III-326

PesquIsa y seguImIento del cáncer

colorrectal

carlos a. Vaccaro martÍn Jalón

Director del Programa de cáncer Hereditario Fellow de cirugía
(ProCanHe)
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de
Cirugía. Sector de Coloproctología

IntroduccIón presentan en esta población, este será el centro del pre-

sente capítulo.
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más Las recomendaciones actuales incluyen 5 estrategias
frecuente en nuestro país. De acuerdo a estadísticas que difieren en su sensibilidad, especificidad, riesgos y
recientes la incidencia alcanza al 57,6 (GLOBOCAN costos. De acuerdo a las actuales publicaciones no hay
2002) cada 100.000 habitantes, con 10.900 casos nuevos evidencia que demuestre que alguna de ella sea más
y más de 5.200 muertes por año. El riesgo de padecer efectiva que otra. Si bien es claro que todas ellas deben
esta enfermedad a lo largo de la vida alcanza el 5% y el comenzarse a partir de los 50 años tampoco hay evi-
riesgo de fallecer es del 2,5%. El paciente que fallece dencia de hasta cuando debe continuarse. Estos con-
por esta causa pierde en promedio 13 años de vida. ceptos son válidos en el marco de su implementación
A pesar de ser una neoplasia prevenible la mayoría de población. En este sentido debe tenerse en cuenta los
los casos se diagnostican en estadios avanzados. Dado el recursos del área de salud y capacidad operativa para
bajo impacto que tienen las medidas de prevención pri- determinar la mejor estrategia. A nivel individual las pre-
maria, la pesquisa representa la mejor manera de dismi- ferencias del médico y del paciente suelen ser determi-
nuir su mortalidad, incluso generando ahorro de recur- nantes al momento de la elección.
sos en los sistemas de salud. Si bien antes de 1990 no
existía acuerdo sobre su utilidad, a partir de ese año se 1. sangre oculta en materIa Fecal anual
acumuló evidencia a su favor. Por ese entonces la sangre
oculta en materia fecal era el método más utilizado. En Esta estrategia es la única que cuenta con aval de estu-
los años sucesivos varias asociaciones científicas norte- dios prospectivos y randomizados (Cuadro Nro. 1).
americanas publicaron sus recomendaciones. A partir
del año 2000 estos conceptos se difundieron en nuestro
país llevando al consenso nacional logrado en el año Características Minnesota(22)Nottingham(9)Funen(17)
2004. A pesar de todo ello, la aceptación por parte de la del Estudio [Link] Inglaterra Dinamarca
población continúa siendo baja. Probablemente el desa- Personas 46.551 152.850 61.933
rrollo de estrategias menos invasivas y engorrosas (vide-
Edad 50-80 45-74 45-75
ocolonoscopía virtual y examen de ADN en materia
fecal) permitan mejorar esta adhesión. En el presente Estudio Hemoccult Hemoccult Hemoccult II
capítulo se desarrollan las principales ventajas y desven- Rehidratación Si No No
tajas de cada una de las estrategias así como la evidencia Frecuencia 1-2 años 1 año 1 año
científica que las justifican. Seguimiento 13 años 8 años 10 años
Aceptación 85% 53% 67%
recomendacIones Para la PesquIsa
de Personas con rIesgo PromedIo Positividad 9,8% 1,7% 1,2%
Sensibilidad 92% 54% 51%
Se considera persona con riesgo promedio a todo Especificidad 90% 98% 99%
aquel sin antecedentes familiares de CCR mayor de 50 Reducción 21-33% 15% 18%
años. Dado a que más del 80% de los casos de CCR se
Mortalidad

VACCARO C y JALÓN M - Pesquisa y seguimiento del cáncer colorrectal. Cuadro l. Estudios randomizados y controlados sobre sangre oculta.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. [Link], 2009; III-326, pág. 1-7.

