ENTREVISTA MULTIMODAL

Fecha de Ingreso:
Terapeuta:
I. INFORMACIÓN GENERAL:
1. Nombre: ____________________________

2. Edad: __________Fecha de Nacimiento: _________ Sexo: [M] [F] [Otro]

3. Edo. Civil: (a) Soltero(a) (b) Casado(a) (c) Viudo(a) (d) Divorciado(a) (e) Unión libre

4. Dirección: ______________________

5. Teléfono: __________________ E-mail: _________________

6. Escolaridad: _____________ Ocupación: ________

7. Religión: (a) Creyente (b) Practicante (c) Ambas (d) Ninguna

8. Tipo de vivienda:
(a) Casa (b)Departamento (c) Habitación Señale si es: (a) Propia (b) Rentada (c) Otro:

9. Adecuada de acuerdo al número de habitantes y servicios: [SI] [No] ¿Cuántas personas habitan
incluyéndote? _____ ¿Con quién vive? _________________

10. ¿Por quién fue referido? _________________

- ¿Usted ha identificado algún padecimiento psicológico que altere su salud mental?
- ¿Le gustaría tratarlo?

11. En el pasado ha recibido algún tipo de asistencia profesional (médica o psicológica) para atender
sus problemas? [SI] [NO] ¿De qué tipo? ________ ¿Por cuánto tiempo? _____________

12. ¿Ha sido internado u hospitalizado por problemas psicológicos o psiquiátricos?

[SI] [No] ¿Cuándo, dónde y por cuánto tiempo? _____________

13. ¿En algún momento de su vida usted ha pensado o intentado suicidarse? [Si] [No] ¿Hace cuánto
tiempo y por qué motivo? ___________

14. ¿Alguien de su familia padece de algún trastorno emocional o mental? [SI] [NO] ¿De qué tipo?

15. ¿Existe en su familia algún miembro que haya intentado suicidarse o cometido suicidio? [SI]
[NO]

II. HISTORIA FAMILIAR, PERSONAL Y SOCIAL

16. Padre:
Nombre: _________ Edad: ________ Ocupación: ___________________
Ud. considera que la salud de su padre es:
(a) Buena (b) Mala (c) Regular (d) No se
Si él ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defunción:
¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió?

17. Madre:
Nombre: _______ Edad:______ Ocupación:___________________
Ud. considera que la salud de su madre es:
(a) Buena (b) Mala (c) Regular (d) No se
Si ella ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defunción:
¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió?

16. Hermanos:
Número de hermanos:
Edades:
Número de hermanas:
Edades:

17. Familiograma

18. De las siguientes características señale, ¿cuáles se aplican a usted durante su infancia y
adolescencia:
[ ] Infancia feliz [ ] Severamente castigado
[ ] Ignorado(a) [ ] Abusos sexuales
[ ] Infancia infeliz [ ] Severamente maltratado
[ ] No tuvo suficientes amigos [ ] Trastornos de alimentación
[ ] Problemas emocionales, de conducta [ ] Mojar la cama
[ ] Problemas escolares [ ] Tartamudez
[ ] Problemas legales [ ] Problemas familiares
[ ] Problemas económicos [ ] Terrores nocturnos
[ ] Muerte de un familiar cercano [ ] Comerse las uñas
[ ] Fuertes creencias religiosas [ ] Chuparse el dedo
[ ] Problemas de salud (médicos) [ ] Temores o miedos
[ ] Consumo de drogas [ ] Acosado(a) sexualmente
[ ] Consumo de alcohol [ ] Otro(s):

19. Actualmente, ¿qué clase de trabajo realiza usted?

En caso de que no trabaje.
¿De quién recibe apoyo económico?

20. ¿Cuántas horas al día? ¿Le satisface? [SI] [NO] En caso negativo explique ¿por qué?

21. ¿Qué clase de trabajo ha realizado?

22. Actualmente ¿cuál es su ingreso quincenal?

23. ¿Cuánto gasta a la quincena?

24. ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?

25. ¿Cuáles son sus ambiciones presentes?

III. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

26.Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas:

27.Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala y marque con una “X”
el número que mejor describa su situación:

[1] Levemente inquietante [4] Muy severo

[2] Moderadamente severo [5] Totalmente incapacitante
[3] Severo

28. ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (dé fechas si es posible):

29. ¿A qué atribuye sus problemas?

