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Formato de Recolección de Datos Bienestar

El documento es un formato de recolección de datos para un programa de bienestar que incluye secciones para registrar información de contacto de participantes, segmentos de edad, actividades seleccionadas y un cronograma proyectado.

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PROGRAMA DE BIENESTAR INTEGRAL RESPIRA

FORMATO RECOLECCIÓN DATOS

Profesional DEI: Empresa:


Profesional PAC: ANA MARIA AVENDAÑO RAMIREZ Responsable empresa:
Fecha:
Actividad:
Dirección:

N. NOMBRE COMPLETO APELLIDOS COMPLETOS CEDULA DE CIUDADANIA NUMERO DE CONTACTO CORREO DE CONTACTO GRADO DE ESCOLARIDAD CATEGORIA Afiliado Beneficiado
Bachiller - Tecnico - Tecnologico - Profesional -
A-B-C Seleccionar si es Afiliado o Beneficiado
Especialización - Master - Doctorado
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Segmento seleccionado Registro Mensual o
Observaciones Firma VALIDACION CATEGORIAS
0 a 4 años - 5 a 9 años - 10 a 17 años - Adulto - Trimestral
Adulto mayor
Observaciones La actividad con restricción horaria es Natación, la cual esta unicamente disponible en horario de 7:00am

N. SEGMENTO ACTIVIDAD(ES) SELECCIONADA(S)


0 a 4 años - 5 a 9 años - 10 a 17 años - Adulto -
Adulto mayor
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PROGRAMA DE BIENESTAR INTEGRAL RESPIRA
CRONOGRAMA PROYECTADO
s Natación, la cual esta unicamente disponible en horario de 7:00am a 9:00pm, de martes a viernes.

MENSUAL / TRIMESTRAL MODALIDAD N. PARTICIPANTES


Revisar las caracteristicas según archivo
adjunto.
ESPIRA

DIA DE LA
FECHA HORA ENLACE Observaciones
SEMANA

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