Ana Paula Martínez
PSICOLOGÍA
FECHA HISTORIA DE VIDA
HISTORIA DE VIDA
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
EDAD:
LOCALIDAD:
TELÉFONO:
[Link]:
ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
ESTUDIOS:
¿CÓMO NOS HAS CONOCIDO?
AMIGOS/FAMILIA
INSTAGRAM
GOOGLE
OTROS
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
MOTIVO DE CONSULTA
Describe con tus propias palabras el principal problema por el que has
decidido venir a terapia
¿Qué te ha motivado a venir a terapia en este momento?
¿Qué resultados esperas obtener de la terapia? ¿Qué esperas mejorar o
cambiar?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
RESPUESTA FISIOLÓGICA
Describe las sensaciones físicas que notas cuando te sientes mal
RESPUESTA COGNITIVA
Describe los pensamientos que aparecen cuando te sientes mal
RESPUESTA MOTORA
Describe lo que haces para sentirse mejor
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
RESPUESTAS
¿Qué crees que suele aparecer primero: sensaciones físicas, pensamientos o
acción?
¿Con qué frecuencia aparece el problema?
Del 1 al 10 ¿Cuál sería la intensidad media de malestar que sientes?
Del 1 al 10 ¿Cuál sería la máxima intensidad que has percibido?
¿Cuánto tiempo suele pasar hasta que desaparece el malestar?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
SÍNTOMAS
Del siguiente listado, qué sensación presentas actualmente:
Tensión Taquicardia Fracaso Presión en el pecho
Ansiedad Presión Celos Problemas de pareja
Flojedad Irritabilidad Miedo Dificultades sexuales
Sudor Culpa Desconfianza Problemas familiares
Mareo Cansancio Sueño Nerviosismo
¿Otros síntomas?
Señala con X dónde sueles notar los síntomas
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
ESTIMULOS DESENCADENTES
Especifica los estimulos o circunstancias que hacen que aparezca el
problema
Pensamientos,
Momentos del Sensaciones Personas o
Situaciones imágenes o
día o semana fisicas lugares
recuerdos
CONSECUENCIAS
¿De qué forma consigues que desaparezca el malestar?
¿Qué hacen los demás cuando te sientes mal?
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HISTORIA DE VIDA
ANÁLISIS FUNCIONAL
Q¿ué piensas y/o sientes cuando desaparece el malestar?
¿Cómo ha afectado tu problema a tu vida diaria y rutinas? ¿Has dejado de
realizar alguna actividad? Dedicas un tiempo diferente al realizando tareas
en comparación con antes de tu problema apareciese?
Describe por pasos la última vez que sentiste el malestar que te ha traído a
consulta.
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
HISTORIA DE APRENDIZAJE
¿Cuándo y cómo ocurrió la primera vez?
Desde entonces, ¿has tenido mejorías o empeoramientos? ¿A qué crees
que se debe?
¿Alguien de tu entorno cercano ha tenido o tiene el mismo problema que
tú? En caso afirmativo, describe brevemente que similitudes y/o
diferencias encuentras entre ambos casos.
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
ÁREA LABORAL/ACADÉMICA
¿Te sientes o sentías bien con tu trabajo/estudios? ¿Por qué?
¿Cuál sería tu trabajo ideal?
ÁREA FAMILIAR/ PAREJA
Describe brevemente la relación con tu familia inmediata incluyendo a su
pareja (si aplica).
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
¿Con quién convives actualmente?
¿Cambiarías/mejorarlas tu relación con alguno de ellos? ¿Por qué?
¿Destacarías alguna área conflictiva en tu relación con tu familia/pareja que
quisieras trabajar en terapia? (Entendiendo área como comunicación,
relaciones sexuales en el caso de tu pareja...)
HABILIDADES PERSONALES
¿Cuáles crees que son tus fortalezas y debilidades personales?
FORTALEZAS DEBILIDADES
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
¿Cuáles son tus valores principales en la vida?
¿Cómo te describirías a nivel social y emocional? ¿Te gustaría trabajar
alguna de estas habilidades en terapia?