30. Mencione los eventos más importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas:

31.Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados obtenidos:

32. En las últimas dos semanas ¿qué tan satisfecho se ha sentido con su vida en general? ¿Por qué?

NADA SATISFECHO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUY SATISFECHO

33. Considere el último mes y valore su estado general de tensión o de estrés. ¿A qué se debe
principalmente

RELAJADO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TENSIÓN / ESTRÉS

IV. EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

34. En pocas palabras, ¿cómo crees que debería ser una terapia?

35. ¿Qué esperas obtener de la terapia?

36. ¿Qué duración crees que debería tener la terapia?

37. ¿Qué cualidades personales crees que debería tener un terapeuta?

38. ¿Cuáles podrían ser las barreras u obstáculos que te impedirían un buen desempeño en la terapia?
39. ¿Cuáles podrían ser los facilitadores que te ayudarían en la terapia?

ANÁLISIS MULTIMODAL

La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle
e identificar aquellos que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitirá desarrollar
un programa terapéutico adecuado y confeccionado a la medida de sus necesidades específicas. La
siguiente sección está organizada sobre la base de siete modalidades: Conducta, Sentimientos,
Sensaciones, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biológicos.

V. CONDUCTA:
40. De las siguientes conductas marque las que se apliquen a usted.
[ ] Problemas del comer [ ] Fobias, miedos o temores
[ ] Pérdida de control [ ] Reacciones impulsivas
[ ]Problemas de sueño (insomnio, sueño [ ] Pérdida de control emocional
intermitente, etc) [ ] Comer en exceso
[ ] Intento de suicidio [ ] Gastar demasiado dinero
[ ] Beber en exceso [ ] Conducta agresiva
[ ] No conservar el trabajo [ ] Desidia
[ ] Poca asertividad [ ] Compulsiones
[ ] Fumar [ ] Morderse las uñas
[ ] Conductas extrañas [ ] Vomitar
[ ] Aislamiento [ ] Llorar
[ ] Correr riesgos [ ]Flojera
[ ] Tics nerviosos [ ] Explosiones temperamentales
[ ] Trabajar en exceso [ ] Tartamudear
[ ] Dificultad para concentrarse [ ] Otras:
[ ] Haraganear

41. ¿De qué habilidades o talentos propios te sientes orgulloso?

42. ¿Qué te gustaría hacer más?

43. ¿Qué te gustaría hacer menos? ¿Qué te gustaría empezar a hacer?

44. ¿Qué te gustaría dejar de hacer?

45. ¿Cómo usas tu tiempo libre?

46. ¿Qué tipo de actividades realizas qué consideras como relajantes?

47. ¿Encuentras dificultad para relajarte o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? [SI]
[NO] Si es así, ¿a qué lo atribuye?

VI. SENTIMIENTOS.
48. Marque cualquiera de los sentimientos u emociones que se apliquen a usted:
[ ] Enojado [ ] Culpable
[ ] Temeroso [ ] Conflictuado
[ ] Aburrido [ ] Inútil
[ ] Arrepentido [ ] Tranquilo
[ ] Triste [ ] Celoso
[ ] Aterrorizado [ ] Desdichado
[ ] Contento [ ] Aburrido
[ ] Resentido [ ] Optimista
[ ] Fastidiado [ ] Solitario
[ ] Feliz [ ] Satisfecho
[ ] Excitado [ ] Estresado
[ ] Desesperanzado [ ] Insatisfecho
[ ] Deprimido [ ] Malhumorado
[ ] Infeliz [ ] Angustiado
[ ] Envidioso [ ] Decepcionado
[ ] Esperanzado [ ] Otros
[ ] Ansioso
49. Enliste sus cinco miedos principales:
1.
2.
3.
4.
5.

50. ¿Qué emociones le gustaría experimentar más a menudo?

51. ¿Qué emociones le gustaría experimentar menos a menudo?

52. ¿Qué emociones positivas ha experimentado recientemente?

53. ¿Qué emociones negativas ha experimentado recientemente?

54. ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus emociones?

