Introducción
Las infecciones quirúrgicas son complicaciones potencialmente graves que pueden surgir después de procedimientos
quirúrgicos. Estas infecciones pueden afectar cualquier área del cuerpo donde se haya realizado una intervención
quirúrgica, desde la piel hasta órganos internos. Son causadas por la introducción de microorganismos patógenos durante
el procedimiento quirúrgico o a través de la contaminación posterior.
Las infecciones quirúrgicas pueden presentarse de diversas formas, incluyendo infecciones superficiales de la herida,
infecciones en órganos internos (como neumonía posoperatoria o infecciones del tracto urinario), o infecciones asociadas
a dispositivos médicos implantados durante la cirugía (como prótesis articulares o catéteres).
Estas infecciones pueden resultar en aumento de la estancia hospitalaria, retraso en la recuperación, aumento del costo
del tratamiento, e incluso pueden poner en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto, la prevención y el manejo adecuado
de las infecciones quirúrgicas son aspectos fundamentales de la atención médica perioperatoria. Estrategias como la
adecuada preparación preoperatoria del paciente, el control riguroso de la asepsia durante la cirugía, el uso apropiado de
antibióticos profilácticos, y la vigilancia y manejo temprano de las complicaciones postoperatorias son clave para reducir
el riesgo de infecciones quirúrgicas y mejorar los resultados para el paciente.
Defensas del hospedador:
El hospedador posee varios mecanismos de defensa endógenos que sirven para prevenir
una invasión microbiana, limitar la proliferación y retener o erradicar microbios invasores,
que están integradas funcionando como un sistema complejo, regulado y eficaz para
combatir invasores microbianos, dentro de estos están las defensas de sitio específico a
nivel hístico y componentes que circulan en todo el cuerpo, sangre y linfa, estás se
incorporan a un sitio de infección inmediatamente después de la entrada del microbios en
un área estéril del cuerpo y su alteración tiene un efecto negativo en la resistencia a la
infección. La penetración de microbios es impedida por varias barreras de superficie epitelial (tegumento o piel) o mucosa
(respiratoria, intestinal y urogenital), tal función dada por sus características físicas, C que secretan sustancias que limitan
la proliferación o evitan la invasión, aloja su flora residente que bloquea la fijación e invasión de microbios no comensales,
sustancias qx secretadas por G sebáceas y desprendimiento constante de C epiteliales.
MICROBIOLOGÍA DE LOS AGENTES INFECCIOSOS:
Bacterias: ocasionan la mayor parte de las infecciones qx, se identifican por tinción
de Gram (gram+ azul y gram- rojo) y sus características de crecimiento en medios
específicos, se clasifican por su morfología (cocos y bacilos), patrón de división (MO
aislados, en pares [diplococos], grupos [estafilococos] y cadenas [estreptococos]) y
la presencia y localización de esporas. Patógenos comunes en px xq: • Cocos aerobios
gram+: Staphylococcus aureus-epidermidis, Streptococcus pyogenes-pneumoniae
Enterococcus faecium-faecalis. • Bacilos aerobios gram-: E coli, H influenzae,
klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, E. aerogenes,
serratia marcescens, acinetobacter calcoaceticus, Citrobacter freundii, Pseudomonas
aeruginosa, xanthomonas maltophilia. • Anaerobios Gram+: Clostridium difficile-
perfringens, C. tetani, C. septicum, Peptostreptococcus Gram, Bacteroides fragilis, Mycobacterium avium-intracellulare.
• Virus: citomegalovirus, Epstein-Barr, Hepatitis A-B-C, VHS, VIH, varicela zoster (Staphylococcus aureus y epidermidis y
Streptococcus pyogenes) y MO entéricos como Enterococcus faecalis-faecium. Además de las bacterias y los virus, los
hongos y parásitos, también forman parte de los tipos de infecciones que se pueden contraer.
Uso apropiado de antibióticos:
La profilaxis consiste en admon antimicrobianos antes de iniciar procedimientos qx para reducir el # de microbios que
penetran en el T o cavidad corporal y se seleccionan según la actividad contra los MO presentes en la microflora del
hospedador (Cx colorrectal con profilaxis contra la flora cutánea, aerobios gram- y bacterias anaerobias).
Por definición, la profilaxis se instituye entre el
tiempo inmediato anterior al procedimiento
quirúrgico y durante éste; en la inmensa mayoría de
los casos sólo se requiere una dosis de un antibiótico
y únicamente para ciertos tipos de intervenciones.
