ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON

Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
CARACTIZACION DE PROCESOS- MACROPROCESO PRESTACION DE SERVICIOS HOSPITALIZACION
Brindar servicios de hospitalizacion garantizando una atencion de buena calidad, con sentido humano y confidencialidad. Con el fin conseguir el restablecimiento de su salud, entregando una
OBJETIVO atencion adecuada con caracteriticas de calidad.
INICIA FINALIZA
ALCANCE con el diagnostico y definicion de conducta a seguir: ya sea alta con con o
Orden medica de hospitalizacion del usuario sin tratamiento ambulatorio, remision a un nivel superior de atencion y
defuncion o muerte.
RESPONSABLE ENFERMERA JEFE Y AUXILIARES DEL SERVICIO

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE USUARIOS: todos los usuarios del servicio de salud del Municipio de Victoria - Caldas que requieran el servicio de
VIGILANCIA Y CONTROL hospitalizacion.

CICLO PHVA
ENTRADAS SALIDAS
PLANEAR HACER VERIFICAR ACTUAR

1.usuarios y familias
informados, con una 1.Igreso y atencion del usuario al se evaluacion y seguimento al proceso paciente salen con un
conducta medica definida. servicio de hospitalizacion, 2. con los procesos de calidad. Realizacion diagnostico y tratamiento y
2. se planea una atencion de calidad Egreso de hospitalizacion, de encuestas de satisfaccion del usuario, toma de acciones prevetivas y correctivas orden medica y plan de cuidados
usuarios remitidos desde centrada en la seguridad del paciente, 3.Referencia y contra referencia con la gestion de eventos adversos. Y se por medio de la realizacion de planes de dando educacion al paciente y
otros procesos misionales con calidad soportado en los cuando se necesite, 4. verifican con el compartamientos de los mejoramiento y aplicación de politica de familiares, se obtiene la
como consulta externa, protocolos y guias de atencion se da informacion y educacion al indicadores de calidad. Se debe realizar seguridad del paciente. notificacion de eventos adveros y
odontologia. adoptados en la institucion. usuario. adeherencia a guias de manejo y la gestion de estos, y
3 historias clinicas y 5. Diligenciamiento consentimiento protocolos de atencion. denfunciones
resultados de medios informado y de los registros.
diagnosticos.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS INDICADORES POLITICAS RIESGOS
DOCUMENTOS

indicadores de la circular 30.tasa de todas la policas que se adoptaron en la

ley 100, decreto 1422, talento humano, insumos medicos, la ordenes medicas, evoluciones, ingreso por la misma causa en menos de ESE para el servicio de hospitalizacion caida de paciente, infecciones
reeolucion 2003, resulicon insumos computo, insumos de epicris, remisiones, reporte de 15 dias, tasa de infeccion intrahospitalria, como: politica de seguridad del paciente, intra hospitalarias, erro en la
1995, infraestructura. eventos adveros, diagnosticos. giro cama, eventos adversos. Aderencia de calidad, protocolo de bioseguridad, admisntracion de medicamentos,
de guias de manejo, satisfaccion del politica de atencion humanizada y poco pertiencia en la remisiones
usuario, consentimiento informado politica de medio ambiete de uso y reuso

Responsable Nombres y Apellidos Cargo Firma

Elaboro
Reviso y Aprobo
Fecha
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de ser
Brindar servicios de salud integrales, de forma ambulatoria, a todos los usuarios - clientes del municipio de Vic
enfermería; en la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Simon, de acuerdo a su participación
OBJETIVO oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad, amabilidad, respeto, eficiencia y eficacia para lograr la plena
Objetivos Institucionales.
INICIA
ALCANCE
Verificar identidad del usuario y confrontar con historia clínica.

RESPONSABLE Doctor, odontólogo

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE

VIGILANCIA Y CONTROL

CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER

1. Confrontar historia clínica. 2.

Iniciar atención al usuario. 3.
Usuarios que demanden Diligenciar registros médicos. 4.
atención médica, Entregar documentos y dar
odontológica y de se planea una atención de calidad indicaciones al usuario. 5.
enfermería. centrada en la seguridad del paciente, Enviar al usuario a programas. 6.
Usuarios – Clientes de los con calidad soportado en los Recetar al usuario. 7.
subproductos de Consulta protocolos y guías de atención Remitir a otra entidad de mayor
Externa. adoptados en la institución. nivel o nivel superior de atención. 8.
Hospitalizar por consulta externa.
9. Observar en
urgencias.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS

Constitución Política de
Colombia, Ley 100 de
1.993 y su Reglamentación, Consulta de antecedentes (historia
Normas del Sistema Talento humano, insumos médicos, clínica), valoración física (examen
Obligatorio de Garantía de insumos computo, insumos de cefalo cuadal), diagnósticos,
la Calidad de la Atención infraestructura. formulas, remisiones, exámenes de
en Salud; Normas de Ética laboratorio.
Médica, odontológicas y de
enfermería.
Responsable Nombres y Apellidos
Elaboro
Reviso y Aprobo
Fecha
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Macro procesos prestación de servicio de Consulta externa.
dos los usuarios - clientes del municipio de Victoria y su área de influencia que demanden atención médica, de odontología, o de
ntal San Simon, de acuerdo a su participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud con criterios de accesibilidad,
speto, eficiencia y eficacia para lograr la plena satisfacción de sus necesidades y expectativas, y el cumplimiento de la Misión y los

FINALIZA

con el diagnóstico y definición de conducta a seguir: ya sea alta con o sin

tratamiento ambulatorio, remisión a un nivel superior de atención.

