FISIOPATOLOGÍA
GENERALIDADES La patogénesis de la migraña puede ser considerada
La cefalea o dolor de cabeza es un motivo de consulta en tres fases:
frecuente. • Génesis troncoencefálica con participación
• Estructuras dolorosas: Piel, TCS, periostio, de los núcleos dorsal del rafe y locus
algunas arterias (arteria meníngea media o las coeruleus (serotoninérgicos): participan en la
arterias de la base del cráneo). Pares fase de pródromos con fatiga e irritabilidad,
craneales como el V, VII, IX, X. Meninges así como la cefalea.
(Duramadres). • Depresión cortical propagada: onda de
• Estructuras no dolorosas: Parénquima despolarización neuronal y glial con cambios
cerebral (sustancia gris y blanca), tronco en el calibre vascular y flujo sanguíneo: una
encefálico, algunas arterias (principalmente fase inicial de hiperemia cortical de pocos
las que irrigan o las que se encuentran cerca al minutos seguida de otra de hipoperfusión
parénquima cerebral. Meninges ( piamadre y más prolongada, que justificaría la focalidad
aracnoides). neurológica en la migraña con aura.
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DURACIÓN El dolor tiene por base la dilatación,
inflamación y pulsatilidad exagerada de las
• Aguda: menos de 72 hrs arterias intra o extracraneales.
• Subaguda: entre 72 hrs y 3 meses • Activación de neuronas del núcleo caudal
• Crónica: más de 3 meses del trigémino a nivel bulbar y activación del
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA sistema trigeminovascular con liberación
de neuropéptidos vasoactivos. Esta fase
• Primaria: Dolor de cabeza que no es causada condiciona los síntomas autonómicos en el
por otra condición subyacente. territorio trigeminal y la cefalea.
o Migraña, cefalea tensional y cefalea Causa dolor en cara y cabeza
en racimos.
SUBTIPOS CLINICOS
• Secundaria: Dolor de cabeza causado por otra
afección subyacente. Por ejemplo: trauma o • Migraña sin aura: Representa el 75% de los
lesión.
casos (V:10-11 años y M:14-17 años). Al
menos 5 episodios y si cumple los sgtes
criterios:
o Duración de episodio de 4 a 72 hras
o Si en caso es unilateral, púlsatil,
intensidad moderado a grave y si es
agravada por el movimiento (caminar o
subir escaleras).
o Si es asociada a un síntoma como:
náuseas o vómitos/ fotofobia,
sonofobia.
• Migraña con aura: Representa el 20% de los
casos (niños de 5 años y niñas de 11-13 años).
A los criterios ya mencionados se añaden los
sgtes:
o 1 o más síntomas focales
neurológicos. Manifestaciones
visuales las más frecuentes, tanto
MIGRAÑA positivas (escotomas centelleantes →
Consiste en un arco o banda de
La segunda cefalea más frecuente, ausencia de la visión con un borde en
generalmente comienza entre los zig-zag brillante o luminoso, espectro
10-30 años y el 60-75% de los casos de fortificación, luces, líneas) como
son mujeres. Existe una negativas (visión borrosa, defectos
predisposición hereditaria campimétricos) aunque también
poligénica y gran influencia de puede haber síntomas sensitivos,
factores ambientales. motores (parestesias:
entumecimiento de mano
→brazo→Cara, labios y lengua) o del
lenguaje.
OJO: Las parestesias pueden estar
seguidas de hipoestesia.
o Duración de aura de 5 a 60 minutos.
DATO IMPORTANTE GRILLITO:
Los escotomas brillantes han sido considerados
como diagnóstico de migraña.
CLINICA EN FASES
Síntomas premonitorios:
Mayor sensibilidad a la luz o
fotofobia, fonofobia o
hipersensibilidad al sonido, así COMPLICACIONES
como a los olores de los alimentos;
FASE DE
también letargo o cambios en el • Migraña crónica: >15 episodioas al mes
PRÓDROMO
estado mental o en el estado de durante 3 meses.
