ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Definición

Una enfermedad crónica. El 15% de la población general presenta pirosis al menos una vez por
semana. Sólo el 5% de los sintomáticos consultan al médico.

- Reflujo: paso espontáneo del contenido gástrico (ácido/pepsina) o intestinal (reflujo

alcalino) al esófago, no asociado a eructos o vómitos.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): conjunto de síntomas y/o lesiones
esofágicas condicionadas por el reflujo. La intensidad y frecuencia de los síntomas
tiene poca relación con la presencia o gravedad de lesiones esofágicas

Fisiopatología

El reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico que acontece principalmente en los

períodos posprandiales por relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), inducida por la
distensión de la cámara gástrica. El reflujo ácido fisiológico es compensado por el pH básico de
la saliva deglutida y por el peristaltismo distal esofágico, que acelera el aclaramiento del
material refluido, sin producir síntomas ni lesiones.

La fisiopatología de la ERGE es multifactorial, pero en términos generales el problema esencial

reside en la incontinencia de la barrera de la unión esofagogástrica, que puede estar
provocada por diversos motivos:

- exceso de relajaciones transitorias del EEI. El EEI presenta una contracción tónica
sostenida que impide el reflujo y se relaja transitoriamente con la deglución para
permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. Este es el mecanismo más frecuente
en pacientes con esofagitis por reflujo;
- Alteraciones del EEI: hipotonía basal (> 10 mm Hg), acortamiento (< 2 cm) o situación
inadecuada (intratorácico por una hernia de hiato), y
- Incremento de la presión intraabdominal, de especial relevancia en pacientes con
obesidad central y con determinados movimientos, como agacharse o levantar peso.

Una vez refluido retrógradamente el material gástrico, suele haber una disminución de la
motilidad del cuerpo esofágico, lo cual aumenta el tiempo de contacto del material refluido y
reduce la resistencia mucosa del esófago. Igualmente, se ha descrito una hipersensibilidad
esofágica al reflujo en pacientes con ERGE. La presencia de una hernia de hiato (protrusión del
estómago a través de hiato diafragmático) es un factor que puede favorecer la ERGE, ya que
condiciona la pérdida del refuerzo de los pilares diafragmáticos, crea un reservorio gástrico
supradiafragmático y se asocia a una disminución del tono basal del EEI. Otros factores
gástricos que pueden promover la ERGE son la hipersecreción ácida, la disminución del
vaciamiento gástrico o la creación de una pequeña cámara supragástrica (acid pocket) que se
relaciona con la ERGE posprandial. De igual manera, existen factores externos que pueden
incrementar el reflujo al disminuir la presión del EEI, como alimentos (comidas grasas, tabaco,
alcohol, chocolate, picantes) y fármacos (antagonistas de los canales del calcio,
anticolinérgicos, xantinas y benzodiazepinas).

Clínica

- Pirosis (“ardor”): es el síntoma más común y con mayor valor predictivo para el
diagnóstico. Es la sensación de ardor retroesternal que asciende desde el epigastrio.
 Aumenta con el decúbito y al aumentar la presión intraabdominal. Se alivia con
antiácidos. Puede irradiarse a cuello y brazos, simulando una angina. La ausencia de
este síntoma no descarta el reflujo.
- Regurgitación: el segundo síntoma más importante. Es el ascenso de contenido
gástrico o esofágico hacia la boca sin esfuerzo. Puede dar clínica de aspiración
pulmonar o incluso de asma crónico.
- Odinofagia: dolor con la deglución. Indica ulceración.
- Disfagia: si es leve, sugiere trastornos motores secundarios al RGE; si es moderada
sugiere ya la existencia de estenosis péptica; y si es grave, para sólidos y progresiva,
constituye un signo de alarma de malignización.
- Dolor torácico: es un síntoma atípico pero no extraesofágico, ya que se debe a
estenosis o por trastorno motor secundario al reflujo. La causa más frecuente de dolor
torácico de origen esofágico es la esofagitis por reflujo.
- Manifestaciones extraesofágicas del RGE: son las manifestaciones provocadas por
reflujo que hacen referencia al área ORL o pulmonar

Clasificación de Montreal

- Síndromes esofagicas
o Síndromes sintomáticos:
 Síndrome de reflujo típico (pirosis y/o regurgitación)
 Síndrome de dolor torácico
o Síndromes con lesión esofágica:
 Esofagitis
 Estenosis
 Esófago de Barrett
 Adenocarcinoma
- Síndromas extraesofágicos
o Síndromes con asociación establecida:
 Tos
 Laringitis
 Asma
 Erosiones dentales
o Síndromes con asociación propuesta:
 Faringitis
 Sinusitis
 Fibrosis pulmonar idiopática
 Otitis media recurrente