USUARIOS: todos los usuarios del servicio de salud del Municipio de Victoria que requieran el servicio de
CONSULTA EXTERNA.

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

se hace evaluación y seguimientos de los

protocolos de seguridad y de calidad del Paciente salen con un
manejo interno de consulta externa. Se toma de acciones preventivas y diagnóstico y tratamiento y
realizan encuestas de calidad al usuario correctivas por medio de la realización de orden médica y plan de cuidados
para el mejoramiento del proceso de planes de mejoramiento y aplicación de dando educación al paciente y
consulta externa. Verificar los indicadores política de atención del paciente. familiares, se obtiene la
de calidad. Se debe adherir al manual y al notificación de eventos adversos
protocolo de manejo del servicio de y la gestión de estos.
consulta externa.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

Indicadores de alerta temprana:

- Tiempo de espera en consulta médica Muerte o daño grave de un
general (días) usuario.
- Tiempo de espera en consulta Todas las políticas que se adoptaron en la Reacción alérgica a un
odontológica (días) e.se para el servicio de Consulta externa medicamento prescrito en la
Resolución 1552: como la política de seguridad del consulta.
- Total de citas asignadas en el mes. paciente de calidad de bioseguridad Muerte o discapacidad grave de
- Sumatoria días de asignación de citas. política de atención humanizada y un usuario asociada a caída.
- Mínimo de días de espera para citas política de medio ambiente de uso y Daño grave al usuario.
médicas. - reuso. Infecciones pos-biopsias y/o
Máximo de días en espera para citas procedimientos.
médicas.
Cargo Firma
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS

Caracterización de procesos – Macro procesos prestación d

Garantizar la disponibilidad y difusión pertinente de los insumos hospitalarios, estos para uso tanto institucion
OBJETIVO Departamental San Simon de Victoria - Caldas

INICIA
ALCANCE
Establecer el listado básico de medicamentos.
RESPONSABLE Regente de Farmacia

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE

VIGILANCIA Y CONTROL

CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER

1. Establecer listado básico de

medicamentos.
2. Definir cantidades a adquirir.
3. Gestionar la compra de
Se planea una atención oportuna para insumos.
la distribución intrahospitalaria y 4. Recepción de las compras.
Usuarios que demanden el ambulatoria de los servicios de 5. Realizar devoluciones.
servicio farmacéutico: farmacia, con alta accesibilidad bajo los 6. Almacenar insumos.
internos y externos. estándares de calidad exigidos por la 7. Ingresar insumos al
institución, para el cumplimiento de la sistema. 8. Controlar
distribución y almacenamiento de los fechas de vencimiento.
insumos hospitalarios. 9. Gestión de medicamentos
de control especial.
10. Entrega de insumo al
usuario. 11. Salida de insumos del
sistema.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS

Constitución Política de
Colombia, ley 100/93,
Sistema General de Prescripciones médicas; recepción,
Seguridad Social en Salud y almacenamiento, distribución,
Sistema Obligatorio de Talento humano, insumos médicos, dispensación, devolución y baja de
Garantía de la Calidad. insumos computo, insumos de medicamentos, control de
Decreto 2200 de 2.005 y infraestructura. temperatura y humedad de la
Resolución 1403 de Mayo farmacia.
de 2007 y demás normas
que apliquen al servicio.
Constitución Política de
Colombia, ley 100/93,
Sistema General de Prescripciones médicas; recepción,
Seguridad Social en Salud y almacenamiento, distribución,
Sistema Obligatorio de Talento humano, insumos médicos, dispensación, devolución y baja de
Garantía de la Calidad. insumos computo, insumos de medicamentos, control de
Decreto 2200 de 2.005 y infraestructura. temperatura y humedad de la
Resolución 1403 de Mayo farmacia.
de 2007 y demás normas
que apliquen al servicio.

Responsable Nombres y Apellidos

Elaboro
Reviso y Aprobo
Fecha
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS

s – Macro procesos prestación de servicio de Farmacia.

hospitalarios, estos para uso tanto institucional como ambulatorios de los usuarios que a este servicio en la E.S.E Hospital

FINALIZA
Salida de insumos del sistema.

