PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN DIAGNÓSTICO
Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se
Las enfermedades inflamatorias del páncreas se dividen en requieren al menos dos de los siguientes tres criterios:
agudas y crónicas.
Pancreatitis aguda: es proceso inflamatorio agudo del 1.- Cuadro clínico sugerente (dolor abdominal localizado
páncreas que frecuentemente involucra tejido en epigastrio, y con irradiación a Ia espalda, intensidad
peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas progresiva acompañado de náusea y vómito,
distantes
2.- Alteraciones bioquímicas:
Factores de riesgo: Las dos causas principales son
. Lipasa: > 3 veces el valor normal.
1. De origen Biliar: (49-52%) litos en vesícula o
microlitos. Manejado por Cirugía General. Amilasa: > 3 veces el valor normal.
2. Alcoholismo. (37-41%) Manejado por Medicina
Interna
3. Idiopáticas: (10-30%), otras causas son enlistadas
en el siguiente cuadro.

3.- Alteraciones estructurales tanto del páncreas como de

estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen
Se debe tener cuidado en que momento de que iniciaron
los síntomas se está solicitando la prueba amilasa y lipasa
este es un centro hospitalario de referencia a nivel estatal,
y por ejemplo:

1. la amilasa se eleva de 12 a 24 h. para disminuir

drásticamente a las 48 horas Si se solicita después
de ese tiempo podría encontrarse ya niveles
séricos normales. En teoría los niveles urinarios se
prolongan por más tiempo.
2. En cambio la lipasa aumenta sus niveles séricos a
Dentro de la fisiopatología, la teoría más aceptada es la partir de las 24 a 48 horas y permanecen elevados
activación del tripsinógeno a tripsina [dicha reacción se hasta por 14 días.
lleva a cabo normalmente de forma segura en el duodeno
donde la enzima enteropeptidasa (o enterocinasa) del La amilasa es una enzima que se sintetiza en las glándulas
borde en cepillo activa al tripsinógeno] y ésta activa a otros salivales, el páncreas, el hígado y las trompas de Falopio, y
cimógenos en una reacción en cascada, para iniciar la su función es hidrolizar el almidón y el glucógeno ingerido
digestión normal, pero el problema viene cuando esta con la dieta. Hoy día, se dispone de métodos para
reacción se lleva a cabo dentro del páncreas produciendo la determinar la actividad total de la enzima y de sus
lesión pancreática. isoenzimas: amilasa pancreática y amilasa salival. Esta
última se utiliza para el diagnóstico diferencial entre
 pancreatitis y parotiditis, pero quedan algunas • Los factores etiológicos de Ia pancreatitis aguda se deben
enfermedades en las cuales la amilasa se encuentra identificar de forma temprana y con exactitud, siendo
elevada en ausencia de daño pancreático. Gran particularmente importante diferenciar entre pancreatitis
sensibilidad y baja especificidad. aguda asociada a litiasis (Cirugía General) y secundaria a
La lipasa tiene más especificidad que la amilasa, pero se alcoholismo (Medicina Interna), debido a que ambas
sus niveles máximos son más tardíos, 48 h. Vea cuadro 3 requieren procedimientos de manejo distintos
de anexos. La edad mayor de 55 años, índice de masa corporal (IMC)
• Debido a que Ia pancreatitis aguda leve en Ia fase 30, falla orgánica en el momento del ingreso y Ia presencia
temprana puede progresar rápidamente a pancreatitis de derrame pleural y/o infiltrados constituyen factores de
grave, es necesario mantener una evaluación continua, riesgo de severidad que deben ser registrados en el
principalmente dentro de los tres primeros días de momento del diagnóstico
presentación del cuadro clínico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las dos pruebas que en el momento de Ia admisión ayudan
a distinguir entre pancreatitis leve y grave son: La presencia de los signos de Grey Turner (equimosis en la
pared lateral del abdomen), Cullen (equimosis alrededor de
1.- Sistema de Clasificación APACHE II >8 (3 primeros días) Ia pared abdominal) y Fox (cambio de coloración sobre Ia
Es un sistema complejo, ver hoja al final del tutorial porción inferior del ligamento inguinal) aparecen
únicamente en el 3% de los pacientes e indican datos de
2.- Criterios de Ranson, aunque últimamente se le está gravedad. Suelen observarse 48 a 72 horas después de Ia
dando mucho peso al valor del hematocrito, como presentación de pancreatitis, que no son exclusivos de
valor único a Ias 12 y 24 horas posteriores, para evaluar pancreatitis más bien de hemorragia retroperitoneal.
Ia adecuada restitución de volumen.

