Alergias y reacciones

anafilácticas
Emergencias hematológicas,
inmunológicas e infecciosas
Urgencias médico-quirúrgicas en el adulto II
CONTENIDO
1. Introducción.

2. Urticaria.
Diagnóstico.
Tratamiento.
3. Angiodema.
Diagnóstico.
Tratamiento.
4. Anafilaxia.
Clasificación segun gravedad.
Etiología.
Factores de riesgo.
Sintomatología.
Diagnóstico.
Diagnóstico diferencial.
Tratamiento.
5. Criterios de ingreso y alta.

6. Bibliografía.
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INTRODUCCIÓN Esta urticaria crónica afecta al 1% de la población

mundial, asociando en muchos casos autoanticuerpos
Las reacciones por hipersensibilidad se manifiestan antireceptor IgE o antitiroideos. En algunos estudios se ha
de diferentes formas, algunas de ellas son la urticaria, correlacionado la urticaria crónica con la infección de
angioedema o anafilaxia. Helicobacter pylori.

La urticaria y el angioedema constituyen una de las • Físicos:

patologías médicas más frecuentes. Hasta un 20% de la -- Dermografismo. Aunque el dermografismo
población general ha padecido al menos un episodio de asintomático puede considerarse normal en la
urticaria a lo largo de su vida. población, la presencia de prurito intenso además
de la aparición de lesiones habonosas lineales
La urticaria y el angioedema tienen un importante secundarias al roce es la forma más frecuente de
impacto sobre la calidad de vida del paciente. urticaria física, afectando sobre todo a personas
La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que pueda jóvenes, con una media de duración de 6,5 años.
ocurrir, se trata de un síndrome complejo desencadenado La prevalencia de dermografismo en la población
por mecanismos inmunológicos (o no en la reacción general es del 1,5 al 4,2%, mientras que en pacientes
anafilactoide) mediante la liberación de mediadores de con urticaria crónica se eleva al 22%.
mastocitos y basófilos. -- Urticaria retardada por presión. Se manifiesta como
una tumefacción local profunda, eritematosa, y
Las cifras de incidencia de anafilaxia oscilan entre 3-30 con frecuencia dolorosa, que aparece de 3- 6 horas
cada 100.000 habitantes al año con una mortalidad entre después de aplicar una presión mantenida sobre
0.05-2% del total de reacciones, viéndose una tendencia la piel (al sentarse en una silla, por un cinturón, en
ascendente en el número de afectados cada año. los pies después de correr o después de realizar
un trabajo manual intenso. Se asocia a urticaria
crónica en un 37% de los casos.
URTICARIA -- Urticaria por frío. Los episodios se producen
Se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tras cambios en la temperatura ambiental o
tamaño y forma variable, eritematosas y pruriginosas, contacto con objetos fríos. Si se enfría todo
de consistencia elástica, que palidecen a la presión, de el cuerpo (al sumergirse en agua fría) puede
carácter fugaz y cambiante, de menos de 24 horas de sobrevenir hipotensión y síncope. Existen formas
evolución y no deja lesiones residuales. Tales lesiones hereditarias (aunque son muy raras). La aparición
se denominan habones y son el resultado del edema y de una roncha tras la aplicación de hielo
vasodilatación que tiene lugar en la dermis superficial. El es la prueba diagnóstica.
prurito es el síntoma principal. -- Urticaria localizada por calor. Es una forma rara
de urticaria física en la que las ronchas aparecen
Existe un predominio femenino (dos tercios de consultas tras minutos de estar en contacto con algún
por este motivo son mujeres), y respecto a la edad se objeto caliente.
observan dos picos: en la infancia desde el nacimiento
-- Urticaria solar. Consiste en la aparición de eritema,
hasta los 9 años y en la vida adulta entre los 30 y 40 años.
prurito y habones al cabo de minutos de exposición
En el caso que los habones perduren por encima de 24 solar o fuentes artificiales de luz, pudiendo presentar
