CUIDADOS
PERIOPERATORIOS
GARCIA GUILLEN PERLA GABRIELA, RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE CIRUGIA GENERAL
El propósito de la valoración
perioperatoria es identi car previo al
procedimiento las patologías o factores
de riesgo del paciente; estabilizar o
corregir estas patologías en lo posible
para disminuir el riesgo de
complicaciones, o tener el equipo
necesario y un plan para tratarlas en
caso de que se presenten.
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ESTUDIOS PREOPERATORIOS BÁSICOS Y ESPECÍFICOS
Se recomiendan hacer una valoración preoperatoria integral a todo paciente sano >40 años y <40 años cuando
exista alguna comorbilidad.
En la actualidad no existe un consenso aceptado sobre cuáles estudios de laboratorio y gabinete deben
solicitarse, pero en la práctica clínica institucional los estudios básicos solicitados son:
• Biometría hemática completa.
• Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina).
• Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina).
• Grupo sanguíneo y Rh.
• Electrocardiograma de 12 derivaciones.
• Telerradiografía de tórax.
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La incidencia de alteraciones de recuentos plaquetarios es de 0.9% y sólo un 0.02% de los niveles anormales
in uyeron en decisiones terapéuticas.
Sólo un 4.9% de las radiografías de tórax entre pacientes >50 años son anormales, y sólo 1.3% de todos los
estudios demostró anormalidades inesperadas; el 0.1% de todos los estudios in uyó en cambios en el
tratamiento.
En estudios recientes se ha establecido que la determinación de albúmina sérica predice la mortalidad
posoperatoria (mortalidad de 28% en pacientes con albúmina sérica <2.1 g/dL).
Sólo un 4% de los pacientes con un estudio preoperatorio de electrocardiograma anormal experimentó una
complicación postoperatoria.
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VALORACIÓN DE RIESGO
La Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) estableció
una clasi cación sencilla para
determinar el estado físico
preoperatorio.
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Indice multifactorial de riesgo
cardiaco en cirugía no cardiaca
(Goldman).
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Manejo de los fármacos que ingiere el paciente, pues pueden alterar el riesgo
quirúrgico o las decisiones quirúrgicas.
NO SUSPENDER bloqueadores, pues se asocian con una disminución de eventos cardiovasculares, como isquemia e infartos
agudos de miocardio, debiendo prescribir aquellos con mayor cardioselectividad.
NO SUSPENDER antiarrítmicos o antihipertensivos, siempre y cuando el paciente tenga un periodo de uso continuo.
SUSPENDER antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes orales, ácido acetilsalicílico de 7 a 10 días previos, clopidogrel
o ticagrelol 5 días previos, prasugrel 7 días previos. Pacientes con indicación de inhibidores de vitamina K o anticoagulantes
orales (inhibidores del factor Xa, antagonistas de la trombina) deberán apegarse a los lineamientos establecidos por la ACP,
realizando “puenteo” con heparinas fraccionadas o pentasacáridos.
NO SUSPENDER medicamentos para enfermedades neurológicas, como Parkinson o epilepsia.
NO SUSPENDER tratamiento sustitutivo en el paciente con hipotiroidismo.
SUSPENDER hipoglucemiantes orales de 12 a 24 horas previas; se sugiere internamiento previo para control metabólico
mediante esquema de insulina rápida, control de glucemia capilar c/6-8 h y metas de glucemia de 140 a 180 mg/dL.
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POSBIBLES COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
INFECCION POSOPERATORIA
Estrategias no antibióticas (mantenimiento cuidadoso de la homeostasis):
- Mantenimiento de la temperatura corporal.
- Sostenimiento de glucemias normales.
- Hiperoxigenación.
Estrategias antibióticas (pro laxis antibiótica):
- Limitada a intervenciones quirúrgicas que se asocian con tasas elevadas de infección, como procedimientos cardiovasculares,
del aparato digestivo, urológico y ginecológico DU 30 min antes de la incisión cutánea.
- Intervenciones que duran >4 h, que conllevan pérdida sanguínea importante, o si el antibiótico tiene una semivida muy
corta Dosis adicionales.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
La cirugía incrementa >20 veces la probabilidad.
La incidencia de enfermedad asintomática es mayor a la Intervenciones no farmacológicas:
sintomática, afectando de 20-25% de los pacientes tras
intervenciones de cirugía general y de 45-60% tras las - Deambulación precoz.
intervenciones de cadera o rodilla. - Medias elásticas.
Las intervenciones neuroquirúrgicas y de cirugía ortopédica - Dispositivos de compresión neumática intermitente.
de cadera se asocian con una alta incidencia de enfermedad
tromboembólica sintomática (6 y 3% de manera respectiva). - Filtros de vena cava inferior.
Padecimientos que incrementan el riesgo: Procesos Intervenciones farmacológicas:
malignos, insu ciencia cardiaca congestiva, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y obesidad. - Antiagregantes plaquetarios.
- Heparina no fraccionada.
- Heparinas fraccionadas.
- Pentasacáridos.
- Inhibidores de vitamina K.
