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Puerperio fisiológico y patológico
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Puerperio siológico-—------------------------------------------------------------
★Concepto y límites del puerperio (etapas):
Puerperio: período comprendido desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. Su duración
aproximada es de 6-8 semanas. Cronológicamente se divide en:
● Inmediato: primeras 24 horas postparto→ ocurren las complicaciones por anestesia o del parto.
● Clínico/mediato: del final del puerperio inmediato hasta el alta hospitalaria/ o hasta una semana posparto.
● Tardío/remoto: final del puerperio clínico hasta la primera menstruación (en 70% se presenta a las 7 semanas, y
a las 12 semanas en mujeres no lactantes)→ involución de los órganos.
Mutaciones anatómicas: cambios fisiológicos desarrollados de forma simultánea, tienen 2 finalidades principales
que es retornar gradualmente al estado gravídico y establecer la lactancia.
- Cambios locales:
★ Involución uterina: tras la expulsión placentario, el útero se contrae
rápidamente como mecanismo hemostático para comprimir los vasos
miometriales situándose a nivel del ombligo. Al día siguiente el fondo uterino
asciende por la formación de coágulos intracavitarios; posteriormente
desciende 0.5-1cm/día, en la segunda semana se encontrará a nivel del pubis;
en la 6ta semana logra su tamaño definitivo. En los 2-3 primeros días habrá
contracciones uterinas dolorosas (entuertos), pueden acentuarse en la
lactancia por la liberación de oxitocina.
- Palpación: sensación de firmeza por el estado constante de
contracción tónica que mantienen las fibras musculares lisas. Si es
anormal descartar posible infección y retención de los productos de la
concepción.
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★ Regeneración endometrial: día 2-3, el endometrio/decidua se divide en una capa superficial que se necrosa
y desprende; y otra capa profunda de la cuál se da la regeneración. En la zona de implantación esto será
más lento. Hay pacientes que presentan un trastorno de subinvolución del lecho placentario, en este no hay
obliteración completa de los vasos haciendo que se presente loquios persistentes y episodios
hemorrágicos abruptos.
★ Loquios: exudados genitales constituidos por
sangre, decidua, restos epiteliales y
microorganismo. Al inicio son sanguinolentos y
abundantes (50-100 g/día por 4-5 días), disminuye
progresivamente, adquiere un aspecto exudativo
blanco-amarillento. Olor fuerte, NO maloliente.
Dura 2 semanas.
★ Involución cervical: al final de la 1er semana tiene una dilatación >1 cm (ayuda la evacuación de los loquios).
Recupera sus características de forma progresiva e imperfecta, formándose desde el orificio cervical
interno hacia el externo.
★ Involución vulvovaginal: vagina edematosa y friable, se puede desgarrar por la exploración sin cuidado o
coito. Los restos del himen cicatrizan y forman pequeñas excreciones fibrosas (carúnculas mirtiformes).
Episiotomía→ cicatriz en 1 semana.
★ Musculatura pélvica y abdominal: la sobredistensión en el parto favorece desgarros musculares, prolapsos,
hernias genitales, hematomas perineales y diástasis de rectos (esta recuperación es más rápida con el
ejercicio y más lenta cuanto más cerca esté del hueso pubiano); la involución requiere de 6-7 semanas.
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Cambios generales:
★ Temperatura → No sobrepasar los 38 °C en ausencia de infección. Cuatro formas de elevación de elevación térmica
inferior a 38ºC y pulso normal: 1) escalofrío fisiológico, que aparece en las dos horas siguientes al parto; 2) aguja
febril hacia las 24 horas después del parto; 3) subida de leche, hacia el tercer día, y 4) constipación puerperal, que
dilata la ampolla rectal y favorece la retención de los líquidos.
★ Cambios hemodinámicos → Existe tendencia a la bradicardia (60-70 lpm) y disminuye progresivamente el gasto
cardiaco. La tensión arterial debe mantenerse en cifras normales.
★ Cambios hematológicos:
- Las pérdidas sanguíneas del parto y la reabsorción de líquidos intersticiales ocasionan una anemia por
dilución en los primeros días postparto.
- Tras el estrés del parto, se produce una leucocitosis de hasta 20- 25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia, que
se normaliza a la semana.
- La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del hematocrito del 35%. El percentil 5 se sitúa en 10 g/dL
y 29% respectivamente.