horas hay que sospechar una urticariavasculitis. también manifestaciones sistémicas. Aunque se
puede asociar a lupus eritematoso sistémico y
Clasificaremos la urticaria según diferentes criterios en: erupción polimorfo-lumínica, en la mayor parte de
los casos es idiopática.
• Temporal:
-- Urticaria vibratoria. En realidad denominado
-- Urticaria aguda, (2/3 de total), con o sin
angioedema vibratorio, puede sobrevenir como
angioedema, menor a 6 semanas. Suele tratarse
un trastorno adquirido después de la exposición
de un proceso infeccioso de vías respiratorias
ocupacional a la vibración, existiendo también
altas con la ingesta de AINE que actúan como
formas familiares.
pseudoalergenos.
-- Urticaria acuagénica. El contacto de la piel
-- Urticaria crónica, con o sin angioedema; diarias
con el agua a cualquier temperatura puede
o al menos de 2 veces por semana durante
provocar prurito y, en ocasiones, lesiones
más de 6 semanas.
habonosas evanescentes.
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• Otros: Tratamiento
-- Urticaria colinérgica. En este caso, las lesiones se
En contexto de urticarias asociadas a cuadros alérgicos
deben a un incremento breve de la temperatura
graves o anafilaxia la prioridad es asegurar la vía aérea,
corporal central (baño, sudoración, ejercicio
confirmar que el paciente pueda respirar eficazmente y
físico, etc.). Los habones de la urticaria
que tenga una circulación y presión arterial adecuada
colinérgica suelen ser pápulas de menos de
(regla ABC). El manejo de dichos cuadros se encuentra
5mm, y afecta típicamente adultos jóvenes
en el apartado de anafilaxia.
de 16 a 35 años.
-- Urticaria por contacto. Consiste en la aparición de
lesiones habonosas tras el contacto directo de una Medidas generales:
determinada sustancia con la piel, como látex,
• Evitar el desencadenante (en casos de urticaria
alimentos, plantas (ortigas), fármacos, etc. No
alérgica o física con un desencadenante claro).
siempre está mediada por IgE.
• Evitar aquellos agentes que incrementen la
• Síndromes que pueden asociarse a lesiones vasodilatación cutánea (alcohol, ansiedad, aine) y
urticariformes: los que contengan gran cantidad de histamina o
-- Síndrome de Muckle-Wells. Urticaria + sordera + sean liberadores inespecíficos de la misma.
amiloidosis. Con fiebre y artritis. • Tratamiento de la enfermedad de base (en
-- Síndrome de Schnitzler. Gammapatía monoclonal, pacientes con urticaria debidas a enfermedades
fiebre recurrente y artritis. autoinmunes el tratamiento eficaz de éstas ayuda al
control de la urticaria).
-- Síndrome de Gleich. Angioedema episódico con
eosinofilia, gammapatía IgM y eosinofilia. Tratamiento farmacológico:
-- Celulitis eosinofílica. Dermatitis granulomatosa
con eosinofilia. Urticaria aguda: la base del tratamiento de estos
-- Urticaria-vasculitis. Lesiones urticariformes no cuadros son los antagonistas de los receptores H1
evanescentes, de > 48- 72 horas de duración. (utilizados hasta 3-5 días tras desaparecer las lesiones
Puede asociarse a afectación renal. en el caso de urticaria aguda). Pueden usarse los de
primera generación [clorhidrato de hidroxicina (Atarax®)
Diagnóstico y dexclorfeniramina (Polaramine®)] más potentes, con
capacidad sedativa y efectos anticolinérgicos; o los
Se basa fundamentalmente en la historia clínica, por de segunda generación [no sedativos como cetirizina
lo cual ha de ser detallada y dirigida a la búsqueda (Zyrtec®), ebastina (Ebastel®) y bilastina (Bilaxten ®)].
de posibles factores relacionados con la aparición del
cuadro, así como signos y síntomas característicos. En En aquellas urticarias agudas más persistentes y
un Servicio de Urgencias, en situaciones más graves refractarias y en las crisis agudas de urticaria crónica,
(urticaria-angiodema con afectación glótica, anafilaxia) será necesaria la asociación de un corticoide de acción
deberá solicitarse hemograma, gasometría basal, intermedia y con la menor retención de sodio posible, entre
