CASO 1.1 Una segunda opinion sobre el autismo Catherine Lord, Ph.D. Ashley, de 17 aitos de edad, fue deriva- da para una reevaluacién diagnéstica des- pués de haber estado diagnosticada de au- tismo y retraso mental casi toda su vida. Hace poco le diagnosticaron un sindrome de Kleefstra y la familia desea confirmar los diagnésticos previos y valorar el riesgo ge- nético para los futuros hijos de sus herma- nas mayores. En el momento de la reevaluacién, Ashley - asistia a un colegio especial para desarrollar habilidades funcionales. Era capaz de vestirse pero no de ducharse sin ayuda o de quedarse en casa sola, Podia decodificar (p. ¢j., leer pa- labras) y deletrear a nivel de secundaria, pero entendia poco de lo que lefa. Los cambios de agenda y las mayores expectativas funciona- les tendiana volverla irritable. Cuando estaba Escaneado con CamScannermolesta, Ashley solia hacerse dafioa simisma (p.ej,, mordiéndose la muiieca) y a los demas (p.6j., pellizcando y tirando del pelo). En las pruebas formales realizadas durante la reevaluacién, Ashley present un CI no verbal de 39 y un CI verbal de 23, siendo el CI global de 31. Las puntuaciones adaptativas fueron algo més altas, con una puntuacién global de 42 (siendo el promedio de 100). Segtin su historia, Ashley empez6 a recibir servicios a los 9 meses de edad, después de que los padres notaran importantes retrasos moto- res. Empez6 a caminar a los 20 meses y a ir al cuarto de bafio sola a los 5 afios. Dijo sus prime- ras palabras a los 6 afios. Le diagnosticaron re- traso del desarrollo a los 3 afios y autismo, obe- sidad y encefalopatia estatica a los 4 afios. En una de las primeras evaluaciones se observé una posible dismorfologia facial; las pruebas .genéticas de entonces no aportaron nada. Los padres refirieron que Ashley sabia cien- tos de palabras steltas y muchas frases senci- las. Le interesaban desde hace mucho las ma- triculas de los vehiculos y se pasaba horas dibujandolas. Su mayor capacidad era la me- moria, y podia dibujar con precision matriculas de distintos estados. Ashley habia estado siem- pre muy unida a sus padres y hermanas y, aun- que era carifiosa con los bebés, su interés por los demas adolescentes era minimo. Entre los antecedentes familiares de interés de Ashley se cuentan un padre con dislexia, un tio paterno con epilepsia y un primo materno con posible «sindrome de Asperger». Sus dos hermanas iban a la universidad y estaban bien. Enla exploracién, Ashley aparecfa como una joven con sobrepeso que miraba poco a los ojos y amenudo de soslayo. Tenfa una bonita sonri- Say a veces se reia para sus adentros, pero sus expresiones faciales eran apagadas casi todo e tiempo. Nunca iniciaba la atencién compartid: tratando de captar la mirada de los demas. Co frecuencia ignoraba lo que le decfan. Para solic tar un objeto deseado (p. ¢, una revista de po tada brillante), Ashley se mecia de un lado a otro y apuntaba con el dedo. Al ofrecerle un objeto (p. ¢j,, un animal de peluche), se lo leva- baa la nariz y a los labios para inspeccionarlo. Ashley hablaba con voz aguda y una entona- i6n poco usual. Durante la entrevista usé miil- tiples palabras y unas pocas frases cortas que sonaron a memorizadas pero fueron comunica- tivas: por ejemplo, «Quiero limpiar» y «Tienes una furgoneta?». En los meses previos a la evaluacién, los pa- dres de Ashley observaron que la joven estaba cada vez més apatica. Una evaluacién médica concluyé que la causa mas probable de sus sin- tomas era una infeccién de vias urinarias, pero los antibisticos, si acaso, parecieron aumentar Ia apatia. Ulteriores evaluaciones médicas lle- varon a realizar pruebas genéticas més am- plias y a Ashley le diagnosticaron sindrome de Kleefstra, un raro defecto genético que se acompafia de miiltiples problemas médicos, incluida la discapacidad intelectual. Los pa- dres dijeron que también a