55. Mencione algún evento que haya generado alguna emoción que considere positiva para usted.

56. Mencione algún evento que haya generado alguna emoción que considere negativa para usted.

57. Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir cómo me siento ahora, diría que

Una de las cosas por las que me siento orgulloso(a) es
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de los más feliz cuando
Una de las cosas que más triste me pone es
Me enojó muchísimo cuando
VII. SENSACIONES FÍSICAS

58. Marque aquellas sensaciones físicas que se aplican a usted:

[ ] Mareo [ ] Boca seca
[ ] Pérdida de conciencia [ ] Fatiga
[ ] Problemas menstruales [ ] Estreñimiento
[ ] Palpitaciones [ ] Breves desmayos
[ ] Problemas visuales [ ] Disgusto al ser tocado
[ ] Dolor en la relación sexual [ ] Temblores
[ ] Tensión muscular [ ] Tics
[ ] Activado o con energía [ ] Problemas de la piel
[ ] Incapaz de relajarse [ ] Sudoración de manos
[ ] Escuchar cosas [ ] Dolor de espalda
[ ] Descansado [ ] Relajado
[ ] Hormigueo [ ] Náuseas
[ ] Ruborización [ ] Manos/pies fríos
[ ] Dolor de cabeza [ ] Palpitaciones
[ ] Malestar estomacal [ ] Otras:

59. ¿Qué sensaciones son especialmente agradables y placenteras para Ud.?

60. ¿Qué sensaciones le son desagradables o displacenteras?

61. Describa como manifiesta:

Conductual (lo que usted Físicamente
hace) (lo que siente en su cuerpo)

Enojo

Alegría

Tristeza

Ansiedad

62. ¿Qué hace usted para relajarse?

VIII. IMÁGENES

63. Tache cualquiera de las siguientes imágenes que se apliquen a usted:

[ ] Sexuales placenteras [ ] De seducción
[ ] De infancia feliz [ ] De ser amado
[ ] Perdiendo el control [ ] Que me agreden
[ ] De soledad [ ] Hiriendo a otros
[ ] De ser perseguido [ ] Que va cayendo
[ ] De desesperanza [ ] De ser lastimado
[ ] Que es atrapado [ ] Imagen corporal negativa
[ ] De ser perseguido [ ] Teniendo relaciones con parejas del mismo
[ ] No enfrentando problemas sexo
[ ] Que se burlan de usted [ ] Siendo responsable
[ ] Que hablan de usted [ ] Huyendo de los problemas
[ ] De fracaso [ ] Otras
[ ] Siendo acorralado
:
64. ¿Qué imagen viene a su mente con más frecuencia?

65. Describa la imagen o fantasía más placentera o agradable:

66. Describa la imagen o fantasía más desagradable:

67. Describa una imagen donde usted se sienta totalmente a salvo y seguro:

68. Describa ¿cuál es su imagen, sueño o fantasía más frecuente?

IX. PENSAMIENTOS

69. Marque aquellos pensamientos que se apliquen a usted:

[ ] Soy un don nadie [ ] La vida es vacía
[ ] La vida es un desperdicio [ ] No valgo nada
[ ] Soy un tonto(a) [ ] No hay nada que valga la pena

70. Marque aquellas palabras que puedan describirlo(a):

[ ] Ambicioso [ ] Indeseable
[ ] Sin amor [ ] Incompetente
[ ] Sensible [ ] Malo
[ ] Celoso [ ] Tonto(a)
[ ] Degenerado [ ] Leal
[ ] Valioso [ ] Inteligente
[ ] Honesto [ ] Descuidado
[ ] Sin valor [ ] Desesperanzado
[ ] Atractivo [ ] Cometo muchos errores
[ ] Ingenuo [ ] Loco
[ ] Competente [ ] Culpable
[ ] Con problemas de concentración [ ] Indeciso
[ ] Poco atractivo [ ] Confuso
[ ] Conflictivo [ ] Inútil
[ ] Seguro [ ] Simpático
[ ] Confiable [ ] Optimista
[ ] Olvidadizo [ ] Resentido
[ ] Estúpido [ ] Sin valor
[ ] Lleno de penas [ ] Considerado
[ ] Envidioso [ ] Negativo / catastrófico
[ ] Malicioso [ ] Deshonesto
[ ] Perseverante [ ] Merecedor
[ ] Olvidadizo [ ] Bueno
[ ] Entusiasta [ ] Perseverante
[ ] Trabajador [ ] Obsesivo
[ ] Indeseable [ ] Incapaz
[ ] Vago [ ] Perseverante
[ ] Tenaz [ ] Feo
[ ] Desconfiado

71. ¿Cuál cree que es su pensamiento o idea más irracional?

72. ¿Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? [SI] [NO] Si es así, por favor descríbalos:

73. ¿Qué preocupaciones o pensamientos pasan por su mente y afectan su estado de ánimo y su
conducta?