Pancreatitis aguda NO grave (leve)…. 80%

Pancreatitis aguda Grave………………… 20 %
 Fallecen 10-20 % de estos
pacientes.

Criterios de Ranson
A su ingreso
Edad >55 años
Leucocitos >16 mil
Glucemia >200mg/dl
Deshidrogenasa láctica >350 U/L
Signo de Cullen. (Menos del 3%)
AST >250 U/L
A las 48 horas
Disminución del hematocrito >10 %
Aumento del nitrógeno ureico >5 mg/dl
Calcio sérico <8 mg/dl
Déficit de base >4 mEq/L
Secuestro de líquidos > 6 000 ml
Pa02 >60 mmHg

Para definir pancreatitis GRAVE, criterios Atlanta.

Signos pronósticos tempranos
1. Criterios de Ranson > 3
2. APACHE II > 8
3. Falla orgánica o Signo de Grey Turner
4. Complicaciones locales En Ia fase inicial de Ia pancreatitis aguda el paciente puede
a. Necrosis
presentar hipotensión, taquicardia y oliguria. (20% ingresan
b. Absceso
c. Pseudoquiste. con choque por deshidratación). Fiebre (60% en la 1°
semana), Resistencia muscular (80%), perístalsis Aunque Ia sensibilidad y especificidad de Ia radiografía de
disminuida (60%) e íleo paralítico (55%). tórax y de abdomen (de pie y en decúbito) son bajas, se
recomienda solicitar estos estudios ante su utilidad para
EXAMEN ES DE LABORATORIO Y GABINETE orientar en el diagnóstico diferencial o complicaciones
como derrame pleural.
En el momento de Ia evaluación clínica del paciente con
sospecha de pancreatitis aguda se recomienda solicitar de EI ultrasonido es uno de los procedimientos diagnósticos
forma orientada y razonada: que debe realizar en primera instancia en todo paciente
con sospecha de pancreatitis aguda
1. Amilasa, al valorar resultado tomar en cuenta la curva Colelitiasis.
de elevación sérica y lo mismo para la lipasa, esta
última por ejemplo no se eleva hasta después las 24 h.
2. Citometría hemática completa,
Glucosa en ayuno, urea, creatinina sérica,
nitrógeno ureico, gasometría arterial y venosa,
3. Deshidrogenasa láctica, alanino aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa, bilirrubinas totales,
bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa
alcalina, proteínas totales, albúmina, colesterol,
triglicéridos
4. Sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio.
5. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina.
6. Proteína C reactiva “estándar de oro pronóstico” 150
mg/L a Ias 48 h

El mejor parámetro bioquímico para diagnóstico de

pancreatitis aguda lo constituye Ia determinación del nivel
sérico de lipasa, tiene una sensibilidad del 90-100% y
especificidad 99%.

