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HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA ACTUAL:
EDAD: GÉNERO: HOMBRE MUJER Nº HERMANOS:
COLEGIO: CURSO ACTUAL:
TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:
CONSULTA POR: Iniciativa propia SÍNTOMAS QUE MOTIVAN LA CONSULTA: Inatención
Padres Impulsividad
Colegio Hiperactividad
Pediatra Desorganización
Otro: Problemas de humor o ansiedad
Problemas de autoestima
Problemas de conducta
Edad de comienzo de los síntomas:
Factores que empeoran los síntomas:
Factores protectores:
RECOPILACIÓN DATOS TDAH y TND DE LOS CUESTIONARIOS
EN LA ACTUALIDAD:
¿Ha recibido tratamiento para estos síntomas antes? SÍ NO
¿De qué tipo? Farmacológico Psicológico Educativo
¿Qué medicamento y en qué dosis? (en caso de tratamiento farmacológico):
Presentó algún problema con la medicación:
- ¿Ha repetido curso? NO En Primaria En Secundaria
- ¿Recibe algún tipo de apoyo o refuerzo educativo? En el colegio Fuera del colegio
- ¿Es hijo…? Natural Adoptado
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ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO
- Duración del embarazo: <37 semanas 37-40 semanas >40 semanas
- Edad de la madre cuando nació:
- Peso del niño al nacer: <1.500 gr. 1.500-2.500 gr. >2.500 gr.
- Indique si ocurrió alguna de las siguientes circunstancias durante el embarazo o el parto:
Hemorragia Tensión arterial elevada Incompatibilidad Rh Otras
- Exposición durante el embarazo a : alcohol SÍ NO
tabaco SÍ NO
Otras drogas SÍ NO
- ¿Parto inducido? Instrumental Cesárea
- ¿Tuvo su hijo durante/después del parto? Anoxia SÍ NO
- Signos de síndrome alcohólico fetal: SÍ NO
HISTORIA DEL DESARROLLO
DETALLES (edad)
Temperamento: difícil fácil tranquilo feliz cariñoso intenso
Se ha identificado un problema de aprendizaje:
NO SI
Problemas en el área motora gruesa (sedestación, gateo, deambulación liberada, deportes)
Problemas en el área motora fina (manipulación, atarse los cordones de los zapatos, escritura, etc.)
Problemas en el área de lenguaje: (retraso en las primeras palabras, frases, oraciones, disfemia, etc.)
Comportamiento extraño (mecerse, aletear, falta de contacto visual, juego extraño, etc.)
Retraso en el control de esfínteres (orina y heces):
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HISTORIA MÉDICA
¿En algún momento su hijo ha tenido lo siguiente? NUNCA PASADO PRESENTE - Observaciones:
- Asma o alergia
- Diabetes
- Problemas de tiroides
- Retraso de crecimiento
- Historia cardiovascular: Hipertensión
Taquicardia
Arritmia
Desmayo o dolor en el pecho con el esfuerzo
ECG patológico
- Traumatismo craneal
- Epilepsia o convulsiones
- Torpeza motora
- Tics
- Dificultades de audición
- Problemas de visión
- Problemas de apetito
- Problemas de control de las deposiciones
- Enuresis
- Intoxicación por plomo
- Anemia
- ¿Otros problemas de salud?, ¿cuál?
FÁRMACOS QUE TOMA EN LA ACTUALIDAD (indique la dosis):……………………..……………………………………………………………………………………………………
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ANTECEDENTES FAMILIARES
- Conviven en el hogar… Padre Madre Hermanos Abuelos Otros
NO SI Cite en qué miembro/s de la familia
TDAH probable
TDAH confirmado
Retraso mental
Problemas de aprendizaje
Trastornos del espectro autista
Ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Trastorno de personalidad
Psicosis
Suicidio
Trastornos del sueño
Tics/Sind Tourette
Epilepsia
Problemas con alcohol o drogas
Historia de muerte temprana por problemas cardiacos
Arritmias
Hipertensión
SITUACIÓN ESTRESANTE PARA EL NIÑO EN EL ÚLTIMO AÑO
- Fallecimiento de algún familiar directo o amigo en el último año: Sí No
- Separación de los padres: Sí No
- Cambio de domicilio y/o colegio: Sí No
- Otros: Sí No
¿CÓMO ES EL SUEÑO DE SU HIJO? NO SI
¿Tiene su hijo-a algún problema a la hora de irse a la cama?
¿Tiene su hijo-a algún problema para quedarse dormido-a?
¿Parece cansado-a o somnoliento durante el día?
Cuando va a dormirse, ¿tiene movimientos rítmicos, se golpea o mece?
¿Se despierta mucho durante la noche, teniendo problemas para volver a dormirse?
¿Tiene sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos?
¿Su hijo ronca mucho o tiene dificultades para respirar por las noches?
¿Parece su hijo muy inquieto cuando duerme con movimientos de sacudida en dedos, pies o en todo el cuerpo?
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A qué hora se acuesta:
Cuanto tarda en dormirse:
A qué hora se despierta:
MADRE PADRE
PARENTING SÍ NO SÍ NO
Felicito a mi hijo-a cada vez que hace algo bien
Mantengo un contacto frecuente con su centro escolar asistiendo a tutorías y respaldo las pautas educativas del centro
Potenciamos que haga ejercicio y lo logramos
En casa se fomenta que cada uno exprese sus opiniones y participe en la toma de decisiones
Doy ordenes y normas efectivas
Potencio que mi hijo-a se relacione con otros niños
Tenemos ocio compartido: hacemos excursiones, vamos al cine, a montar en bici, a pasear, jugamos, hablamos, etc.
Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de orden, higiene, etc.
Superviso los programas de TV, los videojuegos, las páginas web, chats, etc.
Potenciamos una nutrición equilibrada
Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de estudio
Hacemos excursiones, vamos al cine, zoo, museos, parques
Superviso lo que hace el niño-a fuera del hogar, sus salidas, amigos, consumo de bebidas, tabaco, etc.
Utilizo el castigo como primera medida para corregir la conducta del niño-a
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FUNCIONAMIENTO SOCIAL:
Habilidades o fortalezas del paciente:
Hobbies, actividades:
Amigos:
Habilidades sociales:
Humor:
Manejo de la ira (agresión, intimidación, etc.):
Inteligencia emocional:
Identidad sexual:
FUNCIONAMIENTO ESCOLAR:
PROBLEMÁTICO ALGO PROBLEM. EN LA MEDIA ENCIMA DE LA MEDIA EXCELENTE
FUNCIONAMIENTO ESCOLAR GLOBAL
Lectura
Escritura
Matemáticas
Relación con padres
Relación con hermanos
Relación con iguales
Participación en actividades organizadas
¿CREE QUE SU HIJO PRESENTA DIFICULTADES EN LAS SIGUIENTES FUNCIONES? SI NO
Habilidad para planificar
Dirigir y mantener la atención
Retener información en la memoria mientras hace otra cosa
Pararse y pensar antes de actuar
Aprender de los errores
Controlar adecuadamente el tiempo
Realizar algo que no tiene una recompensa inmediata y persistir en el esfuerzo
Regular sus emociones y sentimientos (rabia, frustración, irritabilidad, etc.)
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EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN FÍSICO HECHO NORMAL DETALLES
Síndrome genético o características dismórficas SÍ NO SÍ NO
Audición
Visión
Tiroides
Piel: Neurofibromatosis
Exploración respiratoria
Exploración cardiovascular
Signos de maltrato: fracturas, quemaduras, lesiones inexplicables
Expl neurológica, Torpeza motora o problema de coordinación
Observaciones
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