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Como puede observarse en la tabla 1 estos estudios nula. La limitante de esta estrategia es que hasta un 2 a
han demostrado una disminución del 15% al 33% en la 5% de los pacientes con estudios normales tienen ade-
mortalidad con la utilización de guayaco (detecta la acti- nomas avanzados proximales4-9-18-19 y que la mitad de los
vidad de la seudoperoxidasa en la hemoglobina). En el pacientes con lesiones proximales no tiene lesiones al
estudio de Minnesota22 el grupo con estudios anuales alcance del sigmoideoscopia. Sin embargo, la efectivi-
presentó una mayor disminución en la mortalidad que el dad de esta estrategia ha sido demostrada con reducción
grupo con estudios bianuales (33% y 21% respectiva- de hasta el 80% en la incidencia de neoplasia19-45.
mente). Esto fundamenta las actuales recomendaciones.
La rehidratación durante el procesamiento de las 3. sangre oculta en materIa Fecal anual y
muestras aumenta la sensibilidad pero disminuyen sus- FIbrosIgmoIdeoscoPÍa cada 5 años
tancialmente la especificidad. De los pacientes con san-
gre oculta rehidratada sólo 2% tendrán cáncer y el 6-8% Esta asociación es una de las estrategias más utiliza-
cáncer o pólipo grande. Utilizando muestras no hidrata- das. Sin embargo no ha sido validada en ningún estudio
das, 5-18% tendrán cáncer y 20-40% tendrán pólipo prospectivo y randomizado. Más aún existen evidencias
grande o cáncer. encontradas sobre la efectividad de esta combinación
Las ventajas de esta estrategia son el reducido costo y comparada con su utilización individual. Tres estudios
bajo riesgo. Sin embargo, la sensibilidad reducida de una randomizados mostraron que la asociación de la sig-
sola muestra hace que su repetición anual sea indispen- moideoscopia a la sangre oculta permite detectar 7 cán-
sable para ser efectiva. Ante un resultado de SOMF se ceres más cada 1.000 estudios. A pesar de este aumento
debe realizar una colonoscopía. Algunos críticos a esta en la sensibilidad, no se ha demostrado una reducción
estrategia sostienen que el alto número de personas que significativa de la mortalidad20-47.
finalmente son estudiadas con colonoscopía es la causa Debe mencionarse que la sangre oculta debe ser reali-
real de su efectividad zada en primer lugar ya que su positividad es indicación
Una alternativa que mejora estos resultados es la utili- de un estudio completo de colon.
zación de pruebas de inmunihistoquímica para detectar
hemoglobina humana16-43. Este método no sólo no 4. colon Por enema doble contraste cada 5
requiere restricción dietaria sino que además es especí- años
fico para el sangrado gastrointestinal bajo. No se han
publicado estudios prospectivos randomizados pero Existe muy poca evidencia que apoye esta estrategia.
hay gran cantidad de estudios de caso-control y compa- Scheitel y col37 en un estudio de caso-control reportan
rativos entre esta técnicas. Tamiya y colaboradores44 una disminución de la mortalidad del 33%. Sus ventajas
reportan una sensibilidad del 66% para el cáncer colo- en relación a la colonoscopia son su menor costo,
rrectal y del 20% para pólipos mayores de 1 cm. Estos menor riesgo y mayor disponibilidad. Entre las desven-
índices son superiores a los reportados con la técnica de tajas se haya su menor sensibilidad sobre todo para
guayaco (39% y 13% respectivamente). Adicionalmente lesiones menores a 1 cm. Si bien algunos estudios
publicaciones japonesas34-35 informan una reducción del reportan hasta un 90% de sensibilidad, en el National
81% en la mortalidad. Polyo Study de [Link]. esta técnica detectó sólo el 48%
de los pólipos mayores de 1 cm. Tampoco es alta su
2. FIbrosIgmoIdeoscoPÍa cada 5 años especificidad (alrededor del 85%)32. Creemos que es una
excelente alternativa a la colonoscopia en pacientes con
Cuatro estudios caso-control han reportado una dis- riesgo general aumentado (obesos, cardiópatas, etc) o
minución de la mortalidad por cáncer colorrectal con cuando la misma no logró evaluar la totalidad del colon.
esta estrategia13-24-26-40. El más importante de estos traba-
jos40 describe una reducción de la mortalidad de dos ter- 5. VIdeocolonoscoPÍa cada 10 años
cios en las lesiones al alcance del sigmoideoscopio. Sin
embargo el riesgo no varió para lesiones proximales. A pesar de la ausencia de estudios prospectivos y ran-
La decisión de realizar una colonoscopía completa domizados que evalúen su efectividad como estrategia
después de detectar una lesión por sigmoideoscopía es de pesquisa, su implementación es sustentada por los
controvertida. Algunos grupos recomiendan limitarlas a trabajos de SOMF y pesquisa, que utilizan la colonos-
pacientes mayores de 65 años o con adenomas con dis- copía frente a resultados positivos. Además el National
plasia severa, mayores a 1 cm o múltiples4-18-19. Polyp Study y el Italian Multicenter Study reportaron
La ventaja de esta estrategia es que tiene relativa alta reducción en la incidencia de cáncer colorrectal entre
disponibilidad con costos no elevados y morbilidad casi los pacientes a quienes se les detectaron y resecaron