ellos les habian he- cho pruebas y habjan «dado negativo». En concreto, los padres querian saber si los resultados de las pruebas genéticas afectaban a los diagnésticos ya conocidos de Ashley y asu acceso a distintos servicios en el futuro. Ade- més, querian saber si sus otras dos hijas debian hacerse pruebas por el riesgo de ser portadoras de genes relacionados con el autismo, el retra~ so mental o el sindrome de Kleefstra. Escaneado con CamScannerCASO 1.2 Rabietas Arshya Vahabzadeh, M.D. Eugene Beresin, M.D. Christopher McDougle, M.D. Brandon es un chico de 12 afios al que su madre trajo para una evaluacién psiquiatrica por presentar rabietas que parecian contribuir al declive de su rendimiento escolar. A la ma- dre se le saltaban las ldgrimas al referir que las cosas habfan sido siempre dificiles, pero que habian empeorado al llegar Brandon a secundaria. Los profesores de sexto grado referfan que Brandon era académicamente capaz, pero poco habil para hacer amigos. Parecia descon- fiar de las intenciones de los compaiieros de clase que trataban de ser agradables con él y, sin embargo, confiaba en otros que, riéndose, fingfan estar interesados en los coches y ca- miones de juguete que llevaba al colegio. Los profesores habjan observado que lloraba a menudo y rara vez hablaba en clase. En los liltimos meses, varios profesores le habfan oido gritar a otros chicos, generalmente en el Pasillo, pero a veces en medio de alguna cla- se. Los profesores no habian detectado ningu- a causa pero, en general, no habian castiga- do a Brandon porque suponian que estaba respondiendo a alguna provocacién. Alentrevistarlo a solas, Brandon respon- di6 con balbuceos no esponténeos a las pre- Buntas sobre el colegio, los compaiieros de clase y la familia, Sin embargo, cuando el ©xaminador le pregunté si le interesaban los coches de juguete, Brandon se animé. Sacé de la mochila varios coches, camiones y avio- nes y, sin mirar mucho a los ojos, se puso a hablar largo y tendido sobre los vehiculos, utilizando aparentemente sus denominacio- nes exactas (p. ej., pala mecdnica, B-52, Ja- guar). Al preguntarle de nuevo por el cole- gio, Brandon sacé el teléfono mévil y mostré una serie de mensajes de texto: «j;Bobo!!'», «Don tartaja», «PeRDeDoR», «Bicho raro!», «TODOS TE ODIAN». Mientras el examina- dor lefa la larga ristra de mensajes que Bran- don habia guardado pero que, al parecer, no habia ensefiado a nadie, el muchacho afiadi6 que otros chicos le susurraban «palabras ma- las» en clase y que después |e gritaban al ofdo en el vestfbulo. «¥ yo odio los ruidos fuer- tes». Dijo que habia pensado en fugarse, pero que después habfa decidido que lo mejor era, quiz4, huir a su propio cuarto. En cuanto al desarrollo, Brandon dijo su primera:palabra a los 11 meses de edad y em- pez6a utilizar frases cortas a los 3 afios. Siem- pre le habjan interesado mucho los camiones, los coches y los trenes. Segtin la madre, siem- pre habia sido «muy timido» y nunca habia tenido un mejor amigo. Le disgustaban los chistes y las bromas tipicas de la nifiez porque «lo entiende todo literalmente». La madre de Brandon venja observando desde hacia mu- Escaneado con CamScannercho que este comportamiento era «un poco raro», pero afiadié que no era muy distinto al del padre, un abogado de éxito que tenia inte- reses parecidos. Ambos eran «tiquismiquis con las rutinas» y «sin sentido del humor». En la exploracién, Brandon se mostré timi- do y, por lo general, nada espontaneo. El con- tacto ocular era inferior al promedio espera- ble. El discurso era coherente e intencional. En ocasiones, Brandon se trabucaba con las palabras, hacia pausas excesivas y a veces re- petia rapidamente palabras o partes de pala- bras. Brandon dijo que se encontraba bien pero aiiadié que le daba miedo el colegio. Pa- recia triste y solo se animaba al hablar de sus coches de juguete. Neg6 