CASO CLINICO
Niña de 5 años que acude al servicio de urgencias por dificultad respiratoria de 12 horas de
evolución en contexto de resfriado en los 2 días previos. En el momento de la exploración
afebril, normotensa presenta disnea a pesar de haber recibido 4 nebulizaciones de salbutamol
y estilsona vía oral, uso de los músculos respiratorios conectados a oxígeno con cánula binasal
a 2 litros, frecuencia cardiaca: 120lxm
Antecedentes: Crisis asmáticas frecuentes
Prueba diagnóstica: Gasometría capilar y radiografía de tórax
VALORACIÓN
1. EXAMEN FÍSICO
CABEZA Normo encefálica
cráneo/cabello Buena implantación no presencia de lesiones, ni
parásitos
Cara Sin presencia de lesiones
Ojos Sin presencia de lesiones
oídos Sin presencia de lesiones, buen estado de higiene
nariz Presencia de cánula binasal, fosas nasales con
presencia de mucosas
boca Sin alteraciones
cuello Sin presencia de lesiones
tórax y pulmones Presencia de disnea a la evaluación y uso de los
músculos respiratorios
Corazón Sin presencia de lesiones, latidos cardiacos
alterados
Abdomen No presencia de lesiones, presencia de sonidos
hidroaéreos
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA Glasgow:15
NERVIOSO
Habla y lenguaje Sin presencia de alteraciones
Estado de ánimo Sin presencia de alteraciones
APARATO LOCOMOTOR Sin presencia de alteraciones
Extremidades superiores e inferiores Sin presencia de lesiones
Genitales Sin presencia de lesiones
1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos objetivos
1- Percepción - manejo de la Crisis asmáticas frecuentes
salud
2- Nutricional metabólico NO NO REFIERE
REFIERE
3- Eliminación NO NO REFIERE
REFIERE
4- Actividad - ejercicio NO Latidos cardiacos 120
REFIERE lxm
Canula binasal 2 lxm
Disnea
Uso de músculos
respiratorios
5- Sueño - descanso NO NO REFIERE
REFIERE
6- Cognitivo perceptivo NO NO REFIERE
REFIERE
7- Autopercepción - NO NO REFIERE
autoconcepto REFIERE
8- Rol - relaciones NO NO REFIERE
REFIERE
9- Sexualidad - reproducción NO NO REFIERE
REFIERE
10- Adaptación - tolerancia No refiere Ansiedad y nerviosismo
al estrés
11- Valores - creencias NO NO REFIERE
REFIERE
Diagnósticos:
1. Deterioro del intercambio de gases R/C proceso inflamatorio, Asma
2. E/P respiración a norma, disneas
3. Deterioro de la ventilación espontanea r/c Fatiga de los músculos respiratorios
e/p incremento de la frecuencia cardiaca, uso de músculos accesorios
4. Ansiedad r/c situación desconocida m/p nerviosismo
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO: CLASE: PATOLOGÍA:
Salud fisiológica II Cardiopulmonar (E)
DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
DE
ENFERMERÍA NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
CODIFICADOS MEDICIÓN ENCONTRAD ESPERADO
O
(00030) Deterioro del (0410) 1-desviación grave 3 4
intercambio de gases R/C Permeabilidad de las - Control de del Rango norma
proceso inflamatorio, Asma Vías respiratorias
E/P respiración a norma, funciones vitales 2- desviación
disneas Los objetivos son: - Capacidad para sustancial del 3 4
Brindar atención eliminar secreciones.
oportuna, segura, Rango norma
humana e integral al - Ansiedad
3- desviación
paciente y familia, 3
4
aplicando principios moderada del
éticos y bioéticos. Rango norma.
Participar en forma 4
activa en el 4-Desviación leve 3
mejoramiento del estado del rango normal
de salud del paciente
con asma. 5- desviación leve 3
4
del Rango norma.