ánimo, por ejemplo, depresión, ira, • Estado de mal migrañosos o estatus
euforia; excesiva sed, poliuria, migrañoso: >72 hrs de duración a pesar del
retención de líquidos, anorexia, tratamiento.
estreñimiento o diarrea. • Infarto migrañoso: + frec en mujeres >45
Se desarrolla entre 5 a 20 minutos y años, fumadoras y en tto con anticonceptivos.
dura menos de una hora. DIAGNOSTICO
Escotoma negativo o fenómenos
visuales negativos, como la • Se basa en la historia clínica → Cuestionario
hemianopsia homónima, defectos de MIDAS →Cefaleas en los últimos 3 meses.
los cuadrantes del campo visual, • Neuroimagen indicada en pctes:
escotomas centrales, defectos o Dolor de cabeza intenso de primera
visuales altitudinales y visión de vez, dolor de cabeza intenso y grave,
FASE DE AURA túnel. cambio en el patrón de dicho dolor,
Otros síntomas visuales: Oleadas cefalea con estudio neurológico
de color, visión fracturada, anormal, inicio de la cefalea después
macropsia, micropsia y de los 50 años, cefalea y síntomas de
acromatopsia. inmunocompromiso o VIH.
Parestesias seguidas de o Descartar lesión neoplásica o
hipoestesia, sensación de pesadez hemorrágica. Evaluar sospecha de
de las extremidades. Trast del habla y aneurisma o malf. Arteriovenosa.
lenguaje. • Punción lumbar indicado en octes:
Persiste >24 hrs. o Cefalea intensa de primera vez,
Sensación de cansancio, cefalea intensa con fiebre, cefalea
irritabilidad, euforia inusual, con signos de irritación meníngea,
debilidad muscular o mialgias, cefalea de instalación rápida, cefalea
anorexia o antojo de alimentos. recurrente progresiva, cefalea y
Dolor muscular cervical o craneal, alteración de la conciencia, y cefalea
síndrome de Horner parcial, es decir; crónica intratable.
relativa miosis de 1 a 2 mm, ptosis en
FASE
el mismo lado que el dolor de cabeza;
POSDRÓMICA
también: inyección conjuntival,
taquicardia o bradicardia,
hipertensión, hipotensión, déficits
neurológicos como hemihipoestesias
o hemiparesia o migraña complicada,
pupila tipo Adie que puede explicarse
como una pupila dilatada con pobre
reactividad a la luz
CRITERIOS
Tratamiento preventivo
Su duración oscilará entre 6 y 12 meses; tras el cual se
suspenderá, ya que en muchos casos la mejoría se
mantiene tras la suspensión del mismo.
TRATAMIENTO
OJITO GRILLITO: Respecto de los tratamientos
La identificación de los posibles factores locales, el más establecido es la toxina botulínica tipo
desencadenantes es el primer paso del tratamiento. El A, que se administra en 31 puntos craneales y
estrés es el más frecuente. Algunos alimentos, como cervicales de acuerdo con un protocolo específico
chocolate, derivados lácteos o alcohol, y fármacos (llamado PREEMPT), con una duración de efecto de
como los anovulatorios deberían evitarse en lo posible unos tres meses.
en pacientes claramente sensibles. CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento sintomático
Es la cefalea primaria más frecuente y es
• Cefalea leve: analgésicos-antiinflamatorios
predominante en mujeres de 30 a 40 años.
(aspirina, naproxeno, ibuprofeno)
GENERALIDADES
• Cefalea moderada-intensa: triptanes
(sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan,
rizatriptan → + efectivo), ergotamina y
• Etiología: no se encuentra claro el mecanismo
pero se relaciona con una contractura
neurolépticos (clorpromazina)
muscular que irrita los nervios sensitivos.
• Duración: 30 minutos - 48 horas.
• Frecuencia: A diario
• Tipo: Opresivo, en “banda o casquete”
bilateral.
• Intensidad: Leve - moderada. CEFALEA EN RACIMO O DE HORTON
• Localización: Holocraneal o Es la cefalea más infrecuente y predomina en varones
cambiante (primero frontal y
de 20 a 40 años.
luego occipital).
Se distingue una forma episódica y otra crónica (cuando
hay ausencia de fases de remisión durante 1 año o más, o
con remisiones que duran menos de 1 mes).
DESENCADENANTE GENERALIDADES
• Estrés o cansancio. • Duración: 30 - 180 minutos.
• Ejercicio.
• Frecuencia: 1 a 3 veces al día.
• Mal sueño.
• No se asocia a náuseas. • Localización: Periorbitario
• Ansiedad, depresión • Tipo: Urente
La exploración neurológica y pruebas • Intensidad: Severo - Agonía
complementarias son normales. • Desencadenantes: Alcohol
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICA
Pueden presentarse síntomas y signos autonómicos
que se repiten hasta un máximo de ocho veces al día,
durante periodos de varias semanas de duración
(racimos):
• Cefalea unilateral
• Conjuntivitis.
