DOLOR EN PEDIATRÍA
Gestión del Cuidado del Niño y Adolescente
Roxana Novoa M.
2017
APRENDIZAJES ESPERADOS
•Diseña la Gestión de cuidados integrales para el paciente
pediátrico según su grupo etário con Dolor
HISTORIA
Aristóteles: dolor era una alteración del calor vital del
corazón, que a su vez estaba determinado por el cerebro.
Harvey (1628): descubrió la circulación sanguínea y retornó
al origen del dolor en el corazón
Descartes ( 1664): dolor viaja por finas hebras
Melzack y Wall (1965): describieron las vías
nerviosas del dolor y establecieron la existencia del
sistema nervioso central y periférico.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Ambrosio Paré (1564): utilizó el frío el enfriamiento o
congelación para poder operar.
Segismundo Elsholtz: inyectó la solución de opio por
primera vez para producir insensibilidad.
Inglaterra (XVII): primera inyección de opio
endovenoso, con el cañon de una pluma de ave
“Una experiencia sensitiva (objetiva) y emocional (subjetiva)
desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial, o
descrito en función de dicho daño”
Mc Caffrey: “Dolor es cualquier cosa que el paciente diga que es
dolor, y existe siempre que éste diga que lo hay”
Si el Dolor persiste sin tratamiento disponible que
altere la causa, constituye una enfermedad por sí
mismo
Los médicos, tienden a definir…
“Cuándo hay Dolor y su Intensidad”
DOLOR ES INDIVIDUAL Y SUBJETIVO
Influyen:
edad, sexo, temperamento, estado afectivo,
experiencia previa de dolor, contextos, significado,
cultura, cómo los padres perciben el dolor
Mal manejo del dolor:
• Corto plazo: aumenta la cantidad de fármacos y
costos.
• Favorece la crononificación del dolor
• Largo plazo: consecuencias psicológicas, ansiedad
alteraciones del sueño y del comportamiento.
FISIOPATOLOGÍA
Presenta 4 Dimensiones:
1.- Nocicepción
2.- Percepción
3.- Sufrimiento
4.- Comportamiento
NOCICEPCIÓN
Tiene 3 etapas:
1.- Transducción:
2.- Transmisión
3.- Modulación
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Receptores de estímulos dolorosos son terminaciones
nerviosas libres
Estímulos mecánicos o térmicos se transforman en
estímulos eléctricos que se transmiten
Fibras nerviosas:
* Fibras largas mielinizadas “A delta”
* Fibras no mielinizadas fibras “C”, que llegan hasta
el asta dorsal de la médula espinal y luego ascienden
por el tracto espinotalámico lateral y llegan al tálamo
y la corteza cerebral.
Este sistema nociceptivo es modulado por
* Neurotransmisores: atenúan o amplifican la transmisión.
Componentes afectivos y emocionales se modulan a través de
experiencias pasadas y la memoria.
• Neurotransmisores que inhiben la percepción del dolor son
opioides endógenos como la betaendorfina, las encefalinas
y la dinorfina.
Otros neurotransmisores como la serotonina y el ácido
gamma-amino butírico (GABA) también participan
en la disminución de la percepción dolorosa
Consecuencias del dolor
Primera consecuencia del dolor es buena
Consecuencias malas inmediatas
Corto plazo: dolor aumenta el catabolismo, altera el
estado emocional y causa alteraciones inmunológicas.
Largo plazo: produce memoria del dolor y alteración de la
respuesta frente a un nuevo dolor, lo que va a
condicionar la forma de ser del niño en el futuro.
Es probable que tenga un retardo del desarrollo y
dolores más frecuentes durante la infancia y adultez
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
VALORACIÓN DEL DOLOR
Cambios Autonómicos
Cambios Conductuales
ESCALAS DE DOLOR
No es fácil, evaluar el dolor en pediatría
Existen diversas tablas
Recomendadas: para menores de 5 años, una escala
clínica de dolor, donde los puntos a observar son:
verbalización, expresión facial, respuesta motora,
postura, actividad y aspecto general.