74. En las siguientes oraciones marque el grado de desacuerdo o acuerdo que tiene con cada una de
ellas.
1. Total desacuerdo
2. Desacuerdo
3. Neutral
4. Acuerdo
5. Total de Acuerdo

No debería equivocarme. 12345

Debo hacer todo bien. 12345
Cuando no sé, debería simular que lo sé. 12345
No debería divulgar información privada. 12345
Soy víctima de las circunstancias. 12345
Mi vida está controlada por fuerzas externas. 12345
Otras personas son más felices que yo. 12345
Es muy importante complacer a los demás. 12345
Ando con cautela, no me arriesgo. 12345
No merezco ser feliz. 12345
Si ignoro mis problemas, desaparecerán. 12345
Soy responsable de hacer felices a los demás. 12345
Debo esforzarme por ser perfecto. 12345
Nunca debería estar decepcionado. 12345
Básicamente hay dos modos de hacer las cosas "bien o mal". 12345

X. RELACIONES INTERPERSONALES
Los padres:
75.Si no fue criado por sus padres, ¿quién se encargó de su crianza y durante cuantos años?

76. Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted en el pasado
y en el presente:
 PASADO ACTUALIDAD

77.Describa la personalidad de su madre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted en el pasado
y en el presente:
PASADO ACTUALIDAD

78. ¿Cuándo era niño le tocó cuidar a sus hermanos? [Si] [No] Si así fue, ¿qué edad tenía usted?

79. ¿Cuando era niño le tocó trabajar y apoyar en la economía familiar? [Si] [No]. Si así fue ¿qué
edad tenía usted cuando esto ocurrió?

80. ¿De qué forma le castigaron o impusieron disciplina sus padres o tutores?

81. Describa una impresión de la atmósfera de su casa (el hogar en donde creció):

82. Empleando la siguiente escala, califique el grado de compatibilidad incompatibilidad que existía
en el pasado entre sus padres, usted y sus hermanos:
1. Incompatible
2. Poco compatible
3. Regularmente compatible
4. Compatible
5. Muy compatible

Entre los padres. 12345

Entre los padres y usted. 12345
Entre los padres y sus hermanos. 12345
Entre usted y sus hermanos. 12345

83. ¿Podía confiar en sus padres? [Si] [No]

84. ¿Sus padres lo comprendieron? [Si] [No]

85.Se sintió querido y respetado por sus padres? [SI] [NO]

86. ¿Ha interferido alguien (padres, amigos, familiares) en su matrimonio, ocupación, etc.? [SI] [No]
En caso afirmativo, descríbalo brevemente ¿quién y por qué?

87. Actualmente cómo describe la relación familiar

XI. AMISTADES

88. ¿Consigue amigos fácilmente? [SI] [NO]

89. ¿Los conserva? [SI] [NO]

90. Describa cualquier situación que le proporcione:

Alegría

Enojo

Tristeza

Ansiedad

91. Evalúe el grado de relajación (comodidad) en que generalmente se siente ante situaciones
sociales. Subraya algunos de los siguientes términos:
1.Muy relajado
2.Relativamente relajado
3.Relativamente ansioso
4.Muy ansioso

92. ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, y deseos a otros en forma directa y
adecuada? [Si] [No]

93. Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relación:
94. ¿Actualmente existe alguna persona con quien se sienta cómodo compartiendo sus pensamientos
y sentimientos más íntimos? [SI] [NO]

95. ¿Quién(es) es o por qué No existe esa persona?

XII. MATRIMONIO O RELACIÓN DE PAREJA (SALTARLO SI ESTÁ SOLTERO)

96. ¿Cuánto tiempo tenía de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?

97. ¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse o vivir en pareja?

98. ¿Hace cuánto están juntos?

99. ¿Qué edad tiene su pareja y cuál es su ocupación?

100. Describa la personalidad de su pareja:

101. ¿Qué es lo que más le gusta de su pareja?

102. ¿Qué es lo que menos le gusta de su pareja?

103. ¿Qué factores son adversos a su situación marital?

104. En la siguiente escala indique el grado de satisfacción que siente en su vida de pareja:

MUY SATISFECHO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUY INSATISFECHO

105. ¿Cómo se arregla con los amigos y familiares de su cónyuge?

