Grupo Medicina Interna Departamento de Urgencias Hospital Uni-

versitario Santa Clara Subred Integrada de Servicios de Salud

Centro Oriente E.S.E

Decisiones en
Anticoagulación
Decisiones en anticoagulación

Coordinador editorial: Oscar Alberto Sáenz Morales

Editor sponsor: Oscar Sáenz
Editora de desarrollo: Ana María Rubio Villamizar
Supervisor de producción: Jorge Andrés Russi Lozano

Decisiones en Anticoagulación

© Copyright © 2018 por Oscar Sáenz y colaboradores Impreso por Xarelto®.

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transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titula-
res del copyright.

Advertencia

La Medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precaucio-

nes de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la
investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fár-
macos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos apor-
tados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía
y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directo-
res asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o
propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

i
 Director Principal
Óscar Alberto Sáenz Morales
Médico Internista, Neumólogo
Coordinador Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara E.S.E

Directores Asociados
Karen Rocío Berdugo Angarita
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Paola Andrea Bonilla González
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Karina Julieth Castro Montes
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Manuel Andrés Garay Fernández
Médico Internista, Neumólogo
Hospital Santa Clara E.S.E
Francisco Eduardo González Acosta
Médico Farmacólogo, Magister en Bioética
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Daniel Alexander HuertasRojas
Coordinador de Urgencias del Hospital Santa Clara.
Maricely Esperanza Reina Revelo
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Angélica María Rojas Durán
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Ana María Rubio Villamizar
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Jorge Andrés Russi Lozano
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
ii
Prologo

El tromboembolismo pulmonar es una de las causas dica ya que es la sospecha clínica el primer eslabón
más frecuentes de muerte en pacientes hospitaliza- de esta cadena(2)
dos incluye el mismo proceso patológico con dos
componentes esenciales la trombosis venosa profun- Como respuesta no solamente a la enfermedad
da y la embolia pulmonar con consecuencias a largo tromboembólica si no otras condiciones como son
plazo y como es el síndrome post trombótico la hi- por ejemplo la fibrilación auricular en la cual la proba-
pertensión pulmonar y la recurrencia. bilidad en algunos pacientes de embolismo sistémi-
co es muy alta surge el uso de terapia es anticoagu-
La enfermedad tromboembólica es la tercera causa lantes y antiagregantes. El tratamiento antitrombóti-
de morbilidad cardiovascular después de la enferme- co tiene la virtud reducir los eventos isquémicos tan-
dad cardiaca isquémica y la enfermedad cerebro tos locales como sistémicos pero también tiene co-
vascular. Su incidencia anual está cerca a 100 ca- mo efecto adverso y el sangrado. El manejo de la
sos por 100,000 habitantes y su prevalencia la pobla- complicación asociada al uso de medicamentos anti-
ción hospitalizada alcanza el 1%. En 1975 Dalen y trombóticos tiene una altísima morbimortalidad que
colaboradores (1) Resumieron la historia natural pa- obedece principalmente tres causas por un lado el
ra la enfermedad tromboembólica encontrando que sangrado puede lleva a una hipotensión arterial y
la mayor parte las muertes sucede en las primeras esto aumenta el riesgo de eventos isquémicos por
horas en este grupo la profilaxis disminuirá en forma otro lado la cesación del tratamiento antitrombótico
significativa la incidencia muerte en los pacientes también lleva a complicaciones propias de la enfer-
que sobreviven y pueden acceder a un tratamiento medad que originó su indicación expresa por isque-
adecuado la mortalidad está entre 6:10 por ciento mia local o sistémica y por último las transfusio-
pero puede alcanzar entre 25 al 30% cuando no es nes desencadenan un mecanismo patológico de e-
tratada de manera adecuada las estadísticas actua- ventos inflamatorios y disregulación de la respuesta
les son similares a las publicadas en 1975 lo que de- inmune.
muestra lo poco que se ha avanzado en el diagnósti-
co temprano de esta patología se estima que aún el Dada la alta prevalencia enfermedad isquémica tan-
70% los casos no son diagnosticados esta situación to arterial como venosa así como el uso frecuente
refuerza la necesidad por parte mejorar la preven- de antiagregantes y trombóticos se hace necesario
ción y por otra intensificar la estrategia diagnóstico un manejo multidisciplinario y estructurado para evi-
precoz comenzando por un cambio en la actitud mé- tar los efectos colaterales del uso inadecuado de

iii
una terapia anticoagulante. Vemos en este libro so- Creo pues que esta obra toca aspectos fundamenta-
bre decisiones en anticoagulación una visión muy les relacionados con la anticoagulación con el mane-
práctica que ayudará al clínico y el equipo de salud jo de los antitrombóticos tradicionales como la hepa-
a tomar decisiones para evitar las complicaciones rina y la Warfarina al igual que el uso de nuevos an-
asociadas a terapia antitrombótica y anticoagulante. ticoagulantes orales enmarcados en indicaciones
clínicas específicas como la fibrilación auricular el
El texto inicia hablando de fisiología de la coagula- accidente isquémico cerebral y ayuda de manera
ción comparando el modelo clásico y el celular con- práctica a resolver dilemas que se tienen con fre-
ceptos fundamentales que nos permiten integrar cuencia tanto en consulta externa en urgencias co-
principios básicos de fisiología y fisiopatología en la mo en la sala de hospitalización general.
aproximación terapéutica del paciente con necesi-
dad de anticoagulación posteriormente nos habla de Bibliografía
Las indicaciones del uso de terapia anticoagulante 1. Dalen JE. Pulmonary Embolism.What have we
para posteriormente continuar con capítulos en las learned since Virchow? Natural history, Pathophysio-
cuales se hace énfasis en la guía de uso y en la mo- logy and diagnosis. Chest 2002; 122: 1440-56.
nitorización de este tipo de terapias. Uno de los as- 2. Kearon C.Diagnosis of pulmonary embolism.
pectos fundamentales en el uso de los anticoagulan- CMAJ 2003; 168: 183-94.
tes y especialmente en relación con la Warfari-
na son las interacciones medicamentosa Los auto-
res le dedican un capítulo a este tópico de especial Guillermo Ortiz Ruiz M.D PhD ©
interés dado que las características farmacocinéti-
cas de este medicamento hace que tenga múltiples Internista - neumólogo - intensivista - epidemiólogo
interacciones y esto puede favorecer no solamente Director cuidado critico Hospital Santa Clara Bogotá
la ineficacia de su tratamiento si no las complicacio- Colombia
nes especialmente asociadas a sangrado en el siste- Director posgrado de medicina interna - neumología
ma nervioso central. – cuidado critico Universidad El Bosque Bogotá Co-
lombia
Los autores le dedican varios capítulos a la monito-
ría de la anticoagulación con Warfarina y el manejo
del sangrado asociado a este medicamento . Por últi-
mo se introduce el uso de nuevos anticoagulantes
orales dedicándole un capítulo a cada uno en rela-
ción a sus indicaciones modo de uso monitoreo re-
versión y contraindicaciones para cerrar tenemos un
capítulo de especial interés Dada la alta prevalencia
de pacientes anticoagulado o anti agregados y son
las estrategias relacionadas con el manejo de la tera-
pia anticoagulante en el perioperatorio y en diferen-
tes procedimientos .

iv
 CONTENIDO
PÁG
1. CAPÍTULO N°1: Fisiología de la coagulación: Modelo clásico y Celular………..................................…07
1.1 Modelo clásico de la cascada de la coagulación………................………………………….….................08
1.2 Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo clásico de la cascada de la
coagulación…………………….………….....................................................................…………………...09
1.3 Fases de la cascada de la coagulación según el modelo clásico……………………..............................09
1.4 Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo celular……………….............................……...09
1.5 Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular………….............................…………..10
2. CAPITULO N°2: Indicaciones de la terapia anticoagulante: Recomendaciones…..................................11
3. CAPITULO N°3 Guía de uso y monitorización de anticoagulante parenterales:
Heparina No Fraccionada (HNF), Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) y
Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular (HMBPM Fondaparinux)..........................................................14
3.1 Indicaciones de uso de los anticoagulantes parenterales……………………………...............................15
3.2 Estrategia de elección del anticoagulante parenteral según las características
Clínicas de los pacientes……………………………………………………………..............................…....15
3.3.Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparina sódica no fraccionada (HNF)...................................................................................................16
3.4 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)............................................................................................19
3.5 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparinas de muy bajo peso molecular (HMBPM). Fondaparinux……………………............................22
4. Capítulo N° 4:Guía de uso y monitorización de anticoagulantes orales : warfarina................................25
4.1 Indicaciones y duración de la anticoagulación oral con Warfarina………….………..............................26
4.2 Interacciones que afectan la acción de la warfarina……………………………….............................…...27
4.3 Contraindicaciones del uso de la warfarina. ……………………………………….............................…....28
4.4 Metas de monitorización de la anticoagulación con Warfarina………………….............................……..29
4.5 Conductas de manejo del sangrado menor y mayor estable de pacientes
anticoagulados con Warfarina……………………………………………………….............................…….30
4.6 Recomendaciones del uso de la vitamina K……………………………….............................…………….31
4.7 Recomendaciones para el ajuste y seguimiento de las dosis de Warfarina…….............................…...32
4.8 Nomograma de ajuste de dosis según dosis inicial de warfarina………………….............................…. 33
5. Capítulo N°5: Guía de uso y monitorización de los Nuevos Anticoagulantes orales
(NACOs)........................................................................................................................................................34
5.1 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, rever- sión y contraindicaciones de
Dabigatrán…………………………………………………………………….............................…………….35

v
5.2 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de
Rivaroxaban………………………………………………………………….............................……………...36
5.3 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de
Apixaban……………………………………………………………….............................…………………….38
5.4 Inicio de Anticoagulación en pacientes con FA, ACV o AIT…………................................…….………...39
5.5 Estrategia de elección del NACO según las características clínicas del paciente..................................40
5.6 Manejo del sangrado con NACOs ………………………………………………………..............................41
6. Capítulo N°6: Manejo de sangrado mayor en el paciente
Anticoagulado……….………………………………………………………………………...............................44
6.1 Evaluación de la severidad del sangrado del paciente anticoagulado…………….................................45
6.2 Manejo inicial del sangrado mayor en el paciente anticoagulado………………….............................….46
6.3 Reversión de la anticoagulación oral de urgencia………………………………….............................……47
6.4 Reversión de la anticoagulación parenteral de urgencia……………………................................……….48
7. Capítulo N°7: Agentes para la reversión de la anticoagulación………………................................……...49
7.1 Reversión de sangrado por warfarina – antagonista de vitamina K (AVK)............................................ 50
7.2 Recomendaciones para reversión en pacientes con sangrado por el uso de anticoagulantes
específicos…....................................................................................................................................…...51
7.3 Sangrado que amenaza la vida. ………………….............................……………………………………...53
8. CAPÍTULO N°8: Estrategia de manejo de la terapia anticoagulante en el
Perioperatorio……………………………………….............................………………………………………..55
8.1 Clasificación de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo de
sangrado……………………………………………………….............................………………………..…...56
8.2 Manejo de la anticoagulación con anticoagulantes orales directos en el
perioperatorio………………………………………………….............................…………………………….57
8.3 Manejo de la anticoagulación con warfarina en el perioperatorio…….............................…..…………....58
8.4 Terapia puente peri-procedimiento en paciente anticoagulado con warfarina...............................…..59

vi
1
Fisiología de la
coagulación: Modelo
clásico y Celular
Fisiología de la coagulación: Modelo clásico y
Celular Vía extrínseca
Vía intrínseca

Factor tisular
XIIa
XII
XIa VIIa VI
XI I

IX IXa

X Xa X

II Trombina IIa

Activación Fibrinógeno Estabilización

plaquetaria del coágulo

Fibrina
Figura 1. Modelo clásico de la cascada de la coagulación.

Vía intrínseca

Vía extrínseca

Figura 2. Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo clásico de la cascada de la coagulación.

AVK (antagonistas de vitamina K warfarina).

8
 Cascada clásica de la coagulación
Vía extrínseca Vía intrínseca Vía final común

Elementos sanguíneos fuera Elementos sanguíneos en el espacio Activación del factor X al

de espacio intravascular intravascular. factor X activado Xa

El factor tisular TF activa Sangre en contacto con cargas eléctricas

factor VII al factor VIIa negativas.

Formación del complejo VIIa/ Se activa el factor XII al factor XIIa

TF (activación por contacto)

La activación por contacto requiere

precalicreína y cininógeno de alto peso
molecular.
El factor Xa en presencia de
el factor XIIa activa el factor XI al factor factores Va y VIIa genera
Xia. factor IIa y se realiza la
polimerización de fibrina

Activación del factor X al El factor XIa activa el IX al Factor IX a.

factor Xa
El factor IX activado en presencia de
factor VIII activado (complejo tenasa) en
presencia de calcio y trombina activa el
factor X al factor Xa generando
posteriormente trombina.
La trombina subsecuentemente genera
formación de fibrina .

Tabla 1. Fases de la cascada de la coagulación según el modelo clásico

Figura 3. Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo celular 9

 Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular
Proteínas de la coagulación
Fase Células Implicadas
implicadas
Células endoteliales Factor Tisular
INICIACIÓN Macrófagos Factor VII
Fibroblastos Factor IX

Factor V
AMPLIFICACIÓN Plaquetas Factor VIII
Factor X

Factor X
PROPAGACIÓN Plaquetas
Trombina

Tabla 2. Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular.