ESCALAS DE DOLOR
Mayores de 5 años: una adaptación de la escala visual
(utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para
facilitar la comprensión y cooperación,
1 y 2: dolor leve
3 y 4: dolor moderado
5: dolor severo
* Dolor controlado cuando su evaluación es de 1 o 2.
* Cualquier dolor debe tratarse
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Dolor Agudo: por una lesión inflamatoria o
traumática aguda, pocos días, su función de
advertencia
Dolor Crónico: su función no es de advertencia,
más complejo
RETRASO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Factores que influyen en el retraso:
• Mito: los niños no sienten dolor como los adultos
• Desconocimiento de situaciones clínicas dolorosas
• Incapacidad para expresar dolor específicamente
• Atención del equipo médico dirigida exclusivamente
a tratar la patología de base
•Mala interpretación de la expresión de dolor y del miedo
•Tendencia de cuidadores a realizar procedimientos rápidos sin
analgesia
•Resistencia a usar analgésicos por temor a efectos secundarios
•Temor a inducir dependencia (opiáceos)
Falta de disponibilidad de vías no dolorosas o
métodos analgésicos.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Deben manejarse correctamente.
Debe ser sistemático (horario)
Anticipado al evento doloroso (analgesia
preventiva)
Multimodal
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Para el tratamiento:
Medidas farmacológicas: analgésicos como, paracetamol,
AINES, opiodes, anestésicos locales, coanalgésicos
(relajantes musculares, toxina botulínica ansiolíticos
No farmacológicas. métodos físicos (masaje,
inmovilización, crioterapia), y también se cuenta con
técnicas psicológicos y/o conductuales como la relajación
y distracción (música, cuentos, juegos, etc.)
• Analgésicos se agrupan en relación a la intensidad del dolor;
leve, moderado o severo
• Vía de administración:
* oral: más simple y práctica, y debe utilizarse siempre
que sea posible
* rectal: absorción irregular, muy práctica en niños
menores, debiendo evitarse en pacientes oncológicos
* Endovenosa: permite un rápido alivio del dolor, su
efecto es predecible y efectivo
* subcutánea.
Comisión on Acreditation of Healthcare Organizations (JACO)
y la Academia Americana de Pediatría (AAP)
Definen niveles de sedación y analgesia
Sedación Mínima
Sedación Moderada o Consciente
Sedación profunda
Anestesia General
Dolor en niños
Aún los recién nacidos más prematuros sienten
dolor.
Menor umbral del dolor a menor edad gestacional.
Percepción del dolor de los niños
Experiencias dolorosas en edad temprana
Evaluación de sedación y analgesia
Recomienda registrar el nivel del dolor y sedación.
• Si el niño colabora (habitualmente > de 3 años) funciona
bien la escala de caritas (Wong Baker FACES)
En escolares o adolescentes se usa una escala análoga
preguntando: si el dolor más grande que puedas imaginar es 10, de
1 a 10, ¿Cuánto te duele?
Cuando el niño no coopera se puede evaluar en forma
rápida y sencilla con la escala de Ramsay modificada
TRATAMIENTO
Una adecuado manejo del dolor incluye:
• Analgesia preventiva
• Encontrar la causa y corregirla si es posible.
• Administrar fármacos apropiados (con respaldo científico)
• Indicar el horario de administración.
• Es útil sistematizar en niveles o peldaños las medidas
terapéuticas, con los fármacos, sus dosis y el tipo de
monitorización necesario en forma fácil de consultar, como
se aprecia en los algoritmos.
Peldaños de acción analgésica
Primer Peldaño:
–Presencia de los padres
–Estimulación táctil: caricias, masajes
–Alimentación: leche, sacarosa, sucrosa, dulces
–Succión no nutritiva (chupete)
–Estimulación auditiva: hablar, cuentos, música
–Estimulación visual: fotografías, móviles, películas
–Técnicas de relajación: respiración ´profunda, etc.