electrocardiograma y radiografía de tórax. Puede ser de ellos prednisona, prednisolona o metilprednisolona. No
utilidad la determinación de triptasa sérica al inicio del deben administrarse en dosis única, ya que se favorece
cuadro y a las 6 horas (su elevación sugiere un cuadro de el efecto rebote, sino en pauta corta descendente
anafilaxia o reacciones alérgicas graves). (prednisona dosis inicial 20-30 mg e ir reduciendo
5 mg cada 3 días). Si se usan dos antihistamínicos,
Al dar de alta al paciente, si se sospecha que los deben ser de diferente grupo farmacológico, en caso
síntomas fueron producidos por un alérgeno se debe de persistencia de síntomas en paciente tratados con
recomendar evitarlo y derivar el paciente al Servicio de un antihistamínico solo y debe tenerse en cuenta que a
Alergología para completar su estudio. Si no se trata las 5-7 horas de su administración persiste el 50% de su
de un alérgeno o agente claro, no suele estar indicado efecto terapéutico. Los antiH2 se pueden usar en caso
realizar más estudios. de que los antiH1 estén contraindicados, por ejemplo, en
pacientes alérgicos a los mismos.
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ANGIOEDEMA Tratamiento
El angioedema mediado por histamina (alérgico o el
Se presenta como placas edematosas, rosadas en
debido a AINEs) de tipo leve se trata con antihistamínicos
ocasiones, sin aumento de temperatura, elásticas y
y corticoides. En los cuadros graves precisan el mismo
no dejan fóvea tras la presión. Pueden localizarse en
tratamiento, pero además adrenalina en caso de anafilaxia.
cualquier área pero aparecen predominantemente en
párpados, labios y genitales. Este cuadro es el resultado En cuanto al tratamiento del angioedema mediado por
de los fenómenos de vasodilatación y edema que tienen bradicinina hereditario precisa un tratamiento especifico,
lugar en la dermis profunda en lugar de la epidermis los antihistaminicos, los corticoides y la adrenalina no
como en la urticaria. tienen ninguna utilidad.
Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a este Existen dos opciones terapéuticas:
nivel no suele acompañarse de prurito aunque sí de
sensación de tirantez y quemazón. • Icatibant ( Firazyr: jeringas precargadas de 3 ml /
30 mg ) , un antagonista de la bradicinica, dosis 30
Ambos cuadros se asocian con mucha frecuencia; mg via subcutanea en región abdominal , pudiendo
aproximadamente hasta en un 50% de los pacientes. Las repetirse cada 6 horas .
reacciones urticariales o angioedema por alimentos
• C1 Inhibidor humano purificado ( Berinert: viales
o fármacos tienen generalmente una duración total
10 ml /500 UI) , dosis según peso, si el paciente
inferior a 24 o 48 h y se deben estudiar en un servicio
< 50 Kg / 500 UI, entre 50 -100Kg/ 1.000 UI y si
de alergia.
> 100Kg / 1.500 UI por vía intravenosa.
La afectación de la mucosa digestiva produce nauseas,
vómitos, diarrea y dolor abdominal simulando en Si no se dispone de estos fármacos, puede utilizarse
algunas ocasiones un cuadro de abdomen agudo, plasma luecodeplecionado o ácido tranexámico.
también es posible hipotensión y shock por extravasación
de líquidos al peritoneo o tercer espacio. Su complicación Es importante educar al paciente en la importancia
más severa es el edema laríngeo, siendo la causa de de evitar los desencadenantes como infecciones,
mayor mortalidad en esta enfermedad. traumatismos (incluyendo intervenciones quirúrgicas),
estrés y algunos fármacos (IECAS, estrógenos).
El angioedema puede ser adquirido o hereditario (tipos
I, II, III), y asociarse o no a un déficit del inhibidor del El icatibant a resultado muy efectivo para el angioedema
complemento C1. En el caso de déficit adquirido de secundario a ingesta de IECAs, aunque su indicación
inhC1 hay que excluir enfermedades asociadas, como todavía no ha sido aprobada en España.
lupus eritematoso o linfomas.

