CIRUGIA LAPAROSCÓPICA
DEFINICIÓN - Embarazos ectópicos
Procedimiento mínimamente invasivo en el cual se - Torsión anexial
accede endoscópicamente a la cavidad peritoneal - Quiste de ovario
insuflando gas en la misma a través de pequeños - Endometriosis
puertos de entrada realizado en la piel del paciente.
EQUIPO
- Cámara
- Fuente de luz
- Laparoscopio
- Insuflador con fuente de gas
- Monitores
- Trocares
- Instrumental laparoscópico.
Tipos:
- Intraperitoneal
- Extraperitoneal
HISTORIA
1902/1937 – “peritoneoscopias”
1972 – primera laparoscopia ginecológica
1982 – apendicetomía, colecistectomía
BENEFICIOS
PROCEDIMEINTOS • Tiempo de recuperación más cortos después de
Cirugía general: cirugías mayores:
- Colecistectomía - Menor manipulación de vísceras y peritoneo →
- Colectomía menor ileo intestinal.
- Esplenectomía - Vuelta a alimentación enteral mas rápida,
- Apendicetomía limitando la necesidad de mayores volúmenes
- Reparación de hernias endovenosos, asociados a edema intersticial,
- Cirugía bariátrica menor cierre de heridas e infecciones.
- Funduplicatura de Nissen • Pequeñas incisiones para colocación de trocares:
- Pancreatectomía - Menos complicaciones asociadas a dolor
- Biopsia hepática/segmentectomía posoperatorios y curación de heridas.
- Estético.
Urología: • Menor tiempo de internación
- Nefrectomía • Menor sangrado.
- Prostatectomía
RIESGOS
Ginecología La cirugía laparoscópica nunca debería ser considerada
- Histerectomía como de “rutina” o de “bajo riesgo” ya que las
- Salpingooforectomía
complicaciones suelen ser mas complejas de reconocer • Cambios por la posición del paciente
en la cirugía convencional. - Anti-trendelenburg → disminuye gasto
cardiaco 30%.
ESPECÍFICOS DEL PACIENTE
La cirugía laparoscópica fue tradicionalmente
contraindicada para pacientes con:
- Enfermedad cardiovascular isquémica severa
- Enfermedad valvular severa
- Disfunción renal severa
- Enfermedad pulmonar avanzada
El riesgo para un paciente individual debe ser • Cambios por la absorción del gas
balanceado entre las alteraciones fisiopatológicas de la - Depresión miocárdica, VD y disminución del
técnica laparoscópica vs los beneficios que puede RVS.
aportar la misma - Son contrarrestados por la respuesta
neuroendocrina.
Contraindicaciones:
- Presión intracraneana elevada RESPUESTA NEUROENDOCRINA
- Hipovolemia severa no corregida • Aumento RVS y de la TA
- Shunt cardiacos de derecha a izquierda o - Aumento de renina y ADH.
foramen oval permeable • Aumento de noradrenalina y adrenalina.
NEUMOPERITONEO
- Insuflado de CO2 en cavidad peritoneal
- Velocidad y presión de insuflado variable y
programable.
- Ideal: flujo de 1L/min y presión no mayor a 10
a 12 mm Hg.
- Nunca superar los 15mmHg
- Trendelenburg menor a 20 grados
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Cambios por insuflación de gas en el abdomen:
• Compresión mecánica de vasos intraabdominales.
• Arteriales
- Aumento RVS y poscarga
- Disminuye gasto cardiaco
• Venoso
- Primero aumenta RV y luego disminuye →
disminuye gasto cardiaco.
• Aumento de presiones de llenado cardiaca
- PVC y presión de enclavamiento
- Causa: aumento de PIA (neumoperitoneo +
trendelenburg).
- Cambios hemodinámicos proporcionales al
aumento de PIA (15mmHg y 30 grados).
CAMBIOS RESPIRATORIOS - Disminución de flujo portal → PIA 14mmHg
• Intercambio gaseoso - Disminución en la perfusión esplácnica →
- Absorción transperitoneal de CO2 acidosis intragástrica (PIA 15mmHg) →
o Máxima en los primeros 10 minutos de la isquemia mesentérica.
cirugía y al final del procedimiento. • Flujo sanguíneo en miembro inferior
o “efecto protector” del neumoperitoneo. - Compresión neumática intermitente en
- Mas critico en pacientes con EPOC severo cirugías largas.
o Pruebas respiratorias preoperatorias
▪ VEF1 < 70% y DLCO < 80% → pacientes
de riesgo.
• Mecánica pulmonar
- Dependiente de la posición del paciente.
o Antitrendelenburg → más beneficiosa.
o Trendelenburg → desplazamiento cefálico
del diafragma.
▪ Disminución CFR, compliance y
volumen de cierre.
▪ Aumento de la presión en vía aéreo
(pico y meseta)
▪ Aumento de atelectasias → shunt CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
intrapulmonar. • Disminuye la compliance toracopulmonar de 30%
• Cambios pulmonares postoperatorios a 50%.
- Disminución de complicaciones • PaCO2 aumenta paulatinamente hasta llegar a una
postoperatorias: evita patrón restrictivo por meseta 15 a 30 minutos luego de la insuflación.
dolor. • Disminución del retorno venoso
- Disminución de CFR, CVF • Disminución transitoria del gasto cardiaco (10% a
- Atelectasias postoperatorias menos 30%), proporcional al aumento de presión
frecuentes que en la cirugía abierta. intraabdminal.
• Aumento de resistencias periféricas y pulmonares
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Y PRESIÓN • Cambios bien tolerados por pacientes sanos.
INTRACRANEAL
• Aumento PIA → aumento FSC → aumenta PIC COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
• Hipercapnia amplifica este efecto (vasodilatación) • Enfisema subcutáneo de CO2
• Incremento presión LCR • Neumotórax, neumomediastino,
- Trendelenburg → aumenta PIC neumopericardio.
- Antitrendelenburg → favorece drenaje LCR • Intubación endobronquial
• Lesiones previa e HT intracraneal pueden disminuir • Embolismo gaseoso.
la compliance cerebral y aumentar aun mas la PIC,
comprometiendo la perfusión cerebral. PROBLEMAS RELACIONADO CON EL
- PPC = PAM – PIC POSICIONAMIENTO
• Flujo sanguíneo renal • Cabeza abajo
- PIA 12 – 14 mmHg: no produce ningún cambio
significativo, excepto en paciente con
aterosclerosis o IR previa.
- Por compresión directa por neumoperitoneo.
o Disminución de flujo sanguíneo con
disminución del FG
▪ Disminución de diuresis, excreción de
sodio y clearance de creatinina.
• Flujo hepático e intestinal • Cabeza arriba
• Posición de litotomía
- Riesgo de caída
- Riesgo de lesiones nerviosas
