Solicitud de Afiliacion ‘oxi Paton [agate [Seber Nowsres lM, DEGLARACION JURADA DE SALUD. 1 Sinaia cea ree pm nao a] = fecclones ya sean adquirdas 0 desde nacimieto deserts a contnuacin’ 115 Teasers Newatiees Eplopsi Gwiahs, pil wc) | Otrs: | ts (1.2 Enfermedades de los ojos, elds, nariz © garganta, alergias, pulmanes, trodes | Orcs: | 13 Enfermedades del corazén (arta Fiperinsion aera rim, te.) 7 Oboe: | i | ent aap adap hepa cau, mtnegn cao aizan bass || | Owes: ~~ 1.5 Enfermidades del Ar, prétata, vaigm Stance reproductives, husws (arte, gaa, a) lerfermedadtes dela sangre (anemi, IDA, et.) x tos: 2a sido alguna vez, agroniado, nda o Wado pa wo de schol oop? — 2.| alguna vena tio o ane agin po de morn se benign o maga (incr? [| {Alguna vez ha tenio algin procedimiento o intsrvencion quirirgca,ya sea em consultorico ala da 14. operaciones por algun accivente o enfermedad? Especitaue: Para mujeres solamente: “Ha equerdeoreqiew sign Wotamiontou opracién propa “Ls han aconsciado o han reibido consulta médica, cudado, trtamfenio © ha mado medline par «5 Algura ot enfermedad o delenca no consirata en las regurias anteriores? || cua Z sea de las preguntas antares (el N* ta 6); expectque colocando lo que corasponda a cada afiado. ‘Sl usted o sus dependiontss, marcaron SI en alguna - T Maio Ciiea Hosp! recta Stuactin Acuat | Tar] [pen | Deper|Depen | Depen- | done? | doe See’ dens“0 itor ania |-Dishetes Wo (tema ihe | eteniaa he iW ew ASO DE MERGER Nonorey Apes Sera acini Aap Dimes ——_Cale als ds Gun Jan 730 DOH Razin Sci Direccidn: [Calla Batalla de San Juan 794 dpto 303 _ Vl, DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE Y SUS DEPENDIENTES: Boo dectrecsn rata nies: ‘Que ormacén aq proporonaia asl como la Dotracn do Ss que es pate el revere documenio ex comple, os, vera aut cuss omit reteanci, ‘Semin ofeedad, sued de hecho el sone yon ates lade blgson ol prsras orate. ‘Que sto a One de Aura Mca Ricardo Pama ene cia de reece te a sepa Geeta soktud en elaine enfcactn y determina de pe cote ‘Que Panis sume rexpeneabided alguns qb ol Nay ie acegtaday shay cancel derecho Gt acrpeleny a cots coeapndns ‘Que cde i enendnonto que aman seas de hecho pa aa de pag de roe cots menaile, qu It ncrporsci eeutants de te documento por se ‘estate port esa pr econ una anipac de 0 les, colo es en au egos Deck commer gue Pan conta recnace paraknente efernaddosprosiaie o cng, or lo ue ato aa inca Ricardo Palma grupo Quine y por Sa oe caren corn pr cular snes que me ben por erermedeo elena conga o uo rout prec a no del arial de servo esa, ‘Coun cxloio on Gondcones generale, econo acta areata ora presi eis, ‘si mismo, soz a os més yperonl ofa nica que aurare afin yt wgenca¢o oniato pod equ resrintormacin sera do mis slenciones an ‘ita Cea ona ropa ye os cstaecmenoe do Salud prs res qo eueanon alan contre sarin. res aa eval dl isi ie para msn dt ore de Autor, sr itrmado con un pad mdse de 30, l conta obeneficai, tse inc ds oma el conus, Eats sr nemo px mes ds eats de Corto que Pa Gecaado en la sal de alan, demo aera a eur Intima del ome de Aust, epoca con a anda Set conta No decor una pr-estncaon tate peed, no implica que ou posta detacdn a pueda Se canada ila para rescicin 0 rescin onractnt por fata de lim, 30 de EnerPlanSaiud pig. de Sinead ara = overs INFORME DE AUDITORIA — commer. [rie inicio be vieewaa: —[veovanes [ANpE Maen | 1/01/2024 ‘aruaDa: | (ow astiaai) SASTAN AGUIAR ESCADITE we: wo wascuno | REENAGiMENTO: | recurs | EDA 58 Patologia con benecios en PlanSalu, consderadas preesistencis af comtratacén del seni:PlanSalud ae) AUTORIZACION PARA ENTREGA DE HISTORIA CLINICA ¥ DE = ‘ INFORMACION CON DATOS PERSONALES Fecha de Autorizactén: 2/01/2023 Mectante ol presente documento foclto ol programa de servicios do sus “AlarSluc' de i Ciica Resrdo Felma grupo qutériiud, pera que por medio de ete pueda solr. obtener y rove la Hsterio Cica Y ‘uciquet Gato penonel comespondiantes a mi peona yo 6 de ls alles deoendenes rete en et utoizaciér. en cuctquierInstucién Prestadora de Savicos de sluc)PRESS). publica pived o Mista. con