MUY SATISFECHO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUY INSATISFECHO

106. ¿Cuántos hijos tiene? y escriba los nombres y edades de sus hijos:

107. ¿Alguno de ellos presenta problemas especiales? [SI] [NO] En caso afirmativo descríbalos por
favor:

108. Si se ha casado más de una vez, ¿recuerda algún detalle significativo de sus matrimonios
anteriores?

109. De las siguientes áreas, señale en cuáles se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un
círculo el número que mejor describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta
en este momento con su pareja
.
1. Incompatible
2. Poco compatible
3. Regularmente compatible
4. Compatible
5. Muy compatible

Responsabilidades hogareñas 12345

Crianza de los niños 12345
Actividades sociales 12345
Dinero 12345
Comunicación 12345
Sexo 12345
Progreso académico u ocupacional 12345
Independencia personal 12345
Independencia de la pareja 12345
Felicidad general 12345

110. ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y que opina de ellos?

111. ¿Existe alguna información relevante con relación a abortos o pérdidas de seres queridos? [SI]
[NO] Si es así, explique y mencione qué edad tenía usted en el momento de la pérdida?

XIII. RELACIONES SEXUALES

112. Describa la actitud de sus padres hacia el sexo, ¿Se hablaba de sexo en su hogar?

113. ¿Cuándo y cómo comenzó su primer conocimiento sobre el sexo?

114. ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales?

115. ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa con relación al sexo? [SI] [No] Si es así, por
favor explique:

116. ¿Existen detalles relevantes con relación a su primera o siguientes experiencias sexuales?

117. ¿Actualmente es satisfactoria su vida sexual? [SI] [NO] En caso negativo explique:

118. Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual

119. Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora:

XIV. OTRAS RELACIONES

120. ¿Existe algún tipo de problema con personas de su trabajo? [SI] [NO] Si es así por
favor explique:

121. Complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es...

Puedo sorprender a alguien a través de ...
Puedo fastidiar a alguien a través de ...
Mi madre debería ...
 Mi padre debería ...
Un verdadero amigo debería ...

122. Proporcione una breve descripción de cómo te describirían las siguientes personas:

Su pareja
Su mejor amigo(a)
Alguien que no lo quiera a usted
Usted mismo

123. Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? [Si] [No]
Si es así, por favor explique:

XV. FACTORES BIOLÓGICOS

124. ¿Cuál es su estatura? _______________

125. ¿Cuál es su peso actual? ________________

126. ¿Qué tanto ha cambiado su peso en los últimos dos años?, ¿ha aumentado (+) o ha disminuido
(-)?

1. Nada 2. 1 ó 2 Kg [+/-] 3. 3 a 5 Kg [+/-] 4. Más de 5 Kg [+/-]

127. ¿A qué atribuye estos cambios en su peso?

128. ¿Con qué frecuencia ha ido al médico en el último año?

129. ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? [SI] [NO]

Si en así, explíquelo por favor:

130. Enliste los medicamentos y dosis que ingiere actualmente, o ha tomado durante los últimos 6
meses, ya sea prescritas o no por su médico:

131. Describa brevemente cómo es su alimentación y cuántas veces al día come:

132. ¿Cuáles son sus pasatiempos o actividades recreativas realizadas?

133. ¿Qué actividad(es) relajante práctica?

134. ¿Realiza regularmente ejercicio físico? [SI] [NO] Si es así ¿de qué tipo y con qué frecuencia?

135. ¿Cuántas horas duerme diariamente? y ¿qué tan reparador es su sueño?

136. Subraye cualquier problema médico que se aplique a Ud. o a alguno de los miembros de su
familia:

Problemas de tiroides P/F Epilepsia P/F

Diabetes P/F Glaucoma P/F

Cáncer P/F Depresión P/F

Asma P/F Esquizofrenia P/F

Alcoholismo P/F Presión arterial alta P/F

Problemas renales P/F Alzheimer P/F

Dolor de cabeza P/F Otro(s): P/F

Ansiedad P/F

137. Describa cualquier operación quirúrgica a la que se haya sometido y cite fechas:

138. Describa cualquier incapacidad física que padezca:

139. ¿Alguna vez ha perdido la conciencia o algo similar? [Si] [No] ¿Cuál fue la causa?

140. Señale la frecuencia con la cual se consumen las siguientes sustancias y se presentan los
siguientes síntomas:

SUSTANCIAS NUNC A REGULARMEN FRECUENTEMEN SIEMPR

A VECES TE TE E

Tranquilizantes

Diuréticos

Pastillas dietéticas

Marihuana

Hormonas

Somníferos

Aspirinas

Cocaína

Analgesicos

Narcóticos

Estimulantes

Alucinógenos

Laxantes
Cigarros

Tabaco