- Anticoagulantes orales (inhibidores de trombina y
bloqueadores del factor Xa).
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Puntuación Grupo de riesgo Profilaxis
0 puntos Muy bajo Deambulación temprana
1-2 puntos Bajo Profilaxis mecánica
3-4 puntos Moderado Profilaxis mecánica o profilaxis
farmacológica
>5 puntos Alto Profilaxis mecánica + profilaxis
farmacológica
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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Investigar antecedentes de cualquier cardiopatía previa: Angina, infarto del miocardio, insu ciencia cardiaca congestiva o
edema agudo pulmonar, arritmias o valvulopatías.
Alto riesgo de presentar complicaciones trans o posquirúrgicas, no deben someterse a cirugía programada sin hacerse
evaluaciones o intervenciones adicionales para estabilizar o corregir su patología.
Principales eventos perioperatorios que ocurren en individuos con enfermedad cardiaca isquémica: Infarto al miocardio
perioperatorio, insu cencia cardiaca, arritmias ventriculares, paro cardiaco y muerte.
Factores relacionados con estrés, como cambios neurohormonales,
dolor, deshidratación, sangrado, hipertensión, hipotensión,
taquicardia, entre otros, favorecen el dé cit de oxígeno miocárdico
llevando a la isquemia miocárdica perioperatoria.
Precedido por depresión del segmento ST, sin onda Q, siendo un
infarto silente (>50%) que ocurre en el periodo posoperatorio
temprano (dentro de las primeras 48 horas).
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Un electrocardiograma de 12 derivaciones anormal no siempre predice complicaciones posquirúrgicas y la falta de
anormalidades tampoco implica ausencia de enfermedad isquémica miocárdica.
ACC/AHA 2007 recomienda un electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones en pacientes con al menos un factor clínico de
riesgo que se someterán a cirugía vascular, en aquellos con enfermedad de isquemia miocárdica conocidos, enfermedad arterial
periférica y enfermedad cerebrovascular, que se someterán a procedimientos quirúrgicos de riesgo intermedio.
Otros estudios: Prueba de esfuerzo (en pacientes con enfermedad isquémica conocida o en quien se sospeche), ecocardiografía
con estrés con dobutamina y pruebas de medicina nuclear (tecnecio-99m).
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ENFERMEDAD PULMONAR
Las complicaciones pulmonares posquirúrgicas ocurren en un 10-30% de los pacientes que requieren anestesia general.
Complicaciones posoperatorias: Atelectasias (>90% desarrolla algún grado), disminución de la capacidad funcional residual (>50% de la
basal) debido a la pérdida del tono de la musculatura respiratoria y al desplazamiento cefálico del diafragma, disminución de la actividad
de los macrófagos alveolares, baja del aclaramiento mucociliar y merma en la producción de surfactante.
Complicaciones perioperatorias de los pacientes con EPOC: Neumonía, broncoespasmo, insu ciencia respiratoria con ventilación
mecánica prolongada y exacerbaciones agudas del EPOC.
El uso de broncodilatadores debe continuar antes, durante y después de la cirugía.
Las exacerbaciones agudas deben ser tratadas con agonistas beta inhalados con o sin anticolinérgicos; antibióticos y corticoesteroides
sistémicos.
Pacientes con asma bronquial deberán continuar con su régimen de fármacos en los periodos pre y posquirúrgicos.
Pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen un elevado riesgo de complicaciones perioperatorias, como reintubación, hipoxia,
hipercapnia, paro respiratorio súbito, alteraciones hemodinámicas e infarto agudo de miocardio.
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Las pruebas de función respiratoria se recomiendan a quienes se someterán a resección pulmonar, con el propósito de clasi car
el grado de daño pulmonar o en aquellos con miastenia grave, para determinar la función pulmonar basal.
Las pruebas de laboratorio son de poca utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad respiratoria.
Los estudios de gabinete (radiografía o tomografía de tórax) sólo se indican cuando se presenten causas agudas de disnea.
La ecocardiografía se considera para enfermos con insu ciencia cardiaca como causa posible de disnea.
El tabaquismo es un factor de riesgo bien de nido para complicaciones perioperatorias pulmonares. Se recomienda que los
fumadores suspendan el uso del tabaco al menos ocho semanas previas a la cirugía.
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INSUFICIENCIA RENAL
La insu ciencia renal preoperatoria es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones
posquirúrgicas, teniendo el mismo peso que la angina leve, infarto de miocardio previo, insu ciencia cardiaca compensada y
diabetes.
Así, las pruebas preoperatorias de insu ciencia renal se recomiendan para pacientes que se someterán a cirugía mayor y sean
>50 años.
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PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA
1. Planteamiento quirúrgico.
2. Explicación de los riesgos
3. Consentimiento informado y autorización legal Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos rmen un
documento autorizando la intervención según la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica.
4. Nota preoperatoria.
5. Órdenes preparatorias.
6. Preparación general
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- Ayuno (8-12 horas) La cirugía no debe coincidir con el proceso de
digestión de alimentos, debido a que con la administración de
medicamentos y anestésicos suelen presentarse reacciones indeseables.