Monitorización: no requieren más vigilancia.
Segundo Peldaño:
Agentes tópicos en procedimientos electivos o asociado a otros
peldaños
• EMLA 1 hora antes y con parche oclusivo
• Lidocaína al 0,5% intradérmica.
Tercer Peldaño: Dosis
paracetamol
Oral dolor leveDosis
a moderado.
Rectal
Carga Mantenimiento Carga Mantenimiento Máx/día
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
Pretérmino 15-20 c/8-12 h 20-30 15-12 c/12 35-60
0-3 m 20 hasta c/8 h 30 20 c/12 60
>3 m 20 15 hasta c/4 h 40 20 c/6 90
Cuarto peldaño: AINE solo o combinado con paracetamol o
sedante. Fracaso niveles previos o dolor muy inflamatorio.
Fármaco Dosis (mg/Kg) y vía Máximo/día
Ibuprofeno 6 a 10 oral 40 mg/Kg
Naproxeno 5 a 10 oral o rectal 24 mg/Kg
Ketoprofeno 2 c/8 IV 5 mg/Kg
Ketorolaco 0.5 c/6 IV 2 mg/Kg
Diclofenaco 1 a 2 oral o rectal 150 mg
Metamizol* 10 a 20 IV o rectal 60 mg/Kg
* Evitar uso por toxicidad grave idiosincrásica
(independiente de la dosis)
Monitorización: Si coopera preferir escalas de autoevaluación,
caritas o análoga de 1 a 10 según edad. Si no coopera Ramsay
modificado
Quinto peldaño: Opioides dolores graves (quemados, reducción
de fracturas, metástasis óseas, instalación tubos pleurales o
CVC)
Bolo IV Inf. Continua BIC
Morfina 0,05 – 0.2 mg/kg c/2 – 4 h 10 a 30 µg/Kg/h
Fentanilo 0,5 - 2µg/Kg c/30- 60 minutos 1 – 2 µg/Kg/h
Elegir las dosis menores en RN y prematuros
Niveles de Acción Terapéutica
Primer Nivel:
- Presencia de los padres
- Estimulación táctil: caricias, masajes
- Alimentación: leche, sacarosa, sucrosa, dulces
- Succión no nutritiva (chupete)
- Estimulación auditiva: hablar, cuentos, música
- Estimulación visual: fotografías, películas
- Técnicas de relajación: respiración ´profunda, etc.
Segundo Nivel:
Midazolam o hidrato de cloral solos o +agentes tópicos.
- EMLA 1 hora antes y con parche oclusivo
- Lidocaína al 0,5% intradérmica
Procedimiento <30´:
Midazolam: 0,2 mg/Kg IV lento, con dosis máxima de 5 mg
por bolo.
Procedimiento >30´:
hidrato de cloral: 25 -50 mg/Kg/dosis, 30 – 60 min.
Antes del procedimiento; puede repetirse a los 20 min
hasta una dosis total máxima de 100 mg/Kg o 1 g
total para lactantes y 2 g total para niños
Monitorización:
- Saturación continua
- Vigilancia a cargo de enfermera
- Sistema de aspiración
- Elementos que permitan aportar oxígeno,
- ventilación asistida
Tercer Nivel:
Opioide, Ketamina, Propofol
Bolo IV Inf. Continua BIC
Morfina 0,05 – 0,2 mg/Kg c/ 2- 4 h 10 a 30 µg/K/h
Fentanilo 0,5 – 2 µg/Kg c/30 – 60´ 1 – 2 µg/Kg/h
Ketamina 1,5 mg/Kg 10 – 60 µg/Kg/m
Propofol 0,5 – 1 mg/ Kg 1 – 3 µg/Kg/h no más de 4 horas
Monitorización
Lo anterior más vigilancia médica directa con todo lo
necesario para practicar intubación
Bibliografía
