ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL
POR EL IRNT
En ______________________________ siendo las ______ horas, del día ___________, el funcionario
PNP abajo firmante, presente en la CPNP_________________________ se procede a levantar la
presente ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL. Detallándose a continuación la información siguiente:
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1° DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido Paterno: _____________________ Apellido Materno___________________
Nombres: __________________________________
Fecha de Nac: _______________ Edad: _____ Lugar: ________________________
N° DNI: _______________________
Lic. Cond. N°___________________ Clase: _____________ Categ. _____________
Domicilio: ____________________________________________________________
2° DATOS DEL VEHÍCULO
N° Placa de Rodaje: _________________ Clase: __________ Marca______________
Año de Fab.: _______________ Modelo: _______________ Color: _______________
Propietario: ___________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Tipo de Servicio: Público: __________ Particular: _______________
Empresa: _____________________________________________________________
3° MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
LUGAR DE LA INTERVENCIÓN: ………………………………………………………………………………….
4° DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA
Lic. Conducir: __________________________ Tarjeta de Propiedad: ____________________________
Llave Contacto _____________ SOAT o AFOCAT : _________________________________________
Certificado de Revisión Técnica_________________________ Tarjeta de Circulación_______________
Acta de Situación Vehicular: _____
Otros: ______________________________________________________________________________
4° OBSERVACIONES: .................................................................................................................................
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--- Siendo las _____ horas del mismo día, se dio por terminado la presente Acta de
Intervención Policial, firmando a continuación en señal de conformidad, el Intervenido
en presencia del Instructor que certifica; precisando que la presente acta se formuló en
la dependencia policial por medidas de seguridad del infractor y personal PNP.
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EL INSTRUCTOR CONDUCTOR INTERVENIDO
ACTA DE SITUACION DE VEHICULO MENOR
En…...……………………………………………………., siendo las………..………. horas
del día….…..……., Presentes en la …………….………., Personal PNP ….
……………………………………………………………..…………, el intervenido
……………….………………………………………….…………………………..
…………………………………………………………………………………….……………
CARACTERISTICAS DEL VEHICULO: Marca………..………..…….
Vehículo.………………..Color………….Modelo… …………….Placa………….…
Motor N.º……………………………Serie N.º………………………………………...
PARTE EXTERIOR:
Faro Delantero ( ) Asiento ( )
Luz de Estacionamiento ( ) Manijas Izq.( ).der. ( )
Faro posterior Stop ( ) Chapa de Contacto ( )
Canastilla ( ) Llantas ( )
Tapabarro delantero ( ) Amortiguadores ( )
Mandil ( ) Tapas Lat. izq. ( ) Der. ( )
Espejos Retrovisor izq. ( ) Der. ( ) Tablero de Velocímetro ( )
Tapa de Combustible ( ) Pisadores ( )
Parrilla Central ( ) Placa ( )
Parrilla Posterior ( ) Tapa de cadena ( )
Aros ( ) Manubrios ( )
Faros Later delanteros izq. ( ) Der. ( ) Faros Lat. Poste Izq.( )der. ( )
Otros………………………………………………………………………………………
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MOTOR:
Batería ( ) Chupón de Bujía ( )
Carburador ( ) Varilla M. Aceite ( )
Brujías ( ) Tubo de escape ( )
Otros…………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES:
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INTERVINIENTE FIRMA DEL PROPIETARIO
ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORM¡E
