INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

MSP CENTRO DE SALUD 1 6
2 1 1 OO1 1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

AZUAY CUENCA CAÑARIBAMBA 12 DE ABRIL 1 1

CALLE CACIQUE CHAMBA Y JACINTO JIJON Y CAAMAÑO ESQUINA -7.899.112.296.136.840
NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

12 DE ABRIL 1-90 MESTIZO ANTONIO FREIRE (99) 834-6753 01/03/2023 1

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS

JOSE ANTONIO FREIRE AVILA YERNO 30/05/1972 DESEMPLEADO X X X X NINGUNA O105835467

20 - 64 AÑOS

QUEHACERES
GLADYS LEONOR CORNEJO SANCHEZ HIJA 14/02/1971
DOMÉSTICOS
X X X X NINGUNA O103845674

QUEHACERES
ELVIRA DE JESUS SANCHEZ LOJA SUEGRA 10/01/1938 X X X X INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 8053P O100356880
65 AÑOS Y MAS

DOMÉSTICOS
CARLOS ROGELIO CORNEJO LANDI SUEGRO 23/09/1936 JUBILADO X X X X NINGUNA 8045P O100375478

TOTALES 2 2 1 1 2 3 1 4

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER

INTERNA DE
JAZMIN TADAY HERAS ENFERMERÍA

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)