Infecciones del tracto urinario e infecciones de transmisión sexual

- En la uretra hay una microflora comensal que reside en el epitelio de la porción

distal
- En un adulto sano, todas las áreas del tracto urinario por sobre la uretra son
estériles  únicamente tenemos flora habitual en la porción distal de la uretra
- Por lo tanto, la orina también es estéril pero por los métodos no invasivos de
- recolección de orina, vemos que se obtiene una muestra que ha pasado por un
sitio de contaminación con flora habitual (por eso hay que tener en cuenta por
dónde pasó la orina que hemos recolectado).

- Infección urinaria: invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la

capacidad de los mecanismos de defensa del huésped. Esto producirá alteraciones
morfológicas, funcionales y una respuesta inmunológica que no siempre se hace
evidente.

- Vías de ingreso:
o Vía ascendente principal (principalmente más que nada en mujeres)
o En un pequeño porcentaje de casos: vía descendente o de origen
hematógeno (generalmente como resultado de una bacteriemia, por lo
tanto para que podamos tener una IU por bacteriemia de un foco
extrarrenal, tenemos que tener un inóculo elevad de bacterias circulando
en la sangre. Hay algunas excepciones tales como:
 TBC: va a depender de la diseminación hematógena del bacilo
 La presencia reiterada de un S. Aureus en un urocultivo  hará que
busquemos un foco primario que puede ser: osteomielitis,
endocarditis, etc.
 En los recién nacidos hasta el mes de vida, la IU es casi siempre
descendiente y la infección de una bacteriemia (E. coli por ejemplo).
 En la leptospirosis que es enfermedad zoonótica en la cual el
reservorio es un mamífero, rata, perros vacunos, excretan a la
leptospira en la orina y el sistema urinario es infectado por vía
hematógena.

- Aprox el 10% de los seres humanos tienen una infección urinaria en algún
momento de su vida:
o Durante el primer año de vida  IU son más frecuentes en varones
o Luego de ese año, la incidencia de IU en los varones es muy baja hasta los
60 donde comienzan a aparecer las hipertrofias prostáticas que interfieren
con el vaciado vesical.
 o En las niñas la incidencia de bacteriuria es de 1-2% y en las ancianas del
20%
o La mujer joven con vida sexual activa: alta incidencia de bacteriurias y alto
riesgo de IU.

Clasificación de infecciones urinarias:

- Existen distintas:
o Según el sitio anatómico:
 Bajas: uretritis y cistitis
 Altas: pielonefritis (compromiso del parénquima renal)
o Según las complicaciones:
 No complicada: ocurre en un individuo sano sin ningún tipo de
anormalidad, ni funcional ni estructural del tracto urinario
 Complicadas: aquellas que ocurren un individuo que sí tiene
anormalidades funcionales o aquellas que tienen situaciones
anatómicas del tracto urinario (embarazo, litiasis, diabetes,
inmunosupresión, HPB, trasplantados, etc.).
o Según el lugar de adquisición:
 En la comunidad
 Asociadas al cuidado de la salud: intrahospitalarias
 o según el número de episodios:
 recurrentes: IU por el mismo germen antes y después del
tratamiento. Persistencia del patógeno en el tracto urinario y ocurre
fundamentalmente en las infecciones urinarias complicadas ya que
se deben a factores del huésped que suelen ser de difícil resolución.
 Reinfección: IU por diferentes germen. 2 o más episodios a lo largo
de 6 meses o 4 episodios en 1 mismo año  Frecuente en mujeres
jóvenes sin alteraciones en el tracto urinario.

- Causas:

o Anormalidades estructurales  factores que contribuyen al

enlentecimiento o estasis del flujo urinario o del vaciado vesical:
 Obstrucciones:
 Prostatitis
 Litiasis renal
 Procedimientos invasivos
 Quistes
 Reflujo
o Anormalidades metabólicas:
 Pacientes diabéticos: tienen algún tipo de inmunodepresión
asociado a su alteración en el metabolismo de los hidratos de
carbono
 Embarazo: el útero grávido comprime parcialmente los uréteres
(principalmente en el 3er trimestre), generando un efecto
obstructivo. La progesterona además, lleva al enlentecimiento de
los músculos lisos por lo tanto el peristaltismo ureteral se ve
alterado.
 Insuficiencia renal
o Huéspedes inmunocomprometidos:
 Transplante
 Neutropenia
 Insuficiencias congénitas o adquiridas
o Patógenos que no son habituales en las IU:
 Hongos: cándida spp
 Micobacterias
 Bacterias resistentes
 Bacterias formadoras de cálculos

IU en la mujer:
- El orificio anal, la vagina y la uretra tienen una cercanía anatómica
- Como la vía más frecuente es la ascendente, el germen que produce la IU (E. Coli
es el más prevalente) proviene de la flora intestinal de esa misma mujer.
 - La incidencia de bacteriuria aumenta durante el embarazo
- Las diferentes etapas de la vida de la mujer hace que varíen los agentes
etiológicos. Por ejemplo, a partir de la menopausia por las diferencias y
modificaciones que ocurren en la flora vaginal por la ausencia de los lactobacillus,
propios de la falta de estrógenos hacen que la vagina sea más alcalina facilitando la
colonización por otros microorganismos que se encuentran en vagina, muy cerca
de la uretra haciendo que haya más riesgo de IU.

