APENDICITIS AGUDA

DEFINICION
Inflamación aguda del Apéndice cecal,
que en general es causada por
obstrucción del lumen por fecalitos, tejido
linfoide hiperplásico, parásitos o tumores
Es una urgencia quirúrgica.
Apéndice Cecal
Apéndice Cecal:
“ Vestigio orgánico
con función no
determinada”

• Parte especializada
del tracto alimentario.
• 200 folículos de tejido
linfoide.
• Secreción de IgG.
El término apendicitis fue usado por primera vez por
el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la
Asociación de Médicos Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
ANATOMÍA NORMAL
 ANATOMIA DEL APENDICE
 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro.
Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3
cm por debajo de la valvula iliocecal.
 Posee las cuatro capas del intestino.
 En la submucosa se encuentra tejido linfoide.
 Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de
Gerlach,
____________________________________________________________________________________________________
______________________
En los ancianos suele presentarse una
fibrosis que oblitera la luz.
La arteria apendicular, nace más
comúnmente de la A. cecal posterior y a
veces de la A. ileocólica.
Las venas drenan en la vena
mesentérica mayor.
Los nervios vienen del plexo solar por
el plexo mesentérico superior.
IRRIGACION DEL APÈNDICE.
 Presentación

 Apéndice pélvica, ilíaca,

retroileal, retrocecal y
retrolateral al ciego.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
POSICIONES

PARACECAL INTERNA 39%

RETROCECAL 23.64%
PELVICA 21.24%
PARACECAL EXTERNA 8.7%
ILEAL 2.11%
OTROS 4.98%
 Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda representa la
primera causa de abdomen agudo
quirúrgico en la actualidad.
Su frecuencia anual oscila de 1,5 por 1
000 en varones y 1,9 por 1 000 en
mujeres entre las edades de 17 y 64 años
Etiopatogenia
 La obstrucción luminal es el hecho
desencadenante
 Esta obstrucción puede ser consecuencia de
factores:
 luminales: fecalitos, los parásitos, los cuerpos
extraños y el bario espeso
Parietales: son la hiperplasia de los folículos
linfoideos y los tumores del apéndice cecal
 Extraparietales: por tumores o metástasis
 es una causa poco frecuente de apendiciti
 Etiología
 Obstrucción por parásitos, cuerpos
extraños en la luz apendicular, hiperplasia
linfoide, mecanismos vasculares y torsión
del apéndice, siendo su causa principal las
adherencias.
Etiologia
OCLUSION DE LA LUZ ESTASIS
APENDICULAR INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE PROLIFERACION

BACTERIANA

ACUMULACION DE
MOCO PRESION VENOSA
DE CAPILARES

AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA CONGESTION – INFLAMACION

INVADIDA POR BACTERIAS DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

ABSORCION DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR
Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION DOLOR SOMATICO

PERITONEAL EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION POR

LA PROLIFERACION
BACTERIANA
 Formas de Presentación
 Macroscópicamente puede
presentarse en tres formas:
 Inicialmente por una serosa
deslustrada, congestiva y mate
que significa para el cirujano una
apendicitis simple o catarral.
 Intenso exudado constituido por
neutrófilos produce una cubierta
de fibrina. Este aspecto
corresponde al estado supurado
o flemonoso.
 Necrosis y ulceración de la
mucosa se acentúa, trombosis
venosa del mesoapéndice
formación de un absceso, rotura
y perforación de la pared
determinando una peritonitis
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
 50% de los ptes presentan la clásica
secuencia visceral-somática.
 Fase visceral o prodrómica (1º fase):
La clásica secuencia cronológica de Murphy:
Dolor epigástrico, visceral, difuso,
persistente y contínuo.
Anorexia.
Náuseas.
Vómitos.
Fiebre (elevación  1º C en ausencia de
perforación).
 Fase somática (2ª Fase):
Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.
Dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen (pto de Mc Burney).
Dolor de gran intensidad, definido.
Dolor debido al contacto del apéndice
inflamado con las terminaciones nerviosas en
el peritoneo.
Dolor que se acentúa con el movimiento, la
tos, etc.
Constipación.
 Examen Físico
 A la exploración, habrá
hipersensibilidad dolorosa a la
palpación en fosa ilíaca
derecha, punto de Mc Burney,
el cual consiste en dolor a la
palpación superficial y no
brusca, punto ubicado,
trazando una línea imaginaria
que va desde la espina ilíaca
anterosuperior y derecha del
hueso ilíaco hasta el ombligo,
punto que se encuentra en los
2/3 externo de esta línea
 Examen Físico
 En más del 40 % de los
pacientes con apendicitis
aguda, existirá defensa o
contractura abdominal,
 En el 70 % de los casos y
durante el examen físico,
se hallará a la palpación el
signo de Blumberg (dolor
en FID provocado por la
descompresión brusca del
abdomen).
 Examen Físico
 Como parte del examen
físico y con vista a la
definición diagnóstica, el
médico examinador con su
puño comprimirá el colon
sigmoides en su parte
media, desplazando con
este proceder los gases
contenidos hacia la región
cecal, lo que provocará
dolor (signo de Rovsing).
Los signos del psoas y del
obturador (Cope y
Chapman) son de ayuda
también ante un cuadro
doloroso en FID
 Examen Físico
 Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los
fondos de sacos, los cuales pueden estar
abombados (colección purulenta)
 Pulso radial. en un paciente normal el pulso
puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones
por minuto, su rápido incremento, 90, 100,
120 pulsaciones por minuto nos señala
hacia un proceso séptico con evolución
desfavorable de un cuadro intraabdominal
latente.
 SIGNOS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY

DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO
IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION

INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-

CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE
PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO

EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE

DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO
INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
 Las variaciones en la posición anatómica
del apéndice permiten variaciones en el
sitio de la fase somática del dolor:
Apéndice en FID  Dolor en FID.
Apéndice retrocecal  Dolor en flanco
o dorso.
Apéndice pélvico  Dolor
suprapúbico.
Apéndice retroileal  Dolor testicular.
 Diagnóstico

 Clínico.
 Laboratorio

 Leucocitosis mayor a 10000.

 Incremento de los segmentados.
 Desviación a la izquierda.
 Aumento de la VES.
 E.G.O. en la mayoría de los casos normal,
pero en mujeres embarazadas se
incrementa el recuento de leucocitos por
encima de 25 p.c.m.
 Diagnóstico

 La laparoscopia ante la indefinición

diagnóstica.
 La ecografía o ultrasonido abdominal,
ayudan a descartar procesos de la esfera
ginecológica. En manos de ecografistas
expertos se logra visualizar el apéndice,
grosor de su pared, existencia o no de
fecalitos y colecciones o líquido
periapendicular.
 Ultrasonido
 Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,
especificidad del 92 - 100 % y con un rango
de falso-negativo del 8 al 15 % y que el
mismo es debido, por lo general, a
acumulación de gas en las asas
intestinales, obesidad y falta de experiencia
del médico investigador.
 Axelrod y col., dan un gran valor
diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis
aguda en el niño donde por la clínica y por el
examen físico y de laboratorio no permite
aseverar este cuadro abdominal agudo
 Ultrasonido

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,

no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y
una pared engrosada mayor de 2 mm
ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

TOMOGRAFÍA AXIAL O HELICOIDAL

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

 Diagnóstico Diferencial
 En esta zona se reflejará dolor referido o irritativo
del peritoneo parietal, de íleon, colon ascendente,
útero, ovarios, trompas y uréter derecho, y entre
los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la
mononucleosis infecciosa, sarampión, insuficiencia
suprarrenal aguda, fiebre reumática, intoxicación
por plomo, neumonía lobar y otras.
 La adenitis mesentérica en niños y adolescentes
 Se debe diferenciar de la peritonitis primaria
aguda.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Otras causas de dolor agudo intraabdominal:
 Adenitis mesentérica.
 Diverticulitis de Meckel.
 Intususcepción intestinal.
 Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica
perforada, etc.
 Dolor agudo de origen ginecológico:
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Folículo de De Graaf roto.
 Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico
derecho con pedículo torcido, ovulación.
 Patologías urinarias:
 ITU
 Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc
 Tratamiento
 Cuando se sospecha por la clínica y el examen físico
estar en presencia de una apendicitis aguda,
cualquiera que sea la condición del paciente, su
única forma de tratamiento es el quirúrgico.
 TRATAMIENTO

 Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía

inmediata.
 A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía.
Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq.
Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración
nasogástrica.
 A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía.
Preparación más prolongado (rara vez más de 3
horas).
 A. perforada con absceso periapendicular:
Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la
masa.
 Tratamiento
 Ante el diagnóstico clínico de una
apendicitis aguda constituida en plastrón, la
conducta será médica no quirúrgica y se
basará: ingreso hospitalario, nada por la
boca, hidratación parenteral,
antibioticoterapia y analgésicos.
 La evolución del plastrón apendicular debe
ir hacia su resolución en más del 80 % de los
casos, practicándosele la apendicetomía a
estos pacientes a los 3-6 meses de su alta.
 Se debe hacer ecografías evolutivas para
ver si este plastrón no se absceda, estar
ante la presencia de un plastrón apendicular
abscedado tratamiento será quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
–Incisión transversal o de Rocky-Davis.
–Incisión oblícua o de Mc Burney.
–Incisión infraumbilical en la línea media.
–incisión paramediana derecha.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
–Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se
recuperan al 3º o 4º día, hidratacion, antibioticos.
–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados
intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo
paralítico, hidratacion, antibioticos.
INCISION

