Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Psicología
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
ASIGNATURA
Psicoterapia Individual
GRUPO DE TRABAJO
Grupo N°04
INTEGRANTES
Haro Valerio, Maribel Teresa
Sánchez Jaramillo, Walter
DOCENTE
Katerina Bravo Cadillo
PERÚ – 2021
ESTRUCTURA INFORME PSICOLÒGICO
I. DATOS DE FILIACIÒN:
Apellidos y Nombres: S.B.E.C
Edad : 26 años 5 meses
Fecha de nacimiento : 18 / 04 / 1995
Lugar de nacimiento : Chimbote
Grado de instrucción : Estudiante universitaria
Ocupación : Estudiante
Domicilio : Av. Enrique Meiggs289 Miramar bajo
Estado civil : Soltera
N° de hermanos :2
Lugar que ocupa :1
Informante : S.B.E.C
Fecha de Evaluación : 14/09/21
II. MOTIVO DE CONSULTA:
a paciente refiere no tener ánimos para realizar sus actividades, menciona
que por las noches no puede dormir bien, además de no tener energías para
levantarse de la cama, indica no tener ninguna motivación. La examinada
manifiesta que a la edad de 7 años visito a un psiquiatra donde fue medicada
precisamente porque quería suicidarse, por ende, fue derivada a psiquiatría
con el paso del tiempo asistió a un psicólogo y le diagnosticaron trastorno
mixto ansioso depresivo F41.42 CIE10, tiempo después dejo de acudir a
terapia, a esto se suma la pandemia podemos decir que fue un motivo que le
impidió retomar sus terapias psicológicas.
III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:
Observación
Anamnesis
Examen mental
Test Bajo la lluvia
Test de Barón
Test de la Familia
IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:
Durante las entrevistas la evaluada se mostró tranquila atenta y colaboradora
lográndose establecer adecuadamente el rapport, además siguió cada
indicación brindada y se resolvía ciertas dudas que tenía el evaluada,
realizándose satisfactoriamente cada entrevista; sin embargo, en ciertas
ocasiones se percibía a la paciente un poco cansada. Se pudo observar
algunos movimientos del paciente en ciertas entrevistas como mirar hacia los
costados y también levantar la cabeza haciendo movimientos de izquierda a
derecha. Al finalizar cada entrevista se despedía amablemente.
V. RESULTADOS:
ORGANICIDAD
No presenta indicadores significativos relacionados a daño orgánico, dado que tanto su
memoria, consciencia, capacidad visomotora, atención, concentración y lenguaje se
encuentran dentro del rango esperado.
FAMILIA
De acuerdo con la aplicación del test de la Familia, la paciente valora más a su madre
que a su padre, ya que, según lo mencionado en la anamnesis, el padre estuvo ausente
por motivos de trabajo, por ende, que no recibió afecto tanto por parte del padre como
de la madre, sin embargo, la evaluada se inclina más por la figura materna. Por otro
lado, muestra dificultades para exteriorizar sus emociones sentimientos o pensamientos.
La examinada refiere que mantiene poca comunicación con su padre, sin embargo, con
su hermano, manifiesta tener una comunicación adecuada y cordial, en cuanto al resto
de los integrantes de su familia nos cuenta que mantiene una relación cordial.
INTELIGENCIA EMOCIONAL
Con respeto a los componentes de manejo del estrés, felicidad y optimismo posee un
nivel bajo refleja ser una persona que no resiste el estrés sin “desmoronarse”, es un
sujeto que pierde el control, por ende, es una persona impulsiva, no se adecuan al
trabajo bajo presión, inadecuado manejo de la tensión y ansiedad. Con relación al test de
la persona bajo la lluvia la evaluada, se muestra como una persona insegura, con
problemas de adaptación, y tendencias agresivas, con poca tolerancia a la frustración y
altos niveles de ansiedad, con predisposición al estrés y fatiga. Asimismo, percibe su
ambiente de forma hostil, le cuesta superar acontecimientos pasados en su vida.
También, presenta rasgos de culpabilidad que lo sumergen a la ira y tristeza. Además,
en la observación del dibujo se revela hostilidad, lo que quiere decir que no posee
muchas defensas para su protección en diversos contextos. Por otro lado, se obtiene
rasgos de dependencia materna.
La evaluada con respecto al componente estado de ánimo general se ubica en un nivel
bajo evidenciando dificultades para disfrutar de la vida, así mismo se muestra de forma
negativa, por ello presenta inconvenientes para resolver problemas e interactuar con los
demás.
VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.
Al formular el diagnostico la examinada manifiesta dificultades para concentrarse, tanto
en sus labores académicas como en su vida diaria, además de una excesiva
preocupación, angustia, falta de energía para conciliar el sueño, su estado de ánimo es
de manera negativa, presenta falta de interés por realizar actividades con el paso del
tiempo estos síntomas fueron empeorando llegando al punto de atentar contra su propia
vida con consecuencias de suicidio. Esta sintomatología correspondería al F41.2
Trastorno mixto ansioso- depresivo.
VII. DIAGNOSTICO CIE 10.
Depresión ansiosa persistente (distimia f34.1)
VIII. PRONÒSTICO:
Favorable. Puesto que según las pruebas y técnicas realizadas indican que no hay
una gravedad propia mente dicha, que su estado de ánimo no la limita en su
totalidad, así mismo el estado de actual de la evaluada es consiente y busca más allá
de ello esforzarse para seguir adelante, de manera que muchas veces se auto ayuda
realizando actividades que le gustan.
IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:
Escuchar charlas motivacionales en familia
Evitar situaciones estresantes siempre que sea posible alejándose de
la fuente de estrés.
Pasar tiempo en familia y salir a un lugar recreativo para mejorar
sus indiferencias.
Asistir a terapia Psicológica.
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FIRMA FIRMA
PLAN DE TRATAMIENTO
I. MARCO TEORICO (SEGÚN EL ENFOQUE TERAPÉUTICO)
II. INFORMACION GENERAL (ENCUADRE TERAPÉUTICO)
III. OBJETIVOS
IV. MATERIALES E INSTRUMENTOS (HISTORIA CLÍNICA, HOJAS DE REGISTRO, ETC.)
V. CONTENIDOS Y ESTRATEGIA (TÉCNICAS TERAPÉUTICAS)
VI. PROCEDIMIENTO (DESCRIPCIÓN DE LAS SESIONES TERAPÉUTICAS)
VII. EVOLUCION (CUADRO RESUMEN DE LO REALIZADO Y DE LAS MEJORÍAS POR CADA
SESIÓN)
VIII. ANEXOS