Bibliografía
1. Wittkowsky AK. Novel oral anticoagulants and their role in clinical practice. Pharmacotherapy. 2011;31:1175-91
2. Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI. Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor
Xa inhibitors in development. Clin Pharmacokinet. 2009;48:1-22.
3. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatrán etexilate. Clin
Pharmacokinet. 2008;47:285-95.
4. MacFarlane RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier. Nature
1964; 202:498-499.
5. Davie EW, Ratnoff OD. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science 1964; 145:1310-1312.
6. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Mechanism of action and pharmacology of unfractionated heparin. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2001; 21:1094-1096.
7. Pollack CV Jr. Coagulation assessment with the new generation of oral anticoagulants. Emerg Med J 2016; 33:423-430.
8. Hoffman M, Monroe DM 3rd. A cell-based model of hemostasis.Thromb Haemost 2001; 85:958-965.
9. Ordovás Juan, Climent Eduardo, Lover Alejandro. Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales.
Farm Hosp 2009;33:125-33
10. Arzamendi Dabit, Freixa Xavier, Puig María. Mecanismo de acción de los fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl.
2006;6(H):2-10 - Vol. 6 Núm.Supl.H

10
2
INDICACIONES DE LA
TERAPIA
ANTICOAGULANTE :
RECOMENDACIONES
Introducción
La heparina no fraccionada, anticoagulante parente- gulante "ideal". Los elementos comunes incluyen:
ral fue identificada hace casi un siglo por investiga- [2]
dores de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, se
utilizó por primera vez en humanos en 1937 y toda- 1. Farmacocinética y farmacodinámica predeci-
vía goza de un uso generalizado en la actualidad bles,
[1].
2. Inicio y reversión rápida del efecto anticoagulan-
Durante la Gran Depresión, los agricultores con pro- te
blemas financieros en las praderas canadienses y
las llanuras del norte de los Estados Unidos se vie- 3. Efectos adversos mínimos
ron obligados a alimentar a su ganado con heno de
4. Bajo potencial de interacción fármaco-fármaco
trébol dulce y moho, lo que provocó la muerte por
o fármaco-alimento
sangrado interno de animales previamente sanos.
La investigación sobre la causa de este golpe devas-
5. Un amplio índice terapéutico
tador en los medios de vida de los agricultores even-
tualmente culminó en el descubrimiento del anticoa- 6. Que no requiera la monitorización de rutina de
gulante oral más usado en el mundo, la warfarina pruebas de coagulación
[1].
7. Administración oral
Las décadas pasaron antes del siguiente avance en
la terapia de anticoagulación, las heparinas de bajo 8. La disponibilidad de un antídoto para la rever-
peso molecular (HBPM) cuyo uso generalizado se sión del efecto anticoagulante.
introdujo a mediados de los años noventa.
9. Administración una vez al día.
Desde entonces, se han puesto a disposición varios
anticoagulantes orales, y parenterales como el ar- Desafortunadamente, ninguno de los anticoagulan-
gantroban, la bivalirudina, la lepirudina, el fondapari- tes disponibles, incluidos los más recientes introduci-
nux, el dabigatrán, el apixabán y el rivaroxabán, y es dos para uso clínico, satisface todos estos criterios.
probable que muchos otros se comercialicen en un
futuro próximo. Bibliografía

Es necesario comprender las propiedades farmaco- 1. Wardrop D, Keeling D. The story of the discovery
lógicas y farmacocinéticas básicas de los anticoagu- of heparin and warfarin. Br J Haematol.
lantes disponibles para seleccionar el agente que 2008;141:757–63.
tendrá la mayor probabilidad de producir los resulta-
dos clínicos más favorables. Este capítulo revisará, 2. Haas S. Oral direct thrombin inhibition: an effecti-
comparará y contrastará estas propiedades para los ve and novel approach for venous thromboembo-
anticoagulantes tradicionales y nuevos con énfasis lism. Drugs. 2004;64 Suppl 1:7–16.
en los resultados clínicos asociados.

Varias autoridades en anticoagulación han ofrecido

diferentes opiniones sobre los atributos del anticoa-

12
 Heparina de bajo
Heparina
peso molecular Fondaparinux Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Sódica HNF
HBPM

Se une a Tal como la La actividad Impide la El Rivaroxaban Apixaban

antitrombin heparina no antitrombóti formación dabigatrán es un es un
a III fraccionada ca de en hígado es un inhibidor potente
produciend (HNF), fondaparinu de potente directo del inhibidor
o un aceleran la x sódico es factores inhibidor factor Xa oral
cambio inhibición del el resultado activos de directo de altamente reversible,
conformaci factor Xa y la de la la la selectivo, directo y
onal que trombina por inhibición coagulació trombina, con altamente
aumenta la ATIII, con la selectiva del n II, VII, IX competitiv biodisponibili selectivo
capacidad que forman factor Xa y X por o y dad oral. La del factor
inhibitoria un complejo. mediada inhibición reversible. inhibición del Xa. No
de esta Sin embargo, por la de la Dado que factor Xa requiere
enzima se diferencian antitrombina gamma la interrumpe antitrombin
sobre los en que las III (ATIII). carboxilaci trombina las vías a III para la
factores de HBPM inhiben Por su ón de las (una intrínseca y actividad
coagulación más al factor unión proteínas serina extrínseca antitrombót
: trombina, Xa que a la selectiva a precursora proteasa) de la ica.
Xa y IXa. trombina la ATIII, el s mediada permite la cascada de Apixaban
Para que la (relación de fondaparinu por conversió la inhibe el
inactivación inactivación x sódico vitamina n de coagulación factor Xa
de trombina Xa: trombina potencia K. fibrinógen de la sangre, libre y
sea de 4:1 a 2:1). unas 300 o a fibrina inhibiendo ligado al
acelerada veces la en la tanto la coágulo, y
debe neutralizaci cascada formación de la actividad
formarse un ón innata de trombina protrombin
Mecanismo de complejo del factor coagulaci como la asa.
acción terciario de Xa por la ón, su formación de Apixaban
ATIII + ATIII. La inhibición trombos. no tiene
heparina + neutralizaci impide la Rivaroxaban efectos
trombina . ón del formación no inhibe la directos
El factor Xa factor Xa de trombina sobre la
sólo interrumpe trombos. (factor II agregación
requiere el la cascada El activado) y plaquetaria
cambio de dabigatrán no se han sino que
conformaci coagulación también demostrado inhibe
onal de la sangre inhibe la efectos indirectam
y por lo trombina sobre las ente la
tanto inhibe libre, la plaquetas agregación
la formación trombina plaquetaria
de trombina unida a inducida
y el fibrina y la por la
desarrollo agregació trombina.
de trombos. n Al inhibir el
plaquetari factor Xa,
a inducida apixaban
por previene
trombina tanto la
formación
de
trombina
como la
formación
de trombos
Anticoagulante Vía de Inicio de acción Volumen de Unión de
administración distribución proteínas
Heparina no Intavenosa (IV), 2-4h SC 4,9 L Alta
Subcutánea (SC)
fraccionada HNF
Heparinas de Bajo Peso Molecular HBPM
Dalteparina IV, SC 3-5 h SC 3,5 L

Enoxaparina IV, SC 3-5 h SC 4,3 L Menor que la HNF

Tinzaparina SC 3-5 h 3,1-5 L

Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular HMBPM

Fondaparinux SC 2-3h 7-11L Mínima

Inhibidores directos del factor Xa

Apixabán Oral 3-4 h 22L 87%

Rivaroxabán Oral 2-4h 50L 92-95%

Inhibidor directo de la trombina

Argatrobán IV 12,2 L

Bivalirudina IV 21 L

Dabigatrán Oral 1-2h 50-70 L 35%

Lepirudina IV, SC 17-23 L

Antagonista de la vitamina K
Warfarina Oral IV 3-5 días 9,8 L 99%

Anticoagulante Metabolismo Metabolismo Vida Media

Primario secundario
Heparina no Sistema Renal 0,5-2h
reticuloendotelial
fraccionada HNF
Heparinas de Bajo Peso Molecular HBPM
Dalteparina Renal 3-5 h SC 3,5 h

Enoxaparina Renal 3-5 h SC 4,5 h

Tinzaparina Renal 3-5 h 3-4 h

Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular HMBPM

Fondaparinux Renal 2-3h 17-21h

Inhibidores directos del factor Xa

Apixabán Renal Hepático CYP3A4 8-13 h

Rivaroxabán Renal Hepático CYP3A4 5-9h

Inhibidor directo de la trombina

Argatrobán Hepático 0,5-0,85 h

Bivalirudina Renal

Dabigatrán Renal Hepático CYP3A4 12-17 h

Lepirudina Renal 1,3 h

Antagonista de la vitamina K
Warfarina Hepático CYP450, 2C9 Hepático CYP3A4, 96-144 h
2C19, 1A2
3
GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES:
Heparina No Fraccionada (HNF),
Heparinas de Bajo Peso Molecular
(HBPM) y Heparinas de Muy Bajo Peso
Molecular (HMBPM Fondaparinux).
INDICACIONES DE USO DE LOS ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
INDICACIONES ACTUALES PARA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA Y ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL
OPCIONES DE
INDICACIÓN CLÍNICA ANTICOAGULACIÓN DURACIÓN
PARENTERAL
TVP Y TEP
PROFILAXIS HNF, HBPM, FONDAPARINUX. HASTA RESOLVER LOS FACTORES DE RIESGO.
• HASTA CONSEGUIR ADECUADA
ANTICOAGULACIÓN ORAL.
TRATAMIENTO HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
• A LARGO PLAZO EN PACIENTE ONCOLÓGICO
HASTA QUE SE RESUELVALA NEOPLASIA.
SCA
SCA CEST PCI HNF, HBPM, BIVALIRUDIN. PERIOPERATORIO.
HASTA LA REVASCULARIZACIÓN, MÍNIMO 48 HORAS
SCA CEST FIBRINOLISIS HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
MÁXIMO 8 DÍAS.
SCA SEST PCI HNF, HBPM, BIVALIRUDIN. PERIOPERATORIO.
SCA SEST TRATAMIENTO HASTA LA REVASCULARIZACIÓN, MÍNIMO 48 HORAS
HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
CONSERVADOR MÁXIMO 8 DÍAS.
TERAPIA PUENTE
FA CHA2DS2-VASC2>4 HNF, HBPM.
IMPLANTE RECIENTE DE
PRÓTESIS VALVULARES HNF, HBPM.
BIOLÓGICAS
VALVULOPLASTIA MITRAL <3
HNF, HBPM. HASTA REINICIAR LA ANTICOAGULACIÓN ORAL.
MESES
TVP TEP <3 MESES HNF, HBPM.
TROMBOFILIA HNF, HBPM.
PRÓTESIS VALVULARES
HNF, HBPM.
MECÁNICAS

Tabla 1. Indicaciones actuales de los anticoagulantes parenterales.

¿Qué anticoagulante
parenteral inhibidor ERC con TFG < 30mL/min / 1.73m2 SC
indirecto elegir para Heparina no
ó
la fraccionada (HNF)
TROMBOPROFILAXIS Obesidad Mórbida IMC >40Kg/m2 (14)
Y/O Características
Cáncer Heparinas de bajo peso molecular
ANTICOAGULACIÓN del paciente (5) (HBPM) Enoxaparina y Dalteparina
en el paciente
Fondaparinux
hospitalizado en Trombocitopenia
urgencias? inducida por Inhibidores directos de la
heparinas HIT (20) trombina parenterales

Algoritmo 1. Estrategia de elección del anticoagulante parenteral según las características clínicas de los pacientes.

16
 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindi-
caciones de la Heparina sódica no fraccionada (HNF).

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

INHIBIDOR INDIRECTO DE LA TROMBINA(1,2)
ACTUANDO SOBRE LA ANTITROMBINA III (1,2)
Inactivando los factores coagulantes IXa, Xa, XIa y XIIa, y la trombina (factor IIa) (1,2)
•Inicio de acción:
Intravenoso(IV): inmediato (1,2)
Subcutáneo (SC): 20-30 min(1,2)
•Vida media: 1 hora (1,2)
•No dializable, no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal ni hepática. (1,2)

¿CUÁNDO ¿CUÁLES ¿CÓMO REVERTIR

SON LAS ¿CUÁLES SON ¿CÓMO ¿CUÁLES SON ¿CUÁNDO ESTÁ
ESTÁ LA ACCIÓN DE LA
VENTAJAS LAS DOSIS MONITORIZAR LOS EFECTOS CONTRAINDICADO
INDICADO HNF EN CASO DE
USAR DE RECOMENDADAS LA ACCIÓN DE PROCEDIMIENTO
ADVERSOS DEL USAR HNF?
UTILIZAR SEGÚN LAS LA HNF? USO DE HNF?
HNF? QUIRÚRGICO
HNF? INDICACIONES URGENTE O
CLÍNICAS? SANGRADO
MAYOR?

•Profilaxis y tratamiento de la enfermedad

tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda
(TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). (2)
PACIENTES HOSPITALIZADOS •Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico. (2)
¿CUÁNDO QUE REQUIEREN •Tratamiento de la enfermedad coronaria (SCA): angina
ESTÁ TROMBOPROFILAXIS (PUNTAJE inestable e infarto de miocardio. (2)
INDICADO PADUA MAYOR A 3) O •Prevención de la coagulación en el circuito de
USAR HNF? ANTICOAGULACIÓN EN LAS circulación extracorpórea durante la hemodiálisis y en
SIGUIENTES SITUACIONES: cirugía cardiaca y vascular. (2)
•Tratamiento inicial de la trombosis en la coagulación
intravascular diseminada (CID). (2)

•Inicio de acción rápido y vida media corta.

•Permite una mayor flexibilidad en la titulación de la dosis o la interrupción cuando sea
¿CUÁLES SON necesario (por ejemplo, para procedimientos quirúrgicos o sangrado agudo). (1,2)
LAS •Posibilidad de controlar el efecto terapéutico utilizando el tiempo de tromboplastina parcial
VENTAJAS DE activado (aPTT) o la actividad anti-factor Xa, que están ampliamente disponibles. (1,2)
UTILIZAR •Eliminación renal no significativa , permitiendo su uso en insuficiencia renal. (1,2)
HNF? •Amplia experiencia clínica. (1,2)
•Capacidad de revertir la actividad rápidamente usando sulfato de protamina. (1,2)
•Vía de administración intravenosa o subcutánea. (1,2)

17
 PACIENTE Aplicar 5.000 Unidades
HOSPITALIZADO NO Internacionales (UI)
QUIRÚRGICO Subcutáneas (SC) cada 12
horas (3)
PACIENTE SIN
NEOPLASIA MALIGNA
PACIENTE Cirugía ortopédica
HOSPITALIZADO (artroplastia total de cadera y
QUIRÚRGICO rodilla o fractura de rodilla)
Aplicar 5.000 UI SC cada 8
TROMBOPROFILAXIS horas. (3)
PACIENTE Aplicar 5.000 UI SC cada 8
HOSPITALIZADO NO horas. (5)
QUIRÚRGICO
Cirugía mayor en pacientes
PACIENTE CON con neoplasia maligna: 5.000
NEOPLASIA MALIGNA UI SC 4 horas antes del
PACIENTE procedimiento, luego 5.000 UI
HOSPITALIZADO SC cada 8 horas x 7-10 días
QUIRÚRGICO posteriores a la intervención
quirúrgica. (5)

Infusión continua: (4,5,7)

•Bolo inicial de 80-100 UI / kg Intravenosas ( IV).
•Seguido de una infusión continua de aproximadamente 15-22 UI /kg/ hora IV para
mantener la actividad anti-Xa en el rango de 0.3-0.7UI/ ml.
TVP-TEP Y TROMBOSIS Inyección IV intermitente: (4,5,7)
ARTERIAL •Bolo IV de 10.000 UI.
¿CUÁLES SON LAS •Seguido de 5.000-10.000 UI/4-6h IV, sin diluir o diluido en 50-100 ml de suero
DOSIS fisiológico.
RECOMENDADAS Inyección SC intermitente (4,5,7)
SEGÚN LAS •Bolo de 10.000 a 20.000 UI SC.
INDICACIONES •Continuar con 8.000-10.000 SC UI/ Cada 8h o 15.000-20.000 UI/ Cada12h SC.
CLÍNICAS?
CON •Bolo IV de 60 UI/kg (máximo 4.000 UI) y una infusión IV de
TROMBOLISIS 12 UI/kg/hora (máximo 1.000 UI/hora).
•Controlando el PTTa, durante 48 horas.
SCA (IAM Y ANGINA INESTABLE) •Después si existe un elevado riesgo de tromboembolismo,
SIN se continúa la administración IV o se cambia a 17.500
TROMBOLISIS UI/12h SC para mantener el PTTa. (8)

Bolo IV de 75 UI/kg seguido de una perfusión IV de 1.000-

1.200 UI/hora, controlando el PTTa(8)

Hemodiálisis: (2)
HEMODIÁLISIS •Dosis inicial 1.000-5.000 UI IV según las características
CIRCUITOS DE CIRCULACION del paciente y las condiciones técnicas de la diálisis.
EXTRACORPÓREA •Dosis de mantenimiento 1.000-2.000 UI/hora IV.