USUARIOS: todos los usuarios del servicio de salud del Municipio de Victoria Merced que requieran el servicio de
FARMACIA

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

Se hace evaluación y seguimientos de los

protocolos de seguridad y de calidad del
manejo interno de insumos Toma de acciones preventivas y Usuarios a los quienes se les ha
farmacéuticos. Se realizan encuestas de correctivas por medio de la realización de prestado servicios en el servicio
calidad al usuario para el mejoramiento planes de mejoramiento y aplicación de farmacéutico y dependencias
del proceso intrahospitalario y política de seguridad del servicio de funcionales del Hospital a las que
ambulatorio. Verificar los indicadores de farmacia. se les entregan los suministros
calidad. Se debe adherir al manual y al de este servicio.
protocolo de manejo de farmacia.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

Sobredosis de medicamentos
Porcentaje de usuarios satisfechos con el (sobre medicar). Entrega de
servicio farmacéutico. medicamentos vencidos. Entrega
Porcentaje de eventos adversos de medicamentos que no
gestionados. Todas las políticas que adopta la E.S.E correspondan a la formula
Número de eventos adversos para el servicio de farmacia. Como la médica. Contaminación de los
prevenibles. Política farmacéutica nacional propuesta medicamentos. Hurto de
Tasa de sobrantes de inventario. por el ministerio de salud y protección Medicamentos. Perdida de
Tasa de faltantes de inventario. social, de calidad, de bioseguridad, de medicamentos. Falta de
Promedio costo formula por médico. atención humanizada, política del medio explicación en la dispensación de
Porcentaje de fórmulas entregadas sin ambiente de uso y reúso. medicamentos. Inadecuado
faltantes. manejo de los stock. Transporte
inadecuado de los
medicamentos. Inadecuado
manejo de los Residuos.
 Sobredosis de medicamentos
Porcentaje de usuarios satisfechos con el (sobre medicar). Entrega de
servicio farmacéutico. medicamentos vencidos. Entrega
Porcentaje de eventos adversos de medicamentos que no
gestionados. Todas las políticas que adopta la E.S.E correspondan a la formula
Número de eventos adversos para el servicio de farmacia. Como la médica. Contaminación de los
prevenibles. Política farmacéutica nacional propuesta medicamentos. Hurto de
Tasa de sobrantes de inventario. por el ministerio de salud y protección Medicamentos. Perdida de
Tasa de faltantes de inventario. social, de calidad, de bioseguridad, de medicamentos. Falta de
Promedio costo formula por médico. atención humanizada, política del medio explicación en la dispensación de
Porcentaje de fórmulas entregadas sin ambiente de uso y reúso. medicamentos. Inadecuado
faltantes. manejo de los stock. Transporte
inadecuado de los
medicamentos. Inadecuado
manejo de los Residuos.

Cargo Firma
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de servi
Brindar servicios de salud integrales, de forma ambulatoria, a todos los usuarios - clientes del municipio de Vi
médica, odontológica o de enfermería; en la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Simon, co
OBJETIVO criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad, amabilidad, respeto, eficiencia y e
cumplimiento de la Misión y los Objetivos Institucionales.
INICIA
ALCANCE
Verificar identidad del usuario y confrontar con historia clínica.

RESPONSABLE ODONTOLOGO

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE

VIGILANCIA Y CONTROL

CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER
Usuarios que demanden
atención médica,
odontológica y de Consulta odontología programada
enfermería. Agendas odontología, cronograma de consulta prioritaria, toma de
Usuarios – Clientes de los verificación de insumos. radiografías periapicales, higiene
subproductos de Consulta oral.
Externa

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS

• Control de placa bacteriana. •

Control de detartraje supragingival.
• Aplicación de fluor en gel y en
barniz. • Aplicación de sellantes. •
Educación a los pacientes sobre el
cuidado bucal. • Semaforización de
Ley 100 de 1.993 y su medicamentos. • Preparado de
reglamentación, Normas material. • Toma de radiografías. •
del Sistema Obligatorio de Recurso humano capacitado, Registrar los pacientes al sistema. •
Garantía de la Calidad de la consultorio de odontología, unidades Facturar los pacientes. • Operatoria.
Atención en de odontología, autoclave, equipo de • Tratamiento de conducto-
Salud; Normas de Ética rayos x, negatoscopio, amalgamador, Endodoncia. • Exodoncias. • Recibir
Médica, Odontológica y de lámparas de foto curado, cavitron, pacientes agendados. • Recibir
Enfermería. instrumental de odontología, insumos pacientes por urgencias. • Se verifica
Plan de Desarrollo odontológicos y demás descritos en la historia clínica. • Proceso
Institucional, Estatuto de normatividad res. 1043 de 2006 odontológico. • Si el paciente es
Prestación de Servicios, decreto 1011 de 2006 nuevo se firma un consentimiento
Código de Ética. escrito por parte del paciente. • P y
P odontología: se cumple jornada,
cumpliendo metas de P y P
(controles de placa, detartraje, flúor,
sellante. • Informe mensual al
hospital de pacientes y registro de
todo procedimiento.
 • Control de placa bacteriana. •
Control de detartraje supragingival.
• Aplicación de fluor en gel y en
barniz. • Aplicación de sellantes. •
Educación a los pacientes sobre el
cuidado bucal. • Semaforización de
Ley 100 de 1.993 y su medicamentos. • Preparado de
reglamentación, Normas material. • Toma de radiografías. •
del Sistema Obligatorio de Recurso humano capacitado, Registrar los pacientes al sistema. •
Garantía de la Calidad de la consultorio de odontología, unidades Facturar los pacientes. • Operatoria.
Atención en de odontología, autoclave, equipo de • Tratamiento de conducto-
Salud; Normas de Ética rayos x, negatoscopio, amalgamador, Endodoncia. • Exodoncias. • Recibir
Médica, Odontológica y de lámparas de foto curado, cavitron, pacientes agendados. • Recibir
Enfermería. instrumental de odontología, insumos pacientes por urgencias. • Se verifica
Plan de Desarrollo odontológicos y demás descritos en la historia clínica. • Proceso
Institucional, Estatuto de normatividad res. 1043 de 2006 odontológico. • Si el paciente es
Prestación de Servicios, decreto 1011 de 2006 nuevo se firma un consentimiento
Código de Ética. escrito por parte del paciente. • P y
P odontología: se cumple jornada,
cumpliendo metas de P y P
(controles de placa, detartraje, flúor,
sellante. • Informe mensual al
hospital de pacientes y registro de
todo procedimiento.