• Rinorrea.
• Lagrimeo.
• Sindrome de Horner parcial: ptosis, miosis y
anhidrosis.
• Obstrucción nasal ipsilateral al dolor
• Sudoración frontal y facial
• Edema palpebral ipsilateral
• Inquietud motora y desasosiego.
No asocian aura.
Además, suelen aparecer siempre a la misma hora.
TRATAMIENTO
• Tratamiento preventivo. Evitando factores
desencadenantes, si éstos existen, como el
alcohol y otros vasodilatadores.
• Tratamiento sintomático. La terapia de
TRATAMIENTO elección es el sumatriptán 6mg subcutáneo,
por su rapidez y eficacia. La segunda medida
• Sintomático: Paracetamol (0,5 a 1g)1000 más efectiva es la inhalación de oxígeno a flujo
mg/12 horas. elevado (al 100% a 10 a 12 L/min por 15 a 20
OJO: Si no hay respuesta estarían indicados min).
los AINE, de tipo ácido acetilsalicílico o • Tratamiento profiláctico. Se considera el
naproxeno sódico
verapamilo (40 a 80 mg c/12 h; las dosis
• Preventivo: amitriptilina 20 a 50 mg entre 3 a 6 eficaces pueden ser de hasta 960 mg/ día.)
meses. Efectos secundarios: estreñimiento,
como el fármaco de elección.
sequedad de boca, somnolencia o insomnio y
o Efectos adversos: estreñimiento,
ganancia de peso, tener en cuenta las
contraindicaciones (enfermedad prostática, edema de piernas o hiperplasia
glaucoma) e insistir en que el efecto puede gingival.
tardar 2 semanas en aparecer. o OJO: Este fármaco puede causar
bloqueo cardiaco al reducir la
velocidad de conducción en el nódulo
auriculoventricular, una alteración que
puede vigilarse al medir el intervalo PR HEMICRANEA CONTINUA
en un electrocardiograma estándar
• Dolor moderado y continuo relacionado con
(ECG).
fluctuaciones de dolor intenso
Si no hay respuesta, se puede intentar con
cursos breves de corticoides (prednisona → • La edad de inicio varía de 10 a 70 años
60mg/día por 7 días), topiramato, ergotamina • Predominante en mujeres
en dosis única nocturna, o litio. • Características autonómicas lo que incluye la
hiperemia conjuntival, epífora y fotofobia en el
lado afectado.
• Tratamiento: a inyección IM de 100 mg de
indometacina (Dx), indometacina VO,
iniciando con 25 mg c/8 h, después 50 mg c/8
h hasta 75 mg c/8 h.
OTRAS CEFALEAS
Dura varios segundos o minutos
y en ocasiones unas cuantas
horas y es desencadenada por la
tos
La malformación de Chiari o
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
cualquier lesión que cause
Cefalea primaria
• Predominantemente en mujeres de edad obstrucción del flujo del LCR o
con tos
media de la vida. desplace las estructuras
cerebrales puede causar la
• El cuadro clínico es similar al de la cefalea en
cefalea.
racimos excepto por tres aspectos: menor
Tratamiento:
duración (10-20 min), mayor frecuencia de los Indometacina, 25 a 50 mg cada 8
episodios dolorosos (habitualmente 10- a cada 12 h.
20/día) y respuesta al tratamiento con Puede ser precipitada por
indometacina. cualquier forma de ejercicio; a
o La indometacina (25 a 75 mg c/8 h). menudo es de naturaleza pulsátil
o Reduce la presión del LCR dura menos de 48 h, es bilateral
• Se ha reportado PH secundaria con lesiones Tratamiento:
Cefalea primaria de
en la región de la silla turca, lo que incluye La indometacina, en dosis
esfuerzo
malformaciones arteriovenosas, meningioma diarias de 25 a 150 mg.
del seno cavernoso, enfermedades Ergotamina (1 mg por VO) y
dihidroergotamina (2 mg en
hipofisarias y tumores epidermoides.
atomización nasal) son medidas
• En pacientes con PH aparentemente bilateral, profilácticas útiles.