Diagnóstico

- Historia clínica: es lo más importante para el diagnóstico del RGE (pirosis con o sin
regurgitación). Ya indica un tratamiento empírico con IBP.
- Tratamiento de prueba con IBP: es una medida eficiente para diagnosticar el reflujo.
En pacientes jóvenes sin signos de alarma y con clínica típica, asocien o no síntomas
atípicos, se recomienda realizar tratamiento con IBP durante 8 semanas antes de
realizar otra técnica diagnóstica.
- Endoscopia: es una técnica con una baja sensibilidad para ERGE pero de elección para
determinar la presencia de esofagitis. No se correlaciona con la intensidad de la clínica.
 Su indicación es incuestionable ante un paciente con inicio de síntomas a partir de los
50-55 años, o ante la presencia de signos de alarma, y recomendable ante la necesidad
de un tratamiento prolongado o cuando éste fracasa.
- pH-metría de 24 horas: no es una exploración suficientemente sensible para obtener el
calificativo de “patrón oro” en el diagnóstico de la ERGE. Es útil para conocer si los
síntomas se correlacionan con los episodios de reflujo ácido. Está indicada en los casos
refractarios al tratamiento y con gastroscopia negativa, como paso previo a la
realización de cirugía antirreflujo, o si reaparece la clínica tras la misma. También es la
prueba a realizar en pacientes con sólo sintomatología atípica.
- Impedanciometría: es capaz de diagnosticar, además de los episodios de reflujo ácido
(pH 7), o reflujo gaseoso. Es la prueba más sensible para el diagnóstico del reflujo; sin
embargo su verdadera utilidad clínica aún no ha sido bien definida.

Tratamiento

- Medidas higiénico-dietéticas: aunque no siempre hay clara relación entre hábitos

higiénico-dietéticos y la ERGE, se recomiendan comidas frecuentes y poco abundantes,
evitando el exceso de grasas, café, alcohol, chocolate, tabaco y fármacos que relajen el
EEI. Evitar acostarse inmediatamente tras las comidas y elevar el cabecero de la cama
al dormir.
- Tratamiento farmacológico.
o Inhibidores de la bomba de protones (IBP): es el tratamiento más efectivo a
corto y largo plazo. Se dan durante 8 semanas para luego continuar con IBP a
demanda o de forma intermitente, aunque a veces el tratamiento debe ser
indefinido. Si no responde, tiene sólo clínica atípica, esofagitis grave o Barrett
se realizan tratamiento a doble dosis (cada 12 h en lugar de cada 24 h). En el
Barrett se deben dar IBP siempre, independientemente del grado de displasia,
ya que disminuye la progresión de la displasia.
o Antiácido + alginato: podría ser superior a los antihistamínicos. Se usan en
casos leves, de forma esporádica o adyuvante a IBP.
o Antihistamínicos H2 (ranitidina): si leve o asociados a IBP. - Procinéticos
(cinitaprida, metoclopramida, domperidona, etc.): si predominio de
regurgitación y retraso de vaciamiento gástrico.
o Sucralfato: si reflujo alcalino o para cicatrizar úlceras. Hay que tener en cuenta
que influye en la absorción de muchos fármacos. No está indicado erradicar el
H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la
bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH ácido.
- Cirugía antirreflujo: su efectividad es similar al tratamiento médico en términos de
control sintomático y de curación de esofagitis, pero con mayor morbimortalidad. No
ha demostrado disminuir la tasa de degeneración neoplásica ni hacer desaparecer la
metaplasia columnar. Se puede realizar por vía laparoscópica y la técnica más utilizada
es la funduplicatura de Nissen (posterior y total o de 360º). El tratamiento quirúrgico
es una opción de tratamiento para la ERGE en pacientes seleccionados, especialmente
en aquellos con esofagitis refractaria a tratamiento, síntomas persistentes o
intolerancia a los IBP.

Complicaciones

- Hemorragia: es rara la hematemesis, lo más frecuente son las pérdidas crónicas, que
provocan anemia ferropénica.
- Estenosis (10%): afecta al 1/3 distal. Ocurren por fibrosis de la submucosa, provocando
disfagia en pacientes con historia previa de pirosis. Siempre se deben biopsiar para
descartar malignidad. Tratamiento con dilatación esofágica por vía endoscópica.
- Esofagitis: es la complicación más frecuente y en casos severos se produce ulceración
de la mucosa que se traduce en odinofagia. Aparece especialmente en el tercio inferior
y sobre mucosa de Barrett. Puede llegar a provocar hemorragias o perforación.
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones durante meses consigue su
reducción.
- Esófago de Barrett (5%): asintomático en la cuarta parte de los pacientes. Es una
metaplasia de la mucosa esofágica por encima de la unión esofagogástrica en la que se
sustituye el epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico que debe ser
de tipo intestinal con células caliciformes. La longitud de la metaplasia puede ser >3
cm La longitud de la metaplasia puede ser >3 cm (E. Barrett largo).
- Dado el riesgo de neoplasia, se debe realizar un seguimiento endoscópico con biopsias
ajustado al grado de displasia del Barrett (no se realiza seguimiento endoscópico en
ERGE no complicado ni en el provocado por hernia de hiato.
- Lengüetas menores de 1 cm de longitud no han de ser biopsiadas, y en caso de
presentar metaplasia intestinal, no requieren seguimiento.
- Metaplasia sin displasia:
o Longitud entre 1 y 3 cm: revisión cada 5 años.
o Longitud >3 cm: revisión cada 3 años.
o Longitud >10 cm (ultralargo): derivar a centro de referencia.