*

Universidad
1 de Val paraíso
C H 1LE

PROTOCOLO DE RECUPERACIÓN MEJORADA POSTQUIRÚRGICA ERAS:

GENERALIDADES Y SU APROXIMACIÓN EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL

Monografla para la Obtención del

Titulo de Especialista en Cirugla y
Traumatologla Oral y Maxilofaclal

Residente: Dra. Marra Romero Sánchez

Director Del Programa

Prof. Dra. Solange Baeza Vallejos
Docente Guía Prof. Dr. Joaqufn Jaramillo Knopel
Cátedra de Cirugfa y Traumatología
Oral y Maxilofacial

Valparafso - Chíle
2018
 Dedicatoria y Agradecimientos

Dedico esta revisión a mi novio, familia y amigos, sin los cuales habría sido imposible
terminar este proceso formativo que requirió tanta dedicación, cariño y sacrificio; a partir
de él, una nueva etapa comienza, una etapa en la que sin duda tendré que seguir
aprendiendo de todos los que me rodean, pero en la que también espero poder
entregar lo mejor de mi en lo humano y profesional.

Agradezco infinitamente a mis primeros gulas y tutores - Dr. René Rojas, Dr. Cristian
Núñez, Dr. Jorge Patricio Cerda, Dr. Gustavo Gazitúa, Dr. Leonardo Quezada y Dr.
Carlos Reyes -, que aún antes de comenzar la especialidad, me dieron la oportunidad
de encantarme de ella a través de sus enseñanzas, experiencia y excelente disposición.
Imposible no agradecer también, a aquél que me dio la oportunidad de entrar al
programa de especialidad en Cirugla Maxilofacial, Dr. Edwin Valencia, quien hasta su
último período académico, siempre intentó entregarnos lo mejor de su experiencia y
conocimiento. Y por último, pero no menos importantes, quiero agradecer a todos
aquellos profesores que durante estos 3 años, contribuyeron día a día para lograr ser la
profesional que soy hoy; gracias Dr. Jaime Henrlquez, Dr. Joaqufn Jaramillo, Dr.
Mauricio Herrera, Dra. Valentina Duarte, Dr. Gabriel Salinas, Dr. Walter Preuss, Dr.
Cristóbal Carrasco, entre tantos otros nombres que seguro se me quedan por escribir.

Desde hoy comienza una nueva relación con la especialidad, con la que también ahora
es mi especialidad, donde realmente espero poder aportar con lo aprendido y lo que
aún queda por aprender.

- ~-
Índice

INTRODUCCIÓN······················································ ···~· ··· ····························· ···· ············· ·· 1

OBJETIVOS ············ ··················· ············· ···· ········"······~~~··· ···· · ···· ···················· ····················· 2
DESARROLLO ···························~···················································································· 4
ASP.ECTOS GENERALES ERAS ...... .. .. .. ......... .. ...... ........ ... .. . ......... .. .. .. .. ....... ...................... 4
SUSTENTO FISIOPATOLÓGICO DE ERAS ..................................... ....................................... 6
ASPECTOS ERAS CON APLICABILIDAD EN CIRUGIA MAXILOFACIAL .................... .... .............. 7
1. Manejo Nutricional Del Paciente ....... ..... ........................... .................... ............. 7
2. Profilaxis Náuseas y Vómítos ........ ................................................................... 11
3. Manejo del Dolor .................. .......... ................. ........................ ...... ........... ..... ... 13
4. Fluidoterapia perioperatoria ................. ............................................................ 14
5. Manejo de temperatura intraoperatoria .... ........................................................ 15
ERAS EN GRUPOS ETARIOS ESPECIFICOS ... ........................................................ .. .. ........ 16
Adulto Mayor ........................................................................................................... 16
Población pediátrica ............................................ ..................................... ............... 17
EVIDENCIA EN CIRUGIA MAXILOFACIAL Y ESPECIALIDADES AFINES ...... ....... .... .................... 19
Cirugfa Cabeza y Cuello ................................. ........................... ................ ........ ..... 19
Otorrinolaringologfa ............................................. .. ....................................... ........... 21
Cirugla Maxilofacial .......................... .... ............. ......................................... .. ........... 22
IMPLEMENTACIÓN ERAS ........... ... ..................... ........ ... ... .............. ... .... ........... .. . .. .. ....... . 27

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS ............................................................................ 30

RESUMEN ...................................................................................................................... 32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 33
Índice de Tablas

TABLA 1: ELEMENTOS CENTRALES DE PROTOCOLO DE RECUPERACIÓN MEJORADA ...... ............. 4

TABLA 11: FLUIDOS ALTOS EN CARBOHIDRATOS RECOMENDADOS PARA ADMINISTRACIÓN
PREOPERATORIA ............................. .......... ..... ...................... , .... , ............................... ... 9
TABLA 111: INMUNOMODULADORES DISPONIBLES , FUNCIONES ASOCIADAS, RECOMENDACIONES DE
USO Y EVIDENCIA DISPONIBLE ........ .................................................................... ........... 9
TABLA IV: ESTRATEGIAS ERAS AVALADAS POR LA EVIDENCIA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA ...... 18
TABLA V: ESTRATEGIAS ERAS EN CIRUGIA 0RTOGNÁTICA SEGÚN OTERO Y COLS ........ ........ 24
TABLA VI : BARRERAS Y FACILITADORES EN IMPLEMENTACIÓN DE ERAS ........................... .... 27
Introducción

En Cirugía Maxilofacial, al igual que en el resto de la actividad quirúrgica, el desarrollo

de complicaciones postoperatorias es ineludible y afecta directamente la calidad de vida
de los pacientes y los costos en salud (1). La evidencia científica actual disponible,
sobretodo a nivel nacional, es deficiente a la hora de exponer la incidencia de
complicaciones postoperatorias no asociadas a la técnica quirúrgica, la duración de
estadía hospitalaria y los costos asociados, cuando de patología quirúrgica maxilofacial
se refiere. Según los reportes publicados, la tasa de complicaciones infecciosas sería
de 2-8%, la tasa de nauseas y vómitos postoperatorios se estima en un 67% y 27%
respectivamente, el temblor postanestésico podría alcanzar un 11.5% y la dehiscencia
de heridas un 3.5% (1–5); por otra parte, la estadía hospitalaria se reporta como
variable según la patología quirúrgica y país de desarrollo, fluctuando entre 1.34-17.9
días siendo menor para malformaciones/ patología benigna y mayor en cáncer o
reconstrucciones extensas (5–7), siendo el gasto en salud directamente proporcional
con esta estadía (6). Independientemente de las cifras expuestas, el periodo
postoperatorio asociado a cirugía maxilofacial, genera insatisfacción en los pacientes
debido a la dificultad para poder alimentarse y comunicarse como consecuencia del
edema, dolor, requerimiento de fijación intermaxilar y/o alteraciones neuromusculares
asociadas (2).

A finales de la década de los 90, se desarrolló evidencia científica significativa acerca

de la optimización del cuidado perioperatorio de los pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas mayores electivas, evidencia que llevó a los investigadores a
sintetizar, integrar y aplicar esta información bajo el nombre de un nuevo programa de
intervención conocido como “Fast-track Surgery” o Cirugía Rápida; los objetivos de éste
consistían en reducir el estrés fisiológico y psicológico asociado al procedimiento
quirúrgico, reducir las potenciales complicaciones postoperatorias, y reducir el
dolor/disconfort de los pacientes. Desde los inicios de este programa, se consideraba
fundamental la educación del paciente, el esfuerzo coordinado entre diferentes
especialidades, la utilización de nuevos agentes anestésicos y analgésicos, y técnicas
quirúrgicas menos invasivas; a estas consideraciones se le sumó luego el énfasis en la
nutrición y en la rehabilitación física, todas estrategias que demostraron la reducción en
la estadía hospitalaria y la optimización de la convalecencia de los pacientes (8,9).
Si bien en la implementación temprana del programa los resultados se hicieron
significativos en relación a la evidente atenuación de la disfunción orgánica en el
postoperatorio, la reducción de la estadía hospitalaria, la disminución de las
complicaciones médicas y el descenso de los costos en salud, no existía evidencia
suficiente aún para descartar que los pacientes tuvieran que acudir al sistema para un
reingreso temprano, que los costos estuvieran siendo transferidos al ambiente
extrahospitalario o que se desarrollaran complicaciones médicas en domicilio sin
detección (8).
El Protocolo de Recuperación Mejorada o “ERAS: Enhanced Recovery After Surgery”
fue desarrollado por un grupo de cirujanos europeos en 2001, con el objetivo quirúrgico
final de lograr una mayor calidad en la recuperación de sus pacientes, por sobre
asegurar únicamente la rapidez de la misma, como lo planteaba el protocolo de Cirugía
Rápida (10,11). Es así, como en el año 2010 se crea la “Sociedad ERAS para el
cuidado perioperatorio”, sociedad médica internacional sin fines de lucro, que tiene
como objetivo mejorar el cuidado perioperatorio de los pacientes a través de la
investigación, la educación y la implementación de mejores prácticas en los centros
donde se realiza el programa (11). Actualmente, el protocolo ERAS se compone de
múltiples elementos del cuidado perioperatorio ampliamente estudiados por la
comunidad científica, que han demostrado ser beneficiosos para el paciente, y que
cuando son utilizados en conjunto, mejoran significativamente el resultado
postquirúrgico; son alrededor de 20 ítems, y han demostrado una reducción hospitalaria
de 2-3 días y una disminución de las complicaciones de un 30-50% (11).

Al ser parte de la comunidad quirúrgica, es importante que el gremio de Cirujanos

Maxilofaciales se instruya y actualice en esta materia, no solo con el objetivo de poder
establecer interrelación con el resto de las especialidades quirúrgicas, si no más
importante aún, para explorar y analizar el posible impacto que estos protocolos podrían
tener en la práctica clínica habitual y en el cuidado de nuestros pacientes.
Objetivos

Objetivo General: Revisar la evidencia científica actual disponible acerca del protocolo
de Recuperación Mejorada postquirúrgica y su aproximación en Cirugía Maxilofacial y
especialidades afines.

Objetivos Específicos:
1. Dar a conocer en que consiste el protocolo de Recuperación Mejorada.
2. Explicar las bases fisiopatológicas que sustentan el protocolo ERAS.
3. Ahondar en aquéllos puntos del cuidado perioperatorio que pueden tener
aplicabilidad dentro de nuestra especialidad.
4. Determinar la aplicación actual de ERAS en población infantil y adulto mayor.
5. Establecer la evidencia científica actual disponible de la aplicación de este
protocolo en Cirugía maxilofacial y especialidades afines.
6. Estudiar la factibilidad y problemática en relación a la implementación del
protocolo en los centros asistenciales.
 1

Desarrollo
Aspectos Generales ERAS

El protocolo de recuperación mejorada es una estrategia multimodal de abordar al

paciente quirúrgico para lograr una reducción del estrés quirúrgico, mejorar su
respuesta metabólica, y como consecuencia de ello, agilizar su recuperación funcional;
en otras palabras, entregar un cuidado perioperatorio con una desviación mínima del
funcionamiento y la fisiología normal (12,13). El desarrollo de esta nueva aproximación
debe ser realizado por un equipo de trabajo multidisciplinario, el cual no sólo debe
interrelacionar al grupo humano – cirujanos, anestesistas, enfermeras, nutricionistas y
fisioterapeutas-, si no también, a las múltiples dependencias hospitalarias que se
relacionan con el paciente desde su llegada hasta su egreso, como lo son las unidades
preoperatorias, el quirófano, las unidades de recuperación y la sala de hospitalización
(10).

La selección del paciente es de vital importancia para el protocolo ERAS, aunque con el
desarrollo de la evidencia, el grupo de pacientes idóneos para el programa se
encuentra en ascenso; idealmente se deben incluir pacientes con buen control y
optimización de sus patologías de base, que se encuentren motivados para completar
las etapas del proceso (14). Dentro de los pacientes que requerirán un abordaje
diferente, se encuentran aquéllos dependientes de opioides, por la mayor dificultad en
sus requerimientos analgésicos postoperatorios; también existe controversia en relación
a la seguridad de aplicación del protocolo en adultos mayores o niños, ya que los
estudios iniciales se han enfocado en poblaciones jóvenes o en adultos de edad media
(13,14), temática que se tratará más adelante en el desarrollo de esta revisión.