- Descenso del recuento plaquetario y se activan los sistemas fibrinolíticos, pero se restablecen en poco
tiempo los principales factores de la coagulación.
- Tendencia a la hipercoagulabilidad, con aumento de los tiempos de coagulación y de los productos de
degradación del fibrinógeno
★ Peso → A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma la pérdida de otros 2-3 kg durante el puerperio por la eliminación
urinaria del líquido procedente del espacio extracelular acumulado durante el embarazo.
★ Sistema urinario → En las primeras horas el tono vesical se encuentra disminuido por la hiperdistensión del parto y
los efectos de la anestesia epidural, con tendencia a la formación de globo vesical.
- Las lesiones periuretrales y los frecuentes sondajes vesicales durante el parto predisponen a la disuria y la
cistitis.
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- La filtración glomerular permanece durante los primeros días, alcanzando diuresis de 3.000 cc/día →
vuelve a los valores iniciales anteriores al embarazo a las dos semanas → Los uréteres dilatados y la pelvis
renal vuelven a su estado anterior al embarazo dos a ocho semanas después del parto.
★ Sistema Digestivo → Se produce una rápida distensión intestinal tras la reducción del volumen uterino que
favorece el estreñimiento y la aparición de espasmos cólicos por excitación del sistema parasimpático.
★ Sistema respiratorio → Se restablece la respiración abdominal-costal y desaparece la tendencia a la alcalosis
respiratoria.
★ Sistema endocrino → Los niveles de estrógenos, progesterona, FSH y LH disminuyen tras el parto y durante la
lactancia materna se mantienen estos valores, ya que la PRL inhibe la secreción de GnRH. Con el destete, se
restablece la función ovárica y la ovulación puede aparecer entre 1 y 3 meses después.
- Regresión del estado anabólico, aunque en los primeros días puede persistir todavía cierta tolerancia
aumentada a la glucosa. El colesterol, los triglicéridos y las proteínas disminuyen rápidamente hasta
alcanzar valores normales.
★ Piel y mucosas → Las estrías cutáneas adquieren tonalidad nacarada. Las petequias faciales y subconjuntivales
por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos días. Las zonas de hiperpigmentación (areolas, línea alba,
cloasma gravídico) palidecen lentamente.
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Clínica y asistencia al puerperio
El puerperio clínico es un período con gran número de particularidades, donde las complicaciones serias pueden quedar
enmascaradas por hechos fisiológicos del postparto. Si el puerperio evoluciona normalmente, debemos buscar siempre
que la mujer se recupere tan rápido como sea posible. Importante fomentar medidas como la deambulación, dieta normal,
tratamiento profiláctico del dolor, retirada de vías innecesarias o el alta precoz siempre que se den las condiciones
adecuadas.
Control del estado general, las constantes y sangrado:
Durante las 2 primeras horas se deben de controlar por lo menos 3 veces la tensión arterial, pulso, temperatura,
sangrado, involución uterina y diuresis, se debe de dar inicio a la lactancia materna cuando sea posible.
Acompañamiento por parte de algún familiar que brinde ayuda y vigilancia.
Si no se encuentran anormalidades se puede pasar a una habitación y seguir con los chequeos cada 8 horas.
Comunicación adecuada con el equipo de enfermería.
A la hora del pase de visita el primer paso será revisar la historia clínica, jándonos especialmente en los
antecedentes personales y obstétricos, las complicaciones de la gestación actual, el partograma, el puerperio
inmediato, la fecha y el tipo de parto, si han existido desgarros, atonías, ebre, retención de membranas, el estado del
recién nacido y si se ha iniciado la lactancia materna. → Después evaluar el estado general de la madre.
Dolor
El dolor abdominal puede aparecer en el puerperio normal como consecuencia de los entuertos, de cierta distensión abdominal
por la acumulación de gases o de la cicatrización.
Exploración:
Mamas → debe vigilarse la aparición de grietas, ingurgitaciones mamarias, nódulos o signos de in amación
Útero → se comprobará su altura y tono.
Loquios → se comprobará su aspecto y olor, acercando nuestro guante a la nariz después del tacto vaginal.
Episiotomía → No es realizada de forma sistemática pero sí se practicó se buscará la presencia de dehiscencias, signos de
infección y hematomas.
Tacto vaginal → realizar siempre al menos antes del alta, de forma cuidadosa, para descartar la presencia de hematomas en
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vagina o compresas olvidadas.