La hiperamilasemia se asocia con otras enfermedades no

pancreáticas (obstrucción intestinal, peritonitis, perforación
de ulcera duodenal, insuficiencia renal) por lo que es
necesario medir enzimas extrapancreáticas con alta Páncreas normal.
especificidad para apoyar el diagnóstico de pancreatitis La tomografía axial computada (TAC) en Ias primeras 24
La proteína C reactiva sigue siendo el estándar de oro en Ia horas permite hacer una primera clasificación radiológica
valoración del pronóstico de Ia gravedad en pancreatitis que detecta Ias formas leves, e indica los casos
aguda y como marcador comparativo para estudios de potencialmente graves que requieren mayor vigilancia.
gravedad, el punto de corte de 150 mg/L a Ias 48 h tiene Para completar Ia clasificación radiológica y conocer un
sensibilidad de 80% y especificidad de 75%, valor predictivo factor pronóstico como Ia extensión de Ia necrosis se debe
positivo de 86%. La determinación de proteína C reactiva a realizar o repetir una TAC con contraste entre Ias 72 a 120
Ias 48 horas de evolución es tan buena como Ia horas (3- 5 días)
determinación de interleucina 6 y superior a interleucina
1β, interleucina 8 y factor de necrosis tumoral alfa La punción percutánea guiada por TAC con tinción de Gram
y cultivo es Ia mejor forma de detectar infección de
Los niveles en sangre de elastasa-1, tripsina y fosfolipasa A2 necrosis pancreática. Los datos clínicos, el empleo de
se determinan por métodos inmunológicos, por lo que su mediadores de Ia inflamación como pre-procalcitonina o Ias
medición requiere más tiempo y dificulta su uso como imágenes obtenidas por una TAC-Dinámica pueden por sí
métodos rutinarios. La elastasa-1, tiene Ia ventaja de que mismos establecer el diagnóstico de infección. La punción
sus valores permanecen altos un tiempo mayor que otras debe repetirse al quinto o séptimo día cuando existe Ia
enzimas pancreáticas sospecha clínica de sepsis y Ia punción inicial fue negativa.
Sí el cultivo de Ia muestra aspirada es positivo el
tratamiento de elección es Ia cirugía

Se consideran criterios de gravedad radiológica de Ia

pancreatitis aguda Ia existencia de necrosis pancreática
(definida como Ia falta de realce del tejido pancreático tras
Ia administración de medio de contraste yodado
endovenoso en Ia tomografía computada) o Ia existencia de
colecciones líquidas agudas extrapancreática.

Para determinar el grado de Balthazar basta con observar

las imágenes y analizar los hallazgos en relación a la tabla.
Para determinar el grado de necrosis se debe realizar una
resta entre la imagen del páncreas en TAC simple menos la
imagen en TAC con contraste IV. Es decir las zonas que no
refuerzan el medio de contraste es la relacionada a
NECROSIS. De acuerdo a esto también podemos
determinar el grado de morbilidad y mortalidad según la
tabla de índice de severidad topográfica. Ver al final del
tutorial. Aunque en teoría es muy fácil se requiere de toda
una especialidad (Radiología) para interpretar
adecuadamente una TAC. Puede apoyarse con dicho
especialista para una buena clasificación.