•Bolo IV de 60-100 UI/kg hasta alcanzar un tiempo de

CIRUGÍA coagulación activado (TCA) de 250-300 s (si el TCA se
CARDIOVASCULAR determina por el método Hemo Tec) o 300-350 s (si se
usa el método Hemochron).
•En caso de asociarse un inhibidor del receptor
GPIIb/IIIA, se recomienda disminuir el bolo IV 50-70
UI/kg hasta alcanzar un TCA>200 s (por cualquiera de
los dos métodos).

CID La dosis se ajusta al estado del paciente. Por regla general, la dosis máxima IV
es de 1.000 UI/hora debido al riesgo de sangrado. (2)

18
 Niveles terapéuticos prolongación
PTTa
1.5-2.5 veces la línea base (46-
70 s). (9,10,15) Ejemplo de Ajuste de dosis de heparina según el
¿CÓMO
nomograma
MONITORIZAR LA
Unidades anti Xa Niveles terapéuticos 0,3-0,7 UI / ml Dosis inicial Bolo de 80 UI/Kg, continuar a 18 UI/kg/h
ACCIÓN DE LA (9,10,15)
HNF? PTTa < 35s Bolo de 80 UI/Kg, incrementar 4 UI/kg/h

Protaminatitulación Niveles terapéuticos 0,2-0,4 UI / ml. PTTa 35-45s Bolo de 40 UI/Kg, incrementar 2 UI/kg/h
(9,10,15)
PTTa 46-70s Sin cambios
PTTa 71-90s Disminuir 2 UI/kg/h
PTTa >90s Suspender la infusión 1 hora, Disminuir
2UI/kg/h

Causas de resistencia a la heparina

• Deficiencias o anormalidades de la antitrombina III
• Bypass cardiopulmonar
• Aumento de la depuración de heparina
• Incremento de otras proteínas de unión a la heparina
(reactantes de fase aguda)
• Periodo Periparto.
• Neoplasias

¿CÓMO REVERTIR
LA ACCIÓN DE LA
HNF EN CASO DE
•Por cada 100 unidades de heparina que permanecen en el paciente, se administra 1 mg de
PROCEDIMIENTO Realizar sulfato de protamina IV. (9,10,15)
QUIRÚRGICO Protaminatitulación •La tasa de infusión no debe superar los 50 mg en un período de 10 minutos. (9,10,15)
URGENTE O •Se debe evitar el exceso de protamina; también tiene un efecto anticoagulante. (9,10,15)
SANGRADO
MAYOR?

•Trombocitopenia especialmente si la HNF es de origen bovino. (2,9,10,15)

¿CUÁLES SON •Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos de tiempo.
(2,9,10,15)
LOS EFECTOS
•Alopecia reversible (2,9,10,15)
ADVERSOS DEL •Riesgo de necrosis cutánea en uso conjunto con warfarina por agotamiento de
USO DE HNF? proteína C de la coagulación (2,9,10,15)

•Hipersensibilidad conocida a la heparina. (2,)

•Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia, excepto las debidas a CID no
inducida por heparina. (2,)
¿CUÁNDO ESTÁ •Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. (2,)
CONTRAINDICADO •Endocarditis bacteriana aguda. (2,)
USAR HNF? •Intervención quirúrgica reciente en el SNC, ojos u oídos. (2,)
•Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda, aneurismas o neoplasias cerebrales, etc.). (2,)
•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la anestesia regional en las
intervenciones quirúrgicas programadas. (2)

19
Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindi-
caciones de la Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

INHIBIDOR INDIRECTO DE LA TROMBINA(1.11)
ACTUA SOBRE LA ANTITROMBINA III (1,11)
Aumenta la degradación principalmente del factor Xa (2111)
•1 mg Enoxaparina equivale a 100 UI . (1,11)
•16mg Dalteparina equivalen a 2500 UI (1,11)
•Vía SC Inicio de acción 20-30 min (1,11,14)
•Vida media 4 horas (1,11,14)
•Requiere vigilancia y ajuste de dosis en poblaciones especiales
•ERC, Obesos, Ancianos(1,11,14)

¿CUÁNDO ¿CUÁLES
¿CÓMO ¿CÓMO REVERTIR LA ¿CUÁLES SON ¿CUÁNDO ESTA
ESTÁ SON LAS ¿CUÁLES SON LAS
MONITORIZAR ACCIÓN DE LA HBPM LOS EFECTOS CONTRAINDICADO
INDICADO VENTAJAS DOSIS
LA ACCIÓN DE EN CASO DE ADVERSOS DEL USAR HBPM?
USAR DE RECOMENDADAS
LA HBPM? PROCEDIMIENTO USO DE HBPM?
HBPM? UTILIZAR SEGÚN LAS
QUIRÚRGICO
HBPM? INDICACIONES
URGENTE O
CLÍNICAS?
SANGRADO MAYOR?

•Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa:

trombosis venosa profunda(TVP) y tromboembolismo pulmonar. (TEP)
PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE (1,4,5,6,7,13,15)
¿CUÁNDO ESTÁ REQUIEREN TRMBOPROFILAXIS
•Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico. (1,4,5,6,7,13,15)
INDICADO USAR ( PUNTAJE PADUA MAYOR A 3) O
•Tratamiento de la enfermedad coronaria (SCA): angina inestable e infarto
HBPM? ANTICOAGULACIÓN EN LAS
de miocardio. (1,7,8,13,15)
SIGUIENTES SITUACIONES
•Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea
durante la hemodiálisis (1,13,15)

•Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada (1,4,5,6,7,11,3,15)

•Amplia experiencia clínica con la administración subcutánea, facilitando el tratamiento ambulatorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
¿CUÁLES SON LAS
•Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo la administración solo una o dos veces al día y la
VENTAJAS DE administración en el entorno ambulatorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
UTILIZAR HBPM? •Mejor correlación entre la dosis y la respuesta anticoagulante, lo que permite la administración de una dosis fija sin
monitorización de laboratorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Menor incidencia de osteoporosis (1,4,5,6,7,11,3,15)

•Tiempo de inicio de acción retardado de 20-30 min. (1,6,9,10,11,12,13,14,15,16)

¿CUÁLES SON LAS •Mayor duración de la acción para suspender la terapia en casa de cirugía o
sangrado (2,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
DESVENTAJAS DE
•Inactivación inadecuada por sulfato de protamina (1,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
UTILIZAR HBPM? •Vida media prolongada en pacientes con ERC especialmente con enoxaparina.
(2,6,9,10,11,12,13,14,15,16)

20
 ENOXAPARINA
•Aplicar 0.5mg/kg SC cada día. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Tromboprofilaxis paciente no quirúrgico inmovilizado
üRiesgo trombótico bajo: aplicar 20mg SC cada día (3,6,7
11,12,13,14,15,16)
PACIENTE
HOSPITALIZADO NO üRiesgo trombótico moderado-alto: Aplicar 30mg SC
QUIRÚRGICO cada 12 horas ó 40 mg SC cada día. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Obesidad mórbida IMC mayor a 40, aumentar 30% la dosis
de tromboprofilaxis. (IMC 50-60 dosis de 40mg SC cada 12
horas si IMC >60 dosis de 60mg cada 12 horas) (3,6,7
11,12,13,14,15,16)

DALTEPARINA
Aplicar 2.500 UI SC cada día (3,6,7 12,13,14,15,16)

ENOXAPARINA
•Riesgo moderado: Aplicar 20mg SC 12 horas antes de la
PACIENTE SIN NEOPLASIA intervención. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
MALIGNA •Riesgo Alto: Aplicar 40mg SC 12 horas antes de la
PACIENTE intervención. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
HOSPITALIZADO •Insuficiencia renal grave TFG menor a 30ml/min/1.73m2SC
QUIRÚRGICO aplicar 20mg SC día. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
TROMBOPROFILAXIS Cirugía general: 2.500 UI vía subcutánea 24 horas antes de
la intervención y después 2.500 UI/24h durante el período de
riesgo o hasta la deambulación del paciente. (3,6,7 12,13,14,15,16)
¿CUÁLES SON LAS
DOSIS RECOMENDADAS PACIENTE
DALTEPARINA
HOSPITALIZADO NO
SEGÚN LAS PACIENTE CON NEOPLASIA QUIRÚRGICO
Aplicar 5.000 UI SC cada día. (3,5,6,7
12,13,14,15,16)
INDICACIONES MALIGNA
CLÍNICAS? DALTEPARINA
Cirugía oncológica y ortopédica: 2.500 UI vía subcutánea 24
PACIENTE horas antes de la intervención, otras 2.500 UI 12 horas después
HOSPITALIZADO de la intervención, y después 5.000 UI/día en 1 o 2 dosis durante
QUIRÚRGICO el periodo de riesgo o hasta la deambulación del paciente.
(3,5,6,7,12,13,14,15,16)

ENOXAPARINA
ANTICOAGULACIÓN TVP-TEP Y TROMBOSIS •Aplicar 1,5 mg/kg/24h SC o 1 mg/kg/12h SC en pacientes con trastornos tromboembólicos
•La dosis completa de ARTERIAL complicados. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
enoxaparina es de 1 mg / kg (Enoxaparina, Dalteparina, •No requiere ajuste en obesos de hasta 144Kg
por vía subcutánea cada 12 Nadroparina, Tizaparina, DALTEPARINA
horas. Esto corresponde a un Bemiparina) •Aplicar 200 unidades / kg SC una vez al día. (3,6,7,12,13,14,15,16)
nivel terapéutico de anti-factor No requiere ajuste en obesos de hasta 190 Kg
Xa de 0.5-1 UI / ml.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)

•Los pacientes seleccionados ENOXAPARINA

SCA (IAM Y ANGINA INESTABLE) •Aplicar 1 mg/kg/12h. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
pueden tratarse con
(Enoxaparina, Dalteparina, DALTEPARINA
enoxaparina 1,5 mg / kg una
Nadroparina) •Aplicar 120 unidades / kg SC cada 12 horas, dosis máxima 10.000 UI/12h. (3,6,7,12,13,14,15,16)
vez al día, con un nivel
objetivo de anti-Xa de 1,5 UI /
ml. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
ENOXAPARINA
•Aplicar 0,61 mg/kg en la línea arterial del circuito al comienzo de la
sesión (0,81 mg/kg en caso de flujos bajos, unipunción o diálisis
superior a 4 horas). La dosis usual en un paciente de unos 60 kg es
de 40 mg. Si aparecen anillos de fibrina se administra una nueva
CIRCUITOS DE CIRCULACION HEMODIÁLISIS dosis de 0,51 mg/kg en función del tiempo que falte para terminar la
EXTRACORPÓREA sesión.
DALTEPARINA
•Aplicar bolo IV de 30-40 UI/kg seguido de una infusión IV de 10-15
UI/kg/hora. (3,6,7,12,13,14,15,16)

21
 •Los niveles de HBPM generalmente no se miden excepto en el contexto de
insuficiencia renal, obesidad y embarazo. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
¿CÓMO MONITORIZAR LA •Los niveles de HBPM pueden determinarse mediante unidades anti-Xa.
UNIDADES ANTI Xa
ACCIÓN DE LAS HBPM? (3,6,7,11,12,13,14,15,16)

•Para la enoxaparina, los niveles terapéuticos máximos deben ser de 0,5-1

unidad / ml para la dosificación dos veces al día, determinada 4 horas
después de la administración, y aproximadamente 1,5 UI / ml para la
administración una vez al día. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)

ANCIANOS
Pacientes mayores de 75 años ajustar
dosis de enoxaparina a 0.75mg SC cada
12 horas para anticoagulación.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)

ERC
Pacientes con TFG menor a 30 ml/min/
1.73m2SC se pueden anticoagular con
60mg SC día de Enoxaparina.
3,6,7,11,12,13,14,15,16)
¿CÓMO Y CUÁNDO PACIENTES QUE
PERTENECEN A
AJUSTAR LA DOSIS DE POBLACIONES
OBESOS
LAS HBPM? Usar con precaución en pacientes con
ESPECIALES obesidad con peso mayor a 150 Kg.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)

TROMBOCITOPENIA POSTQUIMIOTERAPIA
Ajuste de Dalteparina
- Con recuento plaquetario <50.000/mm3 : interrumpir el tratamiento
hasta que se recupere por encima de 50.000/mm3 . (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
- Con recuento plaquetario 50.000-100.000/mm3 : reducir la dosis un
17-33% según el peso del paciente. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
- Una vez se recupere por encima de 100.000/mm3 debe reinstaurarse
la dosis completa. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)

¿CÓMO REVERTIR LA •La experiencia limitada sugiere que se puede usar 1 mg de sulfato de protamina para
ACCIÓN DE LAS HBPM EN neutralizar parcialmente 1 mg de enoxaparina. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
CASO DE •La dosis se calcula en función de la dosis de enoxaparina o dalteparina administrada
PROCEDIMIENTO y el tiempo transcurrido desde la última dosis:
QUIRÚRGICO URGENTE O §Si han transcurrido menos de 8 horas: 1 mg de protamina por cada 100 UI de
enoxaparina o dalteparina. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
SANGRADO MAYOR?
§Si han transcurrido más de 8 horas: 0,5 mg de protamina por cada 100 UI de
enoxaparina o dalteparina. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)

Trombocitopenia (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
¿CUÁLES SON LOS Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos de tiempo.
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
EFECTOS ADVERSOS DEL
Alopecia reversible (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
USO DE HBPM?
•ERC grave; creatinina sérica mayor a 3mg/dl o TFG menor a 30ml/min/1.73m2SC (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hipersensibilidad conocida a la heparina. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia, excepto las debidas a
coagulación intravascular diseminada no inducida por heparina. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
¿CUÁNDO ESTÁ •Endocarditis bacteriana aguda. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
CONTRAINDICADO USAR •Intervención quirúrgica reciente en el SNC, ojos u oídos. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
HBPM? •Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda, aneurismas o neoplasias cerebrales, etc.).
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)

•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la anestesia regional en las
intervenciones quirúrgicas programadas. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)

22
Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión
y contraindicaciones de la Heparinas de muy bajo
peso molecular (HMBPM). Fondaparinux.