Actualmente, ERAS cuenta con 24 elementos centrales que tienen soporte científico
para su uso, los cuales se encuentran divididos en los diferentes momentos del paso
del paciente por el centro hospitalario: Preadmisión, Preoperatorio, Intraoperatorio y
Postoperatorio (Tabla I) (10).

Tabla I: Elementos centrales de Protocolo de Recuperación mejorada (10).

Elemento Beneficio
Cese de hábito tabáquico e
ingesta excesiva de alcohol

Preadmisión Evaluación de estado nutricional Reducción de complicaciones

preoperatorio y su manejo
Optimización de enfermedades
metabólicas crónicas
Educación del paciente y sus
Reducción de ansiedad y aumenta adherencia
cercanos
Preoperatorio
Carga de carbohidratos Reduce insulino-resistencia y mejora estado
preoperatoria general
 2

Disminución de complicaciones
Profilaxis antitrombótica
tromboembólicas
Profilaxis contra infecciones Reducción de tasas de infección
Profilaxis para nauseas y Minimiza el riesgo postoperatorio de nauseas y
vómitos vómitos
Técnicas quirúrgicas
Reduce complicaciones y dolor postoperatorio.
mínimamente invasivas
Anestesia estandarizada,
Disminuye íleo postoperatorio
evitando opioides
Mantención del balance de
Reduce complicaciones e íleo postoperatorio
fluidos
Intraoperatorio
Apoya movilización y disminuye el dolor y el
Uso restringido de drenajes
disconfort
Remoción de sondas
Reduce el riesgo de neumonía y ayuda a la
nasogástricas previo a término
ingesta oral temprana
de anestesia
Control de temperatura corporal Reduce complicaciones

Movilización temprana Apoya la movilización normal temprana

Aporta el aporte energético y proteico,

Ingesta vía oral temprana
disminuye el ayuno y la insulino-resistencia

Remoción temprana de
Apoya la deambulación y movilización
catéteres urinarios y fluidos EV

Utilización de laxantes y
agentes bloqueadores de Recuperación de función intestinal
opioides
Postoperatorio
Ingesta de suplementos Aumenta aporte nutricional a la dieta
proteicos y altos en energía hospitalaria
Aproximación analgésica
multimodal (reducción de Ayuda al control del dolor y a la movilización
opioides)
Aproximación multimodal para Minimiza riesgo de nauseas y vómitos, y apoya
controlar nauseas y vómitos la ingesta oral.
Preparación para alta temprana Evita retrasos innecesarios del alta.
Auditoria de los resultados y Control de la práctica para asegurar mejoras
procesos ERAS del sistema.

ERAS, en aquéllos lugares donde ha sido exitosamente implementado, ha sido

asociado a la reducción del 35-40% de la estadía intrahospitalaria, sin aumento en la
ocurrencia de complicaciones o readmisiones postquirúrgicas; otro beneficio, sobre todo
a nivel de políticas públicas, es la disminución de los costos en salud entre un 28-32%,
tanto para países desarrollados como en vías de desarrollo (13).
 3

La mayor aplicabilidad de ERAS es en cirugía colorrectal electiva, debido a que fue en

éste tipo de cirugías donde se comenzó a implementar de forma inicial (2012); la
Sociedad ERAS ha creado secuencialmente a la fecha múltiples protocolos que
involucran a otras subespecialidades médicas como por ejemplo anestesia (2015) y
cáncer de cabeza y cuello (2016), y se encuentran en desarrollo de otros múltiples
(10,13).

Sustento fisiopatológico de ERAS

En la mayoría de las cirugías mayores, los pacientes presentan el mismo tipo de

problemáticas, como la dificultad para comer, la recuperación de su función
gastrointestinal y renal, pobre control del dolor e incluso, problemas para movilizarse;
resolver estos obstáculos, así como las complicaciones que ellos traen, es el objetivo
común de los diferentes protocolos ERAS, los cuales ponen como objetivo clave la
disminución del estrés postquirúrgico (11).

El estrés postquirúrgico puede ser dividido en una respuesta endocrino-metabólica, que

aumenta el catabolismo y la demanda cardiovascular, y una respuesta inflamatoria que
conlleva a un desbalance entre las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias (15);
la respuesta endocrina que conlleva el aumento del estrés postquirúrgico, se ha
relacionado con el desarrollo de un estado de resistencia insulínica, estado que
explica fenómenos como (A) la pérdida de masa muscular y su fuerza, debido a la
incapacidad de esta hormona para ingresar glucosa a las células musculares, y (B) el
desarrollo de hiperglicemia y su asociación a mayores complicaciones postoperatorias,
como lo son las infecciosas. Estrategias como la evaluación nutricional perioperatoria
de los pacientes, la reducción de los períodos de ayuno al mínimo, la ingesta de
bebidas de carbohidratos preoperatorias, la utilización de técnicas de bloqueo
neuroaxial (ej. Anestesia epidural) y la nutrición enteral temprana, aumentan la
sensibilidad a la insulina (11,15).

La respuesta inflamatoria es de vital importancia para la cicatrización postquirúrgica y la

resistencia del huésped a la infección, sin embargo, si ésta es descontrolada aumenta
el dolor, la fatiga y las dificultades para conciliar el sueño, todos factores claves para
una recuperación de mejor calidad. El enfoque quirúrgico mínimamente invasivo que
proponen los protocolos ERAS, al igual que la utilización de dosis preoperatorias de
corticoides – como Dexametasona o Metilprednisolona – reducen el dolor, la respuesta
inflamatoria y la incidencia de nauseas y vómitos, siendo estos aspectos fundamentales
para facilitar la movilización e ingesta enteral temprana de los pacientes (11,15). Otras
estrategias que apoyan los mismos objetivos, son la utilización de anestésicos de corta
duración y la minimización del uso de Opioides y sedantes de larga duración (11).

También en relación a lo anterior, las estrategias analgésicas multimodales que

proponen los protocolos de recuperación mejorada – combinación de bloqueo
 4

neuroaxial, más analgesia endovenosa u oral -, se enfocan en disminuir las

disfunciones metabólicas y orgánicas producidas por dolor (12,15); es interesante
entender que la “Optimización analgésica” que propone ERAS no se corresponde con la
ausencia de dolor, si no más bien con la reducción del mismo a niveles que no
interfieran con la recuperación quirúrgica del paciente y se logren evitar las respuestas
secundarias adversas que conlleva el proceso inflamatorio y la inmovilización (12).

Otro factor clave para la optimización del metabolismo postoperatorio, es la mantención

del balance hídrico del paciente. Es rutinaria la utilización indiscriminada de fluidos para
el manejo de la hipotensión perioperatoria, lo cual ha demostrado un retraso en la
recuperación de la función intestinal y un aumento significativo de las complicaciones
postoperatorias; otra causal de esta hipotensión, es la deshidratación e hipovolemia
preoperatoria del paciente, que puede ser causada por procedimientos como la
preparación mecánica del colon. Ambos aspectos se intentan optimizar en los
protocolos ERAS, combinando la utilización de fluidos (idealmente combinando
cristaloides con coloides) con el uso de vasopresores intraoperatorios para lograr un
mejor balance hídrico, al igual que limitando la indicación de preparación mecánica
según el tipo de paciente y cirugía (11).

Aspectos ERAS con aplicabilidad en Cirugía Maxilofacial

En el siguiente capítulo, se procederá a ahondar en mayor profundidad sobre aquéllos

aspectos del protocolo ERAS que se relacionan de forma mas afín con el tipo de
procedimientos mayores realizados de forma electiva en Cirugía maxilofacial, como lo
son cirugía ortognática, cirugía traumatológica diferida o cirugía enfocada a la
eliminación de ciertas patologías quísticas o tumorales, entre otras.

1. Manejo Nutricional Del Paciente

Casi todas las intervenciones están directa o indirectamente relacionadas con la

nutrición del paciente, por lo que es fundamental la evaluación nutricional preoperatoria
del mismo; la mal nutrición no solo ha sido identificada como un factor de riesgo
independiente para aumento de complicaciones y aumento de costos en salud en
pacientes con cáncer, si no que también se considera un factor predictor de mortalidad
a 90 días y escasa sobrevida (16). En este aspecto, el rol del Nutricionista se vuelve
esencial, sobre todo en aquéllos pacientes que se encuentran en la categoría de “alto
riesgo nutricional” según la definición de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral, es decir que tienen una ingesta alimenticia insuficiente, que presentan un
índice de masa corporal (IMC) <18.5 Kg/m2, han sufrido pérdidas de peso involuntarias
(>10%-15% de la masa corporal en 6 meses) o presentan albúmina sérica <30 gr/ml.
(13,16).

El efecto catabólico que genera el estrés quirúrgico, gatilla impulsos aferentes

autonómicos que estimulan el eje hipotálamo- hipofisiario para aumentar los niveles de
 5

cortisol y, por consecuencia, provocar un estado de hiperglicemia sostenida (mayor

cuantía en primer día postoperatorio, prolongándose por hasta 2-3 semanas (17)); a lo
anterior se suma la mayor producción/liberación de glucosa (por activación de la
gluconeogénesis, glucogenólisis y generación de sustratos para la alimentación del
sistema a partir de los ácidos grasos), el mayor catabolismo proteico y pérdida de masa
muscular, y alteraciones tanto en la producción como en la sensibilidad periférica de la
insulina, por la inhibición de los receptores alfa 2 adrenérgicos (mediados por
catecolaminas) de las células B pancreáticas y defectos en la vía de señales entre el
receptor celular de insulina y el medio intracelular (16).
El ayuno perioperatorio aumenta el estrés metabólico, la hiperglicemia y la insulino
resistencia antes mencionada, razón por la cual éste debe ser reducido considerando
un máximo de 2 horas para líquidos claros y de 6 horas para sólidos; este protocolo
actualmente no ha demostrado mayor riesgo de aspiración, regurgitación o morbilidad
comparada con los protocolos estándar de ayuno (17), incluso en pacientes con
gastroparesia (diabéticos, obesos, embarazadas sin trabajo de parto actual) (17), razón
por la cual es parte de las guías básicas de sociedades de renombre mundial como la
Sociedad Americana de Anestesiología y el Colegio Real de Anestesistas (UK) (13,16).
Otra estrategia, no excluyente de la anterior, que ha sido incorporada en los protocolos
actuales para atenuar la resistencia insulínica, minimizar la pérdida de proteína y masa
muscular, y mejorar el confort del paciente (13,17), es la administración matutina o
hasta 2 horas previas a la inducción anestésica de una bebida alta en carbohidratos
complejos (Tabla II), usualmente 50-100 gr de fórmulas en base a maltodextrina y agua
(400 ml), que alcanzan una concentración de carbohidratos de hasta el 12%, limitando
la osmolalidad y previniendo el vaciamiento gástrico retardado (17); por su parte, los
líquidos claros y las bebidas deportivas altas en carbohidratos (concentración de hasta
6-7%), no han logrado evidenciar el mismo efecto sobre el metabolismo.
Es importante establecer que la seguridad y/o beneficios de esta práctica no están
establecidos aún en pacientes diabéticos o con gastroparesis (18). Una revisión
sistemática publicada el 2017 por Albalawi y cols., determinó que a la fecha no existían
estudios controlados/aleatorizados u observacionales que cumplieran los criterios de
inclusión para poder llegar a una conclusión en relación a los beneficios del uso de
ERAS en pacientes diabéticos, destacando en su discusión únicamente 2 estudios: el
primero, donde se observó una mayor estadía hospitalaria en pacientes diabéticos
tratados con ERAS vs. pacientes no diabéticos, en contexto de cirugía colorrectal, sin
embargo no contaba con un grupo control de pacientes diabéticos no tratados
mediantes ERAS, y el segundo, donde el grupo de pacientes diabéticos en tratamiento
con ERAS en cirugía de reemplazo articular de cadera y rodilla, no presentó diferencias
estadísticamente significativas de morbilidad postoperatoria (19). A pesar de lo
anterior, esta revisión sistemática hace referencia a que la gastroparesia presente en
pacientes diabéticos, en ausencia de otros factores de riesgo para aspiración como son
la anestesia y el manejo de la vía áerea, no afectaría la seguridad de utilizar carga
preoperatoria con carbohidratos (ej. 15g Dextrosa o 50g de bebida alta en
carbohidratos), debido a que ante la administración habitual de terapia anti
hiperglicémica, los periodos de vaciamiento gástrico son máximo de 180 minutos, por lo
que una ventana de 2-3 horas previa a la carga se consideraría segura en este tipo de
pacientes (19).
 6

Tabla II: Fluidos altos en carbohidratos recomendados para administración

preoperatoria (13,17)
Volumen Osmolalidad Maltodextrina
Producto Disponibilidad % CH
(ml) (mOsm/Kg) (gr)
Europa, UK,
preOp 400 285 40 12
Canada
Clearfast EEUU 355 270 44 12
ONS 300 Alemania 300 266 50 16.6
ONS 400 Alemania 400 266 50 12.5
Preload UK 400 135 47.5 13
Arginaid H2O Japón 250 200 52 18
Maxjul Europa, UK 420 420 43.25 32
Nidex Nestle/ Brasil 400 200 50 12.5
Ensure Clear Pepsico 200 700 0 21.5
Pedialyte* Pepsico 237 270 0 2.5
Gatorade
Thirst Pepsico 355 - 0 -
Quencher*
G2 Gatorade* Pepsico 355 - 0 -
*: Bebidas sin concentración de carbohidratos reportada o menor a 12 gr.

