MINISTERIO DE DEFENSA RESERVADO SERVICIO SANIDAD
NA 330237700
1. Apellidos y Nombres: AUCCAILLE CHILO CELSO
FICHASO1
Grado: DENTAL DE CONTROL ANUAL DE
Arma o Serv: T/COM OFICIALES TCOS Y SSOO
Unidad: CIA ING COMB N° 115
Lugar y Fecha de Nacimiento: CUZCO – 08 DICIEMBRE 1981
Lugar y Fecha del Examen: ..............................................................................................................................................
2. ODONTOGRAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
3. CAPACIDAD MASTICATORIA ..............................................................................%
4. PARTICULARIDADES Y ANOMALÍAS DENTARIAS:
Edentula .......................... Vestíbuloversión..................... Hutchinson...............................
Correcta ............................. Linguoversión .........................Diastema.................................
Protrusión .......................... Mesioversión...........................Retensión Parcial.....................
Articulación Prognatismo........................ Distorversión .........................Microdoncia..............................
Borde con Borde................. Torsión...................................Macrodoncia............................
Cruzada.............................. Ectopico.................................Supernumcrario........................
Abierta................................ Transposición......................
5. AFECCIONES Y LESIONES DE PARTES BLANCAS: .........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
6.- ODONTÓLOGO EXAMINADOR
Firma ..............................................................................
Post Firma .....................................................................
7. CLASIFICACIÓN GENERAL
RESULTADO
APTO ........................................................................................ INAPTO...............................................................................
CAUSA ..................................................................................................................................................................................
El Jefe de Servicio Sanidad Ejto. Firma : ......................................................
Post Firma : .......................................................
RESERVADO
RESERVADO