FONDAPARINUX
HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR (HMBPM)(16,17,18,19)
INHIBIDOR SELECTIVO DEL FACTOR X ACTIVADO (Xa) (16,17,18,19)
•Vida media 17 horas (16,17,18,19)
•Vía IV en SCA, Vía SC anticoagulación y profilaxis
•Inicio de acción 20-30 min
•No revierte con protamina.
•Dializable

¿CUÁNDO ¿CUÁLES ¿CUÁLES SON LAS ¿CÓMO ¿CÓMO REVERTIR LA ¿CUÁLES SON ¿CUÁNDO ESTA
ESTÁ SON LAS DOSIS MONITORIZAR ACCIÓN DE LA LOS EFECTOS CONTRAINDICADO
INDICADO VENTAJAS RECOMENDADAS LA ACCIÓN DE HMBPM EN CASO DE ADVERSOS DEL USAR HMBPM?
USAR DE SEGÚN LAS LA HMBPM? PROCEDIMIENTO USO DE HMBPM?
HMBPM? UTILIZAR INDICACIONES QUIRÚRGICO
HMBPM? CLÍNICAS? URGENTE O
SANGRADO MAYOR?

•Profilaxis y anticoagulación en pacientes con antecedente de trombocitopenia

asociada a uso de heparina (OFF LABEL) (16,17,18,19,20)
•Profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica mayor de extremidades inferiores o cirugía abdominal de alto riesgo
tromboembólico. (16,17,18,19,20)
PACIENTES HOSPITALIzADOS QUE •Profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes no quirúrgicos
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO REQUIEREN TRMBOPROFILAXIS inmovilizados de alto riesgo tromboembólico e inmovilizados por una
USAR FONDAPARINUX? (PUNTAJE PADUA MAYOR A 3) O enfermedad aguda. (16,17,18,19,20)
ANTICOAGULACIÓN EN LAS •Tratamiento de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevación del
SIGUIENTES SITUACIONES segmento ST (IMSEST) en adultos en los que no está indicada una
intervención invasiva urgente (<120 min). (16,17,18,19,20)
•Tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)
en pacientes tratados con trombolíticos o que inicialmente no reciben ningún
otro tratamiento de reperfusión. (16,17,18,19,20)
•Tratamiento de la trombosis venosa superficial (TVS) espontánea sintomática
aguda de los miembros inferiores, sin trombosis venosa profunda
concomitante. (16,17,18,19,20)
•Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y del embolismo pulmonar,
excepto en pacientes hemodinámicamente inestables o que requieran
trombolisis o embolectomía pulmonar. (16,17,18,19,20), 21,22,23)

Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada (16,17,18,19,20), 21,22,23)

Amplia experiencia clínica con la administración subcutánea, a menudo facilitando el
¿CUÁLES SON LAS tratamiento ambulatorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
VENTAJAS DE UTILIZAR Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo la administración solo una o
FONDAPARINUX? dos veces al día y la administración en el entorno ambulatorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Mejor correlación entre la dosis y la respuesta anticoagulante, lo que permite la
administración de una dosis fija sin monitorización de laboratorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Menor incidencia de osteoporosis (16,17,18,19,20), 21,22,23)

•Tiempo de inicio de acción retardado de 20-30 min. (16,17,18,19,20), 21,22,23)

•Mayor duración de la acción para suspender la terapia en caso de cirugía o sangrado
¿CUÁLES SON LAS (16,17,18,19,20), 21,22,23)
DESVENTAJAS DE
•Inactivación inadecuada por sulfato de protamina (16,17,18,19,20), 21,22,23)
UTILIZAR FONDAPARINUX? (16,17,18,19,20),
•Vida media prolongada en pacientes con ERC especialmente con enoxaparina.
21,22,23)

23
 PACIENTE HOSPITALIZADO NO QUIRÚRGICO
Aplicar 2,5 mg SC de Fondaparinux una vez al día (3, 16,17,18,19,20),
¿CUÁLES SON LAS DOSIS 21,22,23)
RECOMENDADAS DE Contraindicada profilaxis con fondaparinux en pacientes de
TROMBOPROFILAXIS
FONDAPARINUX SEGÚN LAS menos de 50 kg de peso. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23
INDICACIONES CLÍNICAS?
PACIENTE HOSPITALIZADO QUIRÙRGICO
2,5 mg/24h, empezando 6 horas después de la intervención,
siempre que se haya restablecido la hemostasia.
El tratamiento se mantiene hasta que disminuya el riesgo
tromboembólico, normalmente hasta que el paciente
•Pacientes de <50 kg, deambule, y como mínimo 5-9 días. En pacientes sometidos a
Aplicar 5 mg por vía cirugía de fractura de cadera, debe considerarse su uso hasta
subcutánea una vez al 24 días.
día. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
TVP-TEP •Pacientes de 50 a 100 kg,
Aplicar 7.5 mg por vía
ANTICOAGULACIÓN subcutánea una vez al
día(3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Pacientes >100 kg,
Aplicar 10 mg por vía
subcutánea una vez al
día. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)

SCA (IAM Y Aplicar 2,5 mg/24h durante un máximo de 8 días o

ANGINA hasta el alta hospitalaria. En pacientes con
INESTABLE) IMCEST, la primera dosis se administra por vía
intravenosa y las siguientes por vía subcutánea.

2,5 mg/24h durante un mínimo de 30 días y un

TVS máximo de 45. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)

¿CÓMO MONITORIZAR •No se recomienda el monitoreo de rutina; las siguientes concentraciones de anti- Xa específicas de
LA ACCIÓN DE LAS fundaparinux han sido reportadas (García 2012) (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
UNIDADES ANTI Xa •Dosis de tromboprofilaxis: actividad anti- Xa a las 3 horas después de la dosis: ~ 0.39 a 0.5 mg / L-
FONDAPARINUX?
•Dosificación terapéutica ( Ej., 7,5 mg una vez al día): actividad anti- Xa a las 3 horas después de la
dosis: 1,2 a 1,26 mg / L.

¿CÓMO Y CUÁNDO PACIENTES QUE ERC

PERTENECEN A - Moderada (ClCr 30-50 ml/min): debe valorarse una reducción de la dosis a 7,5 mg/24h en
AJUSTAR LA DOSIS DE
POBLACIONES pacientes de >100 kg. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
FONDAPARINUX? ESPECIALES - Grave (ClCr <30 ml/min): no debe utilizarse. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)

¿CÓMO REVERTIR LA
ACCIÓN DE FONDAPARINUX A diferencia de las heparinas, no existe antídoto
EN CASO DE específico. Debe retirarse el medicamento e iniciar
un tratamiento apropiado como la hemostasia
PROCEDIMIENTO quirúrgica, transfusión sanguínea, transfusión de
QUIRÚRGICO URGENTE O plasma fresco o plasmaféresis. 3, 16,17,18,19,20),
SANGRADO MAYOR? 21,22,23)

¿CUÁLES SON LAS •Trombocitopenia (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)

PRECAUCIONES DEL USO DE •Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos
FONDAPARINUX? de tiempo. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
• ERC

•ERC grave creatinina sérica mayor a 3mg/dl o TFG menor a 30ml/min/1.73m2SC

(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
¿CUÁNDO ESTÁ •Hipersensibilidad conocida a la heparina. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
CONTRAINDICADO USAR •Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia,
FONDAPARINUX? excepto las debidas a coagulación intravascular diseminada no inducida por heparina.
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)

•Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.

•Endocarditis bacteriana aguda. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Intervención quirúrgica reciente en el SNC, ojos u oídos. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda, aneurismas o neoplasias
cerebrales, etc.). (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la
anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas. (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)

24
BIBLIOGRAFÍA
1. Casamitjana N; Anticoagulantes inyectables Heparinas. Farmacia Profesional. 2001;15:74-83.
2. Heparin sodium in 0.45% sodium chloride [prescribing information]. Lake Forest, IL: Hospira; August 2016.
3. Camden R, Ludwig S; Prophylaxis against venous thromboembolism in hospitalized medically ill patients: Update and practi-
cal approach. Am J Health Syst Pharm. 2014 Jun 1;71(11):909-17.
4. Leentjens J, Peters M, Esselink AC, Smulders Y, Kramers C. Initial anticoagulation in patients with pulmonary embolism:
thrombolysis, unfractionated heparin, LMWH, fondaparinux, or DOACs? Br J Clin Pharmacol. 2017 Nov;83(11):2356-2366.
5. Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA, et al; American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and
treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin On-
col. 2015;33(6):654-656.
6. Dorobantu M, Bogdan S; Unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin in the elderly. Int J Cardiol. 2016 Nov
1;222:1084-1090.
7. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al, “Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,” Chest, 2012, 141(2 Suppl):7-47.
8. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American
Association for Clinical Chemistry. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute
coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):2713-2714]. J Am Coll Cardiol.
2014;64(24):e139-e228.
9. Despas N, Larock AS, Jacqmin H, Douxfils J, Chatelain B, Chatelain M, Mullier F. Heparin monitoring: clinical outcome and
practical approach. Ann Biol Clin (Paris). 2016 Dec 1;74(6):637-652.
10. Baluwala I, Favaloro EJ, Pasalic L; Therapeutic monitoring of unfractionated heparin - trials and tribulations. Expert Rev He-
matol. 2017 Jul;10(7):595-605.
11. Lovenox (enoxaparin) [prescribing information]. Bridgewater, NJ: Sanofi-Aventis; October 2017.
12. Duplaga BA, Rivers CW, and Nutescu E, “Dosing and Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparins in Special Popula-
tions,” Pharmacotherapy, 2001, 21(2):218-34.
13. Madridejos R, Conchi B;Indicaciones de la heparinización en situaciones agudas en atención primaria. FMC.
2014;21(3):165-75
14. Manresa N, Nájera M, Page A, et al; Establecimiento de un protocolo para el uso de la heparina en pacientes con caracterí-
sticas especiales. Farm Hosp. 2014;38(2):135-144
15. Baglin T, Barrowcliffe TW, Cohen A, Greaves M; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the use
and monitoring of heparin. Br J Haematol. 2006 Apr;133(1):19-34.
16. Babin JL, Traylor KL, Witt D; Laboratory Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparin and Fondaparinux. Semin Thromb
Hemost. 2017 Apr;43(3):261-269.
17. Arixtra (fondaparinux) [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; August 2017.
18. Arixtra (fondaparinux) [product monograph]. Toronto, Ontario, Canada: Aspen Pharmacare Canada Inc; April 2017
19. Bauer KA, “Fondaparinux Sodium: A Selective Inhibitor of Factor Xa,” Am J Health Syst Pharm, 2001, 58(Suppl 2):14-7.
20. Blackmer AB, Oertel MD, and Valgus JM, “Fondaparinux and the Management of Heparin-induced Thrombocytopenia: The
Journey Continues,” Ann Pharmacother, 2009, 43(10):1636-46
21. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, et al, “Fondaparinux Compared With Enoxaparin for the Prevention of Venous Throm-
boembolism After Elective Major Knee Surgery,” N Engl J Med, 2001, 345:1305-10.
22. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al, “Fondaparinux or Enoxaparin for the Initial Treatment of Symptomatic Deep Ve-
nous Thrombosis: A Randomized Trial,” Ann Intern Med, 2004, 140(11):867-73.
23. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al, “Subcutaneous Fondaparinux Versus Intravenous Unfractionated Heparin in the
Initial Treatment of Pulmonary Embolism,” N Engl J Med, 2003, 349(18):1695-702.

25
4
GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
ANTICOAGULANTES
ORALES :
WARFARINA
 Indicaciones y duración de la anticoagulación
oral con Warfarina.

WARFARINA

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR:
INDICACIONES Y DURACION DE Si presenta ;
• Mantenerlo durante 6 meses (indefinido en procesos TRATAMIENTO
recurrentes) • Disfunción severa de ventrículo izquierdo
• Embolismo pulmonar o sistémico
• Trombosis mural
FIBRILACIÓN AURICULAR (F.A.): • Fibrilación auricular (en este caso
Indefinidamente)l margen (2.5-3.5).
• Mantenerlo indefinido. VALVULOPATÍAS:

• VALVULA MITRAL (incluido prolapso) . Anticoagular

en caso de:Accidente isquémico transitorio (TIA) o
embolismo periférico previo Fibrilación auricular
Crecimiento auricular izquierdo

• VALVULA AÓRTICA Anticoagular en caso de:

- Valvulopatía mitral concomitante
- Fibrilación auricular
- Embolismo periférico

• PRÓTESIS VALVULARES:
Válvulas MECÁNICAS: siempre anticoagular, con los
siguientes rangos recomendados:
Aórtica 2-3 (si hay fibrilación auricular 2,5-3,5)
Mitral 2,5-3,5
Válvulas antiguas 2,5-3,5
Factores de riesgo asociado o embolismo sistémico a
pesar de niveles de
anticoagulante correctos 2,5-3,5

• VALVULAS BIOLÓGICAS:
está indicado el anticoagulante (rango recomendado 2-3)
durante los tres primeros meses. Continuar si hay:
Fibrilación auricular, Embolismo previo
Trombo en aurícula, Otros factores de riesgo

Algoritmo 1. Recomendaciones y tiempo de duración de la anticoagulación con warfarina según la indicación clínica.

27
 Interacciones que afectan la acción de la warfa-
rina.

WARFARINA

INTERACCIONES
OTRAS INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS

• AUMENTAN EL RIESGO DE HEMORRAGIAS: ALIMENTOS Y PLANTAS

- Salicilatos a altas dosis AUMENTAN EFECTO ANTICOAGULANTE

- Fenilbutazona y asociaciones • Ginko biloba (hay especialidades farmacéuticas que lo
incorporan: TANAKENE)
FÁRMACOS DESACONSEJADOS. • Alimentos que pueden dañar la mucosa intestinal y
Si se emplean: Control clínico y analítico muy estrecho producir hemorragias: papaya
• Suplementos nutricionales y hierbas que inhiben la
• AUMENTAN EL EFECTO ANTICOAGULANTE agregación plaquetaria
- Amiodorona • ajo, jengibre, regaliz.
- Ticlopidina
- Clofibrato, Fenofibrato DISMINUYEN EL EFECTO ANTICAOGULANTE
- Cotrimoxazol, Sulfamidas • Hipérico (hierba de S. Juan)
- Tetraciclinas • Ginseng
- Metronidazol • Alimentos que interfieren con el citocromo P450: brócoli,
col de bruselas
• DISMINUYEN EL EFECTO ANTICOAGULANTE • Alimentos que contienen vitamina K
- Colestiramina - Contenido medio/alto: Acelgas, aguacates, apio, ciruelas,
- Barbitúricos, Fenitoina coles de Bruselas, coliflor, espárragos, espinacas,
- Rifampicina garbanzos, guisantes, lechuga, manzanas, nabos,
- Griseofulvina zanahorias Aceite de soja, hígado, margarina, mayonesa, té
verde, yogur de frutas
- Contenido bajo: Cacahuates, cebollas, pepinos, pimientos,
setas, tomates

Figura 1. Interacciones Medicamentosas y no medicamentosas que afectan la acción anticoagulante de la Warfarina

28
Contraindicaciones del uso de la warfarina.

WARFARINA

ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES § Diátesis hemorrágica

§ Alergia al fármaco
§ Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada,
retinopatía hemorrágica,
§ hemorragia intracerebral
§ Aneurisma intracerebral
§ HTA severa no controlada
§ Embarazo (primer trimestre y a partir de la semana 36)

RELATIVAS
§ Trastornos de la marcha
§ Enfermedad hepática o renal severa
§ Aneurisma de aorta
§ Cirugía reciente de sistema nervioso central u
Oftalmológica
§ Historia anterior de hemorragia
§ Patología digestiva potencialmente sangrante
§ Esteatorrea
§ Mal cumplidor
§ Alcoholismo
§ Deficiencia mental
§ Tendencia al suicidio
§ Escaso apoyo sociofamiliar
§ Riesgo de caídas o traumatismos
§ Embarazo (segundo y tercer trimestre, hasta la semana 36)

Figura 2. Contraindicaciones absolutas y relativas para la prescripción de la anticoagulación con warfarina.