IU asociadas al cuidado de la salud:

- IU adquirida luego de las 48hs de la admisión hasta 30 días posteriores al alta
médica.
- Entre el 5 y el 12% de los pacientes internados adquirirán una infección que no
poseían ni incubaban al momento de ser admitidos. Dentro de estas infecciones, la
urinaria es la causa más frecuente. Nuestra flora habitual, una vez que entramos al
ámbito hospitalario, en el transcurso de unas horas comienza a modificarse la flora
habitual que el paciente traía con flora propia de la institución.
- El 25% de las bacteriemias se asocian con IU
- Factores predisponentes:
o Uso y tiempo colocación catéter vesical (además es uno de los factores
predisponentes más comunes para el desarrollo de una sepsis).
o Tiempo de internación en UTI
o Diabetes u otras enfermedades debilitantes
o Antecedentes de tratamiento antimicrobiano

Agentes etiológicos:
- De la comunidad:
o E. coli  90%
o S. saprophyticus (Staph coagulasa negativo)
o E. faecalis
 o S. agalactiae
o P. mirabilis
o Klebsiella spp.
o Serratia spp.
o Pseudomonas spp.
o Enterobacter spp.

- Asociados a cuidados de la salud

o Acinetobacter baumanii
o Klebsiella spp.
o P. aeruginosa
o Proteus mirabilis
o Enterobacter aerogenes
o Cándida spp.

Vías de ingreso al tracto urinario cateterizado: los gérmenes pueden ingresar por 2 vías:
- Vía extraluminal (es la que tiene más incidencia)
o Contaminación temprana por inoculación directa cuando el catéter se
coloca
o O tardía si los microorganismos ascienden desde el periné a la superficie
del catéter.
- Vía intraluminal:
o Cuando por reflujo los microorganismos llegan al lumen del catéter debido
a una falla del sistema de drenaje o bien por contaminación de la orina en
la bolsa colectora.
- Mecanismo de infección del tracto urinario cateterizado:
o Cuando colocamos una sonda vesical puede ser que no haya una adecuada
preparación del área periuretral o de la asepsia en la manipulación de la
sonda
o Además, por el mantenimiento de la sonda vesical colocada, puede haber
una inadecuada higiene periuretral, puede haber reflujo de la bolsa
contaminada, etc.
o Si tenemos la presunción diagnóstica de una infección sistémica en un
paciente hospitalizado con IU, siempre debemos realizar hemocultivos ya
que el punto de partida de la infección puede ser el aparato urinario.

Bacteriuria asintomática
- Presencia de un número específico de bacterias en una muestra correctamente
recolectada, en una persona sin síntomas atribuibles a IU.
o Mujeres asintomáticas: 2 muestras tomadas por chorro medio en la que se
aísla igual germen en recuento de > 10^5 UFC/ml
o Hombres asintomáticos: una muestra obtenida por chorro medio en la cual
se aísla igual germen en recuento de > 10^5 UFC/ml
- Diagnóstico microbiológico de IU o de bacteriuria asintomática:
1) Recolección de la muestra según edad:
a. Al acecho recién nacidos
b. Chorro medio  adultos (primera orina de la mañana o retención no
menor a 3hs)
c. Punción sonda vesical  <72hs o punción suprapúbica (en este caso, la
orina no está pasando por un sector con flora habitual ya que sacamos
orina directamente de la vejiga, por lo tanto cualquier recuento de
gérmenes es significativo si hablamos de bacilos gram -, cuando hablamos
de staphilococos o de cocos gram positivos, necesitamos valores mayores a
10^2 debido a que en el procedimiento de punción podríamos ser
contaminados por gérmenes de piel)o por recambio de catéter vesical:
pacientes con catéter vesical.
2) Transporte y conservación:
a. Recolectar orina en frasco estéril
b. Refrigerar inmediatamente a 4C
c. Transportar en un contenedor con hielo
3) Procesamiento de la muestra:
a. Sedimento urinario
b. Urocultivo
- Para el diagnóstico hay que poder diferenciar entre colonización, contaminación e
infección, por eso los cultivos son cuantitativos por lo que hay que ser muy
cuidadosos con el transporte y la conservación.
- Antes del estudio de la muestra, el microbiólogo necesita tener toda la info: edad,
sexo, síntomas, factores predisponentes, antecedentes de IU, etc. y qué tipo de
muestra va a procesas: chorro medio, por punción suprapúbica, etc.

