COTIZACIÓN DE AUTOMÓVILES
NOMBRE DEL SOLICITANTE: josue rene coto
NOMBRE DEL AGENTE: MARTA YESENIA CHACÓN GONZALEZ NÚMERO DE COTIZACIÓN
CLAVE NUM. 32 000000
VIGENCIA DESDE LAS 12 HRS. DEL 05/SEP/2023 DATOS DEL VEHÍCULO
HASTA LAS 12 HRS. DEL 05/SEP/2024
KIA SPECTRA 1.8L STD., 05 OCUP.
CIL.: 4 OCUP.: 5 COLOR:
PLAZO DE PAGO: 30 DÍAS AÑO: 2008 CLASE:
FECHA DE VENCIMIENTO DE PAGO: 05/SEP/2023 CLAVE TARIFA: 4303 PLACA: PENDIENTE
USO: NORMAL SERVICIO: PARTICULAR
TONELADAS:
PAQUETE: AMPLIA CHASIS:
MOTOR:
AMPLIA
RIESGOS Y ASISTENCIAS SUMA ASEGURADA %DEDUCIBLE
DAÑOS MATERIALES US$ 3,900 2%*
ROTURA DE CRISTALES US$ 975 20 %
ROBO TOTAL US$ 3,900 30 %
RESPONSABILIDAD CIVIL BIENES US$ 6,000 POR EVENTO
RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS US$ 6,000 POR EVENTO
GASTOS LEGALES US$ 500
GASTOS MEDICOS OCUPANTES US$ 2,500 POR EVENTO
MUERTE DEL CONDUCTOR US$ 5,000
ASISTENCIA VIAL AMPARADO
ROBO PARCIAL US$ 975 20 %
* En caso de Pérdida Parcial, el importe de la Franquicia será de: 200
LA PRESENTE OFERTA REPRESENTA UN INDICATIVO DE PRECIOS, TERMINOS Y COBERTURAS. LA SUMA ASEGURADA, CONDICIONES Y PRIMA DEFINITIVA QUEDARAN SUJETAS AL REPORTE DE LA INSPECCIÓN
CORRESPONDIENTE (NO APLICA PARA RENOVACIONES) PARA MAYOR INFORMACIÓN COMUNICARSE A NUESTRAS OFICINAS AL TEL. 2535-9100, EN DONDE NUESTROS REPRESENTANTES ATENDERAN SUS SOLICITUDES.
LA PRESENTE COTIZACIÓN TIENE UNA VIGENCIA DE 15 DÍAS PRIMA 325.87
FORMA DE PAGO: MENSUAL
05/SEP/2023 CONDUCTO I.V.A. 42.36
PAGO INICIAL: US$ 30.64
PRIMA TOTAL 368.23
PAGOS SUBSEC.: US$ 30.69
ESTA OFERTA SE CONSTITUYE EN SOLICITUD DEL SEGURO AL FIRMARSE DE ACEPTO Y PRESENTAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACION
PERSONA JURIDICA Fotocopia de DUI y Número de Registro Fiscal
FICHA INTEGRAL (DEBIDAMENTE COMPLETADA) Matrícula de Comercio (Renovación)
DECLARACION JURADA /(DEBIDAMENTE COMPLETADA) Copia de comprobante de domicilio de la empresa
Tarjeta de Circulación del Vehículo Vigente (puede ser recibo de Agua,Energia eléctrica)
Copia de Escritura de Constitución Vigente Credencial de elección de Representante Legal
Acuerdo ejecutivo, Decreto o Acta de Constitución Copia de DUI del Representante Legal TARIFA APLICADA: 2109
(para asociaciones, Cooperativas, ONG's, Otros) Copia de Pasaporte o Carnet de Residencia si es extranjero
PERSONA NATURAL
FICHA INTEGRAL (DEBIDAMENTE COMPLETADA)
DECLARACION JURADA /(DEBIDAMENTE COMPLETADA)
Tarjeta de Circulación del Vehículo Vigente
Copia de DUI ELABORO:
Licencia de Conducir josue rene coto MARTA YESENIA
Firma de Aceptado Firma Agente (SW AGENTES)
MARTA YESENIA CHACÓN GONZALEZ
Por medio de la presente autorizo de forma expresa y voluntaria para que la emisión de esta póliza contenga la inserción de la firma escaneada del Representante de la Aseguradora y en virtud de ello, autorizo
para que la información y emisión de esta póliza con firma escaneada o digital me sea enviada por cualquier medio electrónico, mensaje de texto al celular reportado como de mi uso y propiedad, correo
electrónico, así como otros medios. Cuando el asegurado así lo requiera, la Aseguradora se obliga a expedir de forma física la póliza de seguro contratada mediante el uso de medios electrónicos o digitales.
CARTA DE ACEPTACION
Quálitas Compañía de Seguros, S.A.
Presente
Yo asegurado (a): josue rene coto , por este conducto manifiesto y declaro
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD:
I. Que acepto la oferta técnica y económica presentada, según las coberturas, beneficios y costos detallados.
en la misma.
II. Que los datos proporcionados en la solicitud y documentos adjuntos son verdaderos y se encuentran
actualizados.
III Que hoy 05/09/2023, acepto y confirmo la existencia física del vehículo sujeto al amparo del seguro de
automóvil, que en este momento solicito se emita.
IV. Que físicamente la unidad no presenta daños preexistentes, que Yo y/o por mi conducto, puedan reclamarse
a Quálitas Compañía de Seguros, S.A., al amparo del seguro de automóvil.
V. Acepto que si en el caso de siniestro se determinare la existencia de daños prexistentes no declarados, estos
quedaran fuera de cobertura; por lo que no correspondería el pago directo o la reparación de dichos daños.
Así mismo, acepto que el período de vigencia del seguro se establecerá en la carátula de la póliza: por lo que
mediante el presente instrumento autorizo a partir de este momento a Quálitas Compañía de Seguros, S.A., para
que proceda a verificar mis datos, así como el estado físico del vehículo sujeto del seguro.
Entiendo y acepto que la unidad deberá ser inspeccionada por la Compañía a efecto de validar que se encuentra
en buen estado y calificarle como asegurable; en caso de no serlo, la solicitud será denegada. Que en caso de
emisión del seguro y ante la ocurrencia de Siniestro, si de este resultare una Pérdida Total del vehículo
asegurado, esta se pagaré a Valor Convenido. Finalmente, acepto que la falsedad o inexactitud de la información
proporcionada al momento de la solicitud del seguro, pueda dar por concluido el presente contrato, en los
términos de lo dispuesto en la ley sobre el contrato de seguros; sin responsabilidad para Quálitas Compañía de
Seguros, S.A.
josue rene coto
Firma de Aceptación de Términos y Condiciones
La presente oferta representa un indicativo de precios, términos y coberturas. la suma asegurada, condiciones y prima definitiva quedarán
sujetas al reporte de la inspección correspondiente para mayor información comunicarse a nuestras oficinas al tel. 2535-9100 en donde
nuestros representantes atenderán sus solicitudes.