29
 Metas de monitorización de la anticoagulación
con Warfarina.

METAS DE INR SEGÚN LA PATOLOGIA

• Tratamiento de TVP (trombosis Válvulas cardíacas mecánicas (de alto Válvula mecánica bivalva en posición
riesgo), posición mitral aórtica
venosa profunda)
• Tratamiento de TEP
(tromboembolismo pulmonar)
• Prevención de embolismo sistémico
• Fibrilación auricular (FA) no valvular, INR 2,5-3,5 INR 2,0-3,0
sostenida o paroxística, con alto
riesgo o riesgo intermedio de
embolismo cerebral
• Embolismo cerebral isquémico en
INR 2-3
presencia de fibrilación auricular
• Válvula cardíaca bioprotésica
(primeros 3 meses)
• Enfermedad mitral (en FA, con historia
de embolismo previo, o en ritmo
sinusal con aurícula izquierda (AI) >
5,5 cm)

Figura 3. Metas de monitorización de INR de los pacientes con anticoagulación con warfarina según la indicación clínica .

30
 Conductas de manejo del sangrado menor y
mayor estable de pacinetes anticoagulados
con Warfarina.

Tabla 1. Conductas de manejo para la sobreanticoagulación sin sangrado de los pacientes anticoagulados con warfarina según valo-
res de INR.

31
 • La elección del tratamiento se basa en individualizar cada caso, el l riesgo de sangrado, el
descartar sangrado activo, el tipo y el sitio de sangrado y el nivel de INR.

• Se recomienda en primera instancia la via oral de Vitamina K pues la sucutanea es menos

predecible.(Grado 1B)

• Con INR menor de 6 y con • Con INR menor a 6 con • En sangrados que comprometen
sangrado mayor estable se • Hay que tener en cuenta que en
sangrado menor, se debe la vida por sangrado mayor
sugiere supension de medicacio. casos de sobreanticoagulación
suspender la dosis, monitorizar inestableo en organo critico
con sangrado mayor inestable o
el INR y reiniciar el tratamiento independiente de los niveles
• Se sugiere monitoria frecuente en organo critico , la
a una dosis menor cuando el elevados de INR, se recomienda
de INR y viglancia clinica . administración de vitamina K1
INR esté en un nivel terapéutico suspender warfarina y
no debe ser la primera ni la
(Grado 2 C). administrar concentrado de
• Con INR entre 6 a 10 con única conducta ya que su efecto
protrombina , suplementado con
sangrado mayor se recomienda máximo ocurre después de 12 a
• En pacientes con INR 6 a 10 con 10 mg de vitamina K1 en
suspender warfarina junto con 24 horas . En esta situación, se
sangrado menor, se sugiere infusión intravenosa lenta. Se
administrar Viitamina K 0.5 mg recomienda utilizar concentrado
suministrar vitamina K por vía debe repetir la dosis si es
IV adminstracion lenta . del complejo de protrombina.
oral más que por vía subcutánea necesario dependiendo del INR
(Grado 1 A) a dosis de 2.5 mg (Grado 1C).
VO. • Con iNR mayor a 10 se
• En pacientes con INR mayor o considera dosis de vitamina K 1
igual a 10 se sugiere suministrar mg IV lenta y se puede repetir
vitamina K por via oral a dosis cada 12 horas (grado 1C)
de 5 a 10 mg VO.

• Se debe reiniciar el tratamiento a

una dosis menor cuando el INR
esté en niveles terapéuticos
(Grado 2C).

Algoritmo 2. Uso de la vitmina K en la reversión de los efectos anticoagulantes de la Warfarina.

32
 Recomendaciones para el ajuste y seguimien-
to de las dosis de Warfarina.

POR RANGO POR RANGO

TERAPÉUTICO VALOR INR AJUSTE DE DOSIS SIGUIENTE CITA TERAPÉUTICO VALOR INR AJUSTE DE DOSIS SIGUIENTE CITA
BAJO (INR SUPERIOR (INR
OBJETIVO 2.5) OBJETIVO 3,5 )

Ligero Incrementar dosis 2-4 semanas Ligero 2.8-2.9 Continuar como 2-3 semanas
1.8-1.9 si es antes
consistentemente
bajo

Moderado Incrementar dosis 1-2 semanas Moderado 2.0-2.7 Considerar dosis 2-4 semanas
1.6-1.8 de refuerzo** e
incrementar dosis

Severo Considerar dosis de 1 semana Severo <2.0‡ Considerar dosis 1 semana

<1.6* refuerzo e de refuerzo*** e
incrementar dosis incrementar dosis

Tabla 2. Ajuste de la dosis y tiempo de seguimiento de paciente anticoagulados con warfarina con INR terapeútico de 2.5 .

33
 Nomograma de ajuste de dosis según dosis ini-
cial de warfarina

Nomograma con dosis de inicio 5 mg al día Nomograma con dosis de inicio 10 mg/día
Día INR Dosis Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
1 - 5 Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
INR INR
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
2 < 1.5 5 10 10 < 1.3 15 15 <2.0 15 15 15
1.5 –1.9 2.5 1.3-1.4 10 10 2.0– 7.5 5 7.5
2.0–2.5 1–2.5 3.03.1–
> 2.5 0 0 5 5
3.5> 3.5
0 0 2.5
3 < 1.5 5
1.5 –1.9 2.5–5 1.5–1.6 105 55 < 2.0 7.5 7.5 7.5
2.0–3.0 0–2.5
1.7–1.9 2.0–3.0 5 5 5
> 3.0 0

3.1–3.5 2.5 2.5 2.5

4 < 1.5 7.5–10
1.5 –1.9 5–7.5 > 3. 0 2.5 2.5
2.0–3.0 0–5 2.0–2.2 2.50 2.52.5 < 2.0 5 5 5
> 3.0 0
2.3–3.0 2.0–3.0 2.5 5 2.5
5 < 1.5 7.5–10
3.1–3.5 0 2.5 0
1.5 –1.9 7.5–10
2.0–3.0 0–5 > 3.5 0 0 2.5
> 3.0 0
>3.0 0 0 < 2.0 2.5 2.5 2.5
6 < 1.5 7.5–12.5 2.0–3.0 2.5 0 2.5
1.5 –1.9 5–10
2.0–3.0 0–7.5 3.1–4.0 0 2.5 0
> 3.0 0
> 4.0 0 0 2.5

Tabla4. Ajuste de la dosis de paciente anticoagulados con warfarina dosis de inicio 5mg y 10mg.

BIBLIOGRAFÍA
1. Aguilera R. Control de la anticoagulación oral en asistencia primaria. Med Gen 2002;47:700-710.
2. Alonso R, Barroso C, Álvarez I, Alcaraz A, Puche N, Gordillo FJ. Situación actual del control de la anticoagulación oral en aten-
ción primaria. Aten Primaria 1999; 24:127-33.
3. Alonso R, Álvarez I, Barroso C. Seguimiento de la anticoagulación oral en Atención Primaria. Utilidad de un sistema para monito-
rizar el tiempo de protrombina en sangre capilar. Cuadernos de Gestión 1999; 5:53-54.
4. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119: 22S-
38S.
5. Blann AD, Fitzmaurice DA, Lip GY. Anticoagulation in hospitals and general practice. BMJ 2003;326:153-6
6. Bonaplata A, Alcázar M, et Al.. Anticoagulantes orales. MEDIFAM 1998(8):270-278.Bridgen ML. Oralanticoagulant therapy. Practi-
cal aspects of management. Postgrad. Med 1996; 99:81-102
7. Fitzmaurice DA. Editorials. Where should oral anticoagulation monitoring take place? Br J Gen Pract 1997; 23: 58.
8. Guidelines on oral anticoagulation: third edition. Blackwell Science Ltd. Br J Haemat 1998,101:374-387
9. Medimecum 1999. Sección III. Interacciones medicamentosas más frecuentes y/o relevantes. 660-661.
10. Yurss I, Orue MT. A aspectos prácticos sobre anticoagulación oral. Bit 2000; 8 (1): 1-14.

34
5
GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
LOS NUEVOS
ANTICOAGULANTES
ORALES (NACOs) :
Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán.
 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, rever-
sión y contraindicaciones de Dabigatrán:

!
DABIGATRAN)ETEXILATO!

!
Inhibidor)directo)de)la)Trombina)!
!! !
! !!Pico%plasmático:%2%horas%!
!!Semivida:)12!17#horas#!
!!Eliminación)80%)renal))20%)bilis)!
! !!Biodisponibilidad:,6%!
Presentación+Farmacéutica+:+! !!Modificación*con*los*alimentos:*No!
Cápsulas(duras(de(75,((110(y(150(mg! !!Dializable:)si!
! !!Antídoto:(idarucizumab!
! !
! !

¿Como$medir$el$
Indicaciones*terapéuticas*y*dosis! efecto& Interacciones+! Contraindicaciones!
anticoagulante?!

• Tiempo'de''
Tratamiento))de) Prevención(Ictus&y& Profilaxis*de*la*TEV* protrombina**activado! • Amiodarona)!
la#TEP/TVP##y# embolia""sistémica" tras%cirugía% ! • TGF<"30"ml/min!
• Quinidina!
prevención))de)la) en#pacientes#con#FA# ortopédica*(prótesis* • Tiempo'de'Ecarina! • Embarazo(!
de#rodilla#o#cadera)! • Claritromicina!
TEP/TVP%% no#valvular#! ! • FA#valvular:#Estenosis#
• Rifampicina!
recurrentes! • Tiempo'de'trombina'! valvular&mitral&
! • Carbamazepina!
diluido! reumática*moderada*a*
• Fenitoina((!
! severa&y&Prótesis'
DOSIS:! DOSIS:! ! valvular&mecánica!
150$mg$cada$12$ 150$mg$cada$12$ DOSIS:! • Enfermedad)hepática)
horas&! horas&! *"220"mg/24"h! severa&CHILD&PUG&C!
! Ajustar(! *"Ajustar""a""150" • En#combinación#con#
*"No""ajustar"! 110#mg#cada#12#h! mg/24&h&&SI:! Dronaderona,)
! SI:$! TFG:"30!49#ml/min#ó# • Sangrado ciclosporina,+
Efectos
*"En"tratamiento""de"la" • Edad$≥80$años! alto%riesgo%de% • Dispepsia Ketoconazol*sistémico,*
adverso
TEP/TVP%agudo,% • 75!79#años#con# sangrado! • Diarrea s Inhibidores+de+la+
Administrar*HBPM*!! alto%riesgo%de% *Rodilla:)10)días! proteasa((ritonavir)!
1"mg/kg"cada"12" sangrado(GI(ó( *Cadera:(28!35#días! !
horas&5!10#días#previo# HAS$BLED$≥$3$! !
a"inicio"de"tratamiento! • TFG:"30!49#
ml/min.'!
!
FA:$Fibrilación$auricular,$TFG:$Tasa$de$filtración$glomerular()TEP:%Trombo%embolismo%pulmonar,%TVP:%Trombosis%venosa%profunda7!TEV$Tromboembolia$venosa0!BUN:%Nitrógeno%ureico0%AVK:%Antagonistas)de)la)vitamina'K)'
HBPM:&Heparina&de&bajo&peso&molecular.&!

Algoritmo 1. Estrategia de anticoagulación con Dabigatrán.

36
 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión
y contraindicaciones de Rivaroxabán:

RIVAROXABÁN!

Inhibidor)del)factor)X)activado!

Indicaciones*y*dosis*!

Prevención)de)ictus!!y/o$$embolia$
sistémica!en#FA#No#valvular#con## Profilaxis*trombo!embolica)
FA#+#PTAV#/#TAVI#o#válvula# Trombosis(venosa(profunda(
CHA2DS2!VASC≥&2&o&<&2&en& en#cirugía#ortopédica#!
biológica! (TVP)&&y&Trombo!embolismo(
presencia)de)otros)factores)de) (reemplazo*de*rodilla*y/o*
pulmonar!!(TEP)&!
riesgo'trombo!embolico.! cadera)'y'recurrencias!

Dosis:&20&mg&vía&oral&día! Dosis:10(mg(día(vía(oral!
• Válvula'biológica'diferente' Dosis:&15mg&C/12horas&por&
Dosis:&&20&mg&vía&oral&día&con& a"la"mitral"mas"FA"! 21#días,#luego#20mg!día."! • Reemplazo)de)cadera:)
las$comidas! • FA#+#PTAV#/#TAVI! • Duración:*al*menos*3*–!6" durante(35#días,#iniciar#6!
! ! meses.%! 10#h#POP.!
• En# pacientes# con# ictus# **Válvula(biológica(mitral'mas' • Anticoagulación,extendida, • Reemplazo)de)rodilla:)
agudo& más& & FA,& iniciar& FA:$Iniciar$Rivaroxabán"" 6"a"12"meses."! durante(!12#días,#iniciar#
anticoagulación+ según+ cumplidos*3*meses*del*pos! ! 6!10#h#POP.!
algoritmo)6.)! operatorio((Los(primeros(3( • En#TEP#y#TVP#recurrente:# • Profilaxis*en*recurrencias*
meses$anticoagulación$con$ 20#mg#vía#oral/día!! de#TVP#o#TEP.!
AVK).&!
!

PTAV:&Valvuloplastía&aórtica&trans!luminal'percutánea.'TAVI:'Implante'de'válvula'aórtica'transcatéter.'FA:'Fibrilación'auricular,'TFG:'Tasa'de'filtración'glomerular%&POP:&Pos&operatorio%&!
TEP:%Trombo%embolismo%pulmonar,%TVP:%Trombosis%venosa%profunda7%BUN:%Nitrógeno%ureico7%AVK:%Antagonistas)de)la)vitamina)K.)!

Algoritmo 2. Estrategia de anticoagulación con Rivaroxabán Indicaciones y dosis.

37
 RIVAROXABÁN!

*"Vida%media:%5–9"h"(jóvenes)!
!!11–13#h#(adultos(mayores)!
Presentación+farmacéutica+:+Comprimidos(recubiertos(de(10(mg( *"Pico"plasmático:"2!4"horas!
15#mg#y#20#mg! *"Biodisponibilidad:"66%"sin"
comida,100%+con+comida!
*"Aclaramiento"renal:"35% !

¿Cuándo(y(como(( ¿Cómo&medir&el!
Interacciones+! Contraindicaciones! Efectos(adversos(!
ajustar'dosis?! efecto&anticoagulante?!