¿Cuáles son tus aficiones favoritas? ¿Han cambiado desde que apareció el
problema?
¿Que haces normalmente para distraerte? ¿Consideras que tienes una
buena capacidad de imaginación?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
ÁREA MÉDICA
¿Tienes o has tenido algún problema médico? En caso afirmativo, ¿te
limita en tu vida diaria?
¿Estás tomando alguna medicación? En caso afirmativo, enuméralas
¿Has acudido alguna vez al hospital por causas relacionadas con tu salud
mental?
¿Tienes antecedentes de problemas de salud mental o intentos de suicidio
en tu familia?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA
¿Consumes alcohol?
No Sí ¿Con qué frecuencia y cuánta cantidad?
¿Fumas o vapeas?
No Sí ¿Con qué frecuencia y cuánta cantidad?
¿Consumes algún otro tipo de sustancia?
No Sí Indica cuál y con qué frecuencia
Explica brevemente tu rutina de sueño (tiempo, calidad, si haces siesta...)
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
HÁBITOS Y ESTILO DE VIDA
¿Crees que sigues una dieta equilibrada? ¿Por qué motivo?
¿Haces algún tipo de ejercicio físico? ¿Con que frecuencia? ¿Lo realizas
solo o con alguna persona más?
Describe como es para ti un día normal entre semana
Describe como es para ti un día normal en fin de semana
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Has acudido al psicólogo o psiquiatría anteriormente? ¿Qué tipo de
tratamiento recibió?
No Psicólogo Psiquiatra Otro
¿Finalizaste el tratamiento? En caso negativo, ¿por qué razón?
PERSONAS SIGNIFICATIVAS
¿Cuáles son las personas más significativas de tu vida actualmente?
¿Cuál o cuáles crees que podrían ayudarte durante tu terapia?
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HISTORIA DE VIDA
ORGANISMO
MOTIVACIÓN Y COMPROMISO
¿Qué esperas conseguir cuando finalices la terapia?
Del 1 al 10 ¿Cuál es tu compromiso hacia la terapia?
¿Cuánto tiempo crees que durará la terapia?
¿Hay algo que no haya aparecido aquí pero consideres importante reflejar
para abordar de manera adecuada el tratamiento? En caso afirmativo,
indícalo.
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NOTAS TERAPEUTA
NOMBRE
SESIÓN
FECHA
PREPARACIÓN SESIÓN
OBJETIVOS DE LA SESIÓN TEMAS A TRATAR
TAREAS A RECOGER MATERIALES A ENTREGAR
NOTAS
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NOTAS TERAPEUTA
SESIÓN
ORGANIZACIÓN
PRESENTACIÓN
RECOGER INFORMACIÓN
DAR INFORMACIÓN
TAREAS Y DESPEDIDA
NOTAS
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NOTAS TERAPEUTA
POST-SESIÓN
TEMAS TRATADOS
TAREAS PARA EL CLIENTE A PREPARAR
PRÓXIMA CITA
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NOTAS CLIENTE
SESIÓN
FECHA
PREPARACIÓN SESIÓN
TAREAS REALIZADAS
Revisa las tareas que has ido realizando desde la última sesión y haz una
valoración de las mismas. ¿Te ha resultado difícil? ¿Tienes alguna duda a
tratar?
TEMAS QUE ME GUSTARIA TRATAR EN LA SESIÓN
Es normal que después de tus sesiones pienses en diferentes temas o
aspectos que te gustaría tratar en las próximas sesiones. Anótalas aquí
para no olvidarlo
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NOTAS CLIENTE
SESIÓN
RESUMEN GLOBAL
Haz una pequeña reflexión sobre cómo te has sentido desde la última
sesión. Si sientes que has mejorado o empeora en algunos aspectos, tu
motivación...
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NOTAS CLIENTE
POST-SESIÓN
NOTAS
TEMAS TRATADOS TAREAS A REALIZAR
PRÓXIMA CITA
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PLANNING FECHA
DIARIO
HORARIO
COSAS POR HACER
6:00 am
7:00 am
8:00 am
9:00 am
10:00 am
11:00 am
12:00 pm
1:00 pm
2:00 pm
3:00 pm
4:00 pm
PRIORIDADES
5:00 pm
6:00 pm 1.