Responsable Nombres y Apellidos

Elaboro Odontologo e Higienista Oral
Reviso y Aprobo En Revision
Fecha
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
- Macro procesos prestación de servicio de ODONTOLOGÍA
dos los usuarios - clientes del municipio de Victoria _ Caldas y su área de influencia que demanden atención
Estado Hospital Departamental San Simon, conforme a su participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud con
ontinuidad, amabilidad, respeto, eficiencia y eficacia para lograr la plena satisfacción de sus necesidades y expectativas, y el

FINALIZA

con el diagnóstico y definición de conducta a seguir: ya sea alta con o sin

tratamiento ambulatorio, remisión a un nivel superior de atención.

USUARIOS: todos los usuarios del servicio de salud del Municipio de Victoria - Caldas que requieran el servicio de
ODONTOLOGÍA.

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

Consulta odontología programada .-Acciones preventivas Usuarios - clientes a los quienes

consulta prioritaria, toma de radiografías - Acciones correctivas se les ha prestado servicios
periapicales, higiene oral. - Productos no conformes médicos, odontológicos, de
enfermería o sus subproductos.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

Daño derivado de la anestesia

Cobertura Daño derivado de la colocación
Efectividad de la demanda inducida Todas las políticas que se adoptaron en la de prótesis dental.
Porcentaje de aplicación de sellantes e.se para el servicio de Consulta externa Daño causado por partes
Porcentaje de aplicación de flúor como la política de seguridad del colocadas en la cavidad bucal.
Detartrajes paciente de calidad de bioseguridad Daño ocasionado a partes de la
Control de placa política de atención humanizada y cavidad bucal.
Inasistencias política de medio ambiente de uso y Daño producido por contagio de
reuso. enfermedades.
 Daño derivado de la anestesia
Cobertura Daño derivado de la colocación
Efectividad de la demanda inducida Todas las políticas que se adoptaron en la de prótesis dental.
Porcentaje de aplicación de sellantes e.se para el servicio de Consulta externa Daño causado por partes
Porcentaje de aplicación de flúor como la política de seguridad del colocadas en la cavidad bucal.
Detartrajes paciente de calidad de bioseguridad Daño ocasionado a partes de la
Control de placa política de atención humanizada y cavidad bucal.
Inasistencias política de medio ambiente de uso y Daño producido por contagio de
reuso. enfermedades.

Cargo Firma

Asesora Externa Control interno

 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de servic
Realizar análisis de laboratorio clínico que se ajusten a los estándares de calidad, con base en los conocimiento
OBJETIVO contribuir al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de los usuarios de los servicios de salud. Pro
y seguimiento de pacientes, logrando que el servicio sea permanente, oportuno y confiable.

INICIA
ALCANCE
El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su representante.

RESPONSABLE Director (a) del Laboratorio Clínico, bacteriologo(a)

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE
VIGILANCIA Y CONTROL
CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER

• Control de calidad > química

sanguínea – control interno.
• Control de calidad – química
sanguínea – externo.
• Control de temperaturas de
Ordenes de servicios equipamiento y laboratorio.
autorizados. Agendas • Consentimientos informados.
Resultados especializados • Protocolo y manuales de
Muestras laboratorio interno y externo.
Insumos y reactivos • Control de calidad de insumos.
Ordenes de Objetivos de calidad, política de • Encuestas de calidad.
mantenimiento calidad, planificación de calidad. • Recibimiento de la orden del
Requisitos de cliente paciente.
Política y objetivos de • Toma de muestras.
calidad • Procesamiento de la muestra.
Acciones correctivas y • Proceso de resultado de la
preventivas muestra.
• Manejo de residuos.
• Control del periodo de
vencimiento de insumos.
(semaforización)
• Remisión de muestras.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS

Norma iso 9001 de 2008.