Ajustar(dosis(a:( Aumenta(efecto(del( *FA#valvular:# *Sangrado!

15mg%c/día! rivaroxaban)en) Estenosis(valvular( *Hemorragia*
! No#requiere#monitoria# pacientes)con)TFG) mitral'moderada'a' intracraneal)!
1.#FA#no#valvular&y& del$efecto$ 15–50#ml/min! severa&(reumática)&y& !
enfermedad'renal' anticoagulante)de) Verapamilo,) prótesis(valvular( *Anemia(!
crónica'con'TFG'49! rutina.! diltiazem,* mecánica."! *Trombocitopenia!
15#ml/min! ! Dronedarona,!! *TFG<15ml/min-en- *Agranulocitosis!
!2.#Tratamiento#TVP#o# Se#puede#utilizar:#! Amiodarona,*! FA! !
TEP$+$alto%riesgo%se% ! Eritromicina*! *TFG<30ml/min-en- *Hepatitis!
sangrado(con(TFG( *Tiempo(parcial(de( ! TEP$y/o$TVP! *Dolor&abdominal,&
49!30ml/min,)se) tromboplastina, *Aumenta)efecto)del) *Hemorragia*activa*o* diarrea,'vomito'!
podría'ajustar'dosis.'! activado((aPTT)( rivaroxaban:*! coagulopatía*! *"Mareo!
! *Tiempo(de( Quinidina,(fluconazol,( *Manejo(conjunto:(( *Dispepsia!
*Si$TFG$<$50$ml/min,$ protrombina*(PTT)! Cyclosporina,! Imidazoles,,triazoles.,! !
realizar'seguimiento' ! Tacrolimus! Carbamazepina,) *Cefalea!
estricto(de(función( *Anti&factor&X& Claritromicina! Fenobarbital,, !
renal:'! activado((Anti(Xa)! ! Fenitoína,$ *Reacción)
Cada$6$meses:$si$! ! *Disminuye*efecto*del* Rifampicina,*Inhibidor* alérgica!
TFG:%30!60#ml/min! ! rivaroxabán:#! de#proteasa.! *Dermatitis*
Cada$3$meses:!si! ! rifampina,) *Cirrosis'Child'Pugh' alérgica(!
TFG:%15!30#ml/min! ! carbamazepina,! B"y"C.! *Prurito!
! fenitoína! *Embarazo,)lactancia)! *Síndrome*de*
! ! ! Stevens!Johnson!
! ! !

PTAV:&Valvuloplastía&aórtica&trans!luminal'percutánea.'TAVI:'Implante'de'válvula'aórtica'transcatéter!"FA:"Fibrilación"auricular,"TFG:"Tasa"de"filtración"glomerular!"POP:"Pos"operatorio!"!
TEP:%Trombo%embolismo%pulmonar,%TVP:%Trombosis%venosa%profunda7%BUN:%Nitrógeno%ureico7%AVK:%Antagonistas)de)la)vitamina)K.))!

Algoritmo 3. Estrategia de anticoagulación con Rivaroxabán Ajuste de dosis y monitoreo.

Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión
y contraindicaciones de Apixaxabán:
APIXABAN

Inhibidor)del)factor)Xa
Pico$plasmático:$3$horas
Semivida:8^15$horas
Eliminación$25%$renal$
Presentación$Farmacéutica$:$ Dializable:$no
Tabletas$de$2,5$mg$/5mg$/10mg ^ Modificación$con$los$alimentos:$No
^ Antídoto:$No

¿cómo)medir)el)
Indicaciones)y) ¿cuándo)y)como)
efecto) Interacciones Contraindicaciones
dosis) ajustar? anticoagulante

• Profilaxis*TEV FA*no*valvular NO$existen • Rifampicina • Hipersensibilidad

Reemplazo)total)de)rodilla herramientas • Ulcera$péptica$activa
• Carbamazepina
2,5)mg)cada)12)horas)por)10) • Hemorragia$activa
2,5*mg*cada*12*horassi al) • Fenobarbital
a)14)dias • Coagulopatía
menos)2)de)las)siguientes • Feniotina • Plaquetas$<100.000
Reemplazo)total)de)cadera • Ketoconazol • Aclaramiento$de$
2,5)mg)cada)12)horas)por) • Edad)≥80)años creatinina$(ClCr)$
• Itraconazol
35dias • Peso)<)60)kg <25ml/min$o$creatinina$
• Voriconazol
• Creatinina)sérica) sérica$>$2,5.
• Prevencion de*TVP*y*EP* • Posaconazol • Embarazo$
>1,5mg)dl
recurrente • Diltiazem • Estenosis$valvular$
2,5)mg)cada)12)horas) • Inhibidores$de$la$ mitral$reumática$
después)de)al)menos)6m)de) proteasa$del$HIV$ moderada$a$severa$
tratamiento • Prótesis$valvular$
mecánica
• Tratamiento*de*TVP*y*EP • Enfermedad$hepática$
10mg)cada)12)horas)por)7) severa$CHILD$PUGH$
dias y)luego)5)mg)cada)12) C,$
horas • TGO$TGP$>2$LSN,$
Bilirrubina >1,5$LSN
• FA*no*valvular
5mg)cada)12)horas

EP:*Embolia*Pulmonar,*TVP:*trombosis*venosa*profunda,*FA:*fibrilación*auricular,*TVE:*tromboembolia*venosa,*LSN*limite*superior*normal

Algoritmo 4. Estrategia de anticoagulación con Apixaxabán.

39
 Inicio de Anticoagulación en pacientes con FA,
ACV o AIT.

¿"Como"iniciar"anticoagulación"oral"en"pacientes"con"
FA"y"ACV"isquémico"o"AIT"?"

AIT ACV"NIHSS"<"8 ACV"NIHSS"8"A15 ACV"NIHSS">15

Factores)que)favorecen)el)inicio)temprano)de)ACO Factores)que))favorecen)el)inicio))tardío)de)ACO

• NIHSS"<"de"8" • NIHSS">"8"
• Infarto"cerebral"pequeño"en"imágenes" • Infarto"cerebral"extenso"o"moderado"
• Alto"riesgo"de"recurrencia"de"tromboembolismo por" • Necesidad"de"gastrostomía"o"intervención"quirúrgica"
ejemplo"trombo"intraAcavitario • Necesidad"de"cirugía"carotidea"
• NO"requiere"procedimientos""o"cirugías" • Transformación"hemorrágica
• No"transformación"hemorrágica • Inestabilidad"hemodinámica
• Estabilidad"clínica • Pacientes"ancianos"
• Pacientes"jóvenes" • Hipertensión"arterial"incontrolada"
• Presión"arterial"controlada

Iniciar)ACO)1)día) Evaluar"transformación"hemorrágica" Evaluar"transformación"hemorrágica"

después)del) Iniciar"ACO"3"días"después"
por"TAC"o"RNM" cerebral"al"sexto"día" por"TAC"o"RNM" cerebral"al"día"12""del"
del"evento"
evento) del"evento"agudo"" evento"agudo"

Iniciar"ACO"6""días" Iniciar"ACO"12"días"
después"del"evento" después"del"evento"

ACO: Anticoagulación, RNM: Resonancia nuclear magnética, TAC: TomografÍa axial computarizada, FA: Fibrilación auricular, ACV: accidente cerebro vascular, AIT: accidente
isquémico transitorio

Algoritmo 6

Algoritmo 5. Estrategia de anticoagulación en pacientes con FA ACV o AIT.

40
Estrategia de elección del NACO según las carac-
terísticas clínicas del paciente

QUE$ANTICOAGULANTE$ELEGIR?

• ACV/AIT(recurrente • Alto(riesgo(de(
• Alto(riesgo(de(ACV( sangrado(
isquémico( Síntomas( Enfermedad(coronaria(
Compromiso(de(la( gastrointestinal(ó( Preferencia(por(1(
• ACV(isquémico( gastrointestinales( ó( Edad(avanzada(>(80( ó(infarto(previo(
función(renal(* HAS@BLED(>(3 dosis(diaria(
recibiendo( cualquier( dispepsia( años(
• Sangrado(digestivo(
otro(anticoagulante( ( previo

Dabigatrán(150( Apixabán(2.5( Apixabán Rivaroxabán Cualquiera

Apixabán Apixabán
mg mg**

Rivaroxabán(15( Dabigatrán(110( Rivaroxabán

mg mg

*(Anticoagulantes(directos(se(encuentran(contraindicados((en(depuración(de(creatinina(<(15(ml/min,(en(el(caso(de(Dabigatrán(su(uso(esta(contraindicado(con(depuración(de(creatinina(<(30(ml/min
*(*(Apixabán:(dosis(de(2.5(mg(cada(12(horas(si(cumple(dos(de(los(siguientes(criterios:(creatinina(>(1,5(mg/dl,(edad(>(80(anos,(˜(peso(<(60(kg

Algoritmo 6. Estrategia de elección de los anticoagulantes orales directos.

41
 Manejo del sangrado con NACOs

Enfoque(del(sangrado(con(anticoagulantes,directos!

Cumple'con'≥'1'de''estas'características:!
• Sangrado(sitio(critico&(Ver%capitulo%6)!
• Inestabilidad+hemodinámica!
• Sangrado(clínicamente(evidente!con$anemización$de$$
≥"2gr"de"Hemoglobina!o"transfusión"de"≥"2"Unidades"
de#glóbulos#rojos.#!
!
SI! NO!

Sangrado(mayor! Sangrado(No(mayor!

Requiere'hospitalización,'procedimiento'
Ver capitulo 6 quirúrgico)o)transfusión)!
SI NO

*Suspender))DOAC!
*Soporte(vital(!
*Carbón!activado(si(ultima( *Considere*continuar*DOAC%
ingesta(de(DOAC!<"4"horas."! *Seguimiento+ambulatorio!
*Compresión,local,del,sitio,de, *"Determinar'factores'que'
sangrado! contribuyeron+!al#sangrado!
*Considere*cirugía*o* *Determine)si)la)dosis)del)DOAC!
procedimiento+para+control+del+ es#apropiada.#!
sangrado(si(es(necesario.(! !
*Determinar*factores*que*
contribuyeron+al+sangrado+!
!

DOAC:&Anticoagulantes&directos.&!

Algoritmo 7. Estrategia de manejo del sangrado no mayor con anticoagulantes orales directos.

42
Bibliografía
1. Kirchhof Paulus, Benussi Stefano, Kotecha Dipak, Ahlsson Anders, Et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrilla-
tion developed in collaboration withEACTS. European Heart Journal Advance Access published August 27, 2016.

2. Heidbuchel Hein, Verhamme Peter, Alings Marco, Antz Matthias, Diener Hans-Christoph, Et. al. Updated European Heart
Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fi-
brillation: Executive summary—Revision 1 - 2. European Heart Journal Advance Access published June 9, 2016

3. Heidbuchel Hein, Verhamme Peter, Alings Marco, Antz Matthias, Werner Hacke. Et al. European Heart Rhythm Associatio
Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–
651.

4. Fontana Pierre, Goldhaber Samuel Z., and Bounameaux Henri. Direct oral anticoagulants in the treatment and long-term pre-
vention of venous thrombo-embolism. European Heart Journal Advance Access published February 7, 2014.

5. Renda Giulia, Ricci Fabrizio, Giugliano Robert P. , De Caterina Raffael. Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Pa-
tients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease. JOURNAL OF T H E AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. VOL. 6 9,
NO .11, 2017

6. Prisco Domenico. Ageno Walter, Becattini Cecilia. D’Angelo Armando. Et al, Italian intersociety consensus on DOAC use in
internal medicine. Intern Emerg Med- 2017. DOI 10.1007/s11739-017-1628-6.

7. van Ryn J, Baruch L, Clemens A. Interpretation of point-of-care INR results in patients treated with dabigatran. Am J Med
2012; 125:417.

8. Schulman S, Shortt B, Robinson M, Eikelboom JW. Adherence to anticoagulant treatment with dabigatran in a real-world
setting. J Thromb Haemost 2013; 11:1295.

9. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the
RELY trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:246.

10. Loffredo L, Perri L, Violi F. Myocardial infarction and atrial fibrillation: different impact of anti-IIa vs anti-Xa new oral anti- coa-
gulants: a meta-analysis of the interventional trials. Int J Cardiol. 2015;178:8-9

11. Yadlapati A, Groh C, Malaisrie SC, et al. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in patients with bioprosthetic valves.
Clin Res Cardiol. 2016;105:268-72.

12. Liakishev AA. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. Results of the RE-COVER
study. Kardiologiia. 2010;50:80-1.

13. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrilla-
tion: part 2 European Heart Journal, Received 1 July 2015; revised 1 November 2015; accepted 9 November 2015

14. Breithardt Günter. NOACs for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation With Valve Disease. Journal of the american college of
cardiology. Vol. 69 , N.11, 2017.

15. Patel Manesh R., Mahaffey Kenneth W., Garg. Yotsna. Et al, Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N
Engl J Med 2011;365:883-91.

16. Hankey Graeme J, Patel Manesh R , Stevens Susanna R, Becker Richard C , Breithardt Günter. Et. al. Rivaroxaban compa-
red with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of
ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11: 315–22.

17. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS. Et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous
thromboembolism. N Engl J Med 2010;363: 2499–2510.

43
18. Buller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, Chlumsky J. Et al, Oral rivaroxaban for the treatment of
symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366:1287–1297.

19. Prins MH, Lensin AW, Bauersachs R, van Bellen B, Bounameaux H, Brighton T. Et al, Oral rivaroxaban for the treatment of
symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis. Thromb J 2013; 11:21.

20. Coleman Craig I, Antz Matthias, Ehlkenc Birgit, Evers Thomas. REal-LIfe Evidence of stroke prevention in patients with atrial
Fibrillation — The RELIEF study. International Journal of Cardiology 203 (2016) 882–884.

21. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, et al; for the RECORD1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thrombo-
prophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2765–75.

22. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al; for the RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophyla-
xis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2776–86.

23. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al; for the RECORD2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term eno-
xaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial.
Lancet 2008; 372: 31–39.

24. Turpie Alexander G , Lassen Michael R, Davidson Bruce L , Bauer Kenneth A. Et, al. Rivaroxaban versus enoxaparin for
thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet 2009; 373: 1673–80

25. Graeme J Hankey, Manesh R Patel, Susanna R Stevens, Richard C Becker, Günter Breithardt, Antonio Carolei, Hans-Chris-
toph Diener,

26. Geoff rey A Donnan, Jonathan L Halperin. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous
stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol 2012; 11: 315–22

27. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A y col. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVAN-
CE-2): a randomized double-blind trial. Lancet. 2010;375(9717):807-15.

28. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE y col.Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after Hip Replacement (ADVAN-
CE 3). N Engl J Med. 2010;363(26):2487-98.

29. Christopher B. Granger, M.D., John H. Alexander, M.D. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (ARIS-
TOTLE). N Engl J Med. 2011;365(11):981-92.

