaciones.
Yo, _______________________________________ con Cédula de Ciudadanía No. ________________
expedida en _______________, autorizo bajo mi responsabilidad realizar Ecografía Transvaginal.
En uso de mis facultades mentales exonero a Rayos X de Occidente Limitada y por ende al personal
médico y tecnólogo de responsabilidad por los efectos adversas que se me puedan presentar en la
realización del procedimiento Ecografía Transvaginal. Entiendo que la suscripción de este documento
constituye una expresión autónoma de mi voluntad.
EN CUMPLIMIENTO A LA LEY 23 DE 1981 – ART. 15, 16.
USUARIO FAMILIAR Y/O TESTIGO
________________________ _________________________
CC No. CC No.
MÉDICO O TÉCNOLOGO
________________________
Registro No.
OTROS DATOS OBSERVACIONES
Edad Sexo Peso
Embarazo SI NO FUR
Grupo RH Tensión Arterial
Sanguíneo
Reacción SI NO
