ENDOCRINOLOGÍA

BOCIO / NÓDULO TIROIDEO

DEFINICIÓN

 Aumento de volumen de la glándula tiroides

 No se debe a cáncer
 Puede deberse a defectos de biosíntesis, déficit de yodo, enfermedad autoinmunitaria y
enfermedades nodulares
 Estos trastornos provocan bocio por mecanismos diferentes
 Puede ser hiperfuncionante o hipofuncionante
 La causa más común de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo
 Bocio endémico
BOCIO Y YODO

 El yodo es necesario para la síntesis de hormonas tiroideas

 La ingestión diaria de yodo recomendada 150 a 300 microgramos
 Proviene de alimentos, agua o sal yodada
 Cuando la ingesta es menor de 50 ug día por lo general se origina el bocio

CLASIFICACIÓN
Bocio no tóxico: bocio multinodular, bocio difuso: crecimiento irregular y abultado
Bocio tóxico: crecimiento generalizado
 BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
 Se produce hasta en 12% de los adultos
 Más frecuente en las mujeres que en los varones
 Su prevalencia aumenta con la edad
 Suele haber gran variación en el tamaño de los nódulos
 La mayor parte de los nódulos son de origen policlonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica a
factores de crecimiento y citosinas producidas localmente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Asintomáticos, eutiroideos
 Se desarrolla habitualmente durante muchos años
 Se detecta en la exploración física sistemática o cuando el paciente advierte un tamaño en la región
del cuello
 Si el bocio tiene el tamaño suficiente: puede provocar síntomas compresivos
 Disfagia
 Disnea (compresión traqueal)
 Plétora (congestión venosa)
 La desviación de la tráquea es frecuente, pero la compresión habitualmente debe superar 70% del
diámetro traqueal para que se produzca una afección importante de la vía respiratoria
DIAGNÓSTICO

 En la exploración se observa que la estructura tiroidea está alterada y que existen múltiples nódulos
de diversos tamaños
 Debido a que muchos nódulos se encuentran inmersos en la profundidad del tejido tiroide o se
localizan en la zona posterior o retroesternal, no es posible palparlos todos.
 Tiroides normal
 Apenas palpable
 Superficie lisa y consistencia blanda
 Cada lóbulo se palpa 2cm vertical y 1cm en horizontal
 Maniobra de de kervain
 Debe medirse la TSH
 Para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico
 La función tiroides suele ser normal
 No parece predisponer al carcinoma de tiroides
 No es posible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares
 Las biopsias tiroideas solo deben realizarse si se sospecha la existencia de un proceso maligno
debido a un nódulo dominante o que aumenta de tamaño
 Cuando es proceso multinodular difícil biopsia, mucha sospecha nodulo dominante
TRATAMIENTO

 Levotiroxina: iniciar en dosis bajas 50 ug y aumentarse gradualmente mientras se vigila el nivel de

TSH para evitar una supresión excesiva
 Yodo radioactivo: se está utilizando cada vez más ya que logra reducir el bocio, la dosis depende del
tamaño del bocio y de la captación de yodo radioactivo
 Compresión traqueal aguda: puede ser necesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía, la
cirugía sigue siendo muy eficaz

BOCIO DIFUSO NO TÓXICO

 Aumento de tamaño difuso de la glándula tiroides en ausencua de nódulos e hipertiroidismo
  En ocasiones se le denomina: bocio simple debidi a la ausencia de nódulos, bocio coloide por la
presencia de folículos uniformes llenos de coloide
 Se debe con mayor frecuencia al déficit de yodo y recibe el nombre de bocio endémico
 Es más frecuente en las mujeres que en los varones
 Probablemente por la mayor prevalencia de enfermedad autoinmunitaria subyacente
 Aumento de las necesidades de yodo asociado a la gestación

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 La mayor parte de los bocios son asintomáticos

 La exploración de un bocio difuso revela una glándula con: aumento de tamaño simétrico, no
hipersensible, generalmente blanda, sin nódulos palpables
 El bocio retroesternal puede obstruir el estrecho torácico superior
 Signo de Pemberton:
 Plétora facial
 Dilatación de venas cervicales
 Mareo
 Síncope
 Todo al levantar los brazos sobre la cabeza
 Indica obstrucción del flujo yugular venoso
 Compresión de estructuras adyacentes
DIAGNÓSTICO

 Pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir tirotoxicosis o
hipotiroidismo
 Encontrar una T4 total baja, con T3 y TSH normales
 Refleja el aumento de la conversión de T4 en T3
TRATAMIENTO