tener ideas suicidas u homicidas. Dijo no tener sintomas psicéti- cos. La cognicion estaba intacta. Escaneado con CamScanner‘Kyle es un chico de 12 afios que acepta a regafiadientes ingresar en una unidad psi- quidtrica después de ser arrestado por allanar un supermercado. La madre refiere que esté ‘«agotada» y afiade que es muy dificil criar a un hijo que «no conoce las normas». | Desde muy nifio, Kyle era inusualmente agresivo, acosaba a otros nifios y les quitaba sus cosas. Si lo reprendia la madre, el pa- drastro o un profesor, tendia desde hacia mucho a insultar y golpear, sin importar- le el posible castigo. Siendo disruptivo, - impulsivo e inquieto, a Kyle le diagnostica- on el trastorno de déficit de atencién e hi- peractividad (TDAH) y lo Ilevaron a un programa de educacién especial en segun- do grado. En cuarto grado empezé a acudir semana a un psiquiatra para recibir psicote- rapia y medicacién (quetiapina y dexmetil- fenidato). El cumplimiento fue solamente esporddico, con la terapia y la medicacién. Al preguntarle, dijo que el psiquiatra era «idiota». Durante el afio previo al ingreso lo habfan pillado robando en las taquillas del colegio | (un teléfono mévil, una chaqueta, un ordena- dor portatil), lo habjan castigado por atracar a un compajiero para quitarle la cartera y lo \habjan expulsado por miltiples peleas fisicas ‘con los chicos de clase. Lo habian arrestado Caso 15.1 No conoce las normas Juan D. Pedraza, M.D. Jeffrey H. Newcorn, M.D. dos veces por estas conductas. La madre y los profesores coincidian en que, aunque podia mostrarse encantador con los extrafos, la gente enseguida se daba cuenta de que era un «tramposo». Kyle no tenia nunca remordi- mientos, ni mostraba culpabilidad, ni le im- portaban los sentimientos de los demés. Era desorganizado, no le interesaban ni atendia a las instrucciones, y perdia constantemente sus pertenencias. En general no hacia sus de- beres y, cuando los realizaba, el rendimiento era erratico. Al ponerle delante su mal rendi- miento, tendia a decir: «ZY qué vas a hacer, pegarme un tiro?». Kyle, su madre y los pro- fesores coincidian en que era un solitario y no caia bien a sus compaiieros. Kyle vivia con su madre, su padrastro y dos medio hermanos mas pequefios que él. El padrastro estaba en paro y la madre traba- jaba de cajera a tiempo parcial en un super- mercado. El padre biol6gico estaba en la cér- cel por posesién de drogas. Los dos abuelos tenfan antecedentes de dependencia alcoh6- lica. Los antecedentes remotos de Kyle eran nor- males, Elembarazo habia sido normal y el desa- rrollo habia transcurrido conformea lo previsto. No habia antecedentes de abusos sexuales ni de maltrato fisico. Kyle no tenia enfermedades, ni abusaba del alcohol u otras sustancias, ni era Escaneado con CamScannermiembro de pandillas. Nunca lo habian atrapa- do con armas, ni habia provocado incendios, ni se habia mostrado especialmente cruel con otros nifios o con animales. Habitualmente fal- taba al colegio, pero ni se habia fugado, ni vol- via a casa ya entrada la noche. Al entrevistarlo en la unidad de psiquia- tria, el aspecto de Kyle era el de un chico de 12 afios informalmente arreglado. Mostraba nerviosismo y hacia contacto ocular de forma espordadica. Dijo que estaba «loco» e insistié en que preferia ir a la carcel antes que a un psiquiatrico. Hablaba elevando la voz, pero el discurso era coherente y pragmatico, a veloci- dad normal. El afecto era irritable y de enfa- do. Neg6 tener ideas de suicidio o de homici- dio. También nego tener sintomas psicéticos. Dijo que no se sentia deprimido. No tenia déficits cognitivos evidentes, aunque no qui- so someterse a pruebas mas formales. La in- trospeccidn era limitada y el juicio escaso, seguin la anamnesis. Escaneado con CamScannerCASO 1.5 Distraido y no para de moverse Robert Haskell, M.D. John-T. Walkup, M.D. Ethan, un chico