ANAFILAXIA
Diagnóstico
Constituye una verdadera urgencia médica de aparición
El diagnóstico de angioedema alérgico no debería causar brusca y afectación multisistémica (cutánea, respiratoria,
ningún problema si se recoge una buena anamnesis, gastrointestinal, cardiovascular y sistema nervioso
estableciendounarelaciónconunalérgenoquedesencadena central). Tradicionalmente fue considerada una forma de
la clínica que se confirma en el Servicio de Alergología. shock distributivo. El comienzo es brusco, en pocos
Cuando no hay una relación con un desencadenante claro segundos, y suele completarse en 30 minutos – 1 hora. Se
y cuando no responde ante tratamiento antihistamínico produce como resultado de la acción de los mediadores
ni corticoide deberíamos sospechar y descartar los otros químicos (histamina, serotonina, heparina, triptasa)
tipos de angioedema: (Figura 1) liberados de forma súbita por mastocitos o basófilos,
como consecuencia de un mecanismo inmunológico
(reacción de tipo I o mediado por Ig E) o no inmunológico
(reacción anafilactoide).

Esta reacción anafilactoide es producida por una

degranulacion de células cebadas y basofilos no mediada
por IgE sino por otros mecanismos no inmunológicos, por
lo que no resulta de utilidad realizar las pruebas cutáneas
para determinas alérgenos.
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Angiodema

Mediado por histamina Desconocido Mediado por bradicina

Angiodema Angiodema Angiodema Angiodema Angiodema Angiodema

Alérgico relacionado con Idiopático relacionado con hereditario adquirido
ACNE IECA

Presencia de urticaria

Usualmente Con frecuencia Con frecuencia Usualmente No urticaria No urticaria

Respuesta a antihistaminicos o corticoides

Sí Sí Sí No No No

Figura 1. Fuente: Manual de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, 2014.

Su gravedad varía en función del número de órganos Clasificación según gravedad

o aparatos afectados, siendo la obstrucción de las vías
aéreas superiores (edema laríngeo) y/o inferiores • Leves: sintomatología cutánea y mucosa (oral,
(broncoconstricción severa) o bien el colapso vascular ocular, digestiva).
(shock anafiláctico) las formas más severas de • Moderados: incluyen además afectación de vías
presentación con muchas probabilidades de acabar con respiratorias altas y/o bajas.
la vida del paciente. • Graves: suman afectación cardiovascular y de
otros órganos, conduciendo a una situación de
Presenta mayor índice de mortalidad en pacientes
insuficiencia respiratoria y shock.
con asma, EPOC, enfermedades cardiovasculares e
infecciones agudas. Además, los pacientes con niveles
inferiores de ECA (tratados con IECAS) tiene cuadros Etiología
de edema laríngeo hasta 10 veces más acusado y
• Medicamentos (causa más frecuente): betalactámicos
severos que aquellos que no lo tienen, aunque parece no
(Penicilinas y cefalosporinas), AINEs, AAS y sitagliptina.
relacionarse con el broncoespasmo, sincope o urticaria.
Está demostrado que presentan más resistencia y por • Alimentos, 2a causa más frecuente: pescado,
tanto menos respuesta al tratamiento habitual. La mariscos y frutos secos en adultos, y leche, soja,
explicación fisiológica es porque la enzima angiotensina legumbres y huevos en niños. Alimentos con alto
convertasa también actúa sobre el metabolismo de la contenido en histamina o que se comportan como
bradicinina y substancia P. histaminoliberadores (fresas, chocolate, mariscos,
tomate, conservas): pseudoalergenos.
Los pacientes tratados con betabloqueantes no presentan • Látex (cada vez más frecuente, especialmente en
mayor incidencia pero si reacciones de mayor gravedad personal sanitario); presenta reactividad cruzada
y refractarias al tratamiento, ya que interfiere la acción de con ciertos alimentos como kiwi, plátano, castaña,
la adrenalina instaurándose una hipotensión refractaria y aguacate y papaya.
bradicardia prolongada.
• Parasitosis: oxiuros, áscaris, hidatidosis, anisakis
Destacar que a menor período de latencia entre el simplex (en algunas zonas de España hasta un 20%
contacto con el alérgeno y el desencadenamiento de la de pacientes están sensibilizados a este A. Simplex,
reacción, mayor la gravedad de ésta. valorar pruebas epicutaneas y determinación
de Ig E Ig G4 especificas frente a este parasito,
no urgente).
• Infecciones víricas o bacterianas: fases tempranas
de hepatitis A o B, manifestación inicial de VIH.
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La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
1. Inicio agudo (minuto a horas ) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (ej. urticaria generalizada,
prurito, eritema, “flushing” (sofoco), edema de labios, úvula o lengua), junto con al menos uno de los siguientes:
• a) Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor,disminución del PEF, hipoxema).
• b) Disminución de la TA o síntomas asociados de difunción orgánica (ej. hipotonía, síncope, incontinencia).
2 . Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a
un alérgeno potencial para ese paciente:
• a) Afectación de piel y/o mucosas.
• b) Compromiso repiratorio.
• c) Disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica.
• d) Síntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal colioco, vómitos)
3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:
• a) Lactantes y niños : TA baja o descenso superior al 30% de la TA sistólica*
• b) Adultos: TA sistólica inferior a 90 mm hg o descenso superior al 30% sobre la basal
PEF, pico flujo espiratorio; TA, tensión arterial. *TA sistólica baja en la infancia: menor de 70 mm Hg de 1 mes a 1
año, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de uno a 10 años, y menor de 90 m Hg de 11 a 17 años (D). Adaptado
Tabla 1.