Por otra parte, la inmunonutrición – entendida como la modulación de la respuesta

inmunológica del paciente mediante la administración de ciertos nutrientes o
farmaconutrientes- permite compensar la depleción que ocurre en respuesta al aumento
de los requerimientos nutricionales en marco del estrés quirúrgico, al igual que ha
demostrado acortar la estadía hospitalaria, disminuir la incidencia de infecciones y
reducir los costos en salud de pacientes seleccionados, resultados mas consistentes en
pacientes con trauma severo, que son sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores
o en aquellos con desnutrición preoperatoria (20). Dentro de los inmunomoduladores
más utilizados se encuentran los aminoácidos no esenciales y semiesenciales
Glutamina y Arginina –ambos depletados séricamente de forma franca ante episodios
hipermetabólicos-, ácidos grasos y nucleótidos, cuyas funciones se resumen en mejorar
la respuesta inmune a través de los diferentes agentes humorales como celulares,
participar en los procesos de secreción de algunas hormonas, entre otras (Tabla III)
(20,21). La evidencia actual sobre esta temática ha demostrado resultados variables,
generalmente de tendencia favorable, pero la baja calidad de la metodología de los
estudios disponibles no ha permitido demostrar diferencias significativamente
estadísticas dentro de los grupos estudio, así como tampoco avalar los costos de su
utilización; es así, como se desconocen a cabalidad las dosis óptimas para la utilización
de estos farmaconutrientes, las recomendaciones de duración o la vía (enteral o
parenteral) preferible de administración de ellos, por lo que la inmunonutrición e
inmunomodulación son una alternativa de tratamiento que debe seguir siendo estudiada
(20).
 7

Tabla III: Inmunomoduladores disponibles, funciones asociadas,

recomendaciones de uso y evidencia disponible (20,21)
Recomendación
Inmunomodulador Acción Evidencia
Uso

1. Incrementa respuesta - Mejora clínica en pacientes

Linfocitos T quirúrgicos; no claro en
2. Incrementa niveles de pacientes críticos
Citoquinas en sangre - Controversial: Riesgo de
Arginina 6-12 gr/Lt
3. Incrementa secreción hipotensión e inestabilidad
insulina, prolactina, hemodinámica en
glucagón pacientes sépticos no
4. Síntesis de Colágeno quirúrgicos

- < incidencia bacteremia

1. Mejora respuesta - < incidencia de
Linfocitos y Macrófagos complicaciones
Glutamina 0.2-0.5 gr/Kg/día
2. Mejora función mucosa - < Índice de mortalidad
intestinal - Mejor respuesta eventual
por vía parenteral

1. Mejora función de
neutrófilos - Atenuadores de respuesta
2. Aumenta % Linfocitos T metabólica
Beneficios a nivel
Helper - Minimizan pérdida tej.
Ácidos Grasos de cirugía
3. Aumenta niveles de Muscular magro
omega-3 cardíaca: 2 gr/día
Inmunoglobulinas - Previenen daño oxidativo
EPA:DHA = 1:2
4. Fuente energética - Mejor respuesta eventual
5. Modulan respuesta por vía parenteral
inflamatoria

1. Promueven síntesis
ADN y ARN
Nucleótidos - -
2. Mejora actividad de
macrófagos

El manejo nutricional postoperatorio es llevado a cabo ya sea de forma oral o enteral,

logrando mayor tolerancia por parte del paciente cuando éste no presenta
vómitos/nauseas, dolor u otros dispositivos que disminuyan su movilidad (drenajes,
catéteres, tubos); de preferencia la alimentación debe ser reanudada 6-8 horas
posterior a la cirugía, sin embargo actualmente no existe evidencia que soporte este
intervalo. La alimentación oral es reiniciada al inicio con dieta líquida, siendo
reemplazada de forma secuencial según la tolerancia del paciente hacia un régimen
común; la reanudación de una alimentación adecuada a la brevedad, en la medida que
 8

las condiciones del paciente lo permitan, promueve un buen estado general, preserva el
estado nutricional del paciente y reduce la incidencia de íleo. (13)

2. Profilaxis Náuseas y Vómitos

La incidencia general de vómitos y náuseas postoperatorias son de un 30% y un 50%

respectivamente, mientras que en pacientes de alto riesgo este porcentaje asciende
hasta un 80% (22); la disminución de náuseas y vómitos es un punto esencial dentro
del protocolo ERAS debido a que la ausencia de estos eventos permiten un mayor
confort del paciente y un restablecimiento temprano de la alimentación y la movilización,
ambos aspectos indispensables para la reducción de estadía hospitalaria.

La Sociedad ambulatoria de Anestesia publicó recientemente una guía actualizada,

desde la publicada el año 2007, la cual fue compilada y revisada de forma crítica y
sistemática por un panel internacional y multidisciplinario de especialistas en el tema;
en esta sección se comentarán las principales recomendaciones que desarrolla esta
guía (22).

A. Los factores de riesgo para desarrollar náuseas y vómitos (NVPO) son edad menor
de 50 años, género femenino, historia pasada de NVPO y/o cinetosis y condición no
fumadora; dentro del ambiente quirúrgico anestésico, serán más propensos aquéllos
pacientes sometidos a ciertas cirugías (colecistectomías, ginecológicas o
laparoscopías), la utilización de anestésicos volátiles, la mayor duración de la
anestesia o ante la utilización de opioides postoperatorios (2-6 horas). Uno de los
índices más utilizados para medir el riesgo de nauseas o vómitos es el de Apfel
(“Apfel Score”), el cual considera como factores predisponentes el género femenino,
historia de NVPO o cinetosis, la característica de no fumador del paciente y el uso
de opioides postoperatorios, entregando 5 categorías de riesgo (0-4) con incidencias
de 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente.
B. Dentro de las estrategias sugeridas para disminuir el riesgo basal en esta temática
se consideran evitar la anestesia general cuando la cirugía puede ser realizada con
anestesia regional (disminuiría la incidencia en hasta 9 veces), evitar el uso de óxido
nitroso y anestésicos volátiles, minimizar el uso de opioides perioperatorios y
mantener una adecuada hidratación.
C. En pacientes con moderado o severo riesgo de NVPO se sugiere la utilización de
profilaxis ya sea con 1 o más fármacos (terapias combinadas han demostrado
mejores resultados tanto para niños como para adultos), pudiendo reducir la
incidencia en hasta un 25% según lo reportado; dentro del grupo de fármacos
recomendados se encuentran los antagonistas de receptores 5HT3 al término de la
cirugía (ondansetrón 4 mg EV), los antagonistas de receptores NK-1 al momento de
la inducción (aprepitant, casopitant o rolapitant), corticoesteroides al momento de la
inducción (dexametasona 4-5 mg EV, metilprenisolona 40 mg EV), butirofenonas al
término de la cirugía (haloperidol 0.5-<2 mg IM/EV, droperidol 0.625-1.25 mg EV) y
antihistamínicos (meclizina), al igual que bajas dosis de Midazolam cercano al
término de la cirugía (2 mg).
 9

D. Se recomienda que ante la falla en el tratamiento profiláctico se utilice una familia

diferente del antiemético utilizado anteriormente, y en el caso de tener que
readministrar el mismo, no utilizarlo antes de 6 horas pasado el postanestésico,
teniendo en cuenta que no es aconsejable la readministración de Dexametasona.
E. Se propone un algoritmo de prevención y tratamiento de NVPO, el cual dependerá
del riesgo del paciente:
a. Bajo riesgo: no se utilizará prevención para NVPO, pero en caso de
desarrollarse en el postoperatorio se preferirá Ondansetrón 4 mg EV como
primera alternativa, y en caso de falla de la terapia, se preferirá 1 mg de
Droperidol.
b. Riesgo Moderado: se utilizará prevención para NVPO con Dexametasona 4
mg sumado a la utilización de una segunda droga (como puede ser
Ondansetrón 4 mg) o TIVA para anestesia general; en caso de tratamiento el
manejo inicial será con Droperidol, y en caso de fracaso, Dimenhidranato
1mg/Kg.
c. Riesgo Alto: para los pacientes de este grupo, se sugiere el mismo
comportamiento que en el grupo de moderado riesgo, pero dentro de las
estrategias iniciales se preferirá la utilización de las 2 drogas mencionadas
más TIVA.

En relación a la utilización de Betametasona como fármaco profiláctico en NVPO, y en

relación a la alta efectividad demostrada por Dexametasona, existe escasa evidencia
actual que avala su prescripción en esta materia. En cirugía mamaria, donde la
incidencia de NVPO puede alcanzar hasta un 68%, Olanders y cols. desarrollaron un
estudio clínico aleatorizado doble ciego que incluyó a 80 pacientes sometidas a este
procedimiento quirúrgico, donde al grupo control se le administró 8 mg de
Betametasona al momento de la inducción anestésica, mientras que al grupo control no
se le administró profilaxis para NVPO; los resultados entre ambos grupos, tanto para
NVPO como para dolor postoperatorio, no evidenciaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos, teniendo solo una leve tendencia de disminución de
NVPO en el grupo experimental en el periodo de 4-12 horas postoperatorias (23). Por
otra parte, en cirugía cardíaca donde la utilización de los principales antieméticos puede
tener como consecuencia la prolongación del intervalo QT o arrtimias, Champion y cols.
realizaron un estudio abierto aleatorizado sobre una población específica requirente de
cirugía cardíaca, con el objetivo de estimar la efectividad en la disminución de NVPO
tras la administración de 4 mg de Betametasona EV posterior al término de la cirugía;
los resultados, en el promedio, mostraron tasas similares para ambos grupos de
pacientes, sin embargo en aquellos pacientes que presentaban al menos 2 factores de
riesgo en el Score de Apfel redujo la incidencia de NVPO en 3 veces (24).
Es importante considerar, que Betametasona presenta una activación antiemética lenta,
por lo que en el caso de ser utilizada sería recomendable hacerlo en el periodo
preoperatorio; por otra parte, existe evidencia que manifiesta que dosis de 12 mg de
Betametasona podrían tener efecto favorable, pero al considerar que dosis de incluso
2.5 mg de Dexametasona serían suficientes para controlar la aparición de NVPO, suena
razonable preferir este tipo de droga por sobre Betametasona (23).
 10

En esta temática es importante entender el concepto de equipo multidisciplinario, tan

importante en los protocolos ERAS, donde el cuidado del paciente no sólo está a cargo
del equipo quirúrgico, si no también del anestesista, cuyo rol ha evolucionado del
ejercicio único del intraoperatorio, al manejo óptimo de los pacientes en el
perioperatorio y postoperatorio, sobre todo en aquéllos con condiciones médicas
coexistentes (25).