de 9 afios, fue enviado ala consulta psiquidtrica por su profesor al notar este que su atenci6n flaqueaba. En aquel mo- mento, Ethan estaba en cuarto grado en un colegio privado de educacién normal para chicos. El profesor les dijo a sus padres que, aunque el chico habia sido uno de los mejores alumnos de su clase durante el otofio, sus no- tas habian empeorado durante el semestre primaveral. Tendia a no estarse quieto y a dis- traerse cuando el trabajo de clase se hacia mas exigente, y el profesor sugirié a los padres que llevaran a Ethan a hacerle pruebas neu- ropsiquidtricas. En casa, explicaba la madre, Ethan parecia tiltimamente més emotivo: «A veces parece llo- Tiquear, lo que es raro en él». Negé que hubiera problemas en casa y describié que su marido, su hijo, su hija de 8 afios y ella misma formaban una «familia feliz». Sin embargo, habia notado que a Ethan le intranquilizaba quedarse solo. Se habia vuelto «pegajoso», siguiendo a menu- do a sus padres por toda la casa, y detestaba estar solo en ninguna habitaci6n. Ethan tam- bién habia empezado a meterse en la cama con sus padres durante la noche, algo que nunca habia hecho.antes. Aunque tenia buenos ami- gos enel barrio y en el colegio, y le gustaba que otros nifios fueran a casa, él se negaba a que- darse a dormir en casa de los dems. La madre de Ethan admitié que su hijo pa- recia estar menos quieto. Habia notado que se encogia de hombros, hacia muecas y guiftaba los ojos con frecuencia, lo que habia conside- rado una sefial de ansiedad. Estos movimien- tos empeoraban cuando estaba cansado o frustrado y su frecuencia disminufa al reali- zar actividades tranquilas que requiriesen concentracién, como tocar el clarinete o hacer los deberes, sobre todo si ella lo ayudaba. La madre refirié también que Ethan se ha- bia vuelto de repente «supers! i Escaneado con CamScannerpre que pasaba por una puerta, avanzaba y retrocedia hasta tocar las dos jambas con las manos al mismo tiempo, dos veces en répida sucesién. Esperaba que los habitos mas visi- bles de Ethan hubieran cedido para el verano, en el momento de las vacaciones anuales de la familia. Crefa que era el mejor afio para ir a Disneylandia, pero el padre habia sugerido la posibilidad de llevarse a Ethan de pesca («solo los chicos») mientras ella y la hija visi- taban a unos parientes en Nueva York. La madre de Ethan vefa a su hijo como un «chico décil pero sensible». Habia sido fruto de un embarazo deseado y sin complicacio- nes, y habfa alcanzado los distintos hitos del desarrollo en el momento preciso. No tenia antecedentes personales de enfermedades fi- sicas ni de infecciones recientes, pero la ma- dre cont que habia empezado a visitar con frecuencia la enfermeria del colegio aducien- do dolor de estémago. En la exploracién, Ethan fue descrito como un chico de complexién delgada, piel blanca y pecosa, y pelo rubio. Parecfa algo nervioso, ajus- tandose los pantalones y cambiando de postura en lasilla. El hecho de ofr a su madre hablar de sus nuevos movimientos parecia provocarlos y elexaminador observé que, en ocasiones, Ethan - también apretaba los parpados, ponia los ojos en blanco y carraspeaba. Ethan dijo que a veces le preocupaba que a sus padres les pasaran «co- sas malas». Sin embargo, sus preocupaciones eran vagas y parecia temer tinicamente que pu- dieran entrar ladrones en casa. Escaneado con CamScannerCASO 1.3 Problemas académicos Rosemary Tannock, Ph.D. Carlos, unestudiante universitario hispa- noamericano de 19 afios de edad, acudié a una consulta de atencién primaria para que lo ayudaran con sus problemas académicos. Desde que empezé la universidad hacia 6 me- ses, habia rendido poco en los exdmenes y se habia mostrado incapaz de cumplir su pro- grama de estudios. La preocupacién de que le acabaran suspendiendo y echardo de la uni- versidad le provocaba insomnio, mala con- centracién