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

PROCEDIMIENTO

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

 PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD
PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS 47 % DE
AGUDA COMPLICACIONES
O.1 % SE DAN TRAS LA
PERFORACION
APENDICITIS APENDICITIS
PERFORADA PERFORADA EN
3-5% ANCIANOS
15%
 Complicaciones
 Las complicaciones
de la apendicitis
aguda pueden ser, el
absceso apendicular
y la peritonitis
generalizada
 Más raramente, pero
constituyendo un
evento de extrema
gravedad está la
diseminación venosa
a la porta (pileflebitis)
y secundariamente al
hígado
 COMPLICACIONES

1.- PERFORACION

2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL

6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA.

 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero
su incidencia esta disminuyendo.
 El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la
mujer que en el hombre y en el anciano que en el
joven.
La historia clínica y el examen físico son la modalidad
mas efectiva de diagnostico en la apendicitis
aguda.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el
mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y
mejor especificidad.
 La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el
epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene
menos sensibilidad pero más especificidad que el
solo dolor.
 La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura
abdominal tienen menor sensibilidad y
especificidad que el dolor.
 De los signos encontrados en el cuadro de
apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad
es el signo de rebote.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)

 La presencia de masa en apendicitis aguda es

infrecuente, pero su presentación implica
enfermedad avanzada Flegmon o absceso.
 La valoración de la diferencia de temperatura axilo-
rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos
entre rangos muy amplios y no es un dato útil.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 El diagnostico diferencial mas frecuente en la
mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la
Endometriosis (donde generalmente se presenta
dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal
con el ciclo menstrual), la rotura folicular
ovárica,(el signo mas importante que los
diferencia es la presencia de hemorragia
intraabdominal).
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 En el anciano la apendicitis aguda se comporta
como una entidad mas compleja que en el paciente
joven, los síntomas que manifiestan son mas leves,
los signos son menos frecuentes, presentan menos
leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas
rápida y consultan mas tardíamente.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 En la paciente embarazada la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia es menor que en la paciente no
embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el
segundo trimestre, cuando el embarazo esta
avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas,
signos, tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no
es evaluable, el índice de perforación es
estadísticamente significativa entre consulta tardía
y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas
frecuente es con pielonefritis.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 En los pacientes con SIDA, la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico
 Plantea dificultades en el diagnostico clínico.
 Se puede desencadenar apendicitis por
Citomegalovirus.
 La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el
paciente sin SIDA.
 En los pacientes con compromiso neurológico y
sensorial del abdomen, los signos abdominales
pueden estar ausentes, son mas confiable los
signos de compromiso inflamatorio, fiebre,
taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial
mas frecuente es con la infección urinaria.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de
laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor
que los criterios clínicos.
 La proteína C reactiva se encuentra elevada en
apendicitis aguda, pero evalúa procesos de
inflamación inespecífica.
 Los Rx de abdomen simple tiene muy baja
sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis
como para sus diagnósticos diferenciales.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 La ecografía muestra alta sensibilidad, pero
realizada de manera temprana pueden encontrarse
altos falsos positivos y realizada en pacientes con
cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden
retrasar el diagnostico.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)

 El TAC en apendicitis
aguda muestra
sensibilidad similar a la
Ecografía, se ha
sobrestimado su valor
diagnostico y su
indicación se justifica
para grupos de
pacientes ancianos,
cuyo diagnostico
diferencial con
apendicitis en
ocasiones es difícil.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus
riesgos, requiere experiencia y tecnología.
 Previene el retraso en el diagnostico.
 Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.
 Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad
abdominal.
 No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias,
disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo
de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 En la apendicitis no perforada el manejo antibiótico
de carácter profiláctico es suficiente teniendo en
cuenta esquemas que incluyan flora aeróbica y
anaeróbica.
 En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo
debe ser de carácter “Terapéutico” y esquema
antibiótico debe cubrir gram (-) y anaerobios.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
 La asociación de Clindamicina-Gentamicina ha sido
usada con éxito en pacientes sin
contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y
Nefrotoxicidad)
 En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso
de Cefalosporinas de tercera generacion es una
adecuada alternativa.
 El abordaje quirúrgico depende de lo avanzado de
la enfermedad y la presencia o no de peritonitis.
 CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)

 En las embarazadas cuando la apendicitis no esta

complicada, el sitio de la incisión debe localizarse
en el punto de mayor sensibilidad.
 En las embarazadas con apendicitis aguda se
requiere manejo obstétrico para evitar muerte fetal.
 RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
 En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes
con SIDA, pacientes con manifestaciones
sistémicas, mujeres jóvenes con posibilidad
patológica ginecológica realizar ecografía, si el
diagnostico clínico es incierto.