3. Manejo del Dolor

El dolor es gatillado por una combinación de vías neurales e inflamatorias ante una
injuria visceral, muscular o cutánea, siendo la intensidad y duración de cada uno de
estos gatillantes variable según el procedimiento quirúrgico efectuado y la experiencia
individual de cada paciente; como se mencionó anteriormente, el objetivo en ERAS con
respecto a esta temática es alcanzar una analgesia óptima, es decir, aquella que
optimiza el confort del paciente y facilita la recuperación funcional con los menores
efectos adversos medicamentosos posibles. ERAS propone un manejo analgésico
multimodal, con enfoque a reducir el uso de opioides en el perioperatorio debido a su
gran cantidad de efectos adversos a corto plazo como lo son las nauseas, vómitos, íleo,
retención urinaria y somnolencia, todos aspectos que pueden retrasar la ingesta
alimenticia y la movilización de los pacientes (12,25).

Dentro de esta estrategia, maniobras anestésicas como el bloqueo neuroaxial no son

aplicables en el ámbito maxilofacial, pero si lo es el bloqueo anestésico periférico en el
sitio quirúrgico, el cual ha demostrado en otras regiones anatómicas (torácica –
abdominal) disminuir el dolor en el postoperatorio inmediato y reducir la necesidad de
uso de opioides. La administración de analgesia preoperatoria, también ha demostrado
ser de utilidad en este contexto, donde Paracetamol en dosis 15 mg/Kg EV 10-30
minutos previo a la cirugía fue asociado a una reducción del dolor en reposo y función
temprana, consumo de opioides y menor incidencia de nauseas y vómitos; del mismo
modo, los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) cuando son administrados dentro
de esta terapia multimodal se asocian también a una disminución en la incidencia de
dolor y NVPO, recordando que estos fármacos pueden generar daño renal en pacientes
hipovolémicos o hipotensos, siendo esta algunas de las razones por la cual la evidencia
es insuficiente actualmente para recomendarlos de forma rutinaria. En el
intraoperatorio, fármacos como Lidocaína EV, ketamina, glucocorticoides, Alfa-2
Agonistas (Dexmedetomidina) y algunos analgésicos antes mencionados, tienen ciertas
indicaciones y contraindicaciones dentro de este protocolo, las cuales no son materia
de esta revisión (12).

Un aspecto relevante dentro de ERAS y el manejo del dolor, es la educación del

paciente y su familia durante todo el perioperatorio; no debemos olvidar que el dolor es
una experiencia biopsicosocial compleja y subjetiva, por lo que el manejo de las
expectativas y la explicación realista de los objetivos de tratamiento, son cruciales para
una aproximación farmacológica adecuada (12).
 11

4. Fluidoterapia perioperatoria

El concepto de fluidoterapia en ERAS debe ser visto como un continuo durante todas
las fases del perioperatorio, como son el pre, intra y postoperatorio.
a) En la primera fase, el objetivo será lograr que el paciente llegue al intraquirúrgico
hidratado y euvolémico; para lograrlo los aspectos fundamentales propuestos son
evitar el ayuno prolongado, proveer bebidas con carbohidratos previo a la cirugía y
evitar la preparación intestinal (26).
b) En la segunda fase, los objetivos son mantener la euvolemia y minimizar el exceso
de sal y agua, siendo necesario para ello considerar terapias de mantención y
reposición de volúmenes; debemos recordar que la administración excesiva de
fluidos provoca hipervolemia y daño a nivel de los péptidos endoteliales encargados
de manejar la permeabilidad vascular. La terapia de mantención busca reponer las
pérdidas urinarias e insensibles por perspiración - actualmente la evidencia no avala
la existencia de “tercer espacio” – la cual se recomienda con una infusión de 1-3
ml/Kg/Hr con soluciones cristaloides balanceadas (ej. Ringer Lactato), para un
enfoque a una “fluidoterapia de balance cero”. Por su parte, la reposición de
volúmenes tiene por objetivo reponer la pérdida sanguínea o los cambios de
fluidos/proteínas a nivel circulatorio; en este punto el manejo tiene una complejidad
mayor ya que, ante una situación de hipovolemia, se debe evaluar la capacidad de
cada paciente para responder a la utilización de volumen. Actualmente los
parámetros como frecuencia cardíaca, presión arterial media, presión venosa central
u oliguria, se identifican como indicadores no confiables del estado volémico del
paciente, razón por la cual ERAS propone una individualización de la fluidoterapia
(“Fluidoterapia tipo dirigida por objetivos”) mediante un monitor de gasto cardíaco y
así, lograr una adecuada optimización del volumen sistólico. Dentro de este nuevo
concepto, es importante predecir si el paciente responderá a las cargas de fluidos, y
por otra parte, como responderá a las mismas; para ello los índices dinámicos (ej.
Variación del volumen sistólico, variación de la presión de pulso y variación presión
sistólica) son capaces de predecir de forma más eficaz la eventual respuesta a
fluidos, sin olvidar que como todos los parámetros tienen sus limitaciones.
El riesgo quirúrgico y el riesgo asociado del paciente son ambos factores a
considerar a la hora de establecer la fluidoterapia a realizar, pudiendo ser solamente
de Balance cero para aquellos pacientes sin riesgo, con fluidoterapia dirigida por
objetivos para los de riesgo medio, y ésta última sumada a manejo postoperatorio en
una unidad de cuidados intensivos para los de riesgo más alto (26).
c) En el postoperatorio, se aconseja la realimentación vía oral temprana, debiendo los
fluidos endovenosos ser suspendidos posterior a este hito suponiendo que la
ingesta de líquidos del paciente rodee los 1.75 Lt/día. Es importante recordar que la
excreción renal de sodio y cloro se encuentra disminuida en el postquirúrgico
(balance positivo de estos iones), razón por la cual en caso de utilizar fluidos
endovensosos, estos deben ser bajos en sodio para que este balance pueda volver
a la normalidad (26).
 12

5. Manejo de temperatura intraoperatoria

Durante la anestesia general el proceso de termorregulación se altera, requiriendo un

descenso entre 2-4ºC para provocar el temblor y vasoconstricción que normalmente se
provoca con un descenso de 0.2ºC (27).
La Hipotermia está definida por una temperatura corporal <36ºC, y cuando ésta se
produce en el período perioperatorio, se asocia con una ocurrencia de complicaciones
como sangrado e infección de las heridas quirúrgicas hasta 5 veces mayor en
comparación cuando ésta no ocurre, es decir una mayor morbilidad que aumentan la
estadía hospitalaria y los costos en salud (27,28); la fisiología tras lo mencionado
anteriormente se explica en la disminución del flujo sanguíneo al sitio quirúrgico así
como al mayor gasto de oxígeno provocados por la vasoconstricción y los temblores
respectivamente, que provocan un retraso en la cicatrización de heridas y un aumento
en la incidencia de infecciones (27).

ERAS, en concordancia con las medidas propuestas por el Instituto Nacional para la
salud y cuidado de excelencia (NICE: National Institute for Health and Care excellence),
establecen las principales medidas para mantener la normotermia en el perioperatorio.
Primero, se estipula que el paciente no debe ser anestesiado a menos que la
temperatura corporal sea igual o superior a 36ºC (considerando que la principal caída
de la temperatura es 30-40 minutos posterior a la inducción anestésica), con excepción
de aquéllas urgencias médicas que ameriten acelerar el proceso operatorio. Segundo,
se debe realizar un monitoreo continuo de la temperatura corporal, estableciendo que el
periodo apropiado para una adecuada respuestas son intervalos de 30 minutos.
Tercero, a todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de 30 minutos o
más, se les debe instalar alguna fuente de aire forzado (ej. Bair Hugger) en la inducción
anestésica, estrategia que ha demostrado eficaz para prevenir y tratar la hipotermia
intraoperatoria. Cuarto, fluidos intravenosos de 500 ml de volumen o más, sumado a
aquellos derivados sanguíneos a utilizar deben ser calentados a 37ºC; por otra parte,
los fluidos de irrigación utilizados por los cirujanos, deben ser calentados en una cabina
de temperatura controlada a 38-40ºC (29).
 13

ERAS en grupos etarios específicos

Adulto Mayor

El número de pacientes mayores que se someten a procedimientos quirúrgicos ha ido

aumentando con el tiempo, cuestión que ha levantado la interrogante si es que esta
población de pacientes puede ser incorporada a los programas de Recuperación
mejorada, considerando que ésta tiene una mayor susceptibilidad a complicaciones
postoperatorias, son candidatos a cirugías de mayor complejidad, son portadores de
múltiples co-morbilidades y presentan una mayor susceptibilidad a variaciones
hemodinámicas (30,31); los estudios que se han desarrollado a la fecha indicarían que
los adultos mayores también se verían beneficiados de estos programas, y por tanto,
deberían comenzar a ser incorporadas (30). Algunas estrategias que han sido
estudiadas del protocolo ERAS en el adulto mayor son la (a) modificación de las dosis
de los fármacos utilizados en el pre y post anestésico, (b) la aplicación de una
estrategia analgésica multimodal para lograr una reducción en la utilización de opioides,
(c) una movilización y retorno a casa precoz para lograr la disminución de los niveles de
Delirium postoperatorio y el riesgo tromboembólico, y (d) la optimización de la
fluidoterapia (30); un estudio prospectivo realizado en Brasil por Aguilar-Nascimiento y
cols., quienes estudiaron una muestra de 117 pacientes con una edad media de 67
años (60-85 años) sometidos a cirugías abdominales electivas, evidenció una
disminución de la estadía hospitalaria de 2 y 4 días para cirugías mayores/ menores
respectivamente, y una disminución de la tasa de infección del sitio quirúrgico de un
19% a un 2.7%, sobre todo en cirugías mayores, aunque sin una diferencia significativa
para la aparición de dehiscencias anastomóticas o formación de abscesos intra
abdominales (31).
A pesar de los buenos resultados actuales, la interrogante acerca de la real efectividad
en relación a los costos de implementación de los protocolos de recuperación mejorada
se mantienen, razón por la cual aún se deben realizar mayor cantidad de estudios (30).
Otro aspecto de importancia dentro de la fisiología del adulto mayor, es el
envejecimiento fisiológico, en el cual se va depletando de forma progresiva toda la
reserva funcional de los sistemas orgánicos, siendo más evidente en los períodos de
estrés, como lo son el intra y el postoperatorio; tanto la magnitud como el inicio de este
proceso presentan una gran variabilidad interindividual, la cual puede ser modificada
tanto por factores hereditarios como por la presencia de enfermedades concomitantes
(32).

Los principales cambios que se asocian a las intervenciones quirúrgicas son los de
naturaleza cardiovascular, es decir, los hemodinámicos; dentro de ellos es importante
destacar el aumento de la rigidez miocárdica y vascular, y la menor sensibilidad de los
receptores Beta adrenérgicos cardíacos, ambos factores que sumados a enfermedades
metabólicas crónicas, resultan en un aumento de la resistencia vascular periférica y de
la presión arterial. Otro cambio importante ocurre a nivel del sistema nervioso
autónomo, donde aumenta la actividad basal del sistema simpático (por modificaciones
 14

a nivel de la respuesta de barorreceptores aórticos y carotídeos ante la rigidez arterial),

teniendo como consecuencia la menor habilidad del paciente añoso para enfrentar
situaciones de estrés, haciéndose fundamental la mantención del tono simpático y la
vasoconstricción, para lograr valores adecuados de gasto cardíaco y presión arterial. Lo
anteriormente expuesto toma importancia en ERAS, debido a que una de las
estrategias de este protocolo es privilegiar la anestesia loco regional para los
procedimientos que así lo permitan; la anestesia espinal puede extenderse entre 2 a 6
dermatomas por encima del nivel sensitivo alcanzado, pudiendo provocar hipotensión
arterial y bradicardia como principales efectos en relación a la afectación de la
inervación de glándulas suprarrenales (afectación de liberación de catecolaminas), la
inervación vascular (predominio de efecto vasodilatador debido a la mayor distribución
sanguínea venosa), el bloqueo de las fibras cardio-aceleradoras (consecuente
bradicardia y disminución de la contractibilidad) y la activación de los reflejos cardíacos
intrínsecos (aumentan bradicardia por disminución del llenado). En relación a lo
mencionado, de utilizar este tipo de anestesia, se deben adaptar las dosis, privilegiar el
uso de anestésicos isobáricos y combinar esta estrategia con bloqueos nerviosos
periféricos (32).