y sensacién general de desespe- ranza. Después de 1 semana especialmente dura, regresé a casa inesperadamente y co- municé a su familia que creia que debia dejar los estudios. La madre lo Ilevé enseguida al centro donde ya habjan ayudado previamen- te a Carlos y a su hermano mayor. La madre se preguntaba en concreto si el «TDAH» de, Carlos podia ser el problema o si ya lo habia superado gracias a la edad. A Carlos ya Jo habjan visto en ese mismo centro a los 9 aiios, momento en que le diag- nosticaron un trastorno por déficit de aten- cién con hiperactividad (TDAH) de presenta- Escaneado con CamScannercién combinada. Las notas de aquella eva- luaci6n clinica indicaban que Carlos habia te- nido problemas escolares por no seguir las instrucciones, no hacer los deberes, levantar- se del asiento, perder cosas, no esperar su tur- no y no escuchar. Le costaba concentrarse ex- cepto en los videojuegos, a los que «podia jugar durante horas». Carlos, aparentemente, habia empezadoa hablar tardiamente, pero el parto yel desarrollo habian sido por lo demas normales. La familia habia emigrado a Esta- dos Unidos desde México cuando Carlos te- nia 5 afios. Este habia repetido el primer gra- do por inmadurez conductual y problemas para aprender a leer. No se observé la facili- dad con que Carlos habia aprendido inglés, su segunda lengua. Durante la evaluacién levada a cabo a los 9 afios de edad, la valoracién psicoeducativa de un-psicélogo clinico confirmé que Carlos tenia problemas de lectura (especialmente problemas de fluidez y comprensién). Sin embargo, Carlos no cumplia los criterios de la junta escolar para la discapacidad de aprendi- zaje, que exigian una discrepancia documen- tada de 20 puntos entre el Cly el rendimiento. Por ello, no pudo ser candidato a los servicios de educacién especial. El médico de atencién primaria de Carlos le habia recomendado una farmacoterapia, pero la madre no quiso darle medicaci6n. En cambio, refirié que se habia buscado un trabajo extra para pagar tutores que ayudaran a su hijo «con la concentracién y la lectura». Desde que habia empezado la universidad, Carlos refiri6 que con frecuencia no habia podi do concentrarse en la lectura y las clases. Se di8- trafa con frecuencia y tenia problemas para en- tregar a tiempo los trabajos. Se quejé de sentirse inquieto, agitado y preocupado. Refirié dificul- tades para conciliar el suctio, poca enerpia e in- capacidad para «divertirse» como sus compa- Reros. Dijo que los sintomas depresivos «iban y venjan» durante la semana, pero que no pare- cian influir en sus problemas de concentracign ‘Afirmé que no consumia ninguna sustancia, Carlos dijo que en cl bachillerato habia te. | nido muy buenos profesores que lo habian comprenditio, ayudado a entender lo que leia y permitido grabar en audio las clases y em. plear otros formatos (p. ¢j., videos, wikis, pre sentaciones visuales) para los trabajos finales, Sin este apoyo en la universidad, dijo que se sentia «solo, esttipido, fracasado e incapaz de = salir adelante». Aunque el profesor de bachillerato se lo habia aconsejado, Carlos no se inscribié en la oficina de servicios para estudiantes con dis- capacidad de la universidad. Preferia que no lo consideraran distinto a sus compaieros y pensaba que debia ser capaz de superar la universidad por si mismo. Los antecedentes familiares de Carlos eran positivos para el TDAH en la persona de su hermano mayor. El padre, que habia muerto cuando Carlos tenia 7 aitos, habia tenido al pa- recer «dislexia» y lo habian echado de una uni- versidad publica local al cabo de un semestre. En la exploracion, Carlos iba vestido con unos vaqueros limpios, una camiseta y una su- dadera cuya capucha se echaba una y otra vez sobre la cara. Permanecia sentado, quieto y en- corvado. Suspiraba constantemente y rara vez miraba al clinico a los ojos. Tamborileaba los dedos con