Reporte: SINR10000
4 22-01-2024
AUTOMOTORES Página: 1
Fecha: 22-01-2024
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - [Link].
DENUNCIA DEL ACCIDENTE
Siniestro Nro.: 1 - 4 - 2217086 Anticipo Nro. 882375
DATOS DEL ASEGURADO Fecha [Link]: 12-01-2024
Asegurado: 12649544BEKEVICIUS AILIN Póliza Nro.: 10336308
Tipo Doc. DNI [Link].35630037 Ocupación: ABOGADO/A
Domicilio Póliza: AV HIPOLITO YRIGOYEN Nro.2321 Piso 3 Depto.8 Teléfono:
Domicilio del Asegurado Declarado en el Siniestro:
D O
Teléfono Siniestro:
B I
DETALLES DEL VEHICULO ASEGURADO
C I
RE .
Tipo De Vehiculo AUTOMOVIL
2 4 A
Uso De Vehiculo PARTICULAR
20 S.
Marca VOLKSWAGEN
1 - o s
Modelo SURAN 1.6 COMFORTLINE
-0
L/15
g ur
Año Del Vehiculo
Patente
2015
OQD091
22 Se
Numero De Chasis 8AWPB45Z4FA503291 i a
Numero De Motor CFZ340840 i nc
v
DATOS DEL CONDUCTOR Pro
¿Quién Conducía? OTRO/A
Apellido Y Nombre De La/Del Conductor Cabral Maximiliano Gabriel
Tipo Documento De La/Del Conductora/O DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
Nro Documento De La/Del Conductora/Or 33650607
Edad De La/Del Conductora/Or 35
Tipo De Conductora/Or CONDUCTOR HABITUAL
Estado Civil De La/Del Conductora/Or OTRO
Género De La/Del Conductora/Or MASCULINO
Parentesco O Relación Con La/El Asegu CONYUGE
Categoría Licencia De La/Del Conducto REGISTRO PARTICULAR
Licencia De La/Del Conductora/Or Expe Municipio de Lanus
Licencia De La/Del Conductora/Or 33650607
Fecha De Vto Licencia De La/Del Condu 2024-10-02
Calle De La/Del Conductora/Or Avenida Hipólito Yrigoyen
Nro De La Calle De La/Del Conductora/ 2321
Piso De La/Del Conductora/Or 3
Depto De La/Del Conductora/Or 8
Có[Link] / Loc / Prov De La/Del Con 1824 - GERLI (PARTIDO LANUS) -
BUENOS AIRES
Teléfono De La/Del Conductora/Or (11)-6846-3781
Teléfono Alternativo De La/Del Conduc
Codigo De Lugar Accidente AVENIDA
Causa Del Siniestro COLISIÓN
Modo De Ocurrencia ENTRE AUTOMOVILES
DETALLES DEL ACCIDENTE
Fecha Denuncia: 22-01-2024
Fecha Ocurrencia: 20-01-2024 Hora: 11:00
Lugar: Roca
Ciudad: AVELLANEDA Pcia: BUENOS AIRES
Forma en que ocurrió: Estaba sobre avenida roca, esperando que el semáforo me habilite
Daños del Vehiculo: a doblar en Iguazú, cuando un auto citroen hizo una mala
maniobra, fue embestido por un camión y el citroen me impactó
Daño en paragolpe, óptica y puerta
TESTIGOS:
Apellido y Nombre [Link]. Domicilio Localidad Pcia. Teléfono
Comisaria: Acta Nº: Juzgado:
Todo siniestro deberá ser comunicado dentro
de los tres días corridos del hecho.
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4 22-01-2024
AUTOMOTORES Página: 2
Fecha: 22-01-2024
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - [Link].
DENUNCIA DEL ACCIDENTE
CONSECUENCIAS
Detalle de los daños ocasionados al vehículo asegurado: RESPOSABILIDAD CIVIL
Taller Mecanico:
Domicilio:
DATOS DE TERCEROS
Propietario Den Vehiculo Conductor Dominio Registro Cí[Link]
Hernán Federico Nuñez A C 4 PICASSO 1.6 HDI Nu ez Hern n OGM843 30201593
Detalle de los daños: Federico
LESIONES Y/O DAÑOS A TERCEROS
Nro. Den Nombre y apellido Domicilio Naturaleza de Pasajero,peatón u
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Fecha: 22-01-2024
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - [Link].
DENUNCIA DEL ACCIDENTE
CROQUIS DEL HECHO
Referencias:
1) Asegurado:
2) Tercero:
3)
Respecto del gráfico(croquis), contestar el siguiente cuestionario:
En el cruce de la bocacalle existen semáforos ? SI ↵ ΝΟ ↵
Hay señalización de las calles ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que circulaba es doble mano ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que cruza es doble mano ?
En qué parte están sus daños(asegurado) ?
En qué parte están los daños del tercero ?
Color del vehículo asegurado (indicar):
Color del vehículo del tercero (indicar):
Si hubo desplazamiento de alguno de los dos automóviles intervinientes hacia un tercer
vehículo, informe datos, color y daños a continuación:
.............................................................................................
..............................................................................................
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Firma Aclaración de firma Documento
CASA CENTRAL DE PCIA SEGUROS , 22 de January de 2024.
