EXPEDIENTE CLINICO OPTOMETRICO
FECHA:
CLINICA: No. EXPEDIENTE:
A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRES: APELLIDOS:
FECHA DE NACIEMIENTO: EDAD:
SEXO: ESTADO FAMILIAR:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (TIPO): NUM. DE DOCUMENTO:
TELEFONO: CELULAR:
OCUPACION: RAZA:
DIRECCION:
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
LUGAR DE TRABAJO: TEL. DE TRABAJO:
B. DATOS DE LA FAMILIA (si es menor de edad)
NOMBRE DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:
NOMBRE DE RESPONSABLE: PARENTESCO DE RESPONSABLE:
TELEFONO DE RESPONSABLE:
C. DATOS DE PERSONA QUE PROPORCIONO DATOS DEL PACIENTE
PROPORCIONO DATOS: PARENTESCO:
OBSERVACIONES ADICIONALES:
ANAMNESIS
OBSERVACION INICIAL:
MOTIVO DE CONSULTA:
Síntomas
Signos
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES/OCULARES (HISTORIA PERSONAL)
Anotaciones: DIABETES SI NO
HTA SI NO
TIROIDES SI NO
CIRUGIAS SI NO
ALERGIAS SI NO
OTROS
ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICO/OCULARES (HISTORIA FAMILIAR)
Anotaciones: CATARATAS SI NO
GLAUCOMA SI NO
MIOPIA SI NO
HIPERMETROPIA SI NO
ASTIGMATISMO SI NO
QUERATOCONO SI NO
OTROS
Sospecha Diagnostica
PRUEBAS PRELIMINARES
ROMPIENDO FUSION CERCA OD OI
PANTALLEO Ó SIN ROMPER FUSION CERCA OD OI
COVER TEST ROMPIENDO FUSION LEJOS OD OI
SIN ROMPER FUSION LEJOS OD OI
PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) RUPTURA: RECOBRO:
REFLEJOS PUPLILAR DIRECTO: REFLEJO PUPILAR CONSENSUAL:
TEST REFLEJO ROJO: POSITIVO: NEGATIVO:
Anotación de Test de Reflejo Rojo Negativo:
DISTANCIAS PUPILARES
NP OD NP OI DIP L/C AP AO
/ /
OD: PH: OD:
AVL S/C OI: PH: AVC S/C OI:
AO: PH: AO:
OD: OD:
AVL C/C OI:
AVC C/C OI:
AO: AO:
ANOTACION DE CARTILLAS U OPTOTIPOS UTILIZADOS:
PRUEBAS OBJETIVAS
RETINOSCOPÍA OD RETINOSCOPÍA OI
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
LN1=
LN1=
LN2=
LN2=
SI ES DEFECTO ESFERICO APLICAR ESTA FORMULA PARA ENCONTRAR EL VALOR DE LA ESFERA: LC = LN - LCT
SI HAY DIFERENTES REFLEJOS ENCONTRAR PRIMERO LOS DOS MERIDIANOS PRINCIPALES Y LA HACER ANOTACION
EL VALOR DEL CILINDRO SERA LA SUMA O RESTA DE LN1 Y LN2 DEPENDIENDO SI SON DE SIGNO IGUAL O DIFERENTE
EL VALOR DEL EJE DEL CILINDRO SERA EL DEL MERIDIANO MAS NEGATIVO
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
LC = LN - LCT LN1 = LC = LN - LCT LN1 =
LC = LN2 = LC = LN2 =
LC = (Esf) Val. Cil.= LC = (Esf) Val. Cil. =
Eje = Eje =
* Realice las pruebas pertinentes
ANOTACIONES DE PRUEBAS REFRACTIVAS DIAGNOSTICAS Y DE AFINACION UTILIZADAS
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRUEBAS DE AFINACION
Tes rojo/verde
Cilindro cruzado
Prueba ambulatoria
RX FINAL
OJO ESFERA CILINDRO EJE PRISMA ADICION LENTE Y MATERIAL RECOMENDADO
DERECHO
IZQUIERDO
OD: OD:
AVL C/L OI:
AVC C/C OI:
AO: AO:
RECOMENDACIONES DE USO Y OBERVACIONES FINALES
PROXIMA CITA Y MOTIVO
NOMBRE, SELLO Y FIRMA DEL OPTOMETRA