Criterios tomográficos de pancreatitis

Graduación Puntos Descripción morfológica de la lesión glandular.
Grado A 0 Páncreas normal.
Aumento de tamaño pancreático focal o difuso,
Grado B 1 alteraciones del contorno glandular, sin evidencia
de enfermedad peripancreática.
Alteraciones intrapancreáticas con afección de la
Grado C 2
grasa peripancreática.
Grado D 3 Colección líquida única mal definida
Dos colecciones líquidas mal definidas. Presencia
Grado E 4
de gas pancreático o retroperitoneal.
La resonancia magnética es uno de los procedimientos de a) Hartmann 1000 ml para 4 horas
imagen más importantes para establecer el diagnóstico de b) Hartmann 1000 ml para 4 horas
pancreatitis aguda y Ia presencia de complicaciones c) Hartmann 1000 ml para 4 horas
intraabdominales, es útil en situaciones especiales como el
embarazo y Ia insuficiencia renal crónica. Sin embargo no Y así hasta completar la hidratación, puede ir regulando de
debe considerarse un estudio de rutina. En ausencia de acuerdo a la respuesta del paciente con las siguientes
ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave estrategias
debido a sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar
1. Cuadro clínico:
se debe realizar colangiopancreatografía endoscópica
a) Si hay déficit; deshidratación, ojos hundidos,
(CPRE) dentro de Ias 72 horas de presentación de los
mucosa oral seca. Se sugiere aumentar
síntomas.
continuar con esa dosis o aumentarlas.
Ante ictericia obstructiva y pancreatitis aguda debido a
b) Si hay exceso: edema, quemosis, se sugiere
sospecha o evidencia confirmada de litiasis biliar se debe
disminuir a 30 ml/kg/día o menos en casos muy
realizar CPRE dentro dc 72 horas de presentación de los
especiales. Ya que este es el valor mínimo en
síntomas.
paciente en ayuno sin comorbilidad.
Cada estudio tiene ventajas y desventajas que se resumen
2. Presión venosa central. 6-12 mmHg en vena cava
en el siguiente cuadro.
a) Si está por arriba de 12 se infiere de manera
indirecta que esta sobre hidratado, y lo
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
contrario, menos de 6 esta deshidratado.
3. Uresis; límite de seguridad 1 ml /kg/hora
La corrección rápida y correcta del volumen intravascular y
de Ia Pa02 reduce el riesgo de Ia necrosis pancreática y Ia
En Cirugía en el caso de pancreatitis aguda, se recomienda
aparición de disfunción multiorgánica, se deben administrar
que el cuidado estricto del volumen urinario no debe ser de
de forma temprana y adecuada líquidos por vía intravenosa
menos de 1 ml/kg/hora, usamos el margen superior como
con Ia finalidad de corregir el déficit de volumen que
límite de seguridad (0.5-1 ml/kg/h) para remarcar, lo
permita mantener un equilibrio y evite el desarrollo de
importante que es la hidratación y con ello la hipoxia
hipovolemia, choque, falla renal aguda.
tisular.
En la etapa inicial se recomienda usar dosis de:
Los cuidados de soporte, con especial énfasis en Ias
30-100 ml/kg/día. medidas de prevención de Ia hipoxemia, es un factor
fundamental en el cuidado de los pacientes con pancreatitis
aguda. El control mediante pulsometría debe mantenerse
Por ejemplo: Si se considera muy deshidratado utilizo de durante 48-72 horas. Si Ia saturación de oxigeno es < 95%,
forma inicial 80 ml x 70 kg de peso del paciente = 5,600 ml deberá realizarse una gasometría arterial.
podría redondear a 6,000 ml y quedaría de la siguiente
manera:
La analgesia es fundamental en el tratamiento de Ia En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis
pancreatitis aguda grave. No existen estudios que pancreática > 30%, así como en aquellos con áreas
demuestren Ia mayor efectividad de unos respecto de pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis se deben
otros. Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en Tomado de Villatoro Alejandro, Manual de medicina de urgencias, Manual
moderno 2011.
función de Ia intensidad del dolor, incluyendo desde
analgésicos NO opiáceos hasta Ia morfina. Debemos evitar
someter a aspiración con aguja fina guiada por imagen, con
la administración de Nalbufina (opioide) relacionado con la
Ia finalidad de obtener material y enviar a cultivo con
hipertonía del esfínter de Oddi que de entrada podría
antibiograma y Tinción Gram, dentro de un período de 7 a
disminuir el dolor con la hipertonía secundaria produce un
14 días de presentación de Ia pancreatitis. Si el germen es
dolor de rebote e incluso agravando por lo menos en teoría
Gram negativo, debe mantenerse el tratamiento con
la pancreatitis.
Imipenem, Ciprofloxacino, Ofloxacino o Pefloxacina. Si por
el contrario, se trata de una bacteria Gram positiva, una
La succión gástrica a través de sonda nasogástrica es
elección razonable es vancomicina.
innecesaria en pacientes con pancreatitis aguda a menos
que Ia enfermedad este asociada con íleo paralítico y
Se recomienda Ia administración de antibióticos
vómito frecuente. Y creo personalmente que entre menos
profilácticos antes de realizar CPRE en pacientes con alto
invadido este de sondas se le sentirá menos invadido.
riesgo de infección pancreática (proteína C reactiva elevada
y tomografía computada con necrosis de más del 50%) y
No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de
con estancia hospitalaria prolongada.
profilaxis antimicrobiana en el paciente con pancreatitis
aguda leve o moderada.
Las alteraciones electrolíticas del calcio, potasio y magnesio
En el caso de administrar antibiótico profiláctico Ia duración
deberán corregirse de acuerdo a su déficit.
puede ser hasta de 14 días o más si persisten Ias
La hiperglucemia se corregirá con insulina de acción rápida
complicaciones locales o sistémicas no sépticas, si los
al inicio y acuerdo a requerimientos del paciente y
niveles de proteína C reactiva se mantienen > 120 mg/dl.
evolución.
Si se decide el empleo de antibióticos profilácticos se
APOYO NUTRICIONAL
sugiere administrar los de amplio espectro y con buena
penetración al tejido pancreático para prevenir Ia infección,
Los pacientes con pancreatitis leve:
tales como Imipenem, Ciprofloxacino, Ofloxacino y
Pefloxacina.
1. pueden ser alimentados por vía oral, posterior a un
período de ayuno (48 horas), a Ia ausencia de dolor
y disminución de los valores de amilasa y lipasa.
En pacientes con pancreatitis grave: Incluso en todo paciente con Pancreatitis biliar (Con USG
con colelitiasis, es decir sin inflamación).
1. Ia nutrición enteral debe iniciar lo más temprano
posible, particularmente cuando el alcoholismo es  La cirugía NO DEBE realizarse de urgencia ya que
Ia causa de pancreatitis. aumenta la morbimortalidad hasta en un 57 %.
2. Si Ia alimentación gástrica no es tolerada, o existe
presencia de íleo se puede utilizar Ia nutrición En otras palabras realizar la colecistectomía de urgencia
enteral yeyunal en pequeñas cantidades y puede llevar a más complicaciones e incluso la muerte
complementar con nutrición parenteral. por lo que el cirujano espera hasta la disminución de la
3. En casos de cirugía puede dejarse una sonda de inflamación del páncreas.
yeyunostomía y administrarla durante el
postoperatorio.
• Cuando Ia indicación de Ia cirugía es Ia colangitis aguda, Ia
La nutrición parenteral total se debe utilizar cuando existan cirugía debe limitarse a Ias vías biliares.
complicaciones locales: Se recomienda resolución quirúrgica ante colangitis o en
pancreatitis necrótica infectada ya que la mortalidad es
1. Hemorragia digestiva. cercana al 100 %.
2. Necrosis infectada
3. Absceso pancreático • Deben intervenirse quirúrgicamente los pacientes con
4. Obstrucción intestinal (o fistulas digestivas) necrosis pancreática estéril mayor del 50 % y con datos de
5. Sistémicas graves (choque, disfunción deterioro clínico, o aquellos que después de Ia segunda o
multiorgánica) que limitan el empleo de Ia nutrición de Ia tercera semana de evolución con pancreatitis
enteraI, cuando Ia vía gastrointestinal no es necrótica estéril persista el dolor abdominal, aumente el
permeable. íleo o sí el paciente no puede alimentarse.
6. Cuando Ia nutrición enteraI no es tolerada.
7. Cuando Ia nutrición enteraI aumenta el dolor, Ia • Pacientes con necrosis pancreática no infectada, cuya
ascitis o Ia amilasa. condición clínica no mejore (infección clínica que no puede
8. Cuando no se cubren Ias necesidades calóricas del ser excluida) son candidatos a intervención quirúrgica.
paciente, en cuyo caso de complementarán Ia No se recomienda realizar necrosectomía en pacientes con
nutrición enteraI y parenteral “nutrición mixta”. necrosis estéril de menos del 50 % y sin deterioro clínico.