7:00 pm
2.
8:00 pm
9:00pm
3.
10:00 pm
11:00 pm
RECORDATORIO
NOTAS
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PLANNING FECHA
SEMANAL
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
PRIORIDADES
COSAS POR HACER
1.
2.
3.
RECORDATORIO
NOTAS
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SEGUIMIENTO SESIONES
CLIENTE
NO. FECHA NOTAS ABONO
10
11
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13
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15
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18
19
20
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VISIÓN DEL CASO
CLIENTE
FECHA
MOTIVO CONSULTA
ORIGEN Y EVOLUCIÓN
¿Cuál fue el inició? Historia de aprendizaje
FACTORES BIOLÓGICOS
Enfermedades, lesiones, medicación, sueño, alimentación...
Toda variable biológica que pueda estar relacionada con el problema
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VISIÓN DEL CASO
ESTILO PERSONAL
Edad, profesión, metas, aspiraciones, estado civil.. toda información
descriptiva sobre la persona y su relación con el entorno
HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO
Qué intenta hacer la persona para manejar su problema, para superarlo. Tiene
que ser algo que sea terapéutico, no una. ¿Está funcionando?
TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿Ha acudido a terapia con anterioridad? ¿Cómo fue? ¿Porque no continuó?
EXPECTATIVAS
¿Qué espera solucionar acudiendo a terapia? ¿Cuáles son sus expetativas?
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VISIÓN DEL CASO
REFUERZOS/MOTIVACIONES
PERSONAS SIGNIFICATIVAS
ESTIMULOS DESENCADENTANTES
INTERNOS EXTERNOS
COGNITIVOS FISIOLOGICOS FÍSICOS SOCIALES
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RESPUESTAS
RESPUESTA COGNITIVA RESPUESTA FISIOLÓGICA RESPUESTA MOTORA
CONSECUENCIAS
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INTERNAS EXTERNAS
VISIÓN DEL CASO
Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo
Castigo Extinción Castigo Extinción
Negativo Positivo Negativo Positivo
INFORME PSICOLÓGICO
NOMBRE
FECHA
MOTIVO CONSULTA
EVALUACIÓN
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INFORME PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO
OBSERVACIONES
PRFESIONAL
FIRMA
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SEGUIMIENTO SÍNTOMAS
FECHA
SÍNTOMAS
INTENSIDAD
SITUACIÓN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
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5 . . . . . . . . . .
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SEGUIMIENTO INTENSIDAD MALESTAR
NOMBRE
MES
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FACTURA
RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO SOCIAL
CIF/NIE
NO. 1234
FACTURAR A:
NOMBRE CLIENTE
DOMICILIO
CIF/NIE
DESCRIPCIÓN PRECIO
SESIÓN ONLINE FECHA 01/01/1111 50€
SESIÓN ONLINE FECHA 02/01/1111 50€
SESIÓN ONLINE FECHA 01/01/1111 50€
Subtotal : 150€
IVA : 0€
Total : 150€
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POLÍTICAS DE CANCELACIÓN
Entendemos que puedan surgir imprevistos que impidan que pueda acudir a su cita y,
por ese motivo NO cobramos una tarifa de cancelación si nos contacta con al menos 24
horas de antelación para cancelar o reprogramar su cita.
Notifíquenos cuanto antes llamando al 667 162 4810 o mandando un mensaje a
WhatsApp si su cancelación está fuera de nuestro horario comercial normal o si no puede
comunicarse con nosotros vía telefónica.
Tenga en cuenta que si no cancela o reprograma su cita dentro del plazo de 24 horas
indicado, o si no se presenta a su cita, se le cobrará el precio completo del servicio.
Esperamos que nuestros clientes comprendan nuestra política y nos brinden el aviso
necesario para que podamos ofrecer esa hora de cita a otro cliente en caso de que surja
algo que les obligue a cancelar o reprogramar su cita.