Población pediátrica

Los procedimientos quirúrgicos en población pediátrica tienen excelentes resultados si

son comparados con los realizados en población adulta, razón por la cual la
implementación de protocolos ERAS aun es controversial, si se evalúa el beneficio vs.
la compleja implementación organizacional y económica de éste dentro de un centro
asistencial; en contraparte, la intención de aplicar un programa de recuperación
mejorada en niños apuntaría a estandarizar el manejo quirúrgico - en el cual está
demostrado su amplia variabilidad según preferencias personales de los profesionales -
, e intentar disminuir la principal morbilidad postoperatoria, como lo es la infección del
sitio quirúrgico (33,34).
Actualmente la evidencia que estudia ERAS en niños es limitada, en los cuales las
variables estudiadas son máximo 6 de las 20 sugeridas por la sociedad y donde los
grupos de estudios no presentan un adecuado seguimiento; a pesar de lo anterior, en el
último tiempo nueva evidencia ha sugerido beneficios frente a la utilización de técnicas
anestésicas regionales guiadas o no por ultrasonido (en contexto de analgesia
multimodal), la limitación de fluidoterapia perioperatoria y la alimentación temprana (33).
 15

Tabla IV: Estrategias ERAS avaladas por la evidencia en población pediátrica (34)
Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias No avaladas
Educación apropiada
según grupo etario
Profilaxis Tromboembólica
Evitar ayuno
prolongado
Carga de CH Evitar uso de Sonda
Analgesia multimodal
preoperatoria Foley o nasogástrica

Profilaxis antibiótica Fluidoterapia tipo basada por

objetivos
Profilaxis analgésica
no opioide
 16

Evidencia en Cirugía Maxilofacial y especialidades afines

Cirugía Cabeza y Cuello

La Sociedad ERAS en 2017 publicó el primer documento de consenso y

recomendaciones para el manejo perioperatorio en cirugía oncológica mayor de Cabeza
y cuello con reconstrucciones mediante injertos libres, considerando la gran
complejidad que tienen este tipo de cirugías frente a defectos generalmente de gran
tamaño, una vez que han fracasado las terapias complementarios de Quimio y/o
Radioterapia. Dentro del documento, la sociedad expone el nivel de evidencia y
recomendación de 24 estrategias dentro del contexto ERAS, siendo casi la totalidad de
ellas altamente recomendadas por el panel (n=22), a pesar de que los niveles de
evidencia no son altos para todas (13 de evidencia alta, 7 de evidencia moderada y 4
de evidencia baja); en este apartado se explicitarán las estrategias con alta grado de
evidencia científica y recomendación (28).

En esta población de pacientes, un aspecto inicial importante expuesto por la sociedad

ERAS es la necesidad de un adecuado manejo nutricional debido a que muchas veces
su patología, o las secuelas de la misma, los imposibilita para recibir una adecuada
alimentación. Se debe considerar realizar una apropiada evaluación nutricional pre
quirúrgica con especial foco en detectar disfagia y riesgo de padecer síndrome de
realimentación en aquellos pacientes considerados como malnutridos, disminuir el
ayuno preoperatorio (2 horas para líquidos y 6 horas para solidos) y reanudar la
alimentación postoperatoria a la brevedad según cada caso, oral en aquellos pacientes
que lo toleren o mediante sondas nasogástricas/gastrostomía a las 24 horas en
aquellos que no lo hagan, siempre con una perspectiva multidisciplinaria y recibiendo
apoyo del equipo de Nutricionistas del centro asistencial; en relación a éste último punto
y a lo anteriormente expuesto en esta revisión, la efectividad de entregar
Inmunonutrición pre y post operatoria aún no esta completamente esclarecida, razón
por la cual se requieren más estudios científicos que la avalen (28).
Dentro de las estrategias preoperatorias, se considera altamente importante la profilaxis
tromboembólica, antibiótica y para nauseas/vómitos (28).
1. Tanto el cáncer como la cirugía son factores de riesgo independientes para el
trombo embolismo venoso (TEV), por lo que la presencia de ambos factores
otorgan a los pacientes un riesgo mayor de desarrollar la complicación; en
pacientes sin profilaxis ante un procedimiento de cirugía general, el riesgo de
generar TEV y Embolismo Pulmonar Fatal es de 15-30% y 0.2-0.9%
respectivamente, mientas que en aquellos pacientes con cáncer mayores de 40
años el riesgo se ha estimado entre un 40-80% y 0.2-5% respectivamente. La
evidencia actual demuestra la reducción de eventos de TEV cuando se utiliza
profilaxis farmacológica (ej. Heparina de bajo peso molecular) en esta población de
pacientes, sin embargo se debe individualizar el riesgo de sangrado postquirúrgico.
2. Las heridas limpias contaminadas en cirugías oncológicas de cabeza y cuello tienen
una alta tasa de infecciones perioperatorias (80% aprox.), razón por la cual se ha
 17

demostrado beneficio en realizar profilaxis antibiótica 1 hora previo al procedimiento

con una extensión máxima de 24 horas posterior al mismo (sin mayor evidencia en
tratamientos de extensión 3-5 días).
3. El vómito postoperatorio en las reconstrucciones mediante injerto libre en la región
cabeza y cuello, puede causar dehiscencia de suturas, infección de heridas, fístulas
e incluso la pérdida de los injertos; se sugiere la combinación de agonistas de
receptor 5-HT3 en combinación con corticoesteroides como estrategia inicial.

En el intraoperatorio se vuelve fundamental la (a) estandarización de los protocolos

anestésicos como una estrategia para reducir los efectos adversos y permitir a los
pacientes un mejor despertar, (b) la administración de fluidos tipo basada por objetivos
para prevenir la deshidratación o sobrehidratación, y (c) la prevención de la hipotermia
mediante monitoreo y estrategias que pueden abarcar el calentamiento por aire forzado
u otras modalidades, sumado al calentamiento de fluidos endovenosos a utilizar (28).

Por último, en el postoperatorio las estrategias sugeridas para Cabeza y Cuello por la
Sociedad, y en concordancia con lo revisado, son la táctica analgésica multimodal, la
remoción de catéteres urinarios y movilización temprana idealmente antes de 24 horas
tras el término de la cirugía, y fisioterapia postoperatoria que incluye terapia pulmonar
(iniciadas a la brevedad posible tras reconstrucciones de cabeza y cuello), de
deglución/fonación (iniciar ejercicios de fonación/respiración y deglución al 2º y 4º día
postoperatorio respectivamente) y de manejo de heridas (asistido por VAC – cierre
asistido por presión negativa - tanto en heridas cervicales como en el sitio donante del
injerto libre) (28,35).

Bater y cols. realizaron un estudio de cohorte prospectivo que siguió a una población de
100 pacientes tratados con enfoque ERAS por un período de 3 años, y lo comparó con
un grupo histórico de 40 pacientes tratados durante el año 2012 que no siguió ningún
tipo de programa de recuperación. Los resultados fueron positivos para el grupo
estudio, con una disminución estadísticamente significativa de las estadía hospitalaria
en 4 días (10 días vs. 14 días), siendo también significativa en los subgrupos de
mayores de 60 años, en los traqueostomizados y aquellos que recibieron resección
ósea o solamente resección de tejido blando dentro de la planificación quirúrgica; en
relación a la incidencia de complicaciones, readmisiones o tasas de éxito de los
colgajos, no hubo diferencia estadística para ambos grupos estudio. Otro aspecto
importante de mencionar dentro de los resultados de este estudio es que para ninguno
de ambos grupos hubo desarrollo de fístulas orocutáneas como resultado de la
alimentación temprana, siendo ésta de 8 días para el grupo ERAS y 10 días para el
grupo control; cabe destacar que todos los pacientes fueron evaluados previamente por
especialistas en lenguaje y habla para asegurar un proceso de deglución apropiado
(36).

Por otra parte, Imai y cols. realizaron un estudio similar, pero con mayor enfoque hacia
la utilización de corticoides en el perioperatorio (administración 8 mg de Dexametasona
30 minutos previo al acto quirúrgico), compuesto por 28 pacientes tratados con
protocolo ERAS en un período de seguimiento de 8 meses (Septiembre 2016 – Mayo
 18

2017), en comparación con un grupo control de 43 pacientes tratado previamente a la

incorporación del programa en el Centro de Cáncer Miyagi (“Miyagi Cancer Center”) y
seguido durante el mismo intervalo de tiempo (Enero 2015 – Septiembre 2016). De los
resultados obtenidos, ellos infieren que el grupo estudio manifestó una reducción del
estrés quirúrgico, mediante la medición de Proteína C Reactiva y Albúmina sérica, y
una mayor estabilidad hemodinámica postoperatoria; no observaron diferencias
estadísticamente significativas en relación al resto de las variables estudiadas
(complicaciones postoperatorias y estadía hospitalaria) (37).

Otorrinolaringología

Gemma y cols. fueron los primeros autores en aplicar el protocolo ERAS en cirugía
mayor laríngea, principalmente con el objetivo de crear un protocolo para este tipo de
cirugía en particular y probar su factibilidad, dejando para una segunda instancia el
análisis de la efectividad del mismo en comparación con su protocolo operatorio
antiguo. En su protocolo, evaluado y desarrollado por un panel de expertos dentro de
las bases ERAS de cirugía colorrectal, incluyeron 11 estrategias de las anteriormente
mencionadas: educación preoperatoria, evaluación nutricional, carga de carbohidratos
preoperatoria, control de temperatura, profilaxis antibiótica, profilaxis de nauseas y
vómitos, fluidoterapia tipo basada en objetivos (6ml/Kg/Hr), control postoperatorio del
dolor (Paracetamol EV + bomba de infusión controlada por el paciente de Morfina),
nutrición enteral y movilización temprana (1 día postoperatorio) y terapia de fonación
postoperatoria; éste fue aplicado en 24 de los 76 pacientes que requirieron cirugía
laríngea entre Octubre de 2011 y Mayo de 2014 – motivos de exclusión por minoría de
edad, rechazaron ingreso al programa o área de residencia lejana al área de estudio-,
siendo comparado con un grupo de 75 pacientes ya operados entre Octubre de 2008 y
Septiembre 2011 (38).
Los pacientes en el grupo estudio tuvieron una alta tasa de adherencia (>95%) en 7/11
estrategias propuestas, siendo la movilización y alimentación enteral temprana las de
menor adhesión dentro del protocolo (70.8 y 79.2% respectivamente); por otra parte, y
en relación a datos concretos en cuanto a resultados según días postoperatorios (DPO)
, el consumo de líquidos y sólidos vía oral ocurrió DPO 11 y 12 respectivamente, el
retiro de sonda nasogástrica fue DPO 16, el alta hospitalaria promedio fue de 21 días, y
las complicaciones ocurrieron en un 8.3% de los pacientes (no se reporta el tipo de
complicaciones). A modo de conclusión, los autores señalan que el protocolo ERAS
tendría aplicabilidad dentro de la cirugía laríngea mayor, sin embargo queda pendiente
la evaluación de su efectividad, sobre todo cuando se trata de optimizar el tiempo de
retiro de sonda nasogástrica ya que, en este tipo de cirugías, éste está dictado por
razones anatómicas (38).