Sin embargo, en las personas en las que se efectúan
procedimientos prolongados y complejos, cuya
duración excede la semivida sérica del
medicamento, deben administrarse una o varias
dosis adicionales del antimicrobiano. La terapéutica
empírica comprende el uso de uno o varios
antibióticos cuando es elevado el riesgo de una
infección quirúrgica, con base en el proceso
patológico subyacente o cuando ocurre una contaminación considerable durante la operación.
Las infecciones monomicrobianas son casi siempre las
intrahospitalarias observadas en pacientes posoperatorios, como UTI,
neumonía o bacteriemia. La selección inicial del medicamento debe
basarse en la prueba inicial (microbios grampositivos o gramnegativos,
3 levaduras), además de los patrones de sensibilidad farmacológica
específicos de la institución y la unidad. Un elemento crucial de esta
estrategia es la recolección adecuada de muestras para cultivo que
permitan hacer un análisis minucioso, ya que en 48 a 72 h los informes
del cultivo y la sensibilidad permiten afinar el régimen antibiótico a fin
de elegir el fármaco más eficaz.
Debe elegirse el Fármaco menos tóxico y costoso al que sea más
sensible el MO, una infección grave o recidivante requiere Tto con 2 o
más F, en particular si se debe a un patógeno resistente a múltiples Mx
y generalmente puede admon por vía IV durante 1-2 sem y se concluye
con PO. Antes de prescribir averiguar si no existe alguna alergia a ellos
o tuvo algún tipo de reacción alérgica relacionada con urticaria,
broncoespasmo u otras manifestaciones, es muy común la alergia a la penicilina y evitar el uso de β lactámicos en pacientes
con reacciones alérgicas significativas a las penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos por la incidencia de reactividad
cruzada.
INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO:
Infecciones de Tejidos, órganos o espacios expuestos por Cx durante un procedimiento invasivo, se clasifican en infecciones
incisionales (superficial que está limitada por
piel o T subcutáneo, y profunda que produce
cuando la herida drena material purulento o
el cirujano abre) y de órgano/espacio, su
desarrollo se relaciona con 3 factores: grado
de contaminación microbiana de la herida
durante Cx, duración del procedimiento y
factores del hospedador (DM, desnutrición,
obesidad, supresión inmunitaria y estados
patológicos subyacentes).
Las heridas quirúrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la intervención. Las
heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las cuales no existe infección; la herida sólo puede contaminarse con
microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contiene microbios. Las heridas clase ID son similares
excepto porque se inserta un dispositivo protésico (p. ej., malla o válvula). Las heridas limpias/contaminadas (clase II)
comprenden aquellas en las cuales se abre una víscera hueca, como las vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, con
flora bacteriana endógena bajo circunstancias controladas sin fuga notable de contenido.
El tratamiento eficaz para las SSI incisionales consiste tan sólo en abrir y drenar sin añadir antibióticos. La antibioticoterapia
se reserva para enfermos con datos de celulitis grave o para quienes manifiestan SIRS concurrente. Con frecuencia se
permite que cicatrice una herida abierta por segunda intención y se cambian los apósitos dos veces al día, si es más grave,
el tratamiento consiste en administrar un antibiótico al que es sensible el microorganismo; con frecuencia se requieren 14
a 21 días de tratamiento. Para el manejo eficaz de infecciones recurrentes tal vez sea necesario extraer dispositivos
permanentes (p. ej., catéter para diálisis peritoneal o derivación peritoneovenosa).
Infecciones de órgano específico.