Reglamento interno de
trabajo. Control de
registro. Control de Recepción de pacientes. Toma y
documentos. Resoluciones procesamiento de muestras.
que aplican a la red de Infraestructura. Equipos de laboratorio Remisión de exámenes
laboratorios ley 2323 de clínico. Material médico quirúrgico. especializados. Entrega de
2006. Constitución Política Reactivos químicos. Equipo de resultados. Control de calidad.
de Colombia, Ley 100 de cómputo y comunicación. Papelería. Realizar planes de mejoras de
1.993 y su Reglamentación, Recurso humano capacitado. Insumos. acuerdo a las acciones preventivas y
Normas del Sistema correctivas que salgan del área.
Obligatorio de Garantía de
la Calidad de la Atención
en Salud
Norma iso 9001 de 2008.
Reglamento interno de
trabajo. Control de
registro. Control de Recepción de pacientes. Toma y
documentos. Resoluciones procesamiento de muestras.
que aplican a la red de Infraestructura. Equipos de laboratorio Remisión de exámenes
laboratorios ley 2323 de clínico. Material médico quirúrgico. especializados. Entrega de
2006. Constitución Política Reactivos químicos. Equipo de resultados. Control de calidad.
de Colombia, Ley 100 de cómputo y comunicación. Papelería. Realizar planes de mejoras de
1.993 y su Reglamentación, Recurso humano capacitado. Insumos. acuerdo a las acciones preventivas y
Normas del Sistema correctivas que salgan del área.
Obligatorio de Garantía de
la Calidad de la Atención
en Salud

Responsable Nombres y Apellidos

Elaboro Bacteriologa
Reviso y Aprobo
Fecha 2019
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
ro procesos prestación de servicio de LABORATORIO CLÍNICO.
ares de calidad, con base en los conocimientos, métodos, procedimientos y mediante tecnología actualizada, con el fin de
d de los usuarios de los servicios de salud. Proporcionar servicios de apoyo para el diagnóstico, prevención, control epidemiológico
ente, oportuno y confiable.

FINALIZA

o su representante. El Bacteriólogo, o el funcionario designado, refrenda y entrega los

resultados de los análisis a quién corresponda y da seguimiento a los casos
que lo ameritan.

USUARIOS: Usuario que requiere análisis de laboratorio clínico

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

Se hace evaluación y seguimientos de los

protocolos de seguridad y de calidad del
manejo interno de laboratorio clínico. Se Toma de acciones preventivas y Refrenda y entrega los
realizan encuestas de calidad al usuario correctivas por medio de la realización de resultados de los análisis a quién
para el mejoramiento del proceso planes de mejoramiento y aplicación de corresponda y da seguimiento a
laboratorio clínico. Verificar los política de seguridad del servicio de los casos que lo
indicadores de calidad. Se debe adherir al laboratorio clínico. ameritan.
manual y al protocolo de manejo del
servicio de laboratorio clínico.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

encuentra comúnmente en la
mayoría de laboratorios y
morgue. Riesgos químicos.
Exposición a solventes utilizados
para fijar tejidos de especímenes
y quitar manchas. Se encuentran
Productividad del bacteriólogo. Todas las políticas que se adoptaron en la
Oportunidad del laboratorio clínico. e.se para el servicio de laboratorio clínico
Indicadores de seguridad del paciente. como la política de seguridad del
Recepción y toma de muestras y paciente de calidad de bioseguridad
repetición de exámenes de laboratorio política de atención humanizada y
clínica. política de medio ambiente de uso y
reuso.
 y quitar manchas. Se encuentran
Productividad del bacteriólogo. Todas las políticas que se adoptaron en la principalmente en las áreas de
Oportunidad del laboratorio clínico. e.se para el servicio de laboratorio clínico
histología, hematología,
Indicadores de seguridad del paciente. como la política de seguridad del microbiología y citología.
Recepción y toma de muestras y paciente de calidad de bioseguridad
Exposición a PPS debido a
repetición de exámenes de laboratorio política de atención humanizada y heridas con agujas o cortaduras
clínica. política de medio ambiente de uso y
reuso. por objetos afilados al trabajar
con especímenes, tubos de
centrífugas. Exposición a
materiales / organismos
infecciosos. Exposición al látex y
alergia al látex debido al uso de
guantes de látex. Riesgo de
Cargo Firma

Asesora Externa Control interno

2019
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMO
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS

Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de se

OBJETIVO Brindar atención asistencial - administrativa de manera oportuna, segura, continua, integral y pertinente al

INICIA
ALCANCE

RESPONSABLE Coordinador medico

PROVEEDORES: Atención al Usuario. Atención al Medio Ambiente. Atención
Ambulatoria del Usuario. Otras IPS Aseguradoras. Entes estatales administrativos y
judiciales. Comunidad en general.
CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER

Planificar los recursos para la

ejecución del proceso.
Identificar la condición inicial del
usuario para establecer la prioridad
• Desarrollar estrategias que de la atención de acuerdo a la
permitan articulación de las clasificación triage.
actividades en el marco de la Llamar al paciente a la sala de
Necesidades de atención del Atención Primaria en Salud. atención médica. (Consultorios, sala
usuario. • Prestar los servicios de de procedimientos, etc).
Orden de atención por salud con accesibilidad, Si el Usuario es dado de alta o
urgencias. oportunidad, pertinencia, Remitido a otro nivel se acerca a
seguridad y continuidad facturación para la emisión de la
garantizando un modelo de factura. Realizar la verificación de los
atención integral en salud. indicadores del proceso y analizar
los resultados. Generar las acciones
que permitan mejorar
continuamente los resultados del
proceso.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS
Protocolo de Manejo de Urgencias.
clasificación y Atención inicial de la
Resolución 951 de 2002 Urgencia, Traslado de pacientes en
Ley 23 de 1981, Cadena de Recurso Humano ambulancia Institucional Cadena de
custodia: Decreto 677 del 26 Insumos Custodia, Manejo de Cadáveres,
de Abril de 1995, Decreto Equipo Biomédico Atención de paciente hospitalizado,
3075 de 1997, Resolución Recurso Tecnológico Atención del preparto - Parto-
6980 de 1991. Decreto 1011 Muebles y enseres Postparto, Suministro de dietas,
2006, Resolución 1043 2006 Comunicación y trasporte Manejo de ropa Hospitalaria,
y anexos, Resolución 1445 Recurso Físico e Referencia y Contra referencia de
2006 y anexos, Resolución infraestructura paciente en urgencias y
1446 2006, Circular 010 Hospitalización, Referencia de
2006,Acuerdo 306 2005, usuarios desde los centros de
Decreto 275 atención, Atención al Usuario en
Laboratorio Clínico.
 Protocolo de Manejo de Urgencias.
clasificación y Atención inicial de la
Resolución 951 de 2002 Urgencia, Traslado de pacientes en
Ley 23 de 1981, Cadena de Recurso Humano ambulancia Institucional Cadena de
custodia: Decreto 677 del 26 Insumos Custodia, Manejo de Cadáveres,
de Abril de 1995, Decreto Equipo Biomédico Atención de paciente hospitalizado,
3075 de 1997, Resolución Recurso Tecnológico Atención del preparto - Parto-
6980 de 1991. Decreto 1011 Muebles y enseres Postparto, Suministro de dietas,
2006, Resolución 1043 2006 Comunicación y trasporte Manejo de ropa Hospitalaria,
y anexos, Resolución 1445 Recurso Físico e Referencia y Contra referencia de
2006 y anexos, Resolución infraestructura paciente en urgencias y
1446 2006, Circular 010 Hospitalización, Referencia de
2006,Acuerdo 306 2005, usuarios desde los centros de
Decreto 275 atención, Atención al Usuario en
Laboratorio Clínico.

Responsable Nombres y Apellidos

Elaboro Coordinador Urgencias y Auxiliares de enfermeria
Reviso y Aprobo
Fecha 2019
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS

esos- Macro procesos prestación de servicio deURGENCIAS

a oportuna, segura, continua, integral y pertinente al paciente que accede al servicio de urgencias, según nivel de complejidad.

CIA FINALIZA

USUARIOS: Gestión Financiera. Atención al Usuario. Administración de la infraestructura informática. Gestión

de Archivo. Atención del usuario en Hospitalización. Atención al Medio Ambiente. Entes estatales
administrativos y judiciales.
CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

Paciente informado con conducta

médica definida.
Paciente y/o acudiente informado.
Realizar seguimiento a las acciones que Generar e implementar planes de Orden de traslado de paciente.
se desarrollen para una efectiva mejoramiento, con el fin de brindar un Factura
administración del riesgo. mejor servicio y así suplir necesidades. Documentos y registros
Hacer monitoreo al plan de Realizar las acciones pertinentes para diligenciados
contingencias a fin de sugerir correctivos una efectiva administración del riesgo; Potenciales elementos materia de
para asegurar que el manejo del riesgo así mismo establecer y mejorar prueba
residual se esté llevando a cabo de sistemáticamente los riesgos asociados a Cadáveres
manera eficaz. los procesos. Notificación de eventos de salud
pública
Canalización efectiva del usuario
Notificación de Eventos Adversos