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pólipos adenomatosos durante una colonoscopía5-48. Al mayores de 1 cm, la especificidad fue del 93%30. Otro
igual que las otras estrategias (salvo la sangre oculta trabajo observó una sensibilidad del 52% y especificidad
anual) el intervalo para realizar este estudio todavía no del 94% para cáncer utilizando entre los marcadores
está bien determinado41-46. La recomendación de reali- mutaciones en APC, K-ras y p5310.
zarla cada 10 años se basa en estimaciones sobre la his-
toria natural de los pólipos. Además un estudio de
cohorte con 154 pacientes asintomáticos con colonos- PesquIsa de cáncer colorrectal
copía negativa, encontró una incidencia del 1% de ade- en Personas de rIesgo eleVado
nomas avanzados en la nueva colonoscopía a los 5
años23. Se consideran personas de riesgo incrementado a toda
Si bien existe una tendencia a utilizar la colonoscopía aquélla persona con antecedentes personales o familia-
como método de elección en poblaciones con acceso a res de pólipos o cáncer. En este apartado se obvian las
adecuado planes de salud, debe tenerse presenta que recomendaciones para personas pertenecientes a fami-
más del 90% de las estudiados no tendrá beneficio (exa- lias con síndromes hereditarios así como las afectados
men negativo). Por esta razón su uso como estudio de por enfermedades inflamatorias que son detalladas en
pesquisa debe ser cuidadosamente evaluado por sus sus respectivos capítulos.
riesgos y costos. Diferentes estudios han reportado Es interesante señalar que todavía no se han presenta-
desde 0,1% a 0,3% de complicaciones mayores, inclu- do estudios prospectivos y randomizados que evalúen la
yendo sangrado y perforaciones25. Estos riesgos se ven reducción en la mortalidad en esta población sometida
aumentados si se toma en cuenta el riesgo acumulado a pesquisa. Tal vez por este motivo las recomendaciones
por realizar colonoscopías en forma repetida entre los de las diferentes sociedades científicas son muy varia-
50 y 80 años, llegando hasta un 3% de complicaciones bles. Las estrategias difieren en el método de preferen-
mayores. cia, así como en la edad de inicio y su periodicidad. En
general coinciden en asignar el mismo valor a la presen-
cia de un pólipo adenomatoso como a un cáncer. Debe
otras alternatIVas tenerse presente que el riesgo aumenta con el número
sIn recomendacIón oFIcIal de familiares afectados, su grado de parentesco y edad
de afectación.
colonoscoPÍa VIrtual Debe recordarse que cuando se detecten más de 2
familiares afectados o 1 familiar antes de los 50 años
Esta técnica consiste en la realización de cortes debe sospecharse un síndrome hereditario y recomen-
tomográficos helicoidales con obtención de imágenes darse una consulta a un Registro Especializado.
tridimensionales de alta resolución. Con las actuales téc-
nicas aún se requiere de preparación intestinal e insufla-
ción. La irradiación, si bien mínima, también es otra
desventaja. Si bien los primeros estudios reportaron una
baja sensibilidad y especificada especialmente en lesio-
nes pequeñas33, más recientemente se reportaron una Antecedente familiar Recomendación para
pesquisa
sensibilidad del 94% y una especificidad del 96% para
pólipos mayores de 129. 1 familiar de 1er grado mayor Colonoscopía desde los 40
de 60 años* años repetida cada 10 años
o (American College of
deteccIón de adn alterado en materIa
Gastroenterologya)31
Fecal o
2 familiares de 2do grado con Igual que personas de riesgo
El cancer colorectal es consecuencia de una serie de cáncer colorrectal o pólipos promedio desde los 40 años
adenomatosos (US Multisociety Task Force on
anomalías genéticas adquiridas. La detección de esta Colorectal Cancer)46
alteraciones en las células neoplásicas exfoliadas en la
materia fecal es un método promisorio para la pesquisa 1 Familiar de 1er grado Colonoscopía cada 3-5 años
del CCR. Debido a la alta heterogenicidad de mutacio- menor de 60 años o comenzando a los 40 años o
Más de 2 familiares de 1er 10 años antes del afectado
nes ningún marcador en forma independiente ha logra- grado a cualquier edad más joven
do una alta sensibilidad. Un estudio analizó 33 pacientes
con cáncer y 28 sanos reportando una sensibilidad del Cuadro 2. Estrategias de pesquisa en población de riesgo elevado. *En estos casos
método del 91% para cáncer y 82% para adenomas la American Cancer Society42 recomienda igual pesquisa que personas de riesgo pro-
medio