La nutrición parenteral aislada debe reservarse para casos • El tratamiento indicado para Ia necrosis infectada es Ia
de intolerancia a Ia nutrición enteral. Si se utiliza Ia necrosectomía y el drenaje, que debe aplicarse lo más tarde
nutrición parenteral, dado el riesgo de hiperglucemia e posible (no antes de Ia tercera semana). El tratamiento
infecciones asociadas, se recomienda su inicio al quinto día antibiótico adecuado permite, en ocasiones, retrasar a
de ingreso. indicación quirúrgica o eventualmente hacerla innecesaria

Los requerimientos nutricionales en el paciente con • El absceso pancreático suele aparecer tardíamente en el
pancreatitis aguda incluyen: curso de Ia pancreatitis aguda. Debe tratarse en cuanto se
detecta. La técnica de elección es el drenaje percutáneo o
a) Aporte calórico de 25-35 kcal/kg/día endoscópico dirigido, en ocasiones, debe completarse con
b) Aporte proteico 1.2-1.5 g/Kg/día cirugía
c) Carbohidratos 3-6 g/kg/día (ajustar de acuerdo a
glucemia) • Se debe indicar drenaje en casos de pancreatitis aguda
d) Lípidos hasta 2 g/kg/día (ajustar con el valor de con complicaciones, así como ante pseudoquiste
triglicéridos) pancreático cuyo diámetro se está incrementando