Extremidades inferiores → descartar síndromes varicosos o signos de trombosis venosa profunda que obligan a iniciar
anticoagulación.
Aspectos especiales del puerperio tras cesárea:
● Primeras horas: unidad de recuperación postquirúrgica.
● Habitación: mismos cuidados que en el parto vaginal, con algunas
particularidades.
● 8-12 primeras horas:
- Dieta absoluta, con sueros de mantenimiento y
posteriormente se reiniciará la tolerancia, comenzando por
los líquidos.
- Cuando tolere la ingesta hídrica se podrá retirar la sonda vesical.
Se debe extremar la prevención de eventos tromboembólicos.
A diferencia del parto vaginal, no es conveniente dar el alta si no se ha conseguido la deposición.
Cuidados de la herida:
● Antes y después de cualquier manipulación: lavado de manos.
● El apósito estéril se levantará de nitivamente en 24 horas.
● Si se han dejado drenajes, se retirarán cuando dejen de ser productivos.
● Vigilar la aparición de dehiscencias, supuraciones, signos de in amación y alergia a las grapas.
● En pacientes obesas aconsejaremos procurar evitar la maceración de la zona de cicatriz.
● Se realizarán curas habituales con clorhexidina.
● Si aparecen pequeños seromas podemos retirar uno o dos puntos para facilitar su drenaje y poner un apósito hidrocoloide estéril para ayudar a la
cicatrización por segunda intención de zonas exudativas.
● Si se sospecha infección, tomaremos muestras para cultivo de los exudados.
● Podemos retirar la mitad de los puntos o grapas de forma alterna antes del alta y el resto a los 7-10 días.
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Aspectos preventivos y de higiene:
★ Habitaciones y visitas: Se deberían habilitar habitaciones individuales para evitar la transmisión de infecciones. Si
no es así, usar cortinas divisorias que preserven la intimidad de la pué[Link] que esté acompañada de una
persona que la ayude a comenzar la deambulación y en la primera ducha. Restringir el número y duración de las
visitas si repercuten en el descanso de las puérperas.
★ Prevención del riesgo tromboembólico: La mejor medida es iniciar la deambulación lo más precozmente posible. Si
no es así, realizaremos una heparinización profiláctica con heparinas de bajo peso molecular (Hibor® 3500 UI cada
24 horas, Clexane 40 mg cada 24 horas). Si existen factores de riesgo (cesáreas, obesidad mórbida, trombofilias,
antecedentes de trombosis, síndrome varicoso) es conveniente consultar con el servicio de hematología o
medicina interna para ajustar las dosis.
★ Dieta: completa, rica en fibra.
★ Higiene general: Ducha diaria, pero evitar el baño. Lavados con agua y jabón de la zona perineal, siempre en
dirección vulvoanal. Vestimenta cómoda. No se recomiendan las fajas, puesto que atrofian la musculatura
abdominal. Se pueden recomendar tablas de ejercicios adaptadas, centradas en la musculatura abdominal y del
suelo pélvico. Evitar las relaciones sexuales durante el periodo de cicatrización y sangrado ya que pueden ser
traumáticas.
★ Estado psicológico: Hasta el 80% de las puérperas experimentan el llamado “baby blues”, que se resuelve
espontáneamente. La depresión postparto afecta al 10-20% de las puérperas y requiere tratamiento.
Generalmente es muy infradiagnosticada, por lo que existen cuestionarios de cribado que aumentan la sensibilidad
diagnóstica.
★ Vacunación:
- Si tiene serologías negativas para la rubéola, se puede aprovechar para vacunar postparto, aconsejando un
método anticonceptivo para los 3 meses siguientes.
- Ante un Rh negativo materno, Rh positivo del neonato y con prueba de Coombs indirecta negativo, se deben
administrar 300 µg de inmunoglobulina anti-D IM a la madre en las primeras 72 horas del puerperio.
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Alta hospitalaria. Informe de alta
Momento del alta: actualmente se recomienda que tras un parto vaginal se permanezca durante 48 horas ingresada y 5 días
tras una cesárea.
- Sin embargo, no existe evidencia científica que el alta precoz (36 horas para los partos vaginales, 3-4 días para las
cesáreas) incremente el número de reingresos ni afecte a la lactancia materna.
* En caso de que el recién nacido tenga que seguir ingresado, se valorará retener el alta de la madre hasta que pueda irse
con su hijo.