• Picadura de himenópteros: abejas, avispas Sintomatología

y hormigas.
• Manifestaciones cutáneas (80%): prurito, eritema,
• Agentes físicos: frío, colinérgica, calor, acuagénica,
urticaria, angioedema.
dermografismo o urticaria facticia, por presión,
solar, angioedema vibratorio. • Manifestaciones orales (90%): prurito de labios, lengua
o paladar, edema de estos, úvula o gusto metálico.
• Por contactantes: alimentos, telas, productos
animales, medicamentos... • Manifestaciones oculares (80%): prurito ocular,
edema y eritema palpebral, o conjuntival.
• Por inhalantes: pólenes, hongos, epitelios
animales... • Manifestaciones respiratorias (70%): congestión nasal,
rinorrea, estornudo, edema laríngeo, broncoespasmo.
• Secundarias a otras enfermedades: LES, amiloidosis,
neoplasias, leucemias, trastornos tiroideos, trastornos • Manifestaciones cardiovasculares (45%): hipotensión,
gastrointestinales, urticaria vasculitis... arritmias, parada cardiaca.
• Anafilaxia por ejercicio físico (en ocasiones • Manifestaciones gastrointestinales: náuseas y
asociadas a alimentos ingeridos). vómitos, diarrea, dolor abdominal.
• Angioedema por déficit de C1 inhibidor • Manifestaciones neurológicas: cefaleas, acufenos,
(hereditario, adquirido). vértigos, relajación de esfínteres, convulsiones,
pérdida de conciencia.
• Idiopática. (Tabla 1)
• Otros: espasmo uterino o incluso sangrado en
mujeres y niñas.
Factores de riesgo
Los adultos tienen mayor predisposición que los niños
y dentro de estos, las mujeres más susceptibles a
reacciones por látex, AAS y relajantes musculares. No olvidar que la anafilaxia puede debutar
La sensibilización es más frecuente si el contacto con
como un síncope o una muerte súbita.
el antígeno es a través de las mucosas que a través
de la piel. Los sujetos atópicos también presentan
mayor riesgo.
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Diagnóstico Diagnóstico diferencial

La herramienta más importante, y en algunos casos el • HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL SEVERA,
único método diagnóstico del que podremos disponer NEUMOTORAX A TENSIÓN, TEP.
es la HISTORIA CLÍNICA, por la cual ésta ha de ser • REACCIÓN VASOVAGAL. SINCOPE.
detallada y dirigida a la búsqueda de posibles factores
• ANSIEDAD.
relacionados con la aparición del cuadro.
• ARRITMIAS, IAM.
Al presentarse hasta un 20% de los casos sin afectación • ANGIOEDEMA HEREDITARIO.
cutánea, se han propuesto unos criterios clínicos
• SHOCK HIPOVOLÉMICO.
diagnósticos que nos pueden ayudar a identificar la
anafilaxia apoyándose en la exposición a un alérgeno • MASTOCITOSIS SISTÉMICAS.
conocido o potencial del paciente. Los criterios • SD CARCINOIDE: hipo o hipertensión brusca,
son los abajo expuestos: broncoespasmo severo y enrojecimiento generalizado.
Está demostrada la efectividad de los bolos i.v. de
La exploración física confirma el juicio diagnóstico inicial octreótido (20-100 gammas), sobre todo para el control
si el paciente presenta las lesiones durante la visita de la hipotensión grave.
médica. En la exploración general se busca descartar
• FEOCROMOCITOMA: la triada sintomática de
un proceso infeccioso, neoplásica o una enfermedad
ataques de sudoración, taquicardia y dolor de
del tejido conectivo.
cabeza es sospechosa. En un 50% de los casos,
La urticaria crónica que responde bien a tratamiento la hipertensión suele presentarse en forma
convencional no requiere en su inicio un estudio de crisis paroxística que puede desencadenar
complementario si la historia clínica no hace sospechar una insuficiencia cardiaca aguda mortal. Los
una causa o enfermedad subyacente. ataques hipertensivos paroxísticos pueden ser
desencadenados por numerosas circunstancias,
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (solo en situaciones entre las que se han descrito las siguientes:
severas): consumo de determinados fármacos, anestésicos
locales, parto, cirugía menor, etc.
• Hemograma.
• DISFUNCIÓN DE CUERDAS VOCALES.
• Bioquímica.
• SINDROME DEL RESTAURANTE CHINO.
• Gasometría arterial basal.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
Tratamiento
• Determinación de niveles de triptasa sérica: es El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica
una endoproteasa muy abundante en el mastocito y depende de varios factores: la preparación del personal
relativamente especifica de éste, siendo marcador que atiende al paciente, el reconocimiento temprano
selectivo para identificar la activación de estas de la anafilaxia y el tratamiento precoz y agresivo. En
células. Su elevación se correlaciona con la ocasiones el diagnóstico de anafilaxia no es evidente,
gravedad del cuadro anafiláctico. Comienza a por eso la aproximación al paciente con anafilaxia debe
elevarse a los 45 min - 1hora aproximadamente del ser sistemática. Los principios básicos de tratamiento
inicio de la anafilaxia y desciende a partir de las 4-6 son los mismos para todos los grupos de edad.
horas (indetectables a las 24 horas). No se eleva o
mínimamente, en cuadros secundarios a alimentos, Medidas generales
ya que parece que los mastocitos de la mucosa
de intestino delgado e hígado contienen menos Posición del paciente
proporción de esta que el tejido conectivo.
Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia
deben ser colocados en posición cómoda, tumbados,
con las piernas elevadas para así aumentar el flujo
sanguíneo. Esta posición no es aconsejable en caso
de vómitos o dificultad respiratoria. Los pacientes que
están inconscientes, con respiración espontánea, deben
ser colocados en decúbito lateral (izquierdo en mujeres
embarazadas). Debe asegurarse la permeabilidad de la
vía aérea en todo momento.
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Retirada del alérgeno No existen contraindicaciones absolutas en el uso de