Otro acercamiento publicado es el de Liao y cols., quienes estudiaron la aplicación del

protocolo de Recuperación Mejorada en los pacientes sometidos a Septoplastía,
procedimiento quirúrgico que comúnmente concluye con la colocación de un packing
intranasal con esponjas hemostáticas para evitar complicaciones hemorrágicas, pero
que provoca en los pacientes sintomatología dolorosa en el postoperatorio. Durante el
 19

periodo Diciembre 2017 y Febrero 2018, se incluyeron 50 casos de pacientes que

requirieron Septoplastía divididos en 2 grupos de 25 pacientes (estudio y control); para
el grupo estudio se incluyeron 10 estrategias ERAS, dentro de las cuales las más
importantes fueron la movilización y alimentación temprana (2 horas después de la
cirugía), y el manejo intranasal sin taponamiento (solo sutura del septum nasal), que si
bien es cierto no corresponde una alternativa propuesta por la Sociedad, los autores la
consideran como fundamental para lograr un mayor confort del paciente en el periodo
postoperatorio (39).
Los resultados fueron favorables y estadísticamente significativos para ERAS en cuanto
a la estadía hospitalaria y costos en salud asociados (4.4 días vs. 5.8 días, y 1.252 vs.
1.333 dólares), la ansiedad de los pacientes en el preoperatorio y postoperatorio
inmediato (hasta el 3º día), la sensación de obstrucción nasal, dolor facial y la
sensación de calidad de sueño. Los autores relacionan los buenos resultados a la
mayor comunicación médico-paciente que se produce con la incorporación de ERAS y
a la estrategia de no utilizar taponamiento nasal postoperatorio, ya que logra evitar
complicaciones indirectas causantes de disconfort como son la sensación de boca
seca, inapetencia, dificultad para dormir y ansiedad en relación al retiro del
taponamiento; todo lo anterior, sumado al resultado objetivo de disminuir la estadía
hospitalaria y los costos perioperatorios (39).

Es importante destacar que los estudios previamente mencionados, si bien incorporan

ciertos aspectos del protocolo ERAS para lograr una recuperación más fisiológica de los
pacientes, no reportan realizarlas en una coordinación multidisciplinaria ni tampoco en
una unidad dedicada exclusivamente al desarrollo y cuidado de los pacientes ERAS,
ambos aspectos fundamentales para la efectividad máxima de la estrategia global. Si
bien ambos estudios son los primeros de su área, y como tal tienen sus limitaciones, es
importante establecer que ambos demostraron beneficios significativos de la aplicación
de estrategias ERAS para 2 procedimientos diferentes, por lo que es de extrapolar que
si el protocolo realmente se implementara en su totalidad, los resultados podrían ser de
mayor significancia aún; de todas formas, se requieren más estudios para garantizar la
aseveración anterior.

Cirugía Maxilofacial

Uno de los principales aspectos de ERAS, como se ha mencionado a lo largo de esta

revisión, es la evaluación nutricional perioperatoria; si consideramos que la cavidad oral
es la principal vía de entrada de los alimentos al organismo, se da por sentado que
cualquier patología que afecte estas estructuras tendrá un efecto negativo en el proceso
de alimentación y en el estado nutricional del paciente (40). En un estudio realizado por
Yazdani y cols. se evaluaron los parámetros antropométricos de 60 pacientes (IMC,
pliegues cutáneos bíceps, tríceps y submental) que requirieron bloqueo intermaxilar por
un período de 4 semanas, observando una disminución promedio de 2.64 Kg y hasta un
máximo de 5 Kg (otros estudios: pérdida promedio de 4.5 Kg en 6 semanas), 0.58
puntos en IMC, y disminuciones en pliegues de 0.54, 0.7 y 0.58 mm respectivamente,
cambiando la cantidad de pacientes en leve malnutrición de 3 a 6; como la pérdida de
 20

peso no fue mayor al 10% del peso corporal, no se puede asumir que este tratamiento
conlleva necesariamente a un estado de malnutrición, sin embargo es importante
entender que tanto la disminución de peso corporal como la disminución de medida de
pliegues cutáneos son evidencia del catabolismo proteico y del consumo de las
reservas de grasa subcutánea respectivamente (41).
Considerando lo anterior, cuando las condiciones preoperatorias del paciente sugieran
el paso a un posible estado de malnutrición a causa de la patología maxilofacial o su
tratamiento (ej. fijación intermaxilar), un plan de suplementación es mandatorio (41). En
caso de pacientes que puedan alimentarse vía oral, como es el común del paciente
maxilofacial, existen múltiples formulaciones y presentaciones para suplementación, sin
embargo el estándar es que suministren 300 Kcal, 12 gr de proteínas y un rango
importante de vitaminas y minerales (la monitorización de potasio sérico y su reposición
es fundamental); independiente de que aun no se dispongan protocolos de nutrición
perioperatorios concretos que relacionen ERAS con la especialidad de Cirugía
Maxilofacial, el cirujano debe considerar la dieta como un coadyuvante para lograr una
recuperación más rápida y confortable del paciente (40).

Unos de los primeros autores en mencionar la utilización de ERAS en cirugía

maxilofacial fueron Stucki-McCormick y Berger en la edición de Marzo 2017 del Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery; en ella hacen una breve descripción acerca de la
implementación de un piloto del protocolo ERAS, con el fin de optimizar el
postoperatorio tras el procedimiento de rehabilitación quirúrgica sobre múltiples
implantes oseointegrados en ambos maxilares. Las estrategias utilizadas involucraron
la educación para el paciente y su familia, la optimización de la nutrición, terapia
ansiolítica preoperatoria, terapia analgésica multimodal y de liberación prolongada
(guiada por pruebas farmacogenómicas); dentro de los pocos resultados que reportan,
señalan que la adherencia al programa fue de un 100%, los resultados favorables para
el confort de los pacientes y que la implementación fue lenta según su definición (42).

En 2017, Otero y cols. proponen un protocolo de recuperación mejorada para Cirugía

Ortognática a partir del análisis comprensivo de la literatura existente hasta ese
momento; ellos plantean que el afrontamiento al paciente debe ser dividido en fase
preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, con un total de 11 estrategias que
pueden ser resumidas en la Tabla V (43).
Dentro de las sugerencias que ellos hacen que no han sido mencionadas con
anterioridad en este revisión, y en base a la evidencia científica disponible, es
importante destacar lo siguiente:
1) El hábito tabáquico se relaciona con mayor riesgo de sangrado, infección de la
herida quirúrgica y complicaciones cardiorrespiratorias, sin embargo el tiempo de
cese del hábito para eliminar estos riesgos no esta determinado aunque los
resultados apuntarían a que un tiempo < o igual a 8 semanas no sería suficiente.
Diferente es para el consumo de alcohol, donde se ha demostrado que bebedores
de >60 gr de alcohol diarios, si disminuyen la incidencia de complicaciones
postoperatorias después de 8 semanas de abstinencia, pero la mortalidad y estadía
hospitalaria no se vería afectada.
 21

2) Midazolam ha demostrado reducir el dolor y la ansiedad, sin prolongar la estadía

hospitalaria; por otra parte, la utilización de Alfa-agonistas como Clonidina, lograrían
reducir el estrés, dolor postoperatorio y la incidencia de NVPO.
3) Las Guías Europeas para profilaxis tromboembólica clasifican las cirugías de
Cabeza y cuello con un riesgo moderado de desarrollo de eventos cardíacos (1-
5%); es importante establecer el riesgo individual de cada paciente con Score de
riesgo, como lo son el de Rogers o Caprinini, para determinar si se requiere o no el
uso de profilaxis, y que tipo de intervención realizar en el caso de ser requerido.
4) El uso de Ácido Tranexámico tiene evidencia suficiente que demuestra la reducción
de requerimiento de transfusión en procedimientos quirúrgicos, siendo sugeridos
múltiples regímenes de aplicación (dosis inicial de 30 mg/kg + infusión 16 mg/Kg, 1
gr VO cada 8 horas por 72 horas, o 1 gr EV en bolo + infusión de 1 gr durante la
cirugía); la aplicación local ha demostrado una disminución del 29% de pérdida
sanguínea intraoperatoria, por lo que empacar de gasas embebidas en Ac.
Tranexámico puede ser de utilidad.
5) La compresión postoperatoria intermitente con unidades refrigerantes reducen el
requerimiento de analgesia y tienen un impacto positivo en términos de dolor,
edema y equimosis; la elevación de la cabeza en 30ª favorece la gradiente para la
circulación linfática y venosa mediante la optimización de la fuerza de gravedad.

Tabla V: Estrategias ERAS en Cirugía Ortognática según Otero y cols (43).

Fase Quirúrgica Estrategia Contenido
- Recomendación del cese hábito tabáquico y
alcohólico
Educación al paciente - Educación previa admisión
- EVA para escala de ansiedad y cuestionario de
calidad de vida
Fase Preoperatoria

Premedicación de control - Midazolam 7.5 mg VO 2 horas previo a la cirugía

de Ansiedad - Clonidina 2pg/Kg EV 1 hora antes de la cirugía

Ayuno 6 horas para sólidos, 2 horas para líquidos

- Utilización de Midazolam, Ketamina, Propofol y
Estandarización protocolo
Remifentanil.
Fase anestésico
- Utilización de monitoreo cerebral (BIS)
Intraoperatoria
Profilaxis Antibiótica + - Amoxicilina/ Ac. Clavulánico 1 gr
Corticoesteroides - Metilprednisolona 250 mg
Analgesia Multimodal Paracetamol 1 gr + Ibuprofeno 400 mg

NVPO Ramosetrón 5 ug EV
Fase Movilización temprana Movilización asistida
Postoperatoria
Alimentación temprana Líquidos claros 2 horas postoperatorio
Elevación de cabeza y aplicación de frio local
Fisioterapia
primeras 24 horas
 22

- Dieta blanda 4-6 semanas

- Higiene oral prolija con CHX 0,12% 6 veces por
Educación al alta
día
- Educación de técnica de cepillado específica

- Control semana 1, semana 3 y mes 6.

Seguimiento
- Repetir EVA inicial

Dentro del ámbito de la Cirugía Ortognática y Cirugía Oral, existen ciertas estrategias
publicadas en el los últimos años que se asocian a un mejor control hemodinámico,
disminución de la estadía hospitalaria y mayor tolerancia al proceso de intubación
nasotraqueal, muchas veces fundamental para lograr buenos resultados de este tipo de
procedimientos.

La anestesia hipotensiva en Cirugía Ortognática, definida como la práctica en que la

presión arterial es deliberadamente mantenida en valores de presión arterial media
(PAM) entre 50-65 mmHg o 20-30% por bajo el valor promedio de la PAM habitual del
paciente, ha sido ampliamente aceptada como una estrategia válida para reducir la
pérdida sanguínea y la calidad del campo quirúrgico.
Lin y cols. realizaron una revisión sistemática que incluyo 10 estudios clínicos
randomizados – 358 pacientes, 178 de estudio y 180 de control- donde concluyeron que
la utilización de anestesia hipotensiva mejora estadísticamente la pérdida sanguínea
intraoperatoria y la calidad del campo quirúrgico, sin embargo no disminuiría los
tiempos operatorios; ellos determinaron la disminución de la pérdida sanguínea en
254.93 mL y 125.71 mL cuando se utilizó o no anestesia local con vasoconstrictor
respectivamente (44).
Por otra parte, Ettinger y cols. en su estudio de cohorte retrospectivo analizaron a 117
pacientes en una ventana de 4 años (2010-2014) dentro de su centro asistencial a partir
del cual determinaron una disminución de la estadía hospitalaria estadísticamente
significativa tanto para osteotomías LeFort I aisladas como para el mismo
procedimiento en un contexto quirúrgico bimaxilar (46.7 horas vs. 30.3 horas para
procedimientos sin y con anestesia hipotensiva respectivamente), incluso al eliminar el
factor confundente del tiempo quirúrgico; los hallazgos de estos autores estarían en
concordancia con los de Huamán y cols. en su estudio retrospectivo de 627 pacientes
donde evidenciaron una disminución de la estadía hospitalaria cuando se combinaba la
anestesia hipotensiva con fijación interna rígida y administración intraoperatoria de
corticoesteroides (45).

