Scribd
Cargar
44 vistas3 páginas

ADJUNTAR

Cargado por

isabel valverde tomas
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF o lee en línea desde Scribd
44 vistas3 páginas

ADJUNTAR

Cargado por

isabel valverde tomas
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF o lee en línea desde Scribd
8.2, eet ule Cel a corel MN el} UNIDAD FUNCIONAL, CIRCUITO DEL INFORME Cédigo: PARTE DE ACCIDENTE NUM. Servicio médico o botiquin Mando directo avo [TTT] Servicio de Prevencién / persona designada ACCIDENTE —_INCIDENTE ‘Administracién 4, DATOS DEL TRABAJADOR Apelidos, Nombre Antigiedad: En la empresa (meses) En el puesto (meses) Edad Tipo de contrato, Ocupacion, Categoria profesional: 2. DATOS DEL SUCESO Fecha (LIT ITT] de trabajo (1", 2%) Testigos Estaba en su puesto: Si Era su trabajo habitual: Si Forma en que se produjo: Agente material Parte del agente: 3. DATOS DE LA INVESTIGACION Fecha (TTT 1] Personas entrevistadas: Descripcién del accidente: fando Directo con la colaboracién de la persona accidentada 4. CAUSAS DEL AGCIDENTE: Descripcién literal de las principales causas determinantes del accidente. Consultar el andlisis causal del dorso de este formulario para faciltar la deteccién de causas Accumplimentar por el Fecha COTTTT) Firma: E1 Mando Directo Coser || | ‘ANALISIS CAUSAL MATERIALES: AM UeARDE INDIVIDUALES, ORGANIZATIVAS, TRABAJO 1. Organos méviles 11. Aberturas y huecos 20. Incapacidad fisica 30. Tarea extraordinaria/in- habitual fleadoedel punto | dos: protgidos parael trabajo para el operaro ‘de operacion 12. Zonas de trabajo, 21. Deficiencia fisica 31. Apremio de tiempairitmo de trabajo: accesibles, transite y_ para elpuesto ‘elevado 2.Zonade operacon | simacenaniontoro | 2, Fata de cuaiiacon | 32. MonétorautnarolAstaieno on proves, imtades paral tarca 38. Formaciéninexstere o nsfclente 3.Parada de 18, Dificutad en et 23. Inexperiencia sobre proceso 0 método de trabajo ED) emergencianotcar |" acceso alpuesto de 4 seeso 24. Deicente 1. siruclnes neste es, Be] 4 Ausencia de asimilacion 0 confusas, contradictorias 0 a medios parala 14, Dificuttad de interpretacion de insufcientes. J) Consignacn dela | "movimiento enol meee ae ‘naquina puso da raajo epee es Método de wabeeinexstente 0 5. Productos 16. Escalrasinsoguras | rociidas =| polars no Senmal estado | 25.tncunplninto de | 2 Mentvimintonexstne 0 z ‘dentiticados 16, Pavimento deficiente | ordenes expresas de a 6. Materiales con © inadeeuado trabajo ee, rsufcionca oe FS arstas! perfles (ciscontinuo, 26, ReNE carlo (Ih peer, °° Mermsensonevatuecien rr cortantes resbaladizo, etc.) ‘de Eigipcctones ies: E77] rtnestabiidad on ef | 17. Vias de evacuacién isposivos de eae gee corercton de ieagoe ye 2 almacenamiento in. sufllentes 0 no segurided ie Eo botcone proctabies Trncuttceon de | 88: Inxistocia d os E> necesaros 0 Pa prctccon tonto | 18.Fata de orden y | — equipoade Oe Estos adecundos 8 Contactos limpieza proleeién individual | 40, Intervenciones ante emergencias no HI] stereos 2asinlises rovisios EI 2.instaiacionos do ronal A ‘extincién de concn & incorrectas 5, ARBOL CAUSAL. Indicar las causas mas significativas en Ac 6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS. Indicar el responsable de la ejecucién de las medidas. propuestas y el plazo previsto de finalizacion Fecha Fecha: Firma: Mando directo Firma: El responsable Unidad Funcional [No confunai asta ficha con ol part de accidentes que el empresaro tiene la obligacién legal de enviar a la Administracin, Esta ficha al igual ‘ue el resto de las fichas y modelos presentados en la Guia son ejemplos propuestos por el INSHT para recoger fs datos @informaciones de Into on ol desarolo de la correspondiente actividad. Da era ee eas Peas ee ee ee cy 7. INFORME ASISTENCIAL Deseripcisn de esi: Parte del cuerpo lesionade:.. Grado de lesion: Le Grave Muy grave Fallecimionto Causa baja: St Fecha de la baja médica CCITT TT] Asistencia: Botiquin Mutua Hospital Informe del médica Fecha TTT Firma: El Médico de Empresa 8, INFORME DEL SERVICIO DE PREVENCION CObservaciones adicionales: (al informe del Mando Directo). ESTIMACION DE COSTOS NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE” + Por horas perdidas (accidentado, compatieros, tecnicos, etc... + Por dafios materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc. + Otros (comerciales, punitivos, honorarios profesionales, etc. COSTO ESTIMADO.... COSTO TOTAL = COSTO ASEGURADO + COSTO ESTIMADO Fecha CITT Firma: Responsable Servicio de Prevencién 9, OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS. Solucionado en fecha: [TTT [1] (escribir las soluciones adoptadas) U Se precisa asesoramiento de: 1 Género petcién de trabajo nim... Fecha CLETIT] — tntema U Se precisa presupuesto Se precisa elaboracién de normativa de abajo, por. U No se precisa adoptar medidas 2 Fecha prevista para la ejecucién de las medidas diferidas: CCT TTT] & Fecha de comprobacién de la idoneidad de las medidas adoptadas:( [TTT] © Comprobacién realizada por . Firma: El responsable de la Unidad Funcional Fecha TTT TT]

También podría gustarte