adrenalina y es el tratamiento de elección en situación de
La retirada del alérgeno se realizará cuando sea posible anafilaxia. Presentan mayor riesgo de efectos adversos
y fácil: suspender la administración de fármacos los siguientes pacientes:
intravenosos, retirar el aguijón tras picadura de abeja,
retirar restos alimentarios de la boca sin provocar el • Ancianos o pacientes con patologías asociadas
vómito, evitar productos de látex (guantes, sondas...) si se (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica,
sospecha alergia al mismo, etc. hipertensión arterial, hipertiroidismo, cirugía
intracraneal reciente, aneurisma aórtico).
Parada cardiorrespiratoria
• Pacientes en tratamiento con inhibidores de la
La anafilaxia es una causa infrecuente, pero potencialmente monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos,
reversible, de parada cardiorrespiratoria. El tratamiento estará betabloqueantes (respuesta parcial de la
basado en un soporte vital básico y avanzado. Son síntomas/ adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros
signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distrés fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
respiratorio, vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, • Intoxicación por cocaína, anfetaminas.
síncope, dolor torácico, confusión, somnolencia y coma.
En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente
al paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando
Fármacos y forma de administración
la mínima dosis eficaz, y considerar la posibilidad
Adrenalina (epinefrina) de utilizar glucagón.

La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de

la anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir el broncospasmo
Otros fármacos
y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma Los pacientes que reciben betabloqueantes pueden ser
precoz, ya que mejora la supervivencia. Presenta un inicio resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar
de acción rápido y una vida media corta con un estrecho hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estos
margen terapéutico-tóxico. casos el glucagón está indicado debido a que su acción
inotrópica y cronotropa no mediada por los receptores
Vías de administración
betadrenérgicos. También puede plantearse su uso en
La vía intramuscular (IM) es la de elección para pacientes cardiópatas en los que la utilización de adrenalina
administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de pueda conllevar riesgo. Los efectos secundarios más
la anafilaxia en cualquier situación. Obtiene unas frecuentes son las náuseas y los vómitos. Dosis:
concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas
• Adultos: 1-2 mg.
que la vía subcutánea. Presenta un mayor margen
de seguridad que la administración intravenosa (IV). • Niños: 20-30 μg/kg máximo 1 mg
El mejor sitio de administración es en la cara Vía im o iv. Se puede repetir dosis a los 5 min.
anterolateral del muslo. Dosis:
La atropina está indicada en caso de bradicardia
• Adultos: 0,3-0,5 mg dosis única, repetir/5-15 min. prolongada. En pacientes con hipotensión refractaria, a
• Niños/lactantes: 0,01 mg/kg, máximo 0,3 mg, pesar de la administración de adrenalina y reposición de
repetir cada 5-15min. volumen, estaría indicado el tratamiento adyuvante con
dopamina, dobutamina, noradrenalina o vasopresina.
La vía IV sólo debe ser aplicada por personal Dosis atropina:
experimentado, en medio hospitalario y con estrecha
• Adultos: 0,5-1 mg bolo, repetir hasta 3 mg máximo
monitorización cardíaca. Presenta un mayor riesgo
de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia • Niños: 0,02 mg/kg
miocárdica). Está indicada en pacientes que no
responden a la inyección IM repetida de adrenalina y Otras medidas de soporte
reposición de volumen, hipotensión grave refractaria y/o
Se debe administrar oxígeno de forma precoz,
síntomas de shock. (Tabla 2)
manteniendo una Sat O2>95%, utilizando para ello
mascarillas tipo Venturi a alto flujo (FIO2 50-100%,
10-15 l/min) para evitar el colapso de la vía aérea.