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

1. Error en diagnóstico clínico

(incluye urgencias). 2. Retraso en el
Indicador de Oportunidad en la atención. Todas las políticas que adopta la E.S.E diagnóstico por falta de pruebas
Tiempo de Respuesta. para el servicio de farmacia. Como la pertinentes. 3. Falta de atención a la
Tiempo espera de pacientes. Reducir el Política farmacéutica nacional propuesta anamnesis. 4. Error de identificación
tiempo de espera de los pacientes. por el ministerio de salud y protección del paciente. 5. Error de etiquetas
Hora de llegada menos la hora en que fue social, de calidad, de bioseguridad, de identificativas en los tubos de
atendido el paciente. atención humanizada, política del medio hemograma. 6. Contaminación de la
ambiente de uso y reúso. sangre en el laboratorio. 7. Demora
peligrosa en la atención en
urgencias. 8. Alta prematura.
 1. Error en diagnóstico clínico
(incluye urgencias). 2. Retraso en el
Indicador de Oportunidad en la atención. Todas las políticas que adopta la E.S.E diagnóstico por falta de pruebas
Tiempo de Respuesta. para el servicio de farmacia. Como la pertinentes. 3. Falta de atención a la
Tiempo espera de pacientes. Reducir el Política farmacéutica nacional propuesta anamnesis. 4. Error de identificación
tiempo de espera de los pacientes. por el ministerio de salud y protección del paciente. 5. Error de etiquetas
Hora de llegada menos la hora en que fue social, de calidad, de bioseguridad, de identificativas en los tubos de
atendido el paciente. atención humanizada, política del medio hemograma. 6. Contaminación de la
ambiente de uso y reúso. sangre en el laboratorio. 7. Demora
peligrosa en la atención en
urgencias. 8. Alta prematura.

Cargo Firma

Asesora Externa de Control Interno

2019
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de servicio d

Mantenimiento del bienestar integral de la salud por medio de estrategias de intervenciones individuales y co
OBJETIVO oportuna la enfermedad, con detección precoz, protección específica y promocionando estilos de vida saludab

INICIA
ALCANCE
Detección temprana y protección específica, previniendo la enfermedad y promocionando la salud.

RESPONSABLE COORDINADOR DE Py P, LIDER DE P y P

PROVEEDORES: PROCESOS MISIONALES, Y OTROS PROCESOS DE APOYO, EPS,ENTIDADES DE

VIGILANCIA Y CONTROL

CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER

.Términos de referencia.
.Matrices de
programación. Se determina la ejecución de:
.Bases de población. Atención al usuario en el programa
.Ordenes de asignación de de crecimiento y desarrollo,
las citas. Por medio de programación de programa de vacunación, programa
.Ordenes de servicio. matrices de actividades y cronogramas de madres gestantes, planificación
.Historias clínicas. para actividades P y P, por profesional familiar, atención integral del joven
.Resultados de laboratorios y demanda inducida. y del adulto. Actividades de
clínicos. seguimiento y salud pública.
.Normatividad vigente.
.Demanda inducida.
.Brigadas de salud.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS

• Términos de referencia. • • Establecimiento de cronogramas y

Resolución 412 del 2000 y planes de trabajo, asignación de
del 2007. • Ley 100 de • Equipos de cómputo, internet. citas. • Necesidad del servicio del
1993. • Resolución 3384 • Infraestructura grupo etario y por programa.•
de 2000. • Resolución • Formatos, guías, y normas según Realizar programación por sede y
4505 de 2012. • resolución 00412 del 2000 y por profesional. • Establecer los
Resolución 1535 de 2002 actualización 2007 recursos necesarios para la
(carnet infantil). • Circular • Material educativo (videos, cartillas, prestación del servicio. • Prestar
005 de 2012 (maternidad juguetes …) servicio de acuerdo a los
segura). • Resolución • Equipos audiovisuales. establecidos en la norma y a los
interna guías de manejo de • Profesionales capacitados. términos de contratación. • Realizar
P y P. • Norma ISO9001 DE • Recursos financieros. seguimiento, evaluación y
2208 (4.1; 4.2.3; 4.2.4; 7.1; • Papelería de impresión. retroalimentación a las actividades
7.2; 7.5; 8.2.1; 8.3; 8.4; 8.5) ejecutadas.
• Términos de referencia. • • Establecimiento de cronogramas y
Resolución 412 del 2000 y planes de trabajo, asignación de
del 2007. • Ley 100 de • Equipos de cómputo, internet. citas. • Necesidad del servicio del
1993. • Resolución 3384 • Infraestructura grupo etario y por programa.•
de 2000. • Resolución • Formatos, guías, y normas según Realizar programación por sede y
4505 de 2012. • resolución 00412 del 2000 y por profesional. • Establecer los
Resolución 1535 de 2002 actualización 2007 recursos necesarios para la
(carnet infantil). • Circular • Material educativo (videos, cartillas, prestación del servicio. • Prestar
005 de 2012 (maternidad juguetes …) servicio de acuerdo a los
segura). • Resolución • Equipos audiovisuales. establecidos en la norma y a los
interna guías de manejo de • Profesionales capacitados. términos de contratación. • Realizar
P y P. • Norma ISO9001 DE • Recursos financieros. seguimiento, evaluación y
2208 (4.1; 4.2.3; 4.2.4; 7.1; • Papelería de impresión. retroalimentación a las actividades
7.2; 7.5; 8.2.1; 8.3; 8.4; 8.5) ejecutadas.