30. Stuart J. Connolly, M.D., John Eikelboom, M.B., B.S., Campbell Joyner, M.D. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation (AVE-
RROES). N Engl J Med. 2011;364:806-17.

31. Giancarlo Agnelli, M.D., Harry R. Buller, M.D .Oral Apixaban for theTreatment of Acute Venous Thromboembolism (AMPLIFY).
N Eng J Med. 2013;369:799-808.

32. Giancarlo Agnelli, M.D., Harry R. Buller, M.D. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism(AMPLIFY-EXT).
N Eng J Med. 2013;368:699-708.

33. Hein Heidbuchel, Peter Verhamme. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagu-
lants in patient swith non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651

44
6 MANEJO DE
SANGRADO MAYOR
EN EL PACIENTE
ANTICOAGULADO
 Evaluación de la severidad del sangrado del
paciente anticoagulado.
SANGRADO MAYOR(1) SANGRADO NO MAYOR(1)

Paciente Paciente
hemodinámicamente hemodinámicamente
inestable (2) estable (2)
Sangrado en sitio critico (1)EVALUAR SEVERIDAD DE Sangrado en sitio no critico
Descenso de hemoglobina SANGRADO Descenso de hemoglobina
> 2 gr < 2 gr
Requerimiento de mas de 2 Requerimiento de menos
unidades de GRE de 2 unidades de GRE

SANGRADO EN
SANGRADO CON SITIO CRITICO(1)
COMPROMISO Evaluar necesidad
HEMODINÁMICO(1,2) Hospitalización, cirugía
Urgente y/o trasfusión.
• Intracraneal
• Intraespinal
- PAS < 90 Mm Hg • Intraocular
- Disminucion de PAS > 40 • Pericardico Remitir al capitulo
mm hg • Pulmonar correspondiente
- Cambios de ortostatismo • Retroperitoneal
(caida de PAS > 20mm Hg • Intraarticular
o PAD > 10 mm hgg) • Intramuscular
- GU < 0,5ML/K/ H
- Caída de HB > 2 Gr y/o
Trasfusión 2 UGR

Algoritmo 1. Evaluación de riesgo de sangrado.

(1,4,17)MONITOREO ACTIVIDAD ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTES ORALES(1,4,5) ANTICOAGULANTES

ENDOVENOSOS(1,17)

Dabigatran(1,4,5)
Heparina no
Warfarina(1,6),17 Inhibidores fraccionada Heparina
Factor Xa(1,4) de bajo
• PTT Normal:
peso
• Tiempo de Excluye
Molecular
INR trombina sobreanticoagula PTT
diluido ción
• Ensayo • PTTa
Prolongado: • PT prolongado (niveles o
cromogénico Factor antiXa
Niveles sobreanticoagulación )
de ecarina
Sobreanticoagul • PT o PTTa: Normal no
ación excluye
sobreanticoagulación

Algoritmo 2. Monitorización de la actividad de los anticoagulantes orales.

46
 Manejo inicial del sangrado mayor en el pacien-
te anticoagulado

MANEJO SANGRADO MAYOR

- Asegurar vía aérea

- Asegurar acceso venoso
- Medidas de control sangrado local (presión ) (1)

LEV(1,2,8,9,11) TRASFUSIÓN (1,2,9,11) CONTROL SANGRADO

Ø GLOBULOS ROJOS ESPECIALIDAD ADECUADA TTO

Resucitación agresiva con cristaloides isotónicos - Sindrome coronario HB < 8 gr/dl DEFINITIVO :
SSN 0,9% o Lactato de Ringer maximo 3000 cc - HB < 7GR/DL si sangrado en otro sitio ejemplo digestivo
en 6 horas Ø PLAQUETAS conteo manual es <50.000 - Neurocirugía
Ø CRIOPRECIPITADOS fibrinógeno <100mg/dl - Cirugía
- Radiología Inter.
- Gastroenterología

• (1) Pacientes que requieran 3 unidades de GR en 1 hora se debe activar protocolo de trasfusión masiva.
Iniciar suplencia de calcio 1 gr de cloruro de calcio despues de las primeras 4 unidades de cualquier producto sanguineo,
apartir de aca se mira Solicitar niveles de calcio para suplencia.
• Inicio temprano de acido tranexámico en paciente con trauma (considerar en los primeros 90 minutos)
• ERC Evaluar aclaramiento de medicamento

Algoritmo 3. Manejo inicial del paciente anticoagulado con sangrado mayor.

47
 Reversión de la anticoagulación oral de urgen-
cia.

ESTRATEGIAS PARA REVERTIR ANTICOAGULACION ORAL (1,13,14,15,16,17)

Ø Suspender ACO

ANTAGONISTA VITAMINA K INHIBIDOR FACTOR Xa

(WARFARINA) (1,13,14,15) DABIGATRAN (APIXABAN, ENDOXABAN,
RIVAROXABAN)

Ø Hemorragia Intracerebral reversión con

INR > 1,4 Ø Admón 4F-PCC 50 Unit/Kg IV
Ø Admón 5g Idarucizumab IV
Ø Hemorragia otro sitio critico con INR > 2.0 Ø aPCC 50 unit/kg IV
Ø 4F-PCC o aPCC 50 unit/kg IV
Ø Administrar 4F-PCC: Ø Carbón activado en ingesta menor
Ø Carbon activado en ingesta menor
- INR 2-4, 25 Unit/Kg a 2-4 horas
a 2-4 horas
- INR 4-6, 35 Unit/Kg
Ø Hemodialisis en altas dosis con
- INR >6, 50 Unit/Kg
deterioro de función renal
Ø O Admon dosis fijas
- 1000 Und. Sangrado mayor
- 1500 Und. Sangrado intracerebral
Ø Si 4F-PCC no disponible use plasma 10-15
ml/kg

Algoritmo 3. Estrategias de reversión de los anticoagulantes orales en urgencias.

48
 Reversión de la anticoagulación parenteral de
urgencia.
ESTRATEGIAS PARA REVERTIR
ANTICOAGULACION EV (1,17)

ØSuspender Anticoagulación EV

HEPARINA NO HEPARINA DE BAJO PESO HEPARINA DE MUY BAJO

FRACCIONADA MOLECULAR BAJO PESO MOLECULAR

Ø Última dosis de HBPM < 8 horas

Ø Sulfato de protamina: 1mg IV por cada administre 1 mg IV protamina por 1 mg Ø Últimas 3 a 5 vidas medias del
100 unidades de heparina administradas de enoxaparina medicamento Admón protamina 1
ultimas 2 a 3 horas maximo 50mg. Ø Última dosis de HBPM 8- 12 horas 0,5 mg IV por 100 unidades máximo 50
mg IV protamina por cada 1 mg de mg
enoxaparina Ø Factor VIIa 90 mcg/Kg/IV
Ø Más de 12 horas no admón
Ø 50 mg dosis máxima

Algoritmo 3. Estrategias de reversión de los anticoagulantes parenterales en urgencias.

BIBLIOGAFIA

1. Tomaselli et all, Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol
2017;70
2. J. Sevransky, Clinical assessment of hemodynamically unstable patients Curr Opin Crit Care, 15 (2009)pp. 234-238.
3. N.R. Smilowitz, B.S. Oberweis, S. Nukala, et al.Association between anemia, bleeding, and transfusion with long-term mor-
tality following noncardiac surgery. Am J Med, 129 (2016), pp. 315-323.e2
4. Hugo ten Cate, Practical guidance on the use of laboratory testing in the management of bleeding in patients receiving di-
rect oral anticoagulants. Vascular Health and Risk Management 2017:13 457–467
5. A. Cuker, D. Siegal. Monitoring and reversal of direct oral anticoagulants Hematology Am Soc Hematol Educ Pro-
gram, 2015 (2015), pp. 117-124
6. A. Cuker. Laboratory measurement of the non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: selecting the optimal assay based
on drug, assay availability, and clinical indication J Thromb Thrombolysis, 41 (2016), pp. 241-247
7. Lanting Fuh, Pharm, Reversal of Oral Anticoagulants for Intracerebral Hemorrhage Patients: Best Strategies. Semin Respir
Crit Care Med 2017;38:726–736.
8. R. Baradarian, S. Ramdhaney, R. Chapalamadugu, et al.Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal
bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol, 99 (2004), pp. 619-622
9. N. Spoerke, J. Michalek, M. Schreiber, et al.Crystalloid resuscitation improves survival in trauma patients receiving low ra-
tios of fresh frozen plasma to packed red blood cells, J Trauma, 71 (2011), pp. S380-S383
10. P. Perel, I. Roberts, K. Ker. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients Cochrane Database Syst
Rev, 2 (2013), p. CD00056
11. P. Young, M. Bailey, R. Beasley, et al.Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients
in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial. JAMA, 314 (2015), pp. 1701-1710
12. C. Villanueva, A. Colomo, A. Bosch, et al.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding N Engl J
Med, 368 (2013), pp. 11-21
13. Jennifer A. Frontera, Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage. Neurocrit Care (2016) 24:6–46
14. Gulati D, Dua D, and Torbey MT.Hemostasis in Intracranial Hemorrhage, Front Neurol. 2017 Mar 15;8:80.
15. De Shupper L, Baharoglu MI, Roos YBWEM, d e B e e r F.
Medical Treatment for Spontaneous Anticoagulation-Related Intracerebral Hemorrhage in the Netherlands. J Stroke Cere-
brovasc Dis. 2017 Jul;26(7):1427-1432.
16. Pernod G, Albaladejo P, Godier A , Samama CM, Susen S, Gruef Y, Blas N, Fontana P, Cohen A, Llau JV, Rosencher
N, Schved JF, de maistre E, Samama MM, Mismetti P, Sie P.
17. Management of major bleeding complications and emergency surgery in patients on longterm treatment
with direct oral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors. Proposals of the Working
Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) - March 2013]. Ann Fr Anesth Reanim. 2013 Oct;32(10):691-700.
18. Yates S, Sarode R. Reversal of anticoagulant effects in patients with intracerebral hemorrhage. Currr Neurol neurosci
resp. 2015 Jan;15. 49
7
Agentes para la
reversión de la
anticoagulación.
Reversión de sangrado por warfarina – antago-
nista de vitamina K (AVK)
Existen varias opciones para la reversión de los Los CCP-4F cuentan con autorización en Europa,
AVK, incluida la administración de vitamina K, CCP- Estados Unidos y Colombia para una reversión rápi-
4F (concentrado de complejo de protrombina de 4 da de AVK. No requieren compatibilidad ABO y se
factores) y plasma fresco congelado. (Tabla 1). pueden almacenar a temperatura ambiente como
polvo liofilizado; por lo tanto, pueden ser reconstitui-
La administración de vitamina K no da como resulta- dos e infundidos rápidamente. (Tabla 2)
do la corrección inmediata de la coagulopatía, y pa- Se dosifican según el INR y el peso corporal (INR 2
ra el paciente con una hemorragia mayor, la adminis- a 4 a 25 U / kg, INR 4 a 6 a 35 U / kg e INR> 6 a 50
tración debe ir acompañada de una estrategia de U/ kg; dosis máxima de 3.000 U) para la reversión
sustitución de los factores de la coagulación inhibi- de AVK.
dos (II, VII, IX y X), con el uso de CCP o plasma so-
lo si el complejo de protrombina de 4 factores no es- CCP-4F se puede administrar en un volumen más
tá disponible. pequeño a una velocidad de infusión mucho más rá-
pida en comparación con el plasma fresco congela-
Los CCP-4F contienen factores de coagulación de- do.
pendientes de vitamina K obtenidos del plasma hu-
mano, con procesos de inactivación viral (solvente
detergente y nanofiltación)(1). 4F-PCC no activados
contienen FII, FVII, FIX, FX y proteínas C y S (anti-
coagulantes endógenos), características que han
disminuido el riesgo de eventos trombóticos.

Tabla 1. Agentes reversión disponibles. Adaptado de (2)

51
 Tabla 2. Factores de la coagulación – concentrados de factores. Indicaciones y evidencia de uso. Adaptado de (5)

Recomendacione
En ensayos clínicos aleatorizados, el riesgo de hemorragia mayor con antagonistas no
s para reversión relacionados con la vitamina K varió de 1,4% a 3,6% por año(6–10). La hemorragia poten-
en pacientes con cialmente mortal o grave ocurrió con menos frecuencia, entre 0,3% y 1,45% por año(6,9).
sangrado por el La introducción de agentes capaces de reversión completa del efecto anticoagulante de
uso de los anticoagulantes específicos hace que estos agentes sean aún más atractivos para su
uso en la prevención de eventos tromboembólicos. A continuación, se hace un recuento
anticoagulantes de los agentes disponibles para reversión específica. (Tabla 3)
específicos.

52
 Tabla 3. Recomendaciones para reversión en pacientes con sangrado por el uso de anticoagulan-
tes específicos. AHA/ASA American Heart Association/American Stroke Association, NCS Neurocri-
tical Care Society, ESO European Stroke Organisation, ESC European Society of Cardiology,
Sangrado que DKG German Society of Cardiology, DGHO German Society of Hematology, DGN German Society
amenaza la vida. of Nephrology, GTH German Society of Research in Thrombosis and Haemostasis, DGN German
Society of Neurology, DGVS German Society of Visceral and Metabolic diseases, DSG German
Stroke Society, CCP: concentrado de complejo protrombinico, PCCa: concentrado de complejo
protrombinico activado, PFC: plasma fresco congelado, rFVIIa: factor VII recombinante activado.

Los pacientes con hemorragia potencialmente mortal mientras reciben tratamiento con anticoagulantes específicos,
pueden beneficiarse de su reversión además de las medidas estándar descritas anteriormente.
Es importante destacar que incluso después de la reversión directa, concentraciones significativas de anticoagulantes
específicos, pueden reaparecer en algunos pacientes y derivar hemorragia recurrente (particularmente después de an-
dexanet alfa(14), y en menor proporción después de la administración de idarucizumab)(15), lo cual hace necesario
un seguimiento clínico y de laboratorio continuo. (Tabla 4)

53
 Agente que usa
actualmente su
paciente

Dabigatran Rivaroxaban, Apixaban

Warfarina (AVK) (Inhibidor directo (Inhibidor directo de
de facto IIa) factor Xa)

Administre CCP-4F Admistrar Idarucizumab 5 gr IV Administrar CCP 4F dosis 50 UI /

Si no esta disponible Idarucizumab, kg
INR 2-4 : 25 UI /kg
administrar CCP 4F o CCPa 50 UI / kg
INR 4-6 : 35 UI /kg Si esta disponible, considere CCP-
Considerar carbón activado si la ingesta fue 4F usar CCPa 50 UI /kg
INR >6 : 50 UI /kg reciente (2-4 horas)
-Administre CCP-4F Considerar carbón activado si la
ingesta fue reciente (2-4 horas)
Opción de dosis fija
-1000 UI para sangrado mayor no
relacionado con SNC
-1500 UI para sangrado intracraneal

-En caso de no estas disponible CCP 4F

usar plasma fresco 10-15 ml / kg

Algoritmo 1. Adaptado de (2). CCP-4F: concentrado de complejo protrombínico de 4 factores, PCCa: concentrado de complejo
protrombínico activado, PFC: plasma fresco congelado

Bibliografía

1. Key NS, Negrier C. Coagulation factor concentrates: past, present, and future. Lancet [Internet]. 2007;370(9585):439–48.
Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673607611994
2. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, Dobesh PP, Doherty JU, Eikelboom JW, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision
Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology
Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):3042–67.
3. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation
PracticalGuide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J [Inter-
net]. 2018;1–64. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562325%0Ahttps://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurhear
tj/ehy136/4942493
4. Majeed A, Ågren A, Holmström M, Bruzelius M, Chaireti R, Odeberg J, et al. Management of rivaroxaban or apixaban asso-
ciated major bleeding with prothrombin complex concentrates: a cohort study. Blood [Internet]. 2017;blood-2017-05-782060.
Available from: http://www.bloodjournal.org/lookup/doi/10.1182/blood-2017-05-782060
5. Brinkman HJM. Prothrombin Complex Concentrate , a General Antidote for Oral Anticoagulation [Internet]. InTech. 2016.
Available from:
http://www.intechopen.com/books/anticoagulation-therapy/prothrombin-complex-concentrate-a-general-antidote-for-oral-anti
coagulation
6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibri-
llation. N Engl J Med [Internet]. 2011;365(10):883–91. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1009638
7. The ARISTOTLE Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med.
2011;365(11):981–92.
8. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. ENGAGE AF TIMI: Edoxaban versus Warfa-
rin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093–104.
9. Connolly S, Investigators the R-LSC and. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med [Inter-
net]. 2009;361:1139–51. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905561
10. The AVERROES Investigators. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806–17.

