Caso Práctico
Servicio en que se Auditara
• Hospitalización
Departamentos Involucrados
• Hospitalización/ Servicios Médicos
• Trabajo Social
• Cuenta Pacientes
• Seguro Popular
• Caja
• Vigilancia
Objetivo
Demostrar que los procedimientos para la recaudación de las cuotas de recuperación no son los
adecuados y eficientes, motivos por el cual existen fugas en el capital, ya que se ve reflejado en la
deficiencia al otorgar el servicio médico por razones no especificadas. En relación a esto es
necesario revisar los procedimientos que se llevan a cabo para resaltar la problemática existente
en el manejo de dichas cuotas.
Plan de Trabajo
• Se realizarán entrevistas a cada uno de los departamentos involucrados en la salida de pacientes
del servicio de hospitalización, basándose en el manual de procedimientos que se encuentra
activo a la fecha.
• Se realizará una investigación Documental de lo que efectivamente se cobra, y lo que debió
cobrarse, realizando un comparativo, con el objetivo de detectar las posibles áreas donde se
omiten errores
• Se llevará a cabo una observación directa de los procedimientos que realiza cada uno de los
departamentos, e n forma específica los que se detecte mayor importancia o sospecha de existir
error al cálculo de cuentas por cobrar.
Desarrollo
Encuesta a Medico Área de Hospitalización
a) ¿Cuáles son las funciones que usted lleva a cabo en su servicio?
b) ¿Conoce los procedimientos que se llevan a cabo para traslado, defunción, alta, alta voluntaria,
etc. ¿De algún paciente de su servicio?
c) Con breves palabras ¿Cuáles son?
Encuesta al Área de Cuenta a Pacientes
a) ¿Cuáles son las funciones que realizas en tu área con referencia al servicio de hospitalización?
b) ¿Conoces el Formato de Control de Cuotas de recuperación para el área de Hospitalización?
c) Puedes explicar brevemente ¿Cómo es su llenado?
d) ¿Cuántas veces al día realizas la revisión de Expedientes en los diferentes servicios y que
revisas?
e) ¿Cómo determinas el total a pagar de una cuenta de paciente hospitalizado?
f) ¿Si un familiar requiere la cuenta total anticipadamente para cubrir la cuota de manera diferida
¿Qué debe hacer el servicio ante esta situación?
g) ¿Conoces los programas de exención de pagos?
Encuesta a Trabajadora Social
a) ¿Cuáles son las funciones que realizas en tu área con referencia al servicio de hospitalización?
Visita médica, estudio socioeconómico, canalización a instituciones para estudios que no se
realizan en el ISEM, localización de familiares a la hora de visita, realización de pases de visita para
alta de pacientes. Trabajo social de caso de manera individual o familiar, y dependiendo del
diagnóstico. En los casos de individual con el paciente adulto, para llevar un seguimiento, si es
necesario atención psicológica o psiquiátrica, con objetivo de salud mental, físico, etc. Objetivo
Social
b) ¿Cuáles son los pasos a seguir en su servicio para paciente hospitalizado?
c) ¿Conocen el manual de procedimientos que rige a su Servicio?
d) ¿En qué momento determina si un paciente requiere ayuda económica o no, y mencione si
tiene algún formato especifico de reporte que respalde dicha información?
e) ¿Cuáles son los criterios que deben ser considerados para la re nivelación de cuentas?
Encuesta a Seguro popular
a) ¿Cuáles son las funciones principales que llevas a cabo en referencia al servicio de
hospitalización?
b) ¿Cuáles son las reglas que SP debe cumplir para validar que los servicios proporcionados serán
exentos de pago?
c) ¿A quién reportan los servicios otorgados como exentos, que formatos son los que se requieren
para efecto de reporte y en que periodos lo realizan?
d) ¿Quién les otorga el subsidio para os servicios proporcionados?
Encuesta al Área de Caja
a) ¿Cuáles son las funciones que realizas en tu área con referencia al servicio de hospitalización?
b) ¿Conoces el formato que te permite determinar el costo total a pagar de los pacientes
hospitalizados?
c) ¿Qué formatos son los que el paciente debe entregarle para el cobro, así mismo que formato es
el que usted expide?
d) ¿Cómo marca las diferencias entre lo que seguro popular o trabajo social exenta, o reclasifica?
e) ¿A quién reporta la cantidad recaudada al final de la jornada, y mencione si existe un formato
en especial para tales efectos?
f) ¿En caso de que el asesor de seguro popular se encuentre ausente, usted que es lo que realiza
para determinar si se cobrara o no el servicio?