Responsable Nombres y Apellidos

Elaboro
Reviso y Aprobo
Fecha 2019
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
procesos prestación de servicio de PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN .

estrategias de intervenciones individuales y colectivas, que permitan la disminución de la morbi-mortalidad previniendo de forma
cífica y promocionando estilos de vida saludables en la población de La Merced Caldas.

FINALIZA

rmedad y promocionando la salud.

USUARIOS: todos los usuarios del servicio de salud del Municipio de Victoria - Caldas que requieran el
servicio de PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

• Remisión a especialistas.
• RIPS de procedimiento y
consulta.
• Facturas de cobro por evento.
Por medio de los indicadores de procesos • Soportes diligenciados.
se realiza la verificación del cumplimiento Toma de acciones preventivas y • Reportes de actividades por
de todos los procesos de los servicios de correctivas por medio de la realización de profesionales.
Promoción y Prevención de la ESE planes de mejoramiento y aplicación de • Bases de seguimiento por
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON política de atención del paciente. consultas realizadas.
• Acciones y planes de
mejoramiento.
• Productos no conformes.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

en proceso de elaboracion
en proceso de elaboracion

Cargo Firma

2019
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN S
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
Caracterización de procesos- Macro procesos prestación de servicio de R

Garantizar la prestación de servicios de salud a los usuarios de la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
OBJETIVO adscrita o no adscrita, de acuerdo a las normas legales y procedimientos fijados por el responsable de la red d

INICIA
ALCANCE Procedimiento de referencia de pacientes relacionado con atenciones electivas de las ESE hacia un nivel m
atención en el departamento de caldas.
RESPONSABLE Médico de Urgencias, medico de consulta externa, Encargados del proceso de referencia de las IPS.

PROVEEDORES:

CICLO PHVA
ENTRADAS
PLANEAR HACER
Planificar los recursos para la
ejecución del proceso.
Recepción y registro de la
referencia. Se reporta al asegurador,
Garantizar la eficiente y oportuna al CRUE y a la IPS de la aseguradora
prestación en los servicios de traslado la referencia de urgencia; y se ubica
asistencial de los usuarios de la E.S.E el destino del usuario en la red
HOSPITAL LA MERCED. prestadora.
Realizar el transporte asistencial, Se realiza el seguimiento a la
registro clínico del servicio, entrega y referencia y se recibe
recibido de turno y desarrollo de contrareferencia. Se garantiza los
informes de autoevaluación. Prestar registros clínicos de la
servicios de traslado asistencial básico contrareferencia. Se reporta a los
atendiendo a las normas de seguridad entes de control (secretaria de salud
y bioseguridad establecidas de acuerdo departamental y municipal). Realizar
con la reglamentación que se expida la verificación de los indicadores del
para tal propósito. proceso y analizar los resultados.
Generar las acciones que permitan
mejorar continuamente los
resultados del proceso.

PROCEDIMIENTOS Y
NORMATIVIDAD RECURSOS
DOCUMENTOS
Responsable Nombres y Apellidos
Elaboro
Reviso y Aprobo
Fecha
TAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
cesos prestación de servicio de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON y de los servicios ofertados por los prestadores de servicios de salud de la red
mientos fijados por el responsable de la red de atención del Departamento de Caldas en cuanto a referencia y contra referencia.

FINALIZA
Procedimiento de contrareferencia de pacientes ambulatorios, de
nciones electivas de las ESE hacia un nivel mayor de Urgencias y hospitalizados hacia las diferentes ESE del Departamento de
donde son originarios los pacientes.
el proceso de referencia de las IPS.

USUARIOS: Todos los pacientes que requieran una remisión a un nivel superior de atención, o una remisión
a otra región.

CICLO PHVA
SALIDAS
VERIFICAR ACTUAR

Generar e implementar planes de

mejoramiento, con el fin de brindar un
mejor servicio y así suplir necesidades.
Los ejecutores del proceso deberán:
Realizar las acciones pertinentes para
una efectiva administración del riesgo;
así mismo establecer y mejorar
sistemáticamente los riesgos asociados a
los procesos.

INDICADORES POLITICAS RIESGOS

Cargo Firma
 ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN SIMON
Nit. 890.802.6288-6
VICTORIA - CALDAS
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CODIGO MANUAL
PRESTACION DE SERVICIOS
MACROPROCESO CODIGO MP-MS MA-PP
MISIONALES
PROCESO CODIGO HOSPITALIZACION CODIGO PD VERSION: 1
PROCEDIMIENTO INGRESO DE PACIENTE
OBJETIVO
RESPONSABLE
ENTRADAS
PROVEEDORES
SALIDAS
CLIENTE
No. ACTIVIDAD QUIEN COMO CUANDO REGISTRO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ELABORO
REVISO Y APROBO
FECHA