54
11. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, et al. Guidelines for the Management of
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/Ame-
rican Stroke Association. Vol. 46, Stroke. 2015. 2032-2060 p.
12. Frontera JA, Lewin JJ, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics
in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of
Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6–46.
13. Steiner T, Böhm M, Dichgans M, Diener HC, Ell C, Endres M, et al. Recommendations for the emergency management of
complications associated with the new direct oral anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban. Vol. 102,
Clinical Research in Cardiology. 2013. p. 399–412.
14. Connolly SJ, Milling TJ, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Gold A, et al. Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding
Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med [Internet]. 2016;375(12):1131–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27573206%5Cnhttp://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607887
15. Enriquez A, Lip GYH, Baranchuk A. Anticoagulation reversal in the era of the non-Vitamin K oral anticoagulants. Vol. 18,
Europace. 2016. p. 955–64.
16. Levi M. Management of bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants. Vol. 20, Critical Care. 2016.

55
8
Estrategia de manejo
de la terapia
anticoagulante en el
perioperatorio.
Clasificación de las intervenciones quirúrgicas
según el riesgo de sangrado
Riesgo bajo Riesgo intermedio
• Odontológicas y maxilofacial: • Odontológicas y Maxilofacial:
Extracción de 1 a 3 dientes, Cirugía periodontal, Extracción > 3 dientes, Cirugía implante dental,
Incisiones de abscesos y posicionamiento de Remoción de hueso, Biopsia lesiones orales
implantes. • Electrofisiológicas:
• Oftalmológicas: *Todas Estudio ó ablación con catéter, Angiografía no
• Cardiológicas: coronaria, Implante de CDI ó marcapasos
Angiografía coronaria transradial y • Cardiológicas:
Cateterización derecha. PCI transfemoral, Pericardiocentesis, Mitraclip,
• ** Gastrointestinales: BCIA
Endoscopia sin biopsia o resección • Gastrointestinales
• Urológicas: Endoscopia con biopsia
Cistoscopia • Urológicas
• Generales: Cirugía superficial, Drenaje de Biopsia de próstata ó vejiga
abscesos, Escisiones dermatológicas pequeñas, • Quirúrgicas:
Stent esofágico, Fibrobroncoscopia sin biopsia y Traqueostomía, Toracostomía, Toracentesis,
Paracentesis Pleurodesis, Mediastinotomia, Biopsia pleural,
• Ginecológicas: Fibrobroncoscopia con biopsia
Laparoscopia diagnostica, Histeroscopia; biopsia • Ginecológicas:
cervical, Amniocentesis, Dilatación y curetaje, Histerectomía, Anexectomía, Laparoscopia
Esterilización tubarica postparto. operatoria, Conización, Reconstrucción vaginal
• Procedimientos: Artrocentesis, Inserción de • Ortopédicas:
catéter venoso central, Inserción línea arterial, Cirugía menor mano, Túnel carpiano, Dedo en
Inserción catéter hemodiálisis temporal ó gatillo, Tumores benignos
tunelizado. • Neuroquirúrgicas:
Angiograma cerebral, Stent Carotideo.
• Procedimientos
Aspiración medula osea
Riesgo alto
• Odontológicas y Maxilofacial:
Reparación de trauma facial, Cirugía Maxilar
Riesgo incierto
correctiva, Escisión de hueso.
• Cardiológicas:
• Electrofisiológicas:
Ligadura de la auriculilla izquierda.
Ablaciones complejas izquierdas
• Cirugía general:
Aislamiento de venas pulmonares, Ablación de
algunas TV, Extracción de electrodo. Toracotomía exploratoria, Canulación para
ECMO, Decanulacion para ECMO, Biopsia
• Cardiológicas:
esofágica, Laparoscopia operatoria de baja
TAVI, Valvuloplastias
complejidad
• Urológicas:
Resección tras uretral de próstata, Litotripsia
extracorpórea
• Cirugia general:
Endoscopia compleja, Polipectomia, Biopsia
Riesgo irrelevante
hepática, Biopsia renal, Cirugía torácica, Cirugía
• Anestesia local
Abdominal • Artrocentesis
• Cirugía ortopedia mayor
• Inyecciones tendón, bursa y tejido blando
• Ginecologicas:
Histerectomia radical, Cesarea, Parto vaginal,
Vulvectomia
• Neuroquirurgicas *Todas excepto las de riesgo
intermedio 1. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL Jr,
• Anestesia espinal Ortel TL, Saxonhouse SJ, Spinler SA. 2017 ACC Expert
• Punción lumbar diagnostica Consensus decision pathway for periprocedural
management of anticoagulation in patients with
nonvalvular atrial fibrillation: a report of the American
College of Cardiology Clinical Expert Consensus
Document Task Force. J Am Coll Cardiol 2017;69(7): 871-
98.
2. J. Steffel, P. Verhamme, T.S. Potpara, P. Albaladejo, M.
Antz, L. Desteghe, K.G. Haeusler, J. Oldgren, H.
Reinecke, V. Roldan-Schilling, N. Rowell, P. Sinnaeve, R.
Collins, A.J. Camm, Heidbüchel H, ESC Scientific
Document Group, The 2018 European Heart Rhythm
Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
antagonist oral anticoagulants in patients with atrial
fibrillation, Eur. Heart J. 39 (16) (2018 Apr 21) 1330–1393

57
 Manejo de la anticoagulación con anticoagulan-
tes orales directos en el peri operatorio

Riesgo de sangrado atribuido al paciente incrementado?

Tiene alguno de los siguientes?

1. Sangrado mayor ó intracraneal < 3 meses
2. Anormalidad plaquetaria en calidad o
No cantidad. (ASA ó INR supra terapéutico) Si
3. Antecedente de sangrado durante un
procedimiento similar ó terapia puente
4. HASSBLED > 3

Riesgo de sangrado atribuido al procedimiento NOAC Anticoagulante oral directo

IDT Inhibidor directo de trombina.
IFXa Inhibido del factor Xa
Dc Depuración de creatinina
TTd Tiempo diluido de trombina
Sin importancia Ver pág 50
Bajo Intermedio ó alto
clínica

No interrumpir Interrumpir anticoagulación

anticoagulación pero
realizar el
procedimiento en los Tipo de NOAC Tipo de NOAC
niveles mas bajos del
anticoagulante. IDT IFXa IDT IFXa

Medir depuración de creatinina

Dc Suspender Dc Suspender Datos insuficientes.

Dc Suspender Dc Suspender
<15 No datos, considere <15 No datos, considere Interrumpa al menos el
<15 No datos, considere <30 No datos, considere
TTd y/ó >96 horas TTd tiempo necesario
niveles anti Xa y/ó niveles anti Xa y/ó
15-29 >72 h 15-29 >120 h determinado según la Dc y
>48 horas >72 horas
30-49 >48 h 30-49 >96 h posiblemente mas
15-29 >36 h >30 >48 h
50-79 >36h 50-79 >72 h
>30 >24 h
>80 >24 h >80 >48 h
Use criterio clínico

La terapia puente no esta indicada para anticoagulantes orales directos

58
 Manejo de la anticoagulación con warfarina en
el peri operatorio

Riesgo de sangrado atribuido al paciente incrementado?

Tiene alguno de los siguientes?
1. Sangrado mayor ó intracraneal < 3 meses
2. Anormalidad plaquetaria en calidad o
cantidad. (ASA ó INR supra terapéutico)
No 3. Antecedente de sangrado durante un Si
procedimiento similar ó terapia puente
4. HASSBLED > 3

Riesgo de sangrado atribuido al Riesgo de sangrado atribuido al

procedimiento procedimiento

Sin importancia Sin importancia

Intermedio o alto Incierto Intermedio o alto Incierto
clínica ó bajo clínica ó bajo

Si hay datos insuficientes probablemente

se deba interrumpir.
No interrumpir Consultar con el especialista
anticoagulación
Use criterio clínico.
Persiste preocupación por el sangrado?

No interrumpir No Si
anticoagulación

Interrumpir anticoagulación

Cuando interrumpirla?

Medir INR 5 a 7 dias antes del procedimiento

Supraterapéutico Terapéutico Subterapéutico

Suspender al menos 5 dias antes
Suspender 5 dias antes del
del procedimiento dependiendo del Suspender 3 – 4 dias antes del
procedimiento dependiendo del INR
INR actual y del INR deseado, procedimiento, controlar 24 horas
actual y del INR deseado, controlar
controlar 24 horas antes del antes del procedimiento.
24 horas antes del procedimiento.
procedimiento.

59
 Terapia puente peri procedimiento en paciente
anticoagulado con warfarina
Riesgo trombótico
ET Evento
trombótico
BAJO: MODERADO: ALTO:
HNF Heparina no
CHA2DS2VASc 1–4 CHA2DS2VASc 5-6 CHA2DS2VASc 7 ó +
(Riesgo anual de ACV (Riesgo anual de ACV fraccionada
(Riesgo anual de ACV
HBPM Heparina bajo
<5%) - sin 5-10%) - ó >10%) - ó antecedente de
antecedente de ET ET hace menos de 3 meses peso
antecedente de ET
ECV Evento
hace mas de 3 meses
cerebrovascular
AIT Accidente isquémico transitorio

Tiene alguno de los siguientes? Considere

1. Sangrado mayor ó intracraneal ET < 3 meses? Si aplazar el
< 3 meses procedimiento
2. Anormalidad plaquetaria en No
calidad o cantidad. (ASA ó INR
supra terapéutico)
Riesgo de sangrado 3. Antecedente de sangrado Riesgo de sangrado
Si atribuido al paciente durante un procedimiento similar atribuido al paciente No
incrementado? ó terapia puente incrementado?
4. HASSBLED > 3
No Si

Antecedente de ECV – Sangrado mayor ó

AIT hemorragia intracraneal
< 3 meses Si
No Si
No

Revise otros factores:

ASA, INR. Considerar
historia de sangrado

No esta indicado puente. Indicación puente con

Probablemente Probablemente Probablemente Probablemente
Anticoagulante anticoagulante
no hacer puente hacer puente hacer puente no hacer puente
parenteral no indicado parenteral.

No hacer terapia puente Use criterio clinico Hacer Terapia puente

Alto riesgo de ACV y

Alergia a la heparina ó trombocitopenia
Depuracion de creatinina >30? NO NO riesgo de sangrado
inducida por heparina (TIH) reciente?
incrementado?
Si Si Si
No

Administrar HNH ó HBPM Considere individualizar la

Siga protocolo
estrategia:
institucional para
Use criterio clinico *Usar dosis profiláctica/baja
manejo de TIH ó
dosis parenteral
alergia a la heparina
HNF HBPM * Solo puente POP

Inicie HNF cuando el INR sea <2 o después Inicie HBPM cuando el INR sea <2 ó después,
omitiendo 2-3 dosis de anticoagulante si el INR omitiendo 2-3 dosis de anticoagulante oral si el
no es medico. INR no es medido.
Suspenda >4 h antes del procedimiento y si el Suspenda > 12-24 h antes del procedimiento
aPTT es normal proceda, si no es normal basado en la función renal y si se esta
controle cada 2 horas administrando cada día ó cada 24 horas

Realizar el procedimiento 60
Reinicio de anticoagulación después de realizar
el procedimiento
Anticoagulante con el que venia el paciente? NOAC: Nuevo anticoagulante oral
AVK: Antagonista de vitamina k
Anticoagulantes orales Antagonista de la ACP: Anticoagulante parenteral
directos vitamina k VO: Vía Oral
POP: Post operatorio
*Ver tablas página 50

Cirugia valvular
cardiaca? Hemostasia completa.
Usar Antagonista de Sin complicaciones hemorrágicas.
No Si No riesgo incrementado de sangrado
vitamina k
atribuido al paciente.
No localización de sangrado
potencialmente catastrófico. (intracraneal –
Hemostasia completa. Intraespinal)
Sin complicaciones hemorrágicas.
No riesgo incrementado de sangrado atribuido al paciente.
No Si
No localización de sangrado potencialmente catastrófico.
(intracraneal – Intraespinal)
No Si
El paciente tolera via oral?
Plan o indicación de administrar
No agente parenteral después del
Si
Use criterio procedimiento?
clinico
No Si
Riesgo de sangrado POP Riesgo de sangrado POP

Alto Bajo Alto Bajo

Riesgo de sangrado POP

Alto Bajo

Considere anti Considere anti Inicie Inicie

coagulación coagulación Es razonable Warfarina Warfarina
Es razonable
parenteral parenteral iniciar ACOD Inicie dentro de las dentro de las
reiniciar el Considere
hasta que sea hasta que sea dentro de las Warfarina 24 horas. 24 horas.
ACOD 48 – 72 demorar el
posible iniciar posible iniciar 24 horas del dentro de las Reinicie el Reinicie el
horas del POP. reinicio de la
VO. VO. POP. 24 horas. agente agente
warfarina.
Inicie el Inicie el Considere parenteral si parenteral si
Use juicio
agente agente reducir la es necesario es necesario
clínico.
parenteral 48- parenteral 24 dosis la noche dentro de las dentro de las
72 horas POP. horas POP. después del 48-72 h 24 h
Cuando tolere Cuando tolere procedimiento. siguientes al siguientes al
VO cambie el VO cambie el POP. POP.
anti anti Suspenda el Suspenda el
coagulante coagulante agente agente
parenteral por parenteral por parenteral parenteral
el ACOD. el ACOD. cuando el INR cuando el INR
>2. >2.

61