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Los pacientes deben intervenirse quirúrgicamente cuando

existe Ia sospecha de perforación o de infarto intestinal o
La pancreatitis aguda leve NO constituye una indicación cuando ocurre hemorragia por ruptura de un
para cirugía. Por el contrario realizarla no solo no es pseudoaneurisma no controlable angiográficamente
benéfico para el paciente sino puede resultar perjudicial.
• En pancreatitis biliar con acúmulos líquidos agudos se
recomienda esperar su resolución y en caso en Ia formación
de un pseudoquiste, esperar seis semanas para realizar
colecistectomía y drenaje del pseudoquiste en un solo 4,000 o > 12,000 o 10% de bandas).
tiempo.
 Otros factores útiles en Ia evaluación de Ia
• En caso de cirugía de urgencia en que se encuentra una gravedad son:
pancreatitis hemorrágica es aconsejable realizar sólo  Edad > 55 años.
exploración, colocar catéter para lavado retroperitoneal  Obesidad (índice de masa corporal > 30) y Ia
postoperatorio y sonda de yeyunostomía para nutrición existencia de comorbilidad.
enteral postoperatoria
Después de Ias 48 horas todos los sistemas de evaluación
proporcionan Ia misma utilidad y deben utilizarse los más
• La CPRE+ esfinterotomía endoscópica está indicada en
accesibles y con los que se esté más familiarizado como son
toda pancreatitis aguda biliar cuando haya obstrucción
los criterios de Ranson, los de APACHE II, los niveles de
manifiesta de colédoco o signos de colangitis aguda
proteína C reactiva o los criterios tomográficos de Balthazar
 Debe realizarse CPRE terapéutica de forma urgente en
pacientes con pancreatitis aguda debido a litiasis biliar Para tener una idea de la evolución cronológica de la
que satisface los criterios de pancreatitis aguda severa. gravedad se pueden utilizar los siguientes parámetros.
Es ideal llevar a cabo este procedimiento dentro de Ias
72 horas posteriores a Ia presentación de dolor •APACHE II > 8
Ante casos de pancreatitis aguda asociada a litiasis vesicular A las 24
horas •Impresión clínica
leve, se recomienda realizar colecistectomía tan pronto
•Ranson >3 y Glasgow
como el paciente se haya recuperado e idealmente durante
•Proteina C reactiva 150 mg/L
Ia misma estancia hospitalaria. A las 48 •Hemoconcentracion y su
horas
modificacion con líquidos
CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS (Hematocrito)
INTENSIVOS (UCI)
4 día •Falla orgánica
El ingreso a una unidad de cuidados intensivos lo requieren
los enfermos que requieran una vigilancia estrecha de:

 Parámetros hemodinámicas. La combinación de dos o más de los estos factores

pronósticos son útiles para predecir gravedad.
 Insuficiencia orgánica múltiple; Disfunción
respiratoria, renal, digestiva, etc. Que son los
pacientes con mayor gravedad y que en Ia clínica CRITERIOS DE REFERENCIA
son los que cursan con:
Se debe referir a Ia UCI a todo paciente con evidencia de
 síndrome de respuesta inflamatoria sistémica pancreatitis aguda severa, necrosis pancreática extensa o
persistente (FC: >90 x min, FR >20 x min o PCO que presenta otras complicaciones que requieren cuidado
< 32 mmHg, T: <36 °C o > 38°C, leucocitos < intensivo, intervención radiológica, endoscópica o
quirúrgica
1. Ranson > 3,
2. APACHE II > 8 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
3. Insuficiencia orgánica. Renal, pulmonar, etc.
Los factores pronóstico que predicen complicaciones en
4. Otros factores:
pancreatitis aguda son: obesidad, APACHE > 8 en Ias
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
primeras 24 horas de admisión, proteína C reactiva > 150
a) FC: > 90 x min,
b) FR >20 x min o PCO < 32 mmHg. , mg/L, Escala de Glasgow 3 o más, y falla orgánica
c) T: <36 °C o > 38°C, persistente después de 48 horas en el hospital
d) Leucocitos < 4,000 o > 12,000 o
(10% de bandas) La combinación de dos o más de los siguientes factores
 Edad > 55 años. pronóstico son útiles para predecir gravedad: en Ias
 Obesidad (índice de masa corporal > 30) primeras 24 horas: impresión clínica, APACHE II >8; a Ias 48
 Enfermedades agregadas, DM, HAS, etc. horas: > 3 criterios de Ranson y Glasgow, proteína C
reactiva > 150 mg/dl, hemoconcentración y su modificación COMPLICACIONES
con fluidoterapia; al cuarto día falla orgánica.
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar en
Criterios de gravedad de Balthazar el curso de la pancreatitis aguda es de utilidad clasificarlas
Grado de lesión por TAC Puntuación por el tiempo de evolución, ayudan al médico a la sospecha
A. Normal 0 diagnóstica y en consecuencia la prevención o la
B. Agrandamiento difuso del páncreas 1 terapéutica. Y aunque no es estrictamente exacto si hay
C. Anomalías intrínsecas del páncreas asociado a 2 una aproximación entre la presentación de cada una de
cambios del tejido peripancreático ellas.
D. Presencia de una colección mal definida 3 Ejemplo: en la siguiente figura se resumen las principales
complicaciones pero observe que el ABSCESO y el
E. Presencia de 2 o más colecciones líquidas mal 4
PSEUDOQUISTE aparecen hasta después dela 4 semana un
definidas.
situación de mucha utilidad clínica, para buscarlas de
Determinando el porcentaje de necrosis
manera intencionada en caso de evolución clínica tórpida.
Grado de necrosis puntuación
0% 0
< 30 % 2
30-50 % 4
> 50 % 6
Índice de severidad topográfica
Puntos Morbilidad – mortalidad
0-3 8% 3%
4-6 35 % 6%
7-10 92 % 17 %

Debido a la alta morbilidad y mortalidad que presentan los

pacientes con pancreatitis aguda es importante dar un
manejo basado en la evidencia pero más importante a un
en la no maleficencia por impericia, como hidratación
insuficiente, evitar operar bajo un paciente en etapas
iniciales por cirugía no justificadas, o enviar a UCI de
manera oportuna el siguiente cuadro resume algunos
puntos importantes:

Otras complicaciones se describen en el siguiente cuadro.

 Tarea PANCREATITIS FORO DE DISCUSION: inicia después de la revisión en clase y
se utilizará alguna plataforma electrónica.
Elabore un mapa conceptual, cuestionario o resumen, según prefiera
sobre pancreatitis aguda, donde incluya los siguientes puntos.
Caso Clínico:
1. Definición
2. Mencione las 3 causas más comunes. Y una poco común Masculino de 45 años de edad, P: 70 kg T: 1.70 m, alérgico
pero que haya observado en su práctica diaria. al Metamizol, y al Ketorolaco, casado, católico,
3. Criterios diagnóstico:
4. Criterios de severidad: preparatoria, niega enfermedades cronicodegenerativas.
Leve (No grave) con porcentaje PA Dolor de 8 horas de evolución en epigastrio y derecho,
 Grave (%) continuo, terebrante (que taladra), escala subjetiva (9/10),
 Porcentaje de mortalidad.
irradiado a hipocondrio izquierdo y espalda, secundario a la
5. Signos y síntomas
6. Exámenes de laboratorio ingesta de alimentos grasos, sin nauseas, sin vómito, fiebre
7. Gabinete (incluya la TAC) de 38 °C, niega ictericia. Sed intensa.
8. Tratamiento Médico efectivo y obsoleto. EF: Consciente, deshidratado, diaforético, ICTERICO,
▪ Líquidos mencione brevemente y con sus propias inactivo en cama, con taquipnea, mucosas oral seca, área
palabras sobre el manejo general.
pulmonar ventilada sin agregados, abdomen plano, blando,
▪ Antibiótico idóneo empírico y ¿Por qué?
deprimible, perístasis presente, no timpanismo, maniobra
▪ Cultivo y antibiograma ¿A quién y cómo se realiza?
9. Apoyo nutricional. de Murphy dudosa, dolor bien localizado en hipocondrio
▪ Vía oral requisitos para indicarla izquierdo, irradiado a espalda. Hay datos de irritación
▪ Nutrición parenteral total cuando indicarla peritoneal.
10. Indicaciones de CPRE Los signos vitales son TA: 110/70 mmHg. FC: 98 x min.
11. Criterios de ingreso a UCI T: 38.5 °C. FR: 22 x minuto.
12. Vigilancia y seguimiento.
13. Tratamiento quirúrgico. (sólo Residentes)
▪ Indicaciones precisas de la pancreatitis. (Haga El diagnóstico presuntivo:
comentario de cada una de las indicaciones. Y
como es que lo asimila.  Pancreatitis aguda a clasificar etiología y gravedad.
▪ indicaciones de colecistectomía defina criterios
específicos. Haga comentario de casos específicos
y como es que lo asimila.
El médico de urgencias realizado además las indicaciones