frecuencia y se removia en el asiento, pero era educado y respondia debidamente a las preguntas. Su dominio del inglés parecia s6- lido, pero hablaba con un ligero acento espaol. Amenudo balbuceaba y pronunciaba mal algu- nas palabras de varias silabas (p. ej, decia «lite- raltura» en lugar de «literatura» ¢ «intimar> cuando queria decir «intimidar»). Dijo que no tenia pensamientos suicidas. Parecfa tener una conciencia razonable de sus problemas. Carlos fue derivado a un psicdlogo par hacerle mas pruebas. La reevaluaci6n psico” educativa confirmé que la capacidad de lec- tura y escritura de Carlos era considerable ¥ Escaneado con CamScannercuantificablemente inferior a la esperable ara su edad. El informe aclaraba que estos problemas de aprendizaje no eran atribuibles a discapacidad intelectual, problemas no co- rregidos de vision 0 audicién, adversidad psi- cosocial o falta de dominio del idioma de la ensenanza académica. Concluia diciendo que Carlos tenia problemas especificos con la flui- dez y comprensi6n de la lectura, y con la or- tografia y la expresién escrita. Escaneado con CamScanner_ CASO 11.1 Rabietas y sintomas somaticos David H. Rubin, M.D. ZACK es un nifio de 8 afios al que la madre leva a la consulta de psiquiatria porque cada vez tiene mas rabietas y sintomas somaticos sin causa aparente. La madre refiere que los | sintomas parecen relacionados con las noches que pasa en casa de la tia, otra madre soltera con un nifio de edad parecida a la de Zack. Habia estado muy unido a la tia desde que naci6 y, desde hacia poco, dorm{a en su casa todos los viernes porque la madre trabajaba ese dia en el turno de noche. Desde 2 meses antes de la consulta, Zackse quejaba los viernes de nduseas y dolores de cabeza, diciendo que la casa de la tia era «as- Escaneado con CamScanneruerosa». Siguid yendo a regajiadientes y en una ocasién Ilamé a la madre al trabajo, exi- jendo que fuera a buscarlo y afiadiendo: Los demés nifios viven en su propia casa to- os los dias de la semana». Desde hacia unas semanas, Zack gritaba yse escondia cuando legaba la hora de ir a casa de tata, Ala madre empez6 a preocuparle que a ‘ackle hubiera «pasado» algo en alguna de las ‘jsitas. Se esforzaba en entender por qué Zack no ponia objeciones a ver a su tia y au primo snninginot70 sitio, nia que el primo durmiera en casa. Su hermana habia sido siempre una “buena madre» y siempre estaba en casa cuan- doel sobrino dormfa con ella. Tenfa un novio, Zack parecia gustarle. De hecho, a Zack Jegustaba especialmente ir al parque o a jugar ala pelota con el primo y el novio. Zack no habia tenido nunca problemas de separacién, conductuales o emocionales espe- cjalmente importantes. Habfa cumplido to- dos los hitos del desarrollo puntualmente. Nunca habja ido al médico, aparte de las visi- | tas periddicas y de un mal resfriado que tuvo | alos3afios de edad. Sin embargo, Zack toda- | viano habia adquirido la continencia noctur- | nay mojaba la cama unas dos veces por sema- na, No tenfa sintomas miccionales diurnos ni estrefimiento, El pediatra les habia dicho que esto era «normal» a la edad de Zack. La ma- dreno le habia dado nunca mucha importan- cia y Zack jamds habia expresado que se sin- tiera mal al respecto. Por el lado de la madre, en los antecedentes familiares no habia problemas psiquidtricos; Alla misma explicé que su desarrollo habia ae Normal, segtin le habfan dicho. La madre co del desarrollo o los antecedentes i res ea padre de Zack, y no habia vuel- Durant eae que Zack naci6. as i a exploracién del estado mental, ede un pits? colaborador y su aspecto era ole at bien nutrido y bien cuidado. a dificil separarse de la madre. Tras un periodo inicial de calentamiento con el entrevistador, empez6 a hablar de forma esponténea con un vocabulario apropiado para su edad. Mantenia el contacto ocular correcto para sus afios. El afecto era al