3
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VIgIlancIa del cáncer colorrectal similares en los grupos con mayor y menor vigilancia,
en el grupo más intensamente vigilado las recaídas fue-
eVIdencIa a FaVor de su ImPlementacIón ron diagnosticadas más tempranamente y los pacientes
operados nuevamente con intención curativa fue
Alrededor del 75% de los casos de CCR se operan mayor.
con intención curativa. Las posibilidades de recaída La otra fuente de evidencia proviene de 5 metaanáli-
varias desde el 5-13% para el estadio I hasta el 60-70% sis8-12-27-30-39 cuya principal limitación interpretativa es la
en el estadio III. Estos pacientes podrán ser nueva- heteregonicidad de los protocolos implementados (los
mente operados con criterio curativo siempre y cuan- estudios incluidos en el análisis difieren en múltiples
do se los diagnostiquen tempranamente. Este es el maneras sobre las estrategias analizadas; lo que un
principal fundamento de realizar la vigilancia postope- grupo considera vigilancia no intensiva para otro lo
ratoria. Sin embargo, al igual que la pesquisa, durante sea). De los 5 metaanálisis 2 incluyen estudio no ran-
varios años su implementación fue controvertida. La domizados27-39 y reportan una sobrevida relativa a 5
mínima proporción de casos que pueden ser rescata- años del 1,16 y una diferencia del 9% a favor del segui-
dos luego de una recaída es la principal limitación de miento intensivo. Más recientemente se publicaron 3
las actuales estrategias. A su vez sus costos y la poten- metanálisis que sólo incluyen estudios randomizados y
cial preocupación que genera cada control son sin controlados8-12-30. Dos de ellos8-30 analizan los mismos
dudas desventajas que deben ser valoradas. datos de manera diferente. Todos muestran evidencia
Las publicaciones que compararon diferentes niveles a favor de las estrategias de seguimiento con un riesgo
de vigilancia son difíciles de analizar. Existen 6 traba- absoluto del 7% y una reducción del riesgo de muerte
jos uni-institucionales prospectivos y randomizados (por cualquier causa) del 20 al 33% (Cuadro Nro. 4).
con más de 5 años de seguimiento (Cuadro Nro. 3). En resumen y de acuerdo a las conclusiones de la
Estas series comparan estrategias de mayor y menor Standars Practice Task Force de la American Society
intensidad de seguimiento. Si bien sólo 2 de ellas sugie- of Colon and Rectal Surgeon publicada en 20042 el
ren una diferencia estadísticamente significativa, seguimiento esta justificado con un nivel de evidencia
observándose en todas las muestras una diferencia a 1 (Grado B). A los beneficios sobre la reducción en la
favor del grupo más vigilado (entre 5% y 15%). En 2 mortalidad debe sumarse la posibilidad de evaluar
series3,27 el grupo control sólo fue seguido en forma resultados de los protocolos implementados y el
clínica y a la espera de síntomas y en el grupo vigilado soporte psicológico que muchos pacientes requieren
(Regular) se implementaron estrategias similares a las luego de estas cirugías como lo demuestran 2 estudios
actualmente en vigencia y que se detallan más adelan- que han evaluado calidad de vida15.
te. Ambas series mostraron una marcada diferencia a
favor del grupo vigilado (8% y 15%). A esto debe
sumarse que si bien los índices de recurrencia fueron