TareaPancreatitis_Nombre_Fecha envíelo vía correo electrónico o vía 1.- AYUNO

WhatsApp
2.- Cuidados de enfermería
Criterios a calificar: a) Signos vitales cada 2 horas
1.- Entrega a tiempo y presentación y cumplimentar todos los puntos b) Sonda nasogástrica a derivación y cuantificar por
solicitados. turno.
2.- Coherencia de sus comentarios con apego a la bibliografía proporcionada.
3.- Uso del pensamiento analítico y pensamiento crítico. c) Sonda urinaria cuantificar por turno
3.- Soluciones (calculadas a 60 ml/kg/día, de forma inicial)
Ahora que ha terminado su tarea es conveniente probar a) Hartmann 1000 ml para 1 horas.
cuanto ha asimilado del tema, resolviendo las siguientes b) Hartmann 1000 ml para 4 horas.
pruebas en línea, que no tiene valor como calificación y he 4.- Medicamentos:
observado que los alumnos que las realizan alcanzan los a) Imipenem 500 mg iv cada 8 horas (0)
más altos puntajes en calificación final. b) Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (0)
c) Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas.
[Link] d) Nalbufina 10 mg IV cada 6 horas.
[Link] 5.- Laboratorios solicitados.
a) Citometría hemática completa.
(Si el enlace está roto avise a su profesor) b) Electrolitos séricos (Na, K, Ca, Mg, P)
c) Química sanguínea (Glucosa, Urea, Creatinina,
Nitrógeno ureico, gasometría arterial.
d) Radiografía de abdomen y Radiografía de tórax.
e) TAC simple y contrastada de urgencia.

Amilasa 2,890 UI, Leucos 28 mil, Hb 14 Hto: 48, Plaquetas

165 mil, iTP: 1.0, iTTPa: 0.9 Na 138 K: 4.1 BUN 18 Creatinina
1.0
USG con vesícula de 10x4 cm pared de 3 mm con litos en su
interior, dilatación de la vía biliar extra hepática.
Interconsulta Urgente a Cirugía General ya que considera
que este paciente debe ser quirúrgico por presentar SRIS.

1.- Considere, hacer uso del pensamiento analítico y el

pensamiento crítico para dialogar sobre, ¿si el manejo está
o no bien indicado y por qué?
a) Sugiero inicie por criticando diagnóstico, dieta, cuidados
de enfermería, soluciones, medicamentos, laboratorios, e
interconsultas.

Tiempo de cierre 72 horas.

Criterios a evaluar
1.- Análisis y crítica de todos los puntos mencionados y con
apego a la bibliografía proporcionada.

ANEXOS
Este tutorial esta laborado con apego estricto a la Guía de
práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
pancreatitis aguda vigente. En el que se ha agregado
técnicas de docencia para favorecer la asimilación del tema
por el alumno haciendo énfasis en los puntos importantes y
estratégicos, en algunos casos fue necesario agregar
comentarios del tutor con la finalidad de enriquecer el
mensaje sin alterar la esencia del mismo. Se hizo uso
también de imágenes del siguiente artículo.
Las imágenes de TAC fueron tomadas Drs. Jaime Schwaner
C, Francisco Rivas B, Adrián Cancino N, Osvaldo Torres R,
Carlos Briceño C, Fernando Riquelme P Pancreatitis aguda:
índice de severidad en TAC. Evaluación de las
complicaciones y hospitalización. Revista Chilena de
Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 187-193.

Dr. César Jaimes Urióstegui enero 2015