La intubación nasotraqueal es fundamental a la hora de lograr una adecuada

visualización y manipulación dentro del campo de la cirugía oral y maxilofacial. Si bien
este tipo de intubación se relaciona con una menor incidencia de lesiones a nivel
glótico/laríngeo, un mayor confort del paciente y una extubación más fluida, el proceso
de despertar posterior a la anestesia general induce a hipertensión y taquicardia, y por
tanto, a un mayor riesgo de sangrado y edema del sitio quirúrgico; en ese contexto, la
 23

estabilidad hemodinámica durante el despertar se vuelve fundamental, considerando

que el sitio quirúrgico es una estructura de la vía aérea, y se debe minimizar al mínimo
el riesgo de aspiración sanguínea o obstrucción de vía aérea (46).
La dexmedetomidina es un agonista altamente selectivo por los receptores alfa 2 que,
en infusiones de 0.4 ųg/Kg/hr ha demostrado ser eficaz para reducir los requerimientos
analgésicos/opioides intra y postoperatorios, atenuar el estrés quirúrgico y proveer un
despertar fluido con menor incidencia de agitación, dolor postoperatorio y NVPO
(12,46). Jo y cols. realizaron un estudio prospectivo randomizado entre Marzo de 2014
y Julio 2015, a una muestra de 93 pacientes adultos ASA I y II, con el objetivo de
evaluar el efecto de 0.4 ųg/Kg/hr vs. 0.2 ųg/Kg/hr de Dexmedetomidina en la estabilidad
hemodinámica durante y posterior a la extubación nasotraqueal; los resultados de su
estudio demostraron que ambas dosis del fármaco son eficientes y, significativamente
mejores que la no administración, para lograr perfiles hemodinámicos estables (en
cuanto a PAM y Frecuencia cardíaca) durante el despertar sin retrasar la extubación
(46).
 24

Implementación ERAS

ERAS se caracteriza por ser un programa que busca reducir el estrés quirúrgico, reducir
la morbilidad perioperatoria y disminuir la estadía hospitalaria, sin embargo sin una
aproximación a través de un equipo multidisciplinario que asegure la implementación y
adhesión de todas las estrategias ERAS, estos objetivos no podrán ser alcanzados
(47).

Primero se debe considerar la formación de un equipo de 4-8 personas que debe incluir
como mínimo una enfermera, anestesista, cirujano y un administrativo, que deben
tomar el rol de “líderes” para cada uno de sus equipos dentro del centro asistencial;
además, es fundamental la presencia de una enfermera entrenada específicamente en
el programa ERAS que debe dedicar como mínimo un 50% de su tiempo efectivo en el
centro (48). Por otra parte, es necesaria la recolección de información de línea base
previo a la implementación, ya que ésta será fundamental tanto para mostrar a los
equipos de profesionales las oportunidades de mejora en el cuidado y tratamiento de
los pacientes, al igual que para evaluar las mejoras en salud posterior a la
implementación del programa (47).

Stone y cols. identificaron en su revisión sistemática los potenciales obstáculos y

facilitadores para la implementación de los programas ERAS, para cada uno de los 5
tópicos que se proponen en el “Marco de consolidación para la investigación en
Implementación” (“The Consolidated Framework for Implementation Research”):
características de la Intervención, fijación de los factores internos, fijación de los
factores externos, características de los individuos y el proceso de implementación
mismo (Tabla VI). En resumen, a pesar de que pueden existir múltiples obstáculos y
facilitadores que afectan la implementación de ERAS, es esencial detectarlos
previamente y así, generar estrategias para generar un balance positivo hacia los
facilitadores (47).

Tabla VI: Barreras y facilitadores en Implementación de ERAS (47).

Tópico Barrera Facilitador
- Trialabilidad (posibilidad de generar
- Complejidad ERAS un piloto previo a su
Características de la
- Adaptabilidad (en el caso de implementación total).
Intervención
falta de guía apropiada) - Adaptabilidad (en el caso de una
intervención flexible)
- Redes y comunicación fluida
- Compromiso de los líderes
- Tiempo protegido del equipo
- Compatibilidad (coincidencia entre
- Compatibilidad
Fijación de los factores una estrategia y la práctica clínica
(inconcordancia entre las
internos común)
estrategias y las prácticas
- Disponibilidad de material y
clínicas habituales)
sesiones de educación del
programa
 25

- Necesidades de los
pacientes (comorbilidades
Fijación de los factores complejas, barreras de - Trabajo colaborativo con otros
externos lenguaje o expectativas hospitales
diferentes)
- Recursos económicos

- Resistencia al cambio
Características de los
- Falta de colaboración entre - Lideres por Equipo
Individuos
los equipos

- Planificación efectiva
- Inclusión de los equipos
Proceso de Implementación -
- Aumentar la visibilidad del
programa

La Sociedad ERAS propone que el proceso de implementación sea a través del

“Programa de Implementación ERAS” o EIP, el cual consiste en un entrenamiento
sistemático por parte de expertos de ERAS hacia el equipo multidisciplinario de cada
centro; esta formación tiene una duración de aproximadamente 8-10 meses y consiste
en 4 talleres entre los cuales existen períodos de acción para el equipo con tareas
específicas de implementación dentro del centro asistencial. Es así como se instaura un
sistema repetitivo de implementación en el cual (a) se fijan objetivos, (b) se ponen en
acción las estrategias para cumplir esos objetivos, (c) se produce una auditoría y
retroalimentación de los procesos implementados y, (d) se realizan los ajustes según
los hallazgos obtenidos. Para este propósito la Sociedad pone a disposición una
plataforma electrónica de auditoría interactiva (“ERAS Interactive Audit System”) que se
puede utilizar como herramienta para control de calidad y monitoreo de la adhesión y
reformas logradas durante el proceso de implementación (48).

La implementación integral del protocolo ERAS, como se describe anteriormente,

requiere una inversión significativa tanto en el personal humano como financiero, siendo
la clave para lograr la sustentabilidad financiera a comprensión del retorno de la
inversión en el futuro próximo. Se debe considerar que la ganancia de ERAS es tanto
directa como indirecta, y existe evidencia sustancial que así lo avala; los beneficios
directos se observan debido a la disminución de recursos hospitalarios utilizados
gracias a la disminución de la estadía hospitalaria, mientras que indirectamente el
cambio de modelo de remuneración para los profesionales adheridos al sistema –
desde uno basado en la cantidad de tratamientos, a uno basado en los resultados de
los mismos – habilitará una mayor capacidad asistencial del centro y con ello un
aumento en los ingresos. Para preservar la eficacia del sistema no se puede olvidar la
protección del tiempo de cada líder del equipo para evitar la pérdida de foco dentro de
la implementación y retroalimentación de ERAS, además de considerar la utilización del
sistema interactivo de auditoría (48).

Múltiples autores han publicado sus procesos de implementación de ERAS para

colaborar con el conocimiento universal del tema y facilitar su instauración en otros
 26

centros asistenciales; Persico y cols., quienes implementaron el protocolo para cirugía

colorrectal, traumatología y cirugía reconstructiva mamaria entre Enero 2016 – Mayo
2017 (Northern Westchest Hospital, New York), publicaron con detalle los mecanismos
de su introducción para ERAS, a partir de los cuales obtuvieron una disminución de
estadía hospitalaria de 2-3 días, resultados predecibles de tratamiento, un impacto
positivo en el costo del cuidado quirúrgico (1.3 millones de dólares) y un descenso en la
tasa de readmisión de 2 puntos porcentuales (3% vs. 2%) (49).
Dentro de las estrategias que ellos utilizaron, y sumado a todo lo explicado
anteriormente, destacan:
a) El líder del Equipo de Enfermería debe apoyar en la educación y en la planificación
del proceso de implementación para facilitar la capacitación del personal y el
cumplimiento del programa; idealmente debe haber un líder en cada turno, día y
noche, los cuales deben ser supervisados por un educador experto en ERAS.
b) Las educación en ERAS debe incluir al 100% de los trabajadores, mediante la
incorporación de sesiones por grupo en la totalidad de los turnos con apoyo
audiovisual Power Point y explicación del sistema electrónico de Auditoría de forma
presencial; además, se debe incorporar una instancia donde los líderes de cada
equipo puedan resolver sus dudas, en base a la evidencia actual disponible, de las
estrategias ERAS planteadas.
c) La incorporación del paciente al programa debe ser realizada desde el momento de
la decisión quirúrgica en la consulta médica – mediante un informativo en relación a
la preparación quirúrgica del mismo, y la instancia para resolver sus dudas al
respecto – y posteriormente, mediante la educación telefónica 1-2 días antes de la
admisión hospitalaria.
d) La constante supervisión de las estrategias implementadas, al igual que la
disponibilidad de los diferentes insumos para que estas se lleven a cabo, es
fundamental para que éstas se lleven a cabo (ej. Medicamentos y bebidas altas en
carbohidratos en las unidades a utilizar, entre otros). Los líderes de enfermería
deben hacer rondas para asegurar el estado de los pacientes, responder a las
dudas del equipo e incentivar las prácticas adecuadas de implementación.
27
Conclusiones y Sugerencias

Desde la creación de ERAS en 2001, con el objetivo principal de mejorar la respuesta

metabólica y agilizar la recuperación funcional de los pacientes en contexto quirúrgico,
se ha desarrollado evidencia científica suficiente que avala su seguridad y efectividad,
con resultados prometedores en cuanto a disminución de estadía hospitalaria, costos
en salud e incidencia de complicaciones perioperatorias. Es así como el protocolo,
guiado internacionalmente por la Sociedad ERAS, se ha comenzado a utilizar en
múltiples especialidades del ámbito quirúrgico, estableciéndose en 2016 la primera guía
de aplicación en Cirugía oncológica de Cabeza y Cuello, especialidad con la que
Cirugía maxilofacial no solo comparte territorio anatómico si no que también constituye
una parte fundamental cuando de tratamiento multidisciplinario se refiere.

En cirugía Maxilofacial, la aplicación del protocolo de Recuperación Mejorada aún no se

encuentra estudiada por la literatura científica; las posibles causas de lo anterior
podrían ser la reciente introducción del programa en patologías afines con la
especialidad, el posible desconocimiento por parte de los especialistas de la existencia
del programa, la falta de levantamiento de problemáticas asociadas al cuidado
perioperatorio, la resistencia al cambio de profesionales con trayectoria de larga data y
la complejidad/costos de implementación de ERAS. En Chile, las principales causas de
cirugía mayor electiva Maxilofacial son las de etiología patológica, correctiva de
malformaciones, reconstructivas de secuelas y diferidas por Trauma; al considerar el
perfil de muchos de estos pacientes sobre todo en contexto hospitalario, y a la luz de la
evidencia científica revisada, el paciente quirúrgico maxilofacial podría verse
ampliamente beneficiado por la aplicación de las estrategias ERAS, principalmente en
relación a la calidad del perioperatorio.

Las estrategias propuestas por ERAS, y sin minimizar el grado de compromiso y

conocimiento que deben tener los equipos involucrados para su adecuada
implementación, se presentan como simples en la medida que se encuentren los
recursos físicos y humanos disponibles; es por esto que podría ser atractiva la idea de
comenzar a aplicar algunas de ellas de forma aislada, sin embargo y para que la
implementación de un plan piloto de ERAS en Cirugía maxilofacial tengo el 100% de los
resultados, debe hacerse dentro de una inserción multidisciplinaria en la cual el cuidado
del paciente sea prioridad y donde los diferentes equipos conversen entre sí. La
educación a pacientes y familiares en relación al proceso quirúrgico, la preparación
nutricional preoperatoria, la disminución de ayuno y deshidratación, la administración de
profilaxis para evitar complicaciones, la estandarización de terapia anestésica y
analgésica multimodal, y la optimización de los cuidados intra y postoperatorios serán
claves a la hora de elaborar futuros protocolos ERAS para las diferentes cirugías
electivas en Cirugía Maxilofacial.