et ropSsito de veiicar Ia auteniccos y verocced de mi deccrosn de Souc, desde a momento. de mi allan cl programa de servicios de Soe “PonSchd" hasta ef tain de Ia vigancc de mi contaio suscipcén con d mimo. Breslede de la revit de a Historic Cri poral ein dl nerme de Actor sex informa Con us todo mas oe 30 dex d contotare o benccaro, contac case a rico deems dal coirlo: ‘lla seré ior por medio de les dots de cantocto dehe dedrado ena soci de lion, ‘ccrenseo reguorzar Ia fc dl Inte de Auton, se rovede cone rudacen del contelo. Mo detector una preexistencia en este periods, no Implica que su pesterior deteccién no pueda er ‘conslderada véllda para resolucién orescisién contractual por falta de declaraclén. Contratante, aiiado o representente legal acrecttadot Nombre completo 0 razsn soci SERASTAN AGULAR ESCALANTE TTpo Documento de identi DN 45832241 Regloriento de la ley NP 29733, Ley de proteccién de Dotos Pescncles, cprobado por DS N'OOSZO1GLS el 2UGB013 y NI. NOORMNSADGSP-V.02 Geslién. de la Historia Clrioa ‘oprobou Ri N'SE7-206/MINGA, Get 3052005 ‘alte tain tone st an (Clinica Ricardo Palma Seana eine oe MasenciedPlanSaludl inca Rear Paina hoe Confirma n de entrega de formacion een JOh, 72 ML e?. Eimado Contratante/Representnte legal, el presente documento tiene come Mhaidad menconar fs puns Mas rerltanes de los benefics,Asimismo, el eta de a informacion se encuentra plasmada en el contrat sobre el i prevalecenias cléusulasestablecidas. 0, Ino de vigor (2.6 16¢/me) La misma fecha que defn sus vencmientos de aportesmensuales 50 M2" amodificacién 02, Emergeninaeciental cubital 100% (soo enel sero de ergenca dentro delasa8hores dzocuide el accident} Todo accidente de trdnsto serdatendido por cobertura de SOAT 03, Lacoberturaen emergencia médica cuenta con as mismas condiciones queconsuita externa 0. Elperode de carenciaparaconsltases de 30casinicadalafechadevigencia 0, informaciéa Tarifa lente Peferente a partir deliniciodevigencia (2816 dec/mes) (08, Por eda visita al médica secancelard un deducble por consulta externa des/65.00 107, Deducible por hospitalzaciéndeS/ 650.00{ine IG.) 08, Deducble por crugia ambulatorla 5/ 650.0 (ine. IG}; 2 excepctn de procedimients qurricas de Bole compleided cuyodeduiblees de 5/6500 (inc GV}, conforme lanexo 8S 09, Tempo espera para cobertra de materidad (12 meses) 410, Tempo de espera para enfermedades oncoégicas(12 meses) 11, Tiempo de experaparaciruglasprogramadas(12meses) 12. Trempode experaparaelBbon05/6,000 soles (12 meses} aneso G5 13.7 biagnéstens de cirugias no sets al period de espera, pros! al periodo de carenci (30 las ining Ie fecha devigencia)conformealanexo 83 1. Solo se cubre enfermedades preexistentesdelarados (50% cuando erequiere Carta de Garantla] vconforme 2a descrgcin defo mencionado en ete Vide ta solctud de aitacién,Asimismo, las pre exstencias no declaradasserén mativodeanulaciénde contrato 15. Enfermedades congénitascubertas al SO% on un mite debenefcio mximo anual de/ 40,000 46, rematuricady todaslas condiciones asocadas con elacabirtasalSO% 17, Deducble por chequeo preventive de 5/65.00 (carencia 90 das desde el inicio de vigenci}. De requerir ‘eximenesadlconales gestion atenciénbajolosbenefcos de consulta externa 18 Informacion sobre dito automstic de VISA (copia de DN ata) aa ieee regularzaiOn de documentos serd causal automatics de resolucén del contro (ants el término ddelmesdecarenca) 20. Moser del septma ca calendario del vecimiento de cuota se dar lgar fsuspensién de sercioshasta su eatarzaci6n, Aamismo, el ncumplimiento en el pgo de tres cuots consecutvas ard lugar ala resoluciin eleontrato 171. Sepiclssula dcimo sexta, se deberdsefalar el Centro de Aritaje desu eleccén los cuales se mencionan enelanexo delContrato 12. Linfonvacén sobre el Seguro ha sido clara en lengua senilo, El detallado se expresa en el contrato entregadoyfrmado 23, Estbconforme conelasesoramientorecbida de: Ctorgeconformidad de a informacin ecibida en el presente dacumento i ee cs 504 Clinica Ricardo Palma eran pomsaeenomne ne WaronsalS09Vd 3d VWWYDONOYD pnjoguoig