Todos los pacientes con reacción anafiláctica requieren

la administración de fluidos de forma precoz, debido
al incremento de la permeabilidad vascular y la gran
extravasación de plasma al espacio intersticial. Ante la
persistencia de hipotensión tras la administración
de adrenalina se asumirá que existe una depleción
intravascular, debiéndose reponer volumen enérgicamente
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Reacción anafilactica

Reconocimiento precoz de los síntomas: 80% síntomas cutáneos. Otros: respiratorios, gastrointestinales,
cardiovasculares, neurológicos.
Signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis),
broncoespasmo (sibilancias), edema laríngeo (afonía, sialorrea, estriador), vómitos persistentes, hipotensión,
arritmias, síncope, confusión, somnolencia , coma.

Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio.

Medio extrahospitalario:
Solicitar ayuda (Tel 112).
Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras).
Adoptar posición de Trendelenburg.

ADRENALINA IM¹ (auto-inyectable en medio extrahospitalario)

Valorar intubación, Medio intrahospitalario: Terapia adyuvante:

traqueotomia o Estabilizar O ² alto flujo (6-8 Ipm al 100%). Salbutamol inhatado
cricotirotomia Asegurar accesos venosos de grueso calibre (14-16G). o nebulizado si
y ventilación Reposición de fluídos². broncoespasmo.
mécanica si Monitorización continua (FC, PA, SatO² , diuresis) Dexclorfeniramina:
estridor marcado o 5-10 mg/8h si
paro respiratorio. síntomas cutaneos.
Iniciar soporte vital Síntomas refractarios Glucocorticoides IV:
hidrocortisona 250
mg/6h o metilprednis
olona 1-2 mg/Kg IV.
Repetir dosis adrenalina IM.
Iniciar perfución adrenalina IV³
Glucagón ⁴ si tratamiento con β bloqueantes.
Atropina 5 si bradicardía prolongada.
Vaso presores 6-7 (dopamina, Na) si hipotensión refractaria.

1. Adrenalina IM (muslo) 4. Glucagón

Adultos: 0.01 mg/kg máx 0,5 mg = 0,3-0,5 (solución 1/1000). Adultos: 1-2 mg IV/IM en bolo 5 min.
Niños: 0,01 mg/kg. Puede repetirse a los 5-15 min. Niños: 20-30 mcg/kg (máx 1 mg).

2. Sueroterapia 2. Sueroterapia
Adultos rápida infusión 1-2 L/h suero fisiologico. Adultos: 0,5-1 mg en bolo hasta 3 mg
Niños: 20 mL/kg cada 5-10 min. Niños: 0,02 mg/kg

3. Perfusión IV de adrenalina 6. Dopamina

PREPARACIÓN
PREPARACIÓN
2 amp (200 mg) en 100 mL de SG 5%.
Diluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF = 0,01 mg/mL
DOSIS MANTENIMIENTO
(1/100.000).
<3 mL/h efecto o; 3-5 mL/h efecto β¹; >5 mL/h efecto α¹.
1 mL/kg = 0,01/kg/h (0,17 mcg/kg/min)
DOSIS DE INICIO 7. Noradrenalina
Adultos: 0,5-1 mL/kg/h (30-100 mL/h). Dosis máx
recomendada 6 mL/kg/h. Niños: 1 mcg/kg/min. PREPARACIÓN:
SUSPENSIÓC DE LA PERFUCIÓN 2 amp (10 mg) en 100 mL de SG 5%
De forma progresiva. Vigilar recurrencias. DOSIS DE MANTENIMIENTO:
Comenzar a 5 mL/h. Subir de 5 en 5 según respuesta.
Figura 2.
 Alergias y reacciones anafilácticas | 11

Perfusión IV de adrenalina

Preparación

• Monitorizar constantes previa administración.