Modelo de informe de alta:
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Puerperio patológico-—-----------------------------------------------------------
➔Hemorragias:
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➔ Infección puerperal:
➔ Tromboembolia:
★ De nición (opcional):
Trombo: coágulo anclado a pared endotelial de vasos sanguíneos (generalmente venas).
Émbolo: cuerpo extraño circulante en el sistema cardiovascular.
La tromboembolia no es más que un trombo que se ha desprendido y ha circulado por el torrente sanguíneo hasta que se
atoró en un vaso más pequeño.
★ Fisiopatología: Tras la formación del trombo debido al estado procoagulatorio, la estasis sanguínea y el daño
endotelial, este va a desprenderse y viajará por la circulación venosa. Generalmente progresa a partir de la
Trombosis Venosa Profunda, que se genera en las venas del miembro inferior, esto provoca que el émbolo ascienda
hacia la cava → corazón → circulación pulmonar donde se empiezan a hacer más pequeños los vasos sanguíneos y
eventualmente se estanca. A este proceso se le llama TROMBOEMBOLIA PULMONAR la cual va a afectar en
diferente manera el riego pulmonar dependiendo la porción que se haya obstruido. Hay otros vasos donde se puede
dar la tromboembolia, pero la tromboembolia pulmonar es la principal que se estudia.
★ Clínica: Dolor pleurítico, disnea, tos, incluso hemoptisis a veces, acompañado de taquicardia, taquipnea, cianosis
o fiebre.
★ Diagnóstico: El diagnóstico es clínico mediante la escala de Wells y antecedentes de riesgo, sin embargo pueden
realizarse radiografías (signo de joroba de Hampton) , Electrocardiograma (S1Q3T3), una concentración de Dímero
D > 500. Si se encuentran negativos los resultados pero hay una alta sospecha se puede realizar una angiografía
pulmonar que es el ESTÁNDAR DE ORO según la GPC.
★ Tratamiento: La trombolisis, e incluso una reperfusión mediante angiografía.
★ Prevención: La movilización postoperatoria temprana, el uso de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular,
warfarina son indicados dependiendo de los factores de riesgo que tenga la madre de acuerdo al interrogatorio y
antecedentes.
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➔ Trombosis:
★ De nición:Formación de coágulos en la pared endotelial de vasos sanguíneos, generalmente las venas. Se divide
en tromboflebitis y flebotrombosis.
★ Fisiopatología:
TRÍADA DE VIRCHOW: Estasis sanguínea, Estado procoagulatorio y Lesión endotelial.
Son los 3 factores que predisponen a la formación de coágulos en la pared de los vasos, los cuales se encuentran presentes
en el embarazo-puerperio.
Estasis sanguínea: el útero gravídico comprime las venas ilíacas y la cava inferior
Estado procoagulatorio: el embarazo aumenta los factores procoagulantes y disminuye los anticoagulantes
Lesión endotelial: el parto produce daño directo a los vasos sanguíneos, ya sea natural o cesárea.
La cascada de la coagulación se activa una vez que se encuentran presentes estos 3 factores.
★ Clínica: En la flebotrombosis (trombosis venosa profunda) se haya un miembro edematizado, hiperémico, de
tamaño aumentado con respecto al miembro contralateral, doloroso.
★ Diagnóstico: Signo de Homans, ultrasonido, VENOGRAFÍA → ESTÁNDAR DE ORO
★ Tratamiento: Poner pie en elevación y solo tratamiento analgesico, en caso de riesgo elevado de Tromboembolia
pulmonar puede considerarse el uso profiláctico de anticoagulantes
★ Prevención: Profilaxis con anticoagulantes si existen factores de riesgo para tromboembolia.
Bibliografía.
★ Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y
de la persona recién nacida. Diario Oficial de la Federación.
★ El puerperio. Cunningham F, & Leveno K.J., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Spong C.Y., & Casey B.M.(Eds.), (2021).
Williams Obstetricia, 26e. McGraw Hil
★ Pessel C, & Tsai M.C. (2021). Puerperio normal. DeCherney A.H., & Nathan L, & Laufer N, & Roman A.S.(Eds.),
Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 12e. McGraw Hill.
★ Poggi S.H. (2021). Hemorragia posparto y puerperio anormal. DeCherney A.H., & Nathan L, & Laufer N, & Roman
A.S.(Eds.), Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 12e. McGraw Hill.
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