TOTAL DEL SERVICIO
El total del servicio acordado será de $600 por sesión
HORA DE LLEGADA
Le recomendamos que llegue a su cita con al menos 5 minutos de antelación. Todas las
citas comienzan y terminan en el tiempo establecido para mantener nuestro horario. Si la
terapia no comienza a tiempo debido a la tardanza del cliente, el tiempo de la terapia se
reducirá en consecuencia y aún deberá pagar el precio completo. Si un cliente llega más
de 20 minutos tarde, la cita se dará por cancelada con el consiguiente cobro de la misma.
He leído y entendido la política de cancelación y reembolso y estoy de acuerdo en
cumplir con las condiciones anteriores.
NOMBRE
FECHA
FIRMA
psicanapaulamtzvaldez@[Link] | @psicanapaumartinez
CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL
RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Solicita al interesado autorización expresa, inequívoca e informada para tratar los datos
que nos indica:
NOMBRE Y APELLIDOS:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con respecto al
proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con la psicóloga.
1. Uso y confidencialidad de los datos personales.
Toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier
reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra
institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090
del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en cado de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de
algún otro miembro de la comunidad.
2. Modelo de tratamiento
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros.
1/2
psicanapaulamtzvaldez@[Link] | @psicanapaumartinez
CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL
3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere del compromiso de asistencia, puntualidad y
participación de la menor en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada por la profesional para la evaluación
y tratamiento.
4. Revocación del consentimiento
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por la
psicóloga para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas
por usted.
5. Plazo de conservación
Finalizada la prestación de servicios, los datos serán archivados y conservados durante un
mínimo de cinco años. Posteriormente serán eliminados.
6. Declaración del consentimiento
Yo, ________________________, manifiesto:
Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido para la menor y que
me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha
aclarado la psicóloga.
Que la información que le brindamos a la psicóloga es verdad y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean propuestas de intervención.
Que he leído y comprendido y comprendido íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y accedo a lo anteriormente mencionado.
_______________________ _______________________
Firma: Firma del Psicólogo(a)
Fecha: Fecha:
Celular: Celular:
2/2
psicanapaulamtzvaldez@[Link] | @psicanapaumartinez
CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL-MENORES
RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Solicita al interesado autorización expresa, inequívoca e informada para tratar los datos
que nos indica:
REPRESENTANTE LEGAL:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo electrónico:
Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de los datos de la menor, así como sus derechos y compromisos
con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con la
psicóloga.
1. Uso y confidencialidad de los datos personales.
Toda la información concerniente a la evaluación de la menor y tratamiento, incluyendo
cualquier reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a
ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la
orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de
confidencialidad en cado de presentarse situaciones que pongan en grave peligro la
integridad física o mental de la menor o de algún otro miembro de la comunidad.
2. Modelo de tratamiento
El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico
empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en otros.
1/2
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CONSENTIMIENTO PARA EL
TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER
PERSONAL - MENORES
3. Uso de instrumentos
El proceso de atención psicológica requiere del compromiso de asistencia, puntualidad y
participación de la menor en los diferentes instrumentos que se adopten o sean
necesarios, además de su colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada por la profesional para la evaluación
y tratamiento.
4. Revocación del consentimiento
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por la
psicóloga para la evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas
por usted.
5. Plazo de conservación
Finalizada la prestación de servicios, los datos serán archivados y conservados durante un
mínimo de cinco años. Posteriormente serán eliminados.
6. Declaración del consentimiento
Yo, ________________________, manifiesto:
Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido para la menor y que
me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha
aclarado la psicóloga.
Que la información que le brindamos a la psicóloga es verdad y corresponde a mi
realidad, ya que sobre dicha información se plantean propuestas de intervención.
Que he leído y comprendido y comprendido íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y accedo a lo anteriormente mencionado.
_______________________ _______________________
Firma del padre o tutor Firma del Psicólogo(a)
Fecha: Fecha:
Celular: Celular:
2/2
psicanapaulamtzvaldez@[Link] | @psicanapaumartinez
NOTAS
psicanapaulamtzvaldez@[Link] | @psicanapaumartinez