Estudio Casos Grupo de Estudio Supervivencia

a 5 años

Ohlsson y col., 199527 107 Clínica vs Regular 75% vs 67% (NS)

Makela y col., 199521 106 Regular [Link] (+estudios) 54% vs 59% (NS)
Kjeldsen y col., 199714 597 Regular vs. Intesivo (>frecuencia) 68% vs. 70% (NS)
Schoemaker y col., 199838 325 Regular vs. Intensivo (+estudios) 72% vs 78% (NS)
Pietra y col., 199828 207 Regular vs. Intensivo (>frecuencia) 58% vs. 73% (p<0.02)
Secco y col 200239 337 Clínica vs Intensivo (+estudios,>frec.) 48% vs. 63%

Cuadro 3. Estudios Uni-institucionales, Prospectivos y Randomizados evaluando diferentes intensidades de seguimiento

Estudio Artículos Casos Mortalidad Diferencia

Analizados 5 años Absoluta

Jeffery y col12 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) OR: 0.67 (0.53 - 0.84 )

Renehan y col30** 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) RR: 0.81 (0.70 - 0.94) p=0.07

Figueredo y col8 6 1679 37% vs 30% 7% (3-12*) RR: 0.80 (0.70-0.91) p=0.0008

Cuadro 4. Resultados de Meta análisis de estudios randomizados y controlados. * Intervalo de confianza del 95%, RR: Resigo relativo, OR: odd ratio.

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¿ a quIen VIgIlar? 2. estudIos de laboratorIo