 El yodo o la sustitución con hormonas tiroideas induce una regresión variable del bocio en el déficit
de yodo
 En los pacientes más jóvenes se inicia con una dosis de levotiroxina 100 ug día que se ajusta para
suprimir la TSH hasta valores normales bajos pero detectables
 El tratamiento de los pacientes ancianos debe iniciarse con levotiroxina a una dosis de 50 ug día
 Se observa una regresión importante en 3 a 6 semanas de tratamiento
 La ciriugía rara vez está indicada en el bocio difuso
 Son excepciones a esta regla la existencia documentada de compresión traqueal o de obstrucción del
estrecho torácico superior, cuestiones estéticas
 El yodo radioactivo reduce el bocio aproximadamente en 50% en la mayoría de los pacientes
 BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
La patogenia parece ser similar a la del bocio no tóxico
La principal diferencia radica en la presencia de autonomía funcional del bocio tóxico
Además de las características del bocio, la presentación clínica del bocio tóxico consiste en hipertiroidismo
subclínico o tirotoxicosis leve
Produce hormonas tiroideas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Se presenta en pacientes mayores con bocios multinodulares de larga evolución

 Taquicardia
 Insuficiencia cardíaca
 Arritmias
 Pérdida de peso
 Nerviosismo
 Debilidad
 Temblor fino
 Sudoración
DIAGNÓSTICO

 Pruebas de función tiroidea:

 El nivel de TSH es bajo
 T4 puede ser normal o estar mínimamente aumentada
 T3 elevada
 Gammagrafía tiroidea:
 Captación heterogénea con múltiples regiones de captación aumentada y reducida, la captación de
yodo radioactivo de 24 hrs puede no estar aumentada
TRATAMIENTO

 Los antitiroideos a menudo en combinación con betabloqueadores pueden normalizar la función

tiroidea y tratar las características clínicas de la tirotoxicosis
 El yodo radioactivo puede utilizarse para tratar áereas de automonía y para reducir el volumen del
bocio
 Tiroidectomía que es el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y del bocio
 Los pacientes deben alcanzar el estado eutiroideo mediante antitiroideos antes de la intervención

NÓDULO TIROIDEO
 Prevalencia
o Palpación 4-8%
o Ecografía 10-41%
o Autopsia 50%
 Malignidad en nódulos estudiados con PAAF 9,2-13%
 Problema: mayor parte benignos un porcentaje guadra neoplasia, determinar si hay o no malignidad
MALIGNIDAD
Nódulos palpables o nódulos incidentales? La misma
Influye la edad? Sí, en menores de 20 años son malignos el 30% de nódulos
Influye el sexo? Sí, el carcinoma de tiroides es 3 veces mayor en mujeres. Pero un nódulo tiroideo tiene más
riesgo de ser maligno en hombres
Aumenta la probabilidad de malignidad en BMN? Probabilidad menor por nódulo individual y mayor por
número de nódulos. Balance es igual que nódulo solitario
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Historia clínica y exploración
Datos analíticos
Pruebas de imagen: ECO, TAC, GAMMAGRAFÍA, PET
Pruebas intervencionistas: PAAF
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

 Factores de riesgo
o Historia familiar de Ca medular de tiroides o MEN
o Historia de irradiación de cabeza y cuello
o Edad menor a 20 o mayor a 70
o Sexo masculino
o Nódulo firme o duro
o Nódulo fijo a estructuras adyacentes
o Rápido crecimiento tumoral
o Adenopatías regionales
o Metástasis a distancia
o Parálisis de cuerdas vocales
o Síntomas de compresión de estructuras adyacentes: disfonía, disnea, ronquera, disfagia
 2 o más criterios: 100% de probabilidad de cáncer de tiroides
DATOS ANALÍTICOS
TSH: menor a 0,4 mU/L 2,8% de malignidad
Mayor a 5,5 mU/L 29,7 de malignidad
Calcitonina sérica: en px con historia familiar de MEN: mayor a 50 pgr/dl alta sospecha de malignidad
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

 Gammgrafía: informa de la funcionalidad del nódulo, nódulo creciente = benigno

 TAC: extensión del bocio intratorácico
 PET: ayuda a diferenciar benigno de maligno, costosa y poco accesible
 Ecografía: sólido vs quístico, sospechar malignidad, adenopatías sospechosas, guía para PAAF
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