- Procesamiento de la muestra:
o Sedimento:
 Se puede realizar rápidamente
 Si se obtiene un sedimento inflamatorio o patológico, podemos
realizar un tratamiento antibiótico y el paciente volverá en 72hs a
buscar el resultado del cultivo.
 La sensibilidad y especificidad dependerá del tipo de muestra, del
tipo de retención, de la presencia de otras patologías, edad y sexo
del paciente
 Se considera un sedimento patológico cuando una gota de ese
centrifugado de 10 ml contiene más de 5 leucocitos PMN por campo
de 40x
o Gram:
 Presencia de una bacteria por campo de 1000x en una gota de orina
en correlación con un cultivo de más de 10^5 UFC/ml.
  Este procedimiento carece de sensibilidad, es tedioso y por lo tanto
queda reservado específicamente para algunas indicaciones muy
precisas. Sólo se realiza coloración de gram de la orina en:
 Pacientes con sepsis de punto de partida urinaria
 Pacientes con tratamiento ATB
 Sedimento patológico pero con cultivos negativos, para
verificar la presencia de microorganismos exigentes.
 Se puede realizar Z-N buscando micobacteria tuberculosa
o Cultivo:
 En siembra de 3 estrías que se realiza en orina sin centrifugar con un
ansa calibrada que descarga específicamente un volumen de
0,01ml, esto permite obtener una estimación semicuantitativa del
desarrollo microbiano.
 Se pueden utilizar muchos medios de cultivo, la elección será
aquella que permita la recuperación de la mayoría de los patógenos
con el menor costo posible. Por lo tanto, el cultivo en el medio CLDE
(cisteína-lactosa-deficiente en electrolitos) nos permitirá el
desarrollo de bacilos gram -, staphilococos y enterococos.
 En el caso de agar sangre permitirá el desarrollo de la mayoría de las
bacterias pero no permite la recuperación de haemophilus,
neiserria gonorrea, meningitidis y permite determinar distintos tipo
de hemólisis.
 También se puede sembrar en agar EMB (eosina azul de metileno),
agar levine, agar chocolate, agar Mac Conkey etc.
o Luego se hacen pruebas bioquímicas para la identificación del
microorganismo
o Finalmente se realiza el antibiograma

- Cuando la orina fue obtenida por punción suprapúbica, no se hace el recuento ya

que la presencia de 1 UFC es significativa
- También con la orina se puede hacer una valoración físico-química: pH, densidad,
proteínas.

Procesamiento de la muestra:
- El sedimento urinario y el urocultivo se interpreta en función del recuento de UFC
- Para pacientes mujeres sin sonda vesical:
 - Hay que tener en cuenta que una bacteriuria asintomática implica que la paciente
tiene un recuento alto de bacterias en orina y hay situaciones en las que tener
cantidad de bacterias en orina puede ser un reservorio para complicaciones, por
ejemplo:
o Embarazadas  con bacteriuria asintomática deber tratarse como si fuera
una IU ya que el recuento alto en orina puede hacer que por vía
ascendente lleguen a colonizar el riñón y generar una pielonefritis, la cual
está asociada con resultados adversos en el embarazo. Durante el
embarazo, es de rutina realizar cultivo de orina durante los 3 trimestres.

Infecciones genitales y de transmisión sexual

- El tracto urogenital es una estructura continua por lo tanto los microorganismos

pueden diseminarse fácilmente de la zona urinaria a la zona genital o viceversa.
- El tracto genital muchas veces es la puerta de entrada de gran cantidad de
infecciones, transmitidas no siempre por vía sexual.
- La vagina no tiene ningún mecanismo particular de limpieza y la introducción
repetida de un objeto extraño contaminado, hace que la vagina sea un órgano
vulnerable a la infección.
o Algunas defensas que tiene: la acción de los estrógenos circulantes durante
la vida reproductiva de la mujer hace que el epitelio vaginal que contiene
glucógeno y ciertos lacto bacilos que la colonizan, tengan un pH vaginal
ácido (4,5) lo cual inhibe la colonización por microrganismos extraños.
o Las secreciones vaginales normales tienen hasta 10^8 UFC de estas
bacterias comensales. Para que otros microorganismos puedan colonizar e
invadir la vagina deben poseer mecanismos específicos de adherencia a la
mucosa cervical o vaginal, o bien aprovechar lesiones locales, como las
microlesiones durante el coito o bien aprovechar las defensas alteradas o
alteraciones de un desequilibrio estrogénico.
Signos y síntomas que sugieren una ITS:
- Secreción vaginal o peneana anormal
- Dolor o sensación de ardor al orinar
- Dolor abdominal o menstrual severo
- Inflamación o dolor en los genitales
- Adenopatías inguinales
- Lesiones en piel o en mucosas genitales
- Sangrado postcoital o intermenstrual