Abscesos hepáticos: poco frecuentes, los piógenos causan 80% de los casos y los parasitarios y micoticos 20%, producido
por la manipulación de las vías biliares para el Tto de enf en 50% e infección por bacterias aerobias (E. coli, K. pneumoniae,
enterococos y Pseudomonas) y anaerobias (Bacteroides, estreptococos anaerobios y Fusobacterium) y hongos (Candida
albicans y levaduras). Abscesos esplénicos: raros y se tratan similar y los recurrentes requieran Cx. En el 10-15% de px con
pancreatitis grave con necrosis se observan infecciones pancreáticas secundaria (necrosis pancreática infectada o absceso
pancreático), al no resolverse la reacción inflamatoria sistémica podrían desarrollar Sx septicémico 2-3 sem después, la
aspiración de líquido del lecho pancreático para hacer tinción de Gram y cultivo con resultados + y la presencia de gas en
el páncreas exigen una intervención qx. La técnica de necrosectomía abierta con desbridamientos repetidos puede salvar
la vida, mediante endoscopias, laparoscopias o otras poco invasivas.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:
Estas infecciones pueden clasificarse con base en la necesidad o no de intervención quirúrgica. Por ejemplo, las infecciones
de la piel superficial y su estructura, como celulitis, erisipelas y linfangitis, de manera invariable se tratan con efectividad
mediante antibióticos solos, aunque es necesario buscar una fuente local de infección. Las infecciones agresivas del tejido
blando son raras, difíciles de diagnosticar y requieren una intervención quirúrgica inmediata y la administración de
antibióticos. Es necesario efectuar un examen cuidadoso para buscar un sitio de entrada, como una alteración o un seno
pequeño en la piel del que es posible exprimir material grisáceo, semipurulento y turbio, y asimismo la presencia de
alteraciones en la piel (tinte bronceado o induración leñosa), vesículas o crepitación. Muchas veces el sujeto desarrolla
dolor en el sitio de infección tal vez fuera de proporción respecto de las manifestaciones físicas.
Deben administrarse antibióticos dirigidos contra aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos (p. ej.,
vancomicina más un carbapenémico) y asimismo penicilina G acuosa en dosis altas (16 000 000 a 20 000 000 U/ día), esta
última para el tratamiento de patógenos clostridiales.
Infecciones hospitalarias posoperatorias
Los px qx son propensos a infecciones hospitalarias en su postqx, como: ISQ, UTI, neumonía y bacteriemia.
UTI: análisis de orina con Leucocitos o bacterias, pruebas + para esterasa leuc o ambos, su Dx al identificar >104 CFU/ml
de microbios en cultivo en px sintomáticos o >105 CFU/ml en asintomáticos, su Tto con antibióticos por 3-5d dirigido al
MO presente en tinción de Gram y cultivo (E. coli, K. pneumoniae), retirar los catéteres urinarios permanentes. Neumonía:
se relaciona a ventilación mecánica prolongada, su Dx por la presencia de esputo purulento, leucocitosis, fiebre y alteración
en Rx torácica (consolidación), considerar un lavado broncoalveolar para obtener muestras para tinción de Gram y cultivo
y retirar el ventilador lo más pronto posible, según su oxigenación y esfuerzo respiratorio.
Los pacientes con septicemia grave deben recibir líquidos para reanimación hasta alcanzar una meta de presión venosa
central de 8 a 12 mmHg, con el objetivo de mantener la presión arterial media en ≥ 65 mmHg y el gasto urinario en ≥ 0.5
ml/kg por hora, para lograr esta meta es necesario instalar pronto un catéter venoso central. Pueden usarse dosis bajas de
corticoesteroides (hidrocortisona, ≤ 300 mg/día) en pacientes con choque septicémico que no responden a los líquidos y
vasopresores. Por último, la transfusión de eritrocitos debe reservarse para pacientes con hemoglobina < 7 g/100 ml,
aunque hay que reservar una estrategia de transfusión más liberal para pacientes con cardiopatía coronaria grave, pérdida
sanguínea activa o hipoxemia grave.
Conclusión
El uso de antibióticos en infecciones quirúrgicas es una herramienta fundamental en la prevención y el tratamiento de
estas complicaciones. Los antibióticos profilácticos administrados antes de la cirugía pueden ayudar a reducir el riesgo de
infecciones quirúrgicas al prevenir la colonización de microorganismos patógenos en el sitio quirúrgico. Es crucial
seleccionar el antibiótico adecuado basado en el tipo de procedimiento, el riesgo de infección, y las características del
paciente, para optimizar la eficacia y minimizar el desarrollo de resistencia antibiótica.
En el tratamiento de las infecciones quirúrgicas establecidas, los antibióticos son una parte integral del manejo, junto con
medidas quirúrgicas para drenar abscesos o retirar tejido infectado cuando sea necesario. Es importante utilizar
antibióticos de manera prudente, siguiendo las pautas de uso racional de antibióticos y considerando factores como el
espectro de actividad, la farmacocinética y farmacodinamia del antibiótico, y las características del huésped.
Además, es esencial monitorear de cerca la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia antibiótica según sea necesario
para garantizar una resolución completa de la infección y prevenir la recurrencia. En resumen, el uso adecuado de
antibióticos desempeña un papel crucial en la gestión exitosa de las infecciones quirúrgicas, contribuyendo a mejores
resultados para los pacientes y a la prevención de complicaciones asociadas.