En noviembre de 2005, la American Soceity of cli- Ningún marcador ha demostrado mejorar la sobrevi-
nical Oncology (ASCO) publica sus recomendaciones da. Más aún, el único que demostró una adecuada sen-
en el Journal of Clinical Oncology5. En esta publica- sibilidad y especificidad es el antígeno carcinoembriona-
ción además de actualizar la evidencia sobre los méto- rio (CEA) y es el único recomendado en el seguimiento.
dos a implementar (que serán desarrollada más ade- Su utilización cada 3 meses durante al menos los prime-
lante en este capítulo) se establecen 2 conceptos que ros 3 años tiene evidencia Nivel II Grado B). Su valor
hasta el momento se presentaban controversiales. En predictivo positivo es de 70%-80% llegando a ser el pri-
primer lugar dado al porcentaje de recurrencia de los mer indicador de recaída en el 36% a 66% de los casos,
estadios 1 se recomienda que el seguimiento se limite con una antelación de 4 a 6 meses en relación a otros
a los estadios II y III. En este aspecto, en nuestro hos- estudios. Su sensibilidad varía marcadamente para las
pital si bien nuestro índices de recurrencia se encuen- diferentes localizaciones (metástasis hepáticas: 78%,
tran dentro de los estándares internacionales y no pulmonares: 42%, recurrencias locales 45%)
contamos con un análisis exhaustivos de la efectividad En cuanto a su implementación debe tenerse pre-
de los programas de vigilancia, creemos que la estadi- sente que la terapia con fluorouracilo puede aumen-
ficación no debe condicionar la decisión de seguir a tarla (debe utilizarse luego de finalizada la misma), que
un paciente operado con CCR, especialmente si su los fumadores presentan valores superiores a los nor-
localización fue rectal dado sobre todo por la posibi- males y que hay un 7-16% de falsos positivos por lo
lidad de metástasis pulmomares. que la primera elevación debe confirmarse con una
El segundo aspecto es que al vigilancia debe efec- segunda determinación.
tuarse solo en pacientes en son pasibles de ser resca-
tados ante una eventual recurrencia (excluye pacientes 3. dIagnóstIco Por Imágenes
añosos, con comorbilidades etc.). Este concepto si
bien permite reducir costos impide establecer resulta- En este campo es donde se produjo el mayor cam-
dos a largo plazo de forma confiable. bio de recomendaciones. Actualmente se aconseja una
Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax y abdo-
Implementación de la vigilancia: men anual durante los primeros 3 años. Se debe con-
El concepto más firme es que el 85% de las recu- siderar también la TAC de pelvis en tumores de loca-
rrencias se presentan en los primeros 3 años y casi la lización rectal que no hayan realizado radioterapia.
totalidad dentro del los primeros 5 años36. Es por eso Esta estrategia no era recomendada por la ASCRS
que la intensidad de la vigilancia debe ajustarse a (evidencia Nivel II Grado B) ni por la ASCO hasta el
medida que transcurre el tiempo. Los estudios que año 2005. El cambio se basó en los tres meta-análisis8-
evaluaron diferentes estrategias han comparado pro- 12-30
que reportaron una reducción en la mortalidad del
tocolos que diferían en cantidad de pruebas utilizadas 25% debido al diagnóstico de metástasis hepáticas
y o el intervalo de su realización. Como se menciona- asintomáticas resecables. Una reciente publicación de
ra los resultados son encontrados y actualmente las Chau y col4 confirma estos resultados informando
recomendaciones de que estrategias utilizar son las que la resecabilidad de las metástasis de los pacientes
sugeridas por la ASCRS2 (2004) y la ASCO6 (2005) y seguidos con TAC y CEA fue significativamente
que se describen a continuación. mayor que la de los pacientes hallados por síntomas
(51% vs. 28%) lo que se asoció también con una
1. InterrogatorIo y examen FÍsIco mayor sobrevida a 3 años (26,8% y 12,5% respectiva-
(eVIdencIa nIVel II, grado a) mente). También las metástasis pulmonares fueron
más frecuentemente resecables.
Debe realizar cada 3 meses durante los primeros 3 Si bien en estas recomendaciones norteamericanas
años, cada 6 meses los siguientes 2 años y después del la ecografía hepática y radiografía de tórax no figuran
quinto recomendamos visitas anuales. Dado a que como alternativa a la TAC, creemos que en nuestro
sólo del 1,7% al 7% de los pacientes en seguimiento medio están plenamente justificadas y ha sido utiliza-
tienen posibilidades de resección en base a los sínto- da por los autores aún cuando no había recomenda-
mas, la finalidad de esta estrategia es fundamental- ción oficial, lo que permitió rescatar a muchos pacien-
mente el apoyo psicológico y la posibilidad de mante- tes con recurrencias hepáticas y pulmonares con
ner el contacto para ofrecer estudios de seguimiento o sobrevidas a 5 años de hasta el 60%
eventuales avances en el tratamiento.

5
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4. VIgIlancIa endoscóPIca 5. tomograFÍa con emIsIón de PosItrones (Pet)
(eVIdencIa nIVel 3, grado a)
El PET es un estudio de alta complejidad, elevado
De acuerdo a la American Gastroenterology costo y baja disponibilidad. No está indicado su utiliza-
Association (AGA) luego de una evaluación colonoscó- ción en forma rutinaria. Se realiza en pacientes con
pica completa perioperatoria (pre-operatoria o dentro aumento del CEA sin lugar de recaída evidenciable por
de los 6 meses posteriores a la cirugía) el primer estudio otros medios o para la búsqueda de enfermedad extra-
de control debe realizarse a los 3 años, y si este es nor- hepática como estudio preoperatorio cuando se planea
mal, los intervalos se incrementarán a 5 años. una resección de metástasis hepática. Faltan trabajos
En los pacientes operados por cáncer de recto y que prospectivos randomizados y meta-análisis al respecto
no hayan recibido radioterapia adyuvante se recomien- pero hay bastante evidencia que demuestra su utilidad.
da rectosigmoideoscopía flexible2 cada 6 meses durante
5 años. Dado que la recurrencia a nivel de la anastomo-
sis suele originarse extraluminalmente sería de mayor
utilidad la ecografía transanal, pero su rol en el segui-
miento todavía no ha sido evaluado.

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