prin- cipio levemente ansioso, pero se tranquiliz6 répidamente. La ansiedad reaparecia tinica- mente al hablar de las noches que dormia fuera: Zack se removia algo nervioso, miraba menos a los ojos y se mostraba levemente irritable hacia la madre. Al preguntarle por las camas mojadas, Zack parecié sentirse avergonzado. Dijo que habfa mojado la cama en casa de su tia algunas veces y que tanto el primo como el novio de la tfa le hacfan bro- mas al respecto. La tia habia intervenido, pero Zack dijo que le «daba miedo» que pu- diera volver a ocurrir. Escaneado con CamScannerCASO 10.5 Aumento de peso Susan L. McElroy, M.D. Yasmine Isherwood, una mujer ca- sada de 55 afios de edad, llevaba 6 meses en tratamiento psiquiatrico por un episodio de depresién mayor. Habia respondido bien a una combinacién de psicoterapia y medica- cin (fluoxetina y bupropién), pero empezé a quejarse de que engordaba. Pesaba «mas que en toda su vida»: 64 kilos (media 1,65, con lo que el IMC era de 23,3). El psiquiatra decidié conocer las costum- bres alimentarias de la Sra. Isherwood, mar- _cadas por angustiosos episodios recurrentes de ingestién descontrolada de comida en gran cantidad. La comida excesiva no era algo nuevo, pero parecia haber empeorado durante el tratamiento antidepresivo. Dijo que los episodios tenian lugar dos 0 tres ve- ces por semana, normalmente entre el mo- mento en que Ilegaba del trabajo a casa y la hora en que regresaba el marido. En estas «comilonas» destacaba el hecho de que se sentia descontrolada. Comia deprisa y sola hasta encontrarse incémodamente llena. En- tonces se sentia deprimida, cansada y as- queada de si misma. Normalmente se atraca- ba de comida sana, pero también habia «atracones de aziicar» en los que comia prin- cipalmente dulces, sobre todo helados y ca- ramelos. Dijo que ni ahora ni nunca se habia provocado el vémito, habia ayunado o habia tomado laxantes, diuréticos 0 farmacos adel- gazantes. Refirié que hacia ejercicio durante 1 hora casi todos los dias, pero que no era «adicta» a este. Si explicé que, a los veintimu- chos afios, se habia convertido en corredora de competicin. Por entonces participaba con frecuencia en carreras de 10 kilémetros, con una media de 56 kilémetros a la semana, a pe- sar de una lesién crénica en el pie que final- mente la obligé a cambiar el atletismo por la natacién, la bicicleta y la elfptica. La Sra. Isherwood dijo que se daba atraco- nes «desde siempre». De nif era «grandonay pero mantuvo un peso normal durante el ins- . tituto (54-57 kilos) porque era muy activa. Dijo no tener antecedentes de anorexia nerviosa. A os 28 afios alcanz6 su peso minimo de51 kilos. Entonces se sentia «vital, sana y controladan. ‘A mediados de la treintena tuvo un epi- sodio depresivo mayor que le duré 2 afios. Tenia el nimo gravemente deprimido, no hablaba, «eché el cierre», se quedaba en la cama, estaba muy cansada, dormia mas de lo normal y era incapaz de rendir en nada. Esta fue una de las pocas veces en su vida en que los atracones cesaron y adelgaz6. Negé haber tenido episodios maniacos hi- pomaniacos. Aunque sentia tristeza con fre- cuencia, refirié no haber tenido més episo- dios hasta el aiio anterior. Dijo que nunca a Escaneado con CamScannerpabia tenido ideas de suicido, ni habia in- F tentado suicidarse, y que tampoco habia « consumido alcohol, tabaco o drogas encan- + tidades importantes. En la evaluacién, su aspecto era eldeuna « mujer bien nutrida y desarrollada que se mostraba coherente y colaboradora. El dis- curso era fluido y sin premura. Tenia el ani- mo levemente deprimido, pero el afecto era yeactivo y sonrefa con propiedad. Dijo que no se sentia culpable, ni tenia ideas de suicidio, ni desesperanza. Explicé que su energia era normal, excepto por la fatiga después de los atracones. Neg tener psicosis 0 confusién. Lacognicién era normal. No habia nada rese- fable en