• Emplear vía de grueso calibre.
• Diluir 1mg adrenalina en 100ml SSF=0,01 mg/ml (1/100.000) 1ml/kg/h equivale a 0,01 mg/kg/h
(0,17 mcg/kg/min)

Dosis de inicio

• Comenzar con 0,5- 1 ml/kg/h (30-100 ml/h en adultos) en función de la gravedad del cuadro.
• Modificar la dosis en función de la respuesta con el objetivo de conseguir la mínima dosis eficaz.
• La aparición de taquicardia, temblor, palidez con PA normal o aumentada son signos de toxicidad; en estos
casos reducir o suspender la perfusión.
• La dosis máxima recomendada es de 6 ml/kg/h.

Suspensión de la perfusión

El cese debe ser tan pronto como sea posible para evitar toxicidad. Cuando se resuelva la reacción
disminuir la dosis a la mitad y ver respuesta. 60 minutos después de resolución suspender perfusión y
observar aparición de recurrencias.

Tabla 2.
 Alergias y reacciones anafilácticas | 12

antes de repetir la dosis de adrenalina. La solución salina

isotónica es de elección al inicio de la reposición. Debe
CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA
prestarse especial atención en pacientes cardiópatas o • Episodio único de urticaria aguda aparentemente
nefrópatas, en los que se debe controlar cuidadosamente idiopática, no requiere ningún estudio: ALTA y
la respuesta clínica y signos de sobrecarga de volumen. control por médico de cabecera.
• Episodio de anafilaxia en el que sospeche agente
Antihistamínicos y corticosteroides (después de la desencadenante (alimento, medicamento, picadura
resucitación inicial) de abeja o avispa) derivar al S. de ALERGOLOGÍA
de forma preferente.
Los antihistamínicos (anti-H1) constituyen la segunda • Episodios agudos de urticaria de presentación
línea de tratamiento de una reacción anafiláctica. Aunque intermitente y causa inespecífica, derivar al
son escasos los datos que demuestren su eficacia en la Servicio de DERMATOLOGÍA.
anafilaxia, son lógicas las razones para su utilización,
ya que pueden contribuir a tratar algunas acciones de la • Urticaria crónica no estudiada, derivar al S. de
histamina. Su utilización aislada es insuficiente como DERMATOLOGÍA.
tratamiento de una anafilaxia. • Angioedema orofaríngeo y laríngeo, y en la
urticaria aguda generalizada con gran componente
Los corticosteroides pueden ser útiles para prevenir edematoso: observación de 12 a 24 horas y
o acortar reacciones prolongadas. En el caso de asma valoración por ORL si es posible.
asociada, el tratamiento precoz con corticosteroides es • Shock anafiláctico, cuidado con fase tardía o
beneficioso tanto en adultos como en niños. No hay anafilaxia bifásica (1-5% de los casos): observación
evidencia sobre la dosis óptima de hidrocortisona para de 12 a 24 horas.
tratamiento de anafilaxia. (Figura 2)
• Cualquier paciente con compromiso respiratorio o
No existen contraindicaciones absolutas en el uso de cardiovascular grave debe de ser hospitalizado y
adrenalina y es el tratamiento de elección en situación de valorado previamente por UCI.
anafilaxia. Presentan mayor riesgo de efectos adversos
los siguientes pacientes: Bibliografía
• Ancianos o pacientes con patologías asociadas 1. Montero Pérez FJ. Urticaria, angioedema y anafilaxia.
(cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, En Jiménez Murillo. En Medicina de Urgencias y
hipertensión arterial, hipertiroidismo, cirugía Emergencias. Guía diagnóstica y Protocolos de
intracraneal reciente, aneurisma aórtico). actuación. 5ªEdición
• Pacientes en tratamiento con inhibidores de la 2. Brown. Manejo actual de la anafilaxia. Emergencias
monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos, 2009. 21;213:223
betabloqueantes (respuesta parcial de la
3. S. Cabrerizo Ballesteros, T. Maté Enríquez. Anafilaxia
adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros
por orlistat. Revista emergencias, cartas al director,
fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
2006;18:62
• Intoxicación por cocaína, anfetaminas.
4. FT Brown. Manejo actual de la anafilaxia. Revista
En estos casos se debe monitorizar exhaustivamente al emergencias 2009; 21: 213-223
paciente y vigilar signos de toxicidad, utilizando la mínima 5. V. Cardona Dahl, N. Cabañes Higuero, T. Chivato
dosis eficaz, y considerar la posibilidad de utilizar glucagón. Pérez et all. Guía de actuación en anafilaxia:
Galaxia. 2009.