 PAAF: evaluación diagnóstica de nódulos tiroides 85-90%

 Evaluación diagnóstica de adenopatías sospechosas
 ECOGRAFÍA
 No existen criterios ecográficos diagnósticos de malignidad, sino criterios sospechosos de
malignidad
 Componente
o Sólido
 o Quístico
 Benigno 12,9%
 Maligno 1,7%
o Esponjoso
 Benigno: 10,4%
 Maligno 0,3%
o Solido más maligno
 Forma
o Ovalada
o Irregular
o Más alto que ancho: benigno 8,6%, maligno 40%
 Margen
o Bien definido regular: benigno 72,9 maligno 32,5
o Mal definido
o Bien definido espiculado: benigno 8,2 maligno 48,3
 Ecogenicidad
o Isoecogénico: benigno 56,7 maligno 11,9
o Hipoecogénico: benigno 33,7 maligno 46,1
o Marcada hipoecogenicidad: benigno 7,8 maligno 41,4
 Calcificaciones
o Microcalcificaciones menor a 1mm
 Benigno 9,2 maligno 44,2
o Macrocalcificaciones mayor a 1mm
o Benigno 3,9 maligno 9,7
o Anillo calcificado
 Flujo
o Central: benigno 50%, maligno 69-74%
o Flujo periférico
o Ausencia de flujo: benigno
o Flujo periférico normalmente

CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD

 Aspecto sólido
 Hipoecogenicidad
 Morfología redondeada
 Contorno espiculado
 Eje anteroposterior mayor que el transverso
 Microcalcificaciones intranodulares
 Vascularización de predominio intranodular e irregular
 Criterio más sensible: hipoecogenicidad, sensibilidad 87,2
 Criterio con mayor VPP: Microcalcificaciones, VPP 77,6%
CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE BENIGNIDAD

 Lesión quística uniloculada

 Isoecogenicidad
 Patrón de esponja
 Halo hipoecogénico
¿QUÉ OCURRE EN NÓDULOS MENORES DE 10MM?

 Criterios ecográficos ambiguos

  Benignidad: valor semejante que en mayores de 10mm
 Malignidad: criterios de malignidad como contorno espiculado e hipoecogenicidad aparecen en
muchos nódulos benignos menor a 10mm
 Ej: hipoecogenicidad en benignos
 Mayor a 10mm 34,4%
 Menor a 10mm 62,6%
 Dudoso beneficio:
o Riesgo de complicaciones por tiroidectomía mayor que riesgo de evolución de una lesión
maligna menor a 10mm
PAAF LIMITACIONES

 Diagnóstica en 80-95%
 Errores diagnósticos:
 Muestras insuficientes
 Nódulo menor a 1cm
 Nódulo mayor a 4cm
 Nódulo mal definido
 Nódulo con componente hemorrágico
 Nódulo con componente necrótico

 Sospecha
o Alta:
 Nódulo de 1cm o más si hay microcalcificaciones
 Nódulo de 1,5cm o más si es completamente sólido y calcificaciones groseras
o Media:
 Nódulo de 2 cm o más si
 Mixto sólido o quístico
 Quístico con un componente mural sólido
 Crecimiento sustancial
 No recomendada:
o Nódulos quísticos o casi enteramente quísticos sin los criterios de las clasificaciones
anteriores
Muchos nódulos
POSIBLES HALLAZGOS CITOLÓGICOS

 Benigna: 70%
 Material coloide, hipercelularidad linfocitaria
 Maligno o positivo para cáncer de tiroides 5%
 Papilar: 60-70%
 Medular: 5-10%
 Anaplásico 5-10%
 Indeterminado: 10%
 Ca folicular
 Adenoma tiroideo
 Muestra insuficiente: 15%
¿CUÁNDO REPETIR LA PAAF?

 Nódulos con citología benigna que

 Aumentan considerablemente de tamaño
 Adquieren características ecográficas de malignidad
 Nódulos con muestra insuficiente en la primera PAAF
¿CONTROL ECOGRÁFICO?

 Nódulos tiroideos no estudiados con PAAF cada 6 meses

 Nódulos tiroideos benignos confirmados con PAAF, control de 6 a 18 meses
ADENOPATÍAS: CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD

 Gran tamaño
 Forma redondeada
 Ausencia de hilio
 Ecogenicidad heterogénea
 Cambios quísticos (Ca papilar)
 Calcificaciones
 ADENOPATÍA SOSPECHOSA
 Biopsia de la adenopatía sospechosa
 Y/o de un nódulo tiroideo ipsilateral