el historial clinico, y la exploraci6n fisica y las analiticas habituales estaban den- tro de los limites normales. eoget Escaneado con CamScannerCASO 10.3 Dolores de cabeza y fatiga Jennifer J. Thomas, Ph.D. Anne E. Becker, M.D., Ph.D Valerie Gaspard es una mujer negra de 20 afios de edad, soltera, que inmigré re- - cientemente con su familia a Estados Unidos desde el Africa Occidental para realizar labo- res de misionera. Acude a su médico de aten- cién primaria quejandose de frecuentes cefa- leas y fatiga crénica. La exploracién fisica - result6 normal, excepto porque pesaba tan solo 35 kilos y media 1,55 metros, con un in- dice de mas corporal (IMC) de 14,7 kg/m? y no habia tenido la tiltima menstruacién. Inca- paz de hallar una explicacién para los sinto- mas de la Sra. Gaspard, y preocupado por su delgadez extrema, el médico la derivé al pro- grama de trastornos alimentarios del hos- pital. Al presentarse para la evaluacién psiquis- trica, la Sra. Gaspard se mostré colaboradora y agradable. Dijo estar preocupada por su bajo peso y refirié que no le asustaba engor dar, negando cualquier alteracién de la ima- gen corporal: «Ya sé que necesito ganar peso. Estoy demasiado flaca», dijo. La Sra. Gaspard antes de emigrar a Estados Uni- explicé que, : a se sentia dos, pesaba 44 kilos, y que ahor «abochornada» cuando la familia e incluso extrafios le decian que habia adelgazado de bros de su fax masiado, Todos los demas miem! 2 milia extensa con residencia en Estados Uni lo normal o tenfan sobrepeso- e motivaci6n para Co” 1 repaso de la dieta de dos pesaban I A pesar de la aparent: rregir su desnutrici6n, Escaneado con CamScannerIa Sra. Gaspard revelé que consumia tinica- mente 600 calorias diarias. El dia antes dela evaluacién, por ejemplo, solo habia comido un pequefio cuenco de macarrones, un plato de br6coli al vapor y una taza de frijoles ne- gros. La ingesta de Iiquidos también era muy escasa, normalmente de tan solo dos o tres vyasos de agua al dia. La Sra. Gaspard explicé de varias formas su precaria alimentacion. El primer motivo era la falta de apetito: «Mi cerebro ni siquiera me sefiala el hambre», dijo. «No tengo ganas de comer en todo el dia». El segundo eran las nduseas y la distensién posprandial: «Me siento incomodisima después de comer». El tercero era el surtido limitado de alimentos que permitia su religion, defensora de la dieta vegetariana. «Mi cuerpo no es realmente mio. Es un templo de Dios», explicé. El cuarto mo- tivo era que, con su escaso presupuesto, no podia costearse sus fuentes preferidas de pro- teinas vegetales (p. ej., tofu y sucedéneos de carnes procesadas). La Sra. Gaspard no habia terminado el bachillerato y ganaba muy poco dinero haciendo labores de secretaria para su iglesia. La Sra. Gaspard negé tener otros proble- . Mas con la alimentacién, como atracones, purgas y conductas dirigidas a perder peso. Sin embargo, con respecto al ejercicio fisico, tefirié que caminaba unas 3-4 horas al dia. Negé que esta actividad estuviera motivada por un deseo de quemar calorfas. Por el con- trario, la Sra. Gaspard dijo que, como no tenia coche y no le gustaba tener que esperar el au- tobus, iba andando a todas sus actividades laborales o de ocio. La Sra. Gaspard no refirié otros sintomas psiquidtricos dignos de mencién, aparte de la ingesta insuficiente y el exceso de actividad fisica. Parecia eutimica y no presentaba nin- gtin sintoma de depresi6n. Dijo que ni bebia alcohol ni consumia drogas. Observé que, como su capacidad de concentracién no era muy buena, habia empezado a tomar un su- plemento de herboristeria para mejorar la memoria. Al preguntarle por sus tratamiontos previos, dijo que, 1 afio antes, habia acudido a un dietista muy pocas veces, cuando la fa- milia empez6 a «chincharla» por su delgadez, pero que las consultas no le habian parecido nada iitiles Escaneado con CamScanner