debe sospecharse incremento de la presión tres tipos de cefalea relacionada
del líquido cefalorraquídeo. con la actividad sexual:
SUNCT/SUNA • Cefalea bilateral: sorda en
la cabeza y cuello que se
• Generalidades: Cefalea primaria poco común intensifica conforme se
caracterizado por dolor intenso, unilateral, incrementa la excitación
orbitario o en la región temporal que es de tipo Cefalea primaria sexual.
punzante o pulsátil. relacionada con la • Cefalea súbita: intensa,
actividad sexual explosiva que ocurre al
• Diagnóstico: requiere al menos 20 ataques,
momento del orgasmo
con duración de 5 a 240 s; debe haber
• Cefalea postural: se
hiperemia conjuntival ipsolateral y epífora.
desarrolla después del
• Tratamiento: lamotrigina, 200 a 400 mg/ día, coito
carbamazepina, 400 a 500 mg/ día, puede Dura entre un minuto hasta 24
ofrecer beneficios modestos al paciente. horas con gran intensidad )' hasta
las 72 horas con una intensidad Las siestas diurnas también
menor. pueden desencadenar el dolor de
+ Varones cabeza.
Tratamiento La mayor parte de los pacientes
• Propranolol: dosis son del género femenino y las
necesaria varía de 40 a 200 cefaleas suelen iniciar después de
mg/ día los 60 años.
• Diltiazem, en dosis de 60 OJO: consideración secundaria en
mg c/8 h. este tipo de cefalea es la
• Indometacina (25-50 mg) hipertensión mal controlada
• Frovatriptano (2.5 mg) Tratamiento:
tomados 30 a 45 min antes Carbonato de litio (200 a 600 mg)
de la actividad sexual. al ir a la cama por la noche.
Puede ser causada por la ingestión Verapamilo (160 mg) →
de fármacos simpaticomiméticos intolerantes al litio.
por alimentos que contengan Una a dos tazas de café o cafeína,
tiramina en pacientes que reciben 60 mg por vía oral al ir a la cama
MAOI o puede ser un síntoma de por las noches.
Cefalea primaria en Flunarizina, 5 mg por la noche o
feocromocitoma.
trueno indometacina, 25-75 mg por la
El tratamiento con nimodipina
puede ser útil, aunque por noche
definición, la vasoconstricción de la Aparece entre los 2 y los 12 días
cefalea primaria en trueno cede en posteriores a la punción. Puede ser
forma espontánea. de carácter pulsátil o continuo, de
Dolor de cabeza desencadenado localización occipitofrontal o
por la aplicación, ingestión o Cefalea pospunción difusa, y con el rasgo característico
Cefalea por frío inhalación de algún objeto frío. de exacerbarse cuando el paciente
lumbar
Inicia con rapidez y por lo general se sienta ose pone de pie, y de
cede en 10 a 30 min atenuarse con el decúbito (cefalea
Se resuelve 1 h después de que se ortostática).
ha retirado del estímulo. Ejemplos Puede acompañarse de náuseas y
Cefalea por presión vómitos.
de estímulos incluyen cascos,
externa El dolor se percibe en la cara,
anteojos de natación o colas de
caballo muy largas localizado en la frente o en la
Dolor punzante confinado a la proyección de los senos maxilares.
cabeza o rara vez, a la cara, con Suele acompañarse de rinorrea
Cefalea pulsátil duración de uno a varios segundos Cefalea por sinusitis purulenta o fiebre.
primaria Tratamiento: Se agrava al levantarse o inclinarse
Indometacina → 25 a 50 mg c/8 a hacia delante.
12 h El alivio está en la descongestión
Molestia redondeada o elíptica en nasal y tto de la afección
un lugar fijo. rinosinusal.
Varía de tamaño de 1 a 6 cm y que También denominada síndrome de
Cefalea por
puede ser continuo o intermitente. Costen, es un dolor preauricular o
disfunción
Cefalea numular Tratamiento: localizado en la región temporal y
temporomandibular
Se utilizan compuestos tricíclicos mandíbula.
como la amitriptilina o los caracterizada por un dolor
anticonvulsivos, como el superficial y constante, con
topiramato o valproato. Cefalea de la episodios de dolor lancinante, se
Inicia unas cuantas horas después arteritis de la acompaña de hipersensibilidad en
del inicio del sueño. temporal el cuero cabelludo, claudicación de
Cefalea hípnica Duran de 15 a 30 min y suelen ser la mandíbula, ocasionalmente
moderadamente intensas y fiebre y pérdida de peso.
generalizadas.