- Aseo general Baño general previo a la operación y lavado de manera
escrupulosa en “zonas difíciles”.
- Rasurado de la región Depilador eléctrico, rastrillo con hoja
desechable de doble lo.
- Vestido y preparación Sin ropa interior, con camisón con abertura,
gorra, botas, cubrebocas, sin cosméticos, esmalte, prótesis o postizos,
lentes de contacto, alhajas.
- Venoclisis y vía venosa permeable Se instala una venoclisis en las
venas de los antebrazos o del dorso de las manos y lejos de los sitios de
exión, con el n de la administración de medicamentos y soluciones.
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7. Preparaciones especiales
Preparación psicológica Amputación de extremidades, busca de paliativo o curación de enfermedades neoplásicas.
Productos hemáticos Veri car que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas y que en el banco exista la
su ciente reserva de componentes compatibles.
Catéter venoso central, punción subclavia y venodisecciones Para acceso venoso con able y duradero, para medir
la presión venosa central, para instalar sustancias que irritan la pared venosa,
estados de inestabilidad siológica, estados de choque, venas periféricas inaccesibles.
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Inserción de sonda nasogástrica Cirugía de la porción superior del abdomen.
Sonda vesical Para prevenir la distensión de la vejiga, para evitar que la vejiga llena sea un
obstáculo, para vigilar el gasto urinario, para asegurar o controlar el ujo de orina en la operación urológica.
Enema evacuante Cirugías de abdomen, en las que se desea tener el colon vacío.
Preparación del colon Cirugías electivas del colon.
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TRANSOPERATORIO
1. Identi cación del paciente.
2. Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano.
3. Monitoreo transoperatorio básico y especí co.
Monitoreo: Registro instrumental de las constantes siológicas para vigilar
en forma continua y detectar cualquier trastorno.
Monitor: Algo que previene o avisa. Un instrumento que mide de manera
continua o a intervalos una condición que debe ser mantenida dentro de
límites preestablecidos.
El monitoreo identi ca y prevé situaciones, siempre y cuando su
expresión, grá ca o numérica, se someta al análisis humano.
Control de seis parámetros: Presión arterial, ECG/frecuencia cardiaca, temperatura, fracción inspirada de oxígeno, fracción
espirada de dióxido de carbono y actividad cortical por análisis espectral del electroencefalograma.
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TRANSOPERATORIO
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POSOPERATORIO
Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y que naliza con la rehabilitación del paciente; por lo general abarca un lapso de
30 días.
Se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento mientras se restablecen los re ejos y las respuestas
homeostáticas normales. Las perturbaciones observadas durante su curso reciben el nombre de complicaciones.
Posoperatorio inmediato: Eventos sucedidos en las primeras 72 horas.
Posoperatorio mediato: Comprende de las 72 horas convencionales hasta la rehabilitación del paciente.
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Traslado del paciente posoperado
El traslado del paciente de la sala de operaciones a la sala de recuperación anestésica es un momento crítico. Nunca se debe
con ar la maniobra al camillero o al técnico del quirófano, la camilla siempre debe tener las barandillas levantadas y lo deben
acompañar el anestesiólogo y el cirujano.
Sala de recuperación en corta estancia y unidad de terapia posquirúrgica
La sala de recuperación se encuentra cercana a la sala de operaciones y está destinada a funcionar como una extensión de los
cuidados clínicos que se hacen en la sala hasta que se estabilizan las constantes vitales del enfermo. En ella se cuenta con el
equipo necesario para hacer frente a cualquier estado de urgencia.
Valoración inmediata en la sala de recuperación
a) Comprobación de la permeabilidad de la vía respiratoria.
b) Valoración del patrón respiratorio.
c) Evaluación del estado circulatorio.
d) Evaluación del estado neurológico.
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Cali cación del estado posanestésico.
Cuidados generales de enfermería.
a) Monitoreo posoperatorio.
b) Posición en el posoperatorio.
c) Movilización.
d) Registro de ingestas y excretas.
e) Cuidado de los vendajes.
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PROTOCOLO ERAS (ENHANCE RECOVERY AFTER SURGERY)
Tiene sus orígenes a partir de la década de los 90, cuando dos grupos de investigadores presentaron diferentes propuestas para
mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos de cirugía electiva.
Medidas tradicionales en la práctica anestésica/quirúrgica como el ayuno preoperatorio prolongado, la preparación mecánica del
colon, el uso de sonda nasogástrica para descompresión, la analgesia intravenosa para control del dolor en especial con
opioides, el retraso en el inicio de la alimentación hasta la aparición del peristaltismo evaluado de manera subjetiva y el reposo
en cama, no se recomiendan.
La modi cación de estas variables implicadas en la respuesta biológica al proceso anestésico/quirúrgico disminuye las
complicaciones postoperatorias en un 50%, la estancia hospitalaria en un 30% y por lo tanto los costos de atención.
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“Si quieres llegar a donde la mayoría no llega,
necesitas hacer lo que la mayoría no hace”