Para finalizar, y con vista a futuras publicaciones en esta temática, para que la
implementación de cualquier protocolo de recuperación en una especialidad quirúrgica
sea efectiva, debe existir un levantamiento de línea base donde se identifiquen las
problemáticas que el manejo hospitalario actual produce, de modo que los
profesionales involucrados estén dispuestos a realizar cambios en sus prácticas clínicas
habituales y con ello un beneficio para sus pacientes; con eso una vez resuelto, no se
puede olvidar la incorporación de todo el equipo multidisciplinario tanto en la
elaboración – con base en la evidencia científica disponible- como en la implementación
del protocolo, siendo fundamental el proceso sistemático de auditoría y corrección de
deficiencias para la maduración y sustentabilidad en el tiempo de las estrategias
instauradas. En ese contexto, y pensando en la actividad cotidiana de la Universidad de
Valparaíso en cuanto a la realización de Cirugía Ortognática, sería interesante a futuro
poder trabajar con el centro asistencial actual en el cual los pacientes son operados
para desarrollar un protocolo ERAS, considerando todos los requisitos antes
mencionados para una óptima aplicación del mismo y un mayor beneficio para los
pacientes.
Resumen
El Protocolo de Recuperación Mejorada (ERAS) fue creado en 2001 y tiene como
principal objetivo lograr una reducción del estrés quirúrgico y con ello, agilizar la
recuperación funcional y el confort de los pacientes; las múltiples estrategias
incorporadas tanto en el pre, intra y postoperatorio, al igual que el trabajo
multidisciplinario, han evidenciado mejorar el confort de los pacientes, disminuir las
estadías hospitalarias y los costos en salud. Si bien, con la creación de la Sociedad
ERAS en 2010 son múltiples las especialidades que actualmente cuentan con
protocolos estandarizados para la aplicación de ERAS, como resultado de esta revisión
se determinó que no existe evidencia científica actual que oriente la aplicación de este
protocolo en Cirugía Maxilofacial y otras especialidades afines, sin embargo su
entendimiento es fundamental para el levantamiento de líneas bases y problemáticas
que puedan verse favorecidas por su aplicación, considerando los alcances que tiene
su implementación dentro del equipo de trabajo y los centros asistenciales.
En esta Monografía, se revisan los aspectos generales de ERAS al igual que las
principales estrategias que podrían tener repercusión en el ámbito maxilofacial, con el
fin de entregar al gremio un conocimiento inicial del tema y así, se puedan desarrollar
futuras líneas de investigación orientadas a reducir la incidencia de complicaciones
postoperatorias, disminuir el grado de insatisfacción por parte de los pacientes en
postoperatorio inmediato, y quizás, mejorar la eficiencia de las políticas públicas y
costos en salud.
Referencias Bibliográficas
1. Prakasam S, Stein K, Lee MK, Rampa S, Nalliah R, Allareddy V, et al. Prevalence
and predictors of complications following facial reconstruction procedures.
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016 Jun;45(6):735–42.

2. Kim Y-K. Complications associated with orthognathic surgery. Journal of the Korean
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 2017;43(1):3.

3. Olate S, Sigua E, Asprino L, de Moraes M. Complications in Orthognathic Surgery:

Journal of Craniofacial Surgery. 2018 Jan;1.

4. Tsukamoto M, Hitosugi T, Esaki K, Yokoyama T. Risk Factors for Postoperative

Shivering After Oral and Maxillofacial Surgery. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2016 Dec;74(12):2359–62.

5. Bacos J, Turin SY, Vaca EE, Gosain AK. Major Complications and 30-Day Morbidity
for Single Jaw Versus Bimaxillary Orthognathic Surgery as Reported by NSQIP. The
Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2018 Nov 29;105566561881440.

6. Yang Y, Zhang Y, Li P, Jiang Y, Yang G. An Investigation Into the Disease Profile

and Healthcare Costs of Inpatients Treated at a Major Oral and Maxillofacial Surgical
Center: Journal of Craniofacial Surgery. 2016 Oct;27(7):e589–e595.

7. Gupta A, Chowdhury R, Haring RS, Leinbach LI, Petrone J, Spitzer MJ, et al. Length
of Stay and Cost in Patients Undergoing Orthognathic Surgery: Does Surgeon
Volume Matter? Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017 Sep;75(9):1948–57.

8. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. British Journal of Surgery. 2005

Jan;92(1):3–4.

9. Hoffmann H, Kettelhack C. Fast-track surgery–conditions and challenges in

postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced
recovery after surgery. European Surgical Research. 2012;49(1):24–34.

10. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review.
JAMA Surgery. 2017 Mar 1;152(3):292.

11. Ljungqvist O. ERAS—Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-

Based Perioperative Care to Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2014 Jul;38(5):559–66.

12. For the Perioperative Quality Initiative (POQI) I Workgroup, McEvoy MD, Scott
MJ, Gordon DB, Grant SA, Thacker JKM, et al. American Society for Enhanced
Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus
statement on optimal analgesia within an enhanced recovery pathway for colorectal
surgery: part 1—from the preoperative period to PACU. Perioperative Medicine
 [Internet]. 2017 Dec [cited 2018 Aug 10];6(1). Available from:
http://perioperativemedicinejournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13741-017-
0064-5

13. Prabhakar S, Nanavati AJ. Enhanced Recovery After Surgery: If You Are Not
Implementing it, Why Not? PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. 2016;47.

14. Place K, Scott N. Enhanced recovery for lower limb arthroplasty. Continuing
Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2014 Jun;14(3):95–9.

15. Kehlet H. Fast-track surgery—an update on physiological care principles to

enhance recovery. Langenbeck’s Archives of Surgery. 2011 Jun;396(5):585–90.

16. Melnyk M, Casey RG, Black P, Koupparis AJ. Enhanced recovery after surgery
(ERAS) protocols: Time to change practice? Canadian Urological Association
Journal. 2011 Oct 1;342–8.

17. Pogatschnik C, Steiger E. Review of preoperative carbohydrate loading. Nutrition

in Clinical Practice. 2015;30(5):660–4.

18. Mariette C. Role of the nutritional support in the ERAS programme. Journal of
visceral surgery. 2015;152:S18–S20.

19. Albalawi Z, Laffin M, Gramlich L, Senior P, McAlister FA. Enhanced Recovery

After Surgery (ERAS®) in Individuals with Diabetes: A Systematic Review. World
Journal of Surgery. 2017 Aug;41(8):1927–34.

20. USCÁTEGUI H. Inmunonutrición: Enfoque en el paciente quirúrgico. Revista

chilena de cirugía. 2010;62(1):87–92.

21. Evans DC, Martindale RG, Kiraly LN, Jones CM. Nutrition optimization prior to
surgery. Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(1):10–21.

22. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al.
Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting:
Anesthesia & Analgesia. 2014 Jan;118(1):85–113.

23. Olanders KJ, Lundgren GAE, Johansson AMG. Betamethasone in prevention of

postoperative nausea and vomiting following breast surgery. Journal of Clinical
Anesthesia. 2014 Sep;26(6):461–5.

24. Champion S, Zieger L, Hemery C. Prophylaxis of postoperative nausea and

vomiting after cardiac surgery in high-risk patients: A randomized controlled study.
Annals of cardiac anaesthesia. 2018;21(1):8.
25. White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F. The Role of the
Anesthesiologist in Fast-Track Surgery: From Multimodal Analgesia to Perioperative
Medical Care: Anesthesia & Analgesia. 2007 Jun;104(6):1380–96.

26. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goal-directed therapy as
an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Canadian Journal of
Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie. 2015 Feb;62(2):158–68.

27. Sumer BD, Myers LL, Leach J, Truelson JM. Correlation between intraoperative
hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer.
Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2009;135(7):682–6.

28. Dort JC, Farwell DG, Findlay M, Huber GF, Kerr P, Shea-Budgell MA, et al.
Optimal Perioperative Care in Major Head and Neck Cancer Surgery With Free Flap
Reconstruction: A Consensus Review and Recommendations From the Enhanced
Recovery After Surgery Society. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2017
Mar 1;143(3):292.

29. Bernard H. Patient warming in surgery and the enhanced recovery. British
Journal of Nursing. 2013;22(6):319–25.

30. Rasmussen LS, Jørgensen CC, Kehlet H. Enhanced recovery programmes for
the elderly: European Journal of Anaesthesiology. 2016 Jun;33(6):391–2.

31. Aguilar-Nascimento JE de, Salomão AB, Caporossi C, Diniz BN. Clinical benefits
after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients.
Arquivos de gastroenterologia. 2010;47(2):178–83.

32. Capurro J, Sforsini C. Anestesia Espinal en el Anciano: Efectos hemodinámicos.

Revista Argentina de Anestesiología. 2008;66:551–7.

33. Leeds IL, Boss EF, George JA, Strockbine V, Wick EC, Jelin EB. Preparing
enhanced recovery after surgery for implementation in pediatric populations. Journal
of Pediatric Surgery. 2016 Dec;51(12):2126–9.

34. George JA, Koka R, Gan TJ, Jelin E, Boss EF, Strockbine V, et al. Review of the
enhanced recovery pathway for children: perioperative anesthetic considerations.
Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie [Internet]. 2017 Dec
19 [cited 2018 Feb 6]; Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12630-017-
1042-6

35. Bianchini C, Pelucchi S, Pastore A, Feo CV, Ciorba A. Enhanced recovery after
surgery (ERAS) strategies: possible advantages also for head and neck surgery
patients? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2014 Mar;271(3):439–43.
36. Bater M, King W, Teare J, D’Souza J. Enhanced recovery in patients having free
tissue transfer for head and neck cancer: does it make a difference? British Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017 Dec;55(10):1024–9.

37. Imai T, Kurosawa K, Yamaguchi K, Satake N, Asada Y, Matsumoto K, et al.

Enhanced Recovery After Surgery program with dexamethasone administration for
major head and neck surgery with free tissue transfer reconstruction: initial
institutional experience. Acta Oto-Laryngologica. 2018 Jan 31;1–6.

38. Gemma M, Toma S, Luce FL, Beretta L, Braga M, Bussi M. Enhanced recovery
program (ERP) in major laryngeal surgery: building a protocol and testing its
feasibility. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2017;37(6):475.

39. Liao Z, Liao W, Tan KS, Sun Y, Peng A, Zhu Y, et al. Decreased hospital charges
and postoperative pain in septoplasty by application of enhanced recovery after
surgery. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2018 Oct;Volume 14:1871–7.

40. Giridhar Vu. Role of nutrition in oral and maxillofacial surgery patients. National
Journal of Maxillofacial Surgery. 2016;7(1):3.

41. Yazdani J, Hajizadeh S, Ghavimi MA, Pourghasem Gargari B, Nourizadeh A,

Kananizadeh Y. Evaluation of changes in anthropometric indexes due to
intermaxillary fixation following facial fractures. Journal of Dental Research, Dental
Clinics, Dental Prospects. 2016 Dec 21;10(4):247–50.

42. Stucki-McCormick S., Berger J. Enhanced recovery after surgery for oral and
maxillofacial surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017 Mar;46(1):35.

43. Otero J, Detriche O, Mommaerts M. Fast-track orthognathic surgery: An

evidence-based review. Annals of Maxillofacial Surgery. 2017;7(2):166.

44. Lin S, McKenna SJ, Yao C-F, Chen Y-R, Chen C. Effects of Hypotensive
Anesthesia on Reducing Intraoperative Blood Loss, Duration of Operation, and
Quality of Surgical Field During Orthognathic Surgery: A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery. 2017 Jan;75(1):73–86.

45. Ettinger KS, Yildirim Y, Weingarten TN, Van Ess JM, Viozzi CF, Arce K.
Hypotensive Anesthesia Is Associated With Shortened Length of Hospital Stay
Following Orthognathic Surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016
Jan;74(1):130–8.

46. Jo YY, Kim HS, Lee KC, Chang YJ, Shin Y, Kwak HJ. CONSORT the effect of
intraoperative dexmedetomidine on hemodynamic responses during emergence
from nasotracheal intubation after oral surgery: Medicine. 2017 Apr;96(16):e6661.
47. Pearsall EA, McLeod RS. Enhanced Recovery After Surgery: Implementation
Strategies, Barriers and Facilitators. Surgical Clinics of North America. 2018
Dec;98(6):1201–10.

48. Roulin D, Najjar P, Demartines N. Enhanced Recovery After Surgery

Implementation: From Planning to Success. Journal of Laparoendoscopic &
Advanced Surgical Techniques. 2017 Sep;27(9):876–9.

49. Persico M, Miller D, Way C, Williamson M, O’Keefe K, Strnatko D, et al.

Implementation of Enhanced Recovery After Surgery in a Community Hospital: An
Evidence-Based Approach. Journal of PeriAnesthesia Nursing [Internet]. 2018 Jun
[cited 2018 Nov 9]; Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1089947218300790