F3.MO13.

PP 3/23/2017
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VERSIÓN 2 PÁGINA 1 DE 1
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS MODALIDAD FAMILIAR
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
PÚBLICA
CENTRO
REGIONAL: SANTANDER ZONAL: BUCARAMANGA SUR MUNICIPIO: FLORIDABLANCA
MES DE
SERVICIO: DIMF (____) HCB - FAMI (_X_) ENTREGA:
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDACIÓNPARA EL DESARROLLO COSIAL Y CULTURAL GABRIELA MISTRAL ¨FUNGAINGAMI
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: ESTRELLITAS NOMBRE UNIDAD DE ATENCIÓN: ESTRELLITAS

ENCUENTRO No 1 ENCUENTRO No 2

GRUPO POBLACIONAL DEL

Fecha: 12 DE OCT Fecha: 16 Y 20 OCT
USUARIO ALIMENTOS
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

entregadas)

Niñas y niños menores de 6 meses

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

PAPILLA A BASE DE CEREALES, LISTA PARA EL

Niños y niñas de 6 a 11 meses
1 año a 3 años y 11 meses
Nº DOCUMENTO DE

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

FRUTA DULCE EN COMPOTA O PURÉ

4 años a 5 años 11 meses
Nº ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

PRODUCTO DE PANADERÍA

PRODUCTO DE PANADERÍA
OTRO (CONCERTACIONES)

OTRO (CONCERTACIONES)
(SI / NO)

(SI / NO)
Mujer Gestante
USUARIO

ALIMENTO LÁCTEO

ALIMENTO LÁCTEO
(Lactantes)

JUGO DE FRUTA

JUGO DE FRUTA
Nº DOCUMENTO

CONSUMO

CONSUMO
Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO DE FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN

1 JHOAN MAEL RIOS CASTRO RC 1095323870 X SI 1 1 1 JHOAN MAEL RIOS CASTRO 1095323870 SI 1 1 1 JHOAN MAEL RIOS CASTRO 1095323870

2 NOHA EMILIANO RIOS RODRIGUEZ RC 1097923532 X SI 1 1 1 NOHA EMILIANO RIOS RODRIGUEZ 1097923532 SI 1 1 1 NOHA EMILIANO RIOS RODRIGUEZ 1097923532

3 VICTORIA MENDOZA BELLIDO RC 1096708620 X SI 1 VICTORIA MENDOZA BELLIDO 1096708620 SI 1 VICTORIA MENDOZA BELLIDO 1096708620

4 DANIEL ELIAS MELENDREZ RAMOS RC 1097923262 X SI 1 1 1 DANIEL ELIAS MELENDREZ RAMOS 1097923262 SI 1 1 1 DANIEL ELIAS MELENDREZ RAMOS 1097923262

5 CRISTOPHER JARED ARIAS ARCHILA RC 1096077551 X SI 1 1 1 CRISTOPHER JARED ARIAS ARCHILA 1096077551 SI 1 1 1 CRISTOPHER JARED ARIAS ARCHILA 1096077551

6 ADRIAN JACOBO MIRANDA DUARTE RC 1096076890 X SI 1 1 1 ADRIAN JACOBO MIRANDA DUARTE 1096076890 SI 1 1 1 ADRIAN JACOBO MIRANDA DUARTE 1096076890

7 ALAAH XAVIER PINEDA HERNANDEZ RC 1095846991 X SI 1 1 1 ALAAH XAVIER PINEDA HERNANDEZ 1095846991 SI 1 1 1 ALAAH XAVIER PINEDA HERNANDEZ 1095846991

8 AXEL CAÑIZARES DE LA HOZ RC 1097512055 X SI 1 1 1 AXEL CAÑIZARES DE LA HOZ 1097512055 SI 1 1 1 AXEL CAÑIZARES DE LA HOZ 1097512055

9 EMILY LUCIA AREVALO CAMACHO RC 1238140154 X SI 1 1 1 EMILY LUCIA AREVALO CAMACHO 1238140154 SI 1 1 1 EMILY LUCIA AREVALO CAMACHO 1238140154

10 GENESIS CHARLOTTE FLORIDO PERALTA RC 1042596853 X SI 1 1 1 GENESIS CHARLOTTE FLORIDO PERALTA 1042596853 SI 1 1 1 GENESIS CHARLOTTE FLORIDO PERALTA 1042596853

11 JUAN DIEGO MORALEZ VERA RC 1221466621 X SI 1 1 1 JUAN DIEGO MORALEZ VERA 1221466621 SI 1 1 1 JUAN DIEGO MORALEZ VERA 1221466621

12 LUCCA SANTIAGO GUERRERO SUAREZ RC 1096708420 X SI 1 1 1 LUCCA SANTIAGO GUERRERO SUAREZ 1096708420 SI 1 1 1 LUCCA SANTIAGO GUERRERO SUAREZ 1096708420

13 MAYTE ANTHONELLA RUBIO RODRIGUEZ RC 1044675737 X SI 1 1 1 MAYTE ANTHONELLA RUBIO RODRIGUEZ 1044675737 SI 1 1 1 MAYTE ANTHONELLA RUBIO RODRIGUEZ 1044675737

14 THIAGO MATIAS RINCON ARDILA RC 1026603953 X SI 1 1 1 THIAGO MATIAS RINCON ARDILA 1026603953 SI 1 1 1 THIAGO MATIAS RINCON ARDILA 1026603953

15
EYLIN SAMARA ARENAS Q
16 R.C 1097922635 X SI 1 1 1 NEYIBETH QUINTERO CABEZAS 1095831752
ENCUENTRO No 1 ENCUENTRO No 2
TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS: 14 14
Firma de quien entrega por parte de la EAS:
Nombre Completo y legible de quien entrega EAS: BETSY NATALY RIOS RODRIGUEZ BETSY NATALY RIOS RODRIGUEZ

OBSERVACIONES:

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD F

ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

NOMBRE DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:

Usuario asiste con Acompañante

(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE

COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O
HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES
IVO DEL FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIO MODALIDAD FAMILIAR

DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio
Familiar (DIMF) u Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI)
Registrar el mes que corresponde a la entrega

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación

Inicial, de cuidado y nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Atención, entendida como el lugar físico en el que

se reúne la población para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el
hogar.
Consecutivo de los usuarios en la planilla
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios
Registre el tipo de identificación

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula
de extranjería, PA. Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad.

Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el
refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la
posibilidad de hacer el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de
dos encuentros se debe utilizar otro formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro
educativo grupal

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, según las

categorías señaladas. Ejemplo: Si el usuario es un niño entre 6 y 11 meses registrará:
papilla base cereal (1) y Jugo de Fruta (1) para el acompañante. Tenga en cuenta que los
alimentos seleccionados corresponden a los establecido en las minutas patrón.

Registrar el numero de unidades entregadas al usuario y acompañante, si por

concertaciones étnicas se entregan alimentos diferentes a la minuta patrón establecida,
lo cual debe especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario

Registrar el numero de identificación del responsable

Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio

Registrar el numero total de refrigerios entregados por encuentro

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o

cuando se ajuste el contenido del refrigerio por concertaciones