Clasificación en función de la forma de presentación

- Ulcerativas:
o Sífilis  T. pallidum
 o Chancroide  H. ducreyi
o Linfogranuloma venéreo  C. trachomatis var L1, L2, L3
o Granuloma inguinal  Klebsiella granulomatis
o Virus herpes simplex tipo 2 y 1
- Proliferativa:
o HPV
- Exudativas:
o Uretritis / cervicitis (N. gonhorroeae, C. trachomatis D-K, ureaplasma,
urealyticum, Mycoplasma genitalum)
o Vaginitis  Trichomonas vaginalis

Sífilis: enfermedad bacteriana producida por el T. pallidum que dentro de su

evolución tiene etapas muy características:
o Etapa primaria: 10-90 días
o Etapa secundaria: 6 semanas a 6 meses
o Etapa de latencia: 10-30 años de la etapa primaria (asintomática)
o Etapa terciaria
- Cuando hablamos de sífilis primaria:
o Nos referimos a una persona que tuvo contacto estrecho con un individuo
infectado y en el punto de inoculación aparece el chancro sifilítico que es
una úlcera única, indolora, de bordes sobreelevados y fondo limpio que
puede aparecer en el sitio de infección de 10 a 90 días después de la
exposición (promedio 30 días).
o La ubicación del chancro puede ser en zonas visibles o no. Lo más habitual:
zona anal, vulvar, pene o boca pero podríamos encontrarla también en
vagina, cuello uterino, recto o garganta.
o Además hay una adenopatía satélite.
o Desaparece espontáneamente sin dejar cicatriz.
- Etapa secundaria:
o Comienza 6 semanas después de la etapa primaria
o Caracterizada fundamentalmente por gran cantidad de lesiones cutáneas
en forma de exantemas.
o Las lesiones en palmas y plantas de los pies son muy sugestivos de la sífilis
o En algunos pacientes puede ser poco sintomática
o Las lesiones contienen espiroquetas por lo tanto son muy infecciosas, es
cuando mayor número de treponemas se encuentran en los tejidos y en
circulación, lo que implica una alta carga antigénica.
o El daño producido en los tejidos en esta fase, es causada
fundamentalmente por la respuesta inflamatoria a los inmunocomplejos
circulantes que se van formando en diferentes sitios del cuerpo.
 o Podemos encontrar alopecia con pérdida de pelo en placa, sumado a
síntomas de malestar genera, fiebre de baja intensidad.
- Etapa de latencia:
o Asintomática
o Puede durar muchos años
o Por lo general, pasados los 2-4 años de latencia la enfermedad ya no suele
ser infecciosa excepto lo que tiene que ver con la transmisión vertical.
o Si progresa, entramos a la
- Etapa terciaria:
o Síntomas de la patología en sí, con afectación de diferentes tejidos que
tienen que ver con la aparición de lesiones llamadas gomas que son masas
elásticas granulomatosas que aparecen en distintos órganos: piel, mucosa,
hueso, aorta, cerebro, y van causando destrucción de los tejidos.
o El T. pallidum induce una respuesta inflamatoria de tipo mononuclear,
compuesto principalmente por linfocitos y células plasmáticas y esto
genera alteraciones por ejemplo en la aortitis sifilítica que tenemos células
endoteliales hinchadas, edematosas, inflamadas que luego son rodeadas
por capas de fibroblastos que proliferan y dan origen a este cuadro.
- Cuando hablamos de sífilis temprana  hablamos de una sífilis que tiene 1 año de
evolución. Por lo tanto, la etapa primaria, secundaria y la latente precoz estarían
dentro de esta
- Cuando hablamos de sífilis tardía  latencia tardía y etapa terciaria. Más de un
año de evolución.

Diagnóstico de sífilis:
- Diagnóstico directo: encontrando al germen causal raspado de la úlcera
- Diagnóstico indirecto: valorando anticuerpos
- Treponema pallidum no puede cultivarse en medios de cultivo artificiales. Además
tiene un tamaño que está por debajo del límite de resolución del MO
convencional, por lo tanto la microscopía que podemos utilizar es por ejemplo la
microscopía de fondo de campo oscuro que aprovecha la motilidad de la
espiroqueta lo que permite que se visualice en este tipo de microscopio.
- Además se puede hacer inmunofluorescencia directa (IFD)
- Ante la aparición de la lesión sospechosa:
o Hacemos un raspado con una gasa seca estéril de la úlcera, y logramos una
impronta en un portaobjetos
o Inmediatamente lo miramos al microscopio de campo oscuro y allí vemos el
movimiento majestuoso de la espiroqueta.
- La prueba de IFD se realiza con anticuerpos monoclonales que permiten visualizar
e identificar la espiroqueta más fácilmente. Tiene una baja sensibilidad por lo tanto
un resultado positivo es diagnóstico y un resultado negativo no descarta la
infección
Diagnóstico indirecto de sífilis: serología
- VDRL: (Venereal Disease Resarch Laboratory) prueba no treponémica, llamada así
porque es algo inespecífico ya que no detecta anticuerpos producidos contra la
espiroqueta, sino anticuerpos tipo reagínicos que son una respuesta contra
sustancias lipídicas que se forman en el organismo como consecuencia indirecta de
la infección por esa espiroqueta
- Se utiliza como antígeno un extracto de corazón de buey llamado cardiolipina que
pareciera que contiene lípidos similares a los que estimularon la producción de
anticuerpos de tipo reagínico.
- Estas pruebas solo detectan el 80% de los casos de sífilis primaria pero permiten
detectar el 99% de los casos de sífilis secundaria.
- Tiene alta sensibilidad y baja especificidad.
- Se utiliza como “tamizaje” de sífilis y para seguimiento de la infección
- En la etapa secundaria, donde la espiroqueta ha invadido casi todos los órganos
del cuerpo, las pruebas serológicas son fácilmente reactivas.
- La técnica RPR: prueba de la reagina plasmática rápida, es igual pero el reactivo
tiene partículas de carbón que facilitan la visualización.
- Falsos reactivos: Chagas, toxoplasmosis, lepra, mononucleosis infecciosa, HIV, TBC,
drogadicción, colagenopatías, post vacunación, embarazo, LES, malaria, artritis
reumatoide, tumores malignos y aun en población normal.

- Luego de la VDLR positiva, necesitamos hacer pruebas específicas para confirmar

(pruebas treponémicas)
o FTA-Abs:
 Prueba treponémica: detección de anticuerpos treponémicos.

Reacciona directamente con la espiroqueta. Se utiliza para
confirmar el dx y para diagnosticar sífilis en fase tardía. Casi el 30%
de los pacientes que se encuentran en estas fases tardías no
responden a las pruebas no treponémicas.
 Es una prueba de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos
fluorescentes anti treponema absorbidos y este se positiviza entre
la primera y la segunda semana de la infección.
 No sirve para dx precoz porque esta reacción permanece positiva
aun luego del tratamiento
o MHA-To (microhemaglutinación):
 Detectamos anticuerpos anti-citoplasma
 Es la última prueba que se negativiza
 Se utiliza un antígeno sonicado de T. pallidum que recubre
eritrocitos de carnero.

- Todas las pruebas serológicas, tanto las treponémicas como las no treponémicas
son cuali-cuantitativa porque presentan algunas muestras falsos negativos por un
fenómeno de prozona. Esto se soluciona haciendo diluciones del suero inicial y
dependerá del antígeno usado y del equipo que utilicemos. El fenómeno de
prozona ocurre aprox en el 2% de los casos de sífilis primaria tardía o en el
secundarismo sifilítico.

- Algoritmo tradicional:
o Tamizaje: prubas no treponémicas
 o Confirmatoria: pruebas treponémicas

Además, existe un algoritmo inverso en el cual gracias al desarrollo de ELISA y ensayos de

quimioluminiscencia automatizados para detectar anticuerpos contra T. Pallidum, con una
sensibilidad y una especificidad equivalente a las pruebas treponémicas.
- Se utiliza como tamizaje una prueba treponémica y como confirmatoria una no
treponémica
- En nuestro medio tenemos muchos pacientes con sífilis tratados que vuelven a
infectarse y en estos casos se hace complejo el manejo con este algoritmo.
El tratamiento para la sífilis es con penicilina y suele ser efectivo.

Chancroide:
- Enfermedad causada por Haemophilus ducreyi
- Suele tener mayor frecuencia en países tropicales.
- Es raro que una persona con chancroide consulte al médico
- Pertenece a la clasificación de las ulcerativas, por lo tanto habrá una úlcera como
signo fundamental, que a diferencia de la úlcera del chancro sifilítico, esta es
dolorosa y tumefacta en la zona genital, que sangra fácilmente. Puede ser única o
múltiples.
- Claramente la infección compromete a los ganglios linfáticos adyacentes. Los
ganglios inguinales de la región afectada pueden drenarse hacia el exterior y
secretar pus
- Diagnóstico: se realiza en forma directa obteniendo un raspado de la lesión o bien
por aspiración del bubón (la tumefacción por la adenopatía inguinal)
- H. Ducreyi es muy lábil por lo que se intenta evitar el transporte y se sugiere
sembrar inmediatamente.
 - Se realizan cultivos en medios muy enriquecidos ya que es un microorganismo
exigente, requerirá una incubación de 48-72hs en una atmósfera húmeda con CO2
y el examen directo con coloración de Gram permite ver pequeños bacilos gram
negativos finos, pleomórficos formando cadenas (por eso se los llama también
estreptobacilos).
- Muchas cepas de H. ducreyi muestran resistencia a varios antimicrobianos, lo cual
exige la adecuada vigilancia de la sensibilidad de las cepas clínicas en las zonas
donde el chancro blando sigue siendo un importante problema clínico.

Linfogranuloma venéreo producido por variedades de

Chlamydia trachomatis L1, L2 (a y b) y L3 y tienden a afectar el tejido linfoide.
- Endémico en climas tropicales: Asia, áfrica y Sudamérica.
- Se transmite principalmente por contacto sexual con personas que cursan la
enfermedad en forma asintomática.
- Se manifiesta con una lesión primaria de aspecto herpetiforme y transitoria en los
genitales externos, pero en muchos casos puede pasar inadvertida. O bien, como
una uretritis no gonocócica aguda en los hombres, o ser completamente
asintomática en mujeres como consecuencia de la infección primaria por ejemplo
en el cuello uterino.
- Luego, la bacteria migra a los ganglios linfáticos y a menudo da lugar a bubones
supurados.
- En la población de hombres que tienen sexo con hombres la enfermedad puede
comenzar como una proctitis o proctocolitis ulcerosa grave con dolor rectal,
exudado sanguinolento e importantes anomalías en la exploración anal
acompañados de fiebre y linfoadenopatías.
- Las manifestaciones clínicas crónicas de esta enfermedad llevan a la obstrucción de
los vasos linfáticos de drenaje de los genitales y de la zona rectal con el
consiguiente edema.
- El edema grave de origen linfático se lo denomina elefantiasis.
- Se la considera una enfermedad sistémica ya que afecta los vasos linfáticos.
- En Argentina se registraron casos a partir del 2017 pertenecientes al biovar LGV.
En pacientes de sexo masculino como relaciones homosexuales. 90% de este grupo
con diagnóstico HIV +
- Diagnóstico microbiológico de LGV:
o Muestras:
 Hisopado rectal
 Aspirado bubón o ganglio infectado
 Hisopado úlcera + exudado endocervical/ uretral o primer chorro de
orina en hombres
o Diagnóstico:
 PCR (amplificación de ác. Nucleicos)
  Cultivo en líneas celulares (distingue serovariedades). Recordad que
Chlamydia es un microorganismo intracelular obligado por lo tanto
necesito el cultivo en líneas celulares.
- El LGV suele producir una respuesta inmune humoral importante ya que es una
enfermedad sistémica, y se ha utilizado la prueba de microinmunofluorescencia
pero aunque se detectan títulos de anticuerpos mayores a 1:256 posee gran
reactividad cruzada por lo que no se aconseja para el diagnóstico.
- Algoritmo diagnóstico:

Granuloma inguinal es una ITS que se encuentra dentro de la

clasificación de las ulcerativas. Producida por Klebsiella granulomatis
- Las úlceras son protuberancias carnosas, rojas y pequeñas a nivel genital o perianal
- La piel gradualmente se va desgastando y las protuberancias se tornan nódulos
sobreelevados que generalmente son indoloros pero sangran fácilmente al
rasparse.
- Cuando se realiza coloración de Giemsa, se observa un macrófago con todos los
bacilos encapsulados en su interior  denominado Cuerpos de Donovan.
- La enfermedad se va diseminando lentamente y va destruyendo el tejido genital
produciendo daño tisular que puede ir extendiéndose.
 - En etapas iniciales suele ser difícil distinguir en granuloma inguinal del chancroide
y en etapas más avanzadas el granuloma inguinal tiene aspecto de una patología
oncológica.

Herpes simplex, se encuentra dentro de la clasificación de patologías

ulcerativas.
- Tipo 1 y 2 en lesiones orales y genitales
- Luego del contacto sexual y por microabrasiones en la piel, el herpes ingresa y
luego de una semana de incubación suele generar una aparición de múltiples
vesículas, habitualmente la primoinfección es muy sintomática, dolorosa, con
ardor y quemazón.
- En la zona vulvar, muchas veces las pacientes llegan a la consulta con úlceras
múltiples, que son las vesículas que se rompieron.
- Son altamente contagiosas, el líquido que contienen las vesículas tienen muchos
viriones en suspensión.
- Sin tratamiento, esto desaparece con restitución ad integrum pero el virus persiste
latente en la raíz nerviosa de la zona afectada y puede, en una segunda instancia,
tener reactivaciones.
- Hay pacientes que tienen reactivaciones asociadas a traumatismos, estrés,
picantes, sol, etc. Por lo tanto es importante explicarle al paciente cómo debe
manejarse frente a las reactivaciones. Sobre todo si uno pretende realizar un ttx
con antivirales, estos deben ser instaurados de inicio, apenas estamos en el
pródromo de esa recidiva. Entonces el entrenamiento del paciente para detectar
dicho momento es muy importante para que acorte el período de exposición de
estas vesículas. Además, es importante el cuidado que debe tenerse para evitar el
contagio.
- Dx virológico rápido, directo sobre las muestras obtenidas es muy efectivo.
o Un método muy común es la detección de antígenos virales de células
tomadas por raspado y fijadas en un portaobjetos a la cual le podemos
realizar una técnica de IFD y también se puede realizar el citodiagnóstico de
Tzank que es una coloración con Giemsa que permite ver el efecto
citopático de acantólisis producida por la afectación viral sobre la célula
epidérmica y se observan importantes células epidérmicas multinucleadas
e inclusiones eosinófilas intranucleares.
o Otra alternativa es la detección de ADN viral mediante hibridación in situ
o En el caso de Herpes, la serología no es de utilidad salvo que sospechemos
una infección primaria y podamos diferenciar la seroconversión.
ITS proliferativas:

HPV:
- Es una de las ITS más frecuentemente diagnosticada
- Más de 90 tipos según homología de secuencias ADN
- 75% de la población infectada entre 15 y 50 años
- 40 tipos de HPV pueden infectar y la mayoría dan infecciones asintomáticas.
- En el 80% es una infección multicéntrica.
- Además de la localización ano-genital se han descrito lesiones en uretra, vejiga,
boca, ojo.
- Los subtipos virales pueden tener diferentes localizaciones concomitantemente
con predilección fundamentalmente por piel y mucosas.
- Prevalencia en la población adolescente es muy alta
- En las mujeres los condilomas pueden afectar vagina, cuello uterino, vulva, ano,
periné, boca y cualquier sector que haya estado en contacto con alguien infectado.
- Vía de transmisión  sexual y vertical al pasar por el canal del parto.
 - Diagnóstico:
o Serología? NO
o Aislamiento viral en cultivo? NO. El HPV no es cultivable. Necesita la
arquitectura de la piel o de la mucosa para su ciclo de replicación
o Presentación clínica y estudio cito/histopatológico? SÍ. Por medio de una
colposcopía o una penescopía, utilizando citología o histología podremos
encontrar la alteración celular en por ejemplo el Papanicolaou, donde
vemos la célula descamada del cuello uterino con el coilocito (vacuola
perinuclear característica y patognomónica de esa célula por HPV)
 Coilocitos en una muestra de citología exfoliativa del cuello uterino
o Cuando hablamos de citología hablamos de diagnóstico por células, por
ejemplo el PAP, y para confirmar el diagnóstico citológico hacemos una
biopsia donde veremos cuánto del espesor del epitelio compromete el HPV
y en función de esto haremos el tratamiento adecuado.

ITS Exudativas:

Gonorrea y uretritis no gonocóccica

Uretritis gonocóccica Uretritis no gonocóccica
(gonorrea)
Etiología Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis D-K,
Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium
Período de incubación 2 – 7 días 1 – 5 semanas
Inicio de la clínica Brusco Gradual
 Disuria Frecuente, ocasionalmente Ocasional, en general leve
intensa
Tipo de exudado Abundante y purulento Escaso tipo
mucoide/mucopurulento
Diagnóstico Tinción de Gram y cultivo Detección de Chlamydia
en Thayer Martin por IFD o ELISA, cultivo de
Ureaplasma y PCR de M.
genitalium

Uretritis: toma de muestra

- Debemos tomar la muestra de la uretra o del endocérvix.

- Para la cervicitis debemos colocar un espéculo y tomar del cuello de útero el
hisopo en el endocérvix. Si lo que buscamos es
o N. gonorrhoeae  tomamos una muestra del exudado con un hisopo de
algodón y el mismo se puede transportar en medios de transporte Sturart o
Amies a temperatura ambiente
o Ureaplasma: la toma de muestra puede ser un hisopado de cérvix o primer
chorro de orina para cultivo en medio de transporte con ATB
 Ureaplasma urealyticum es un patógeno facultativo ya que puede
ser colonizante habitual de vagina y uretra por lo tanto para el
diagnóstico necesitamos una semi cuantificación del cultivo en
medios líquidos y vamos a considerar significativo un recuento
elevado, mayor a 1000 UFC.
o C. Trachomatis: debemos insertar un hisopo de alginato de calcio 2cm
dentro de la uretra o del endocérvix y debemos rotarlo para recolectar
células. Lo colocamos en medio de transporte para Chlamydias y se
refrigera para cultivo. Usaremos otro hisopo para la detección de antígenos
o ADN habitualmente ELISA o PCR.

Diagnóstico N. gonorrhoeae:
- Hacemos Gram del exudado y veremos diplococos gram negativos extra e
intracelulares (orientativo de N. gono)
- El examen directo positivo habilita al tratamiento (98% S y 100% E) de uretritis en
hombres sintomáticos.
- Para hombres asintomáticos la sensibilidad del examen directo disminuye en un
50%. Por lo tanto se debe realizar cultivo sí o sí.
- En cervicitis en mujeres el examen directo tiene baja sensibilidad y especificidad.
Un alto porcentaje de los exámenes directos del exudado endocervical dan falsos
negativos y ocasionalmente pueden dar falsos positivos. El examen directo es de
utilidad como complemento del cultivo pero tiene una baja S (50-70% para
 gonorrea complicada y 60-70% cuando se asocia a enfermedad pelviana
inflamatoria.
- Por lo tanto el cultivo es el método recomendado para el diagnóstico de cervicitis
por N. gonorrhoeae a diferencia de la uretritis gonocóccica en el hombre.
- La sensibilidad del directo de muestras extragenitales como por ejemplo el líquido
articular, alguna lesión en piel, etc. Es baja.
- Luego, cultivo e identificación y antibiograma.

Diagnóstico C. trachomatis D-K

- Tener en cuenta que para el aislamiento y la identificación de la chlamydia
debemos infectar una monocapa celular para que luego de 48-72hs de incubación
podamos realizar tinciones (ya sea, IFD, Giemsa o Lugol) para poder observar las
inclusiones intracitoplasmáticas.
- Este método necesita de laboratorios especializados para su realización.
- Esto se utiliza para muestras para las cuales no estén validados los métodos de
detección de ADN como ser el semen, líquido abdominal, aspirados nasofaríngeos
en neonatos, ya que las PCR están validadas para las muestras genitales, hisopados
uretrales o cervicales.

Mycoplasma genitalium:
- Patógeno primario (no se ha detectado en estado endógeno)
- Es agente de uretritis y cervicitis
- Se observa en 1-3% de los hombres y mujeres sexualmente activos
- Se asoció de forma estrecha con uretritis no gonocóccica.
- Se vio que la infección por Mycoplasma genitalium predispone a la adquisición del
HIV
- Dx: se limita a la prueba de PCR ya que el cultivo resulta extremadamente lento (8
semanas) difícil y poco sensible.
- La obtención del antibiograma de M. genitalium es muy complicada y solo resulta
factible en laboratorios de referencia especializados.

Vaginitis por Trichomonas vaginalis (parásito: protozoo flagelado ovoide alargado):

- La tricomoniasis se transmite por contacto sexual
- Dx: examen en fresco de secreciones vaginales donde se observarán trofozoítos
con los movimientos rápidos debido a sus flagelos y al movimiento de la
membrana ondulante.
- Generalmente el exudad vaginal clínicamente es abundante, amarillo verdoso, con
burbujas, fétido. Si se observa al microscopio, este flujo se acompaña de
abundantes leucocitos.
- Genera disuria
- La tricomoniasis en hombres raramente causa síntomas, aunque el parásito vive y
se multiplica en él.
- Por lo tanto el ttx deben realizarlo ambos miembros de la pareja.
Vaginosis bacteriana (VB)

- No es una ITS (por eso es vaginosis y no vaginitis) ya que no hay una respuesta
inflamatoria.
- Es una patología endógena que se produce como consecuencia del desequilibrio
del ecosistema vaginal  se produce un desplazamiento de los Lactobacillus que
son los gérmenes que deberían predominar en una vagina normal. Son
desplazados por el complejo GAMM (Garnerella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus
y Mycoplasmas). El desarrollo y establecimiento del complejo GAMM produce un
nuevo ambiente en la vagina.
- Las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana tienen una probabilidad mayor
de presentar alguna alteración en su embarazo ya sea, amenaza de parto
prematuro, rotura prematura de membranas, corioembrionitis, endometritis.
- La presencia de vaginosis bacteriana se asocia con el aislamiento de Garnerella
vaginalis en las membranas de la placenta.
- Se ha demostrado que la alteración de la microbiota vaginal incrementa el riesgo
de adquirir HIV, HPV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis y Trichomonas vaginalis.
- En el hombre no constituye una patología por eso el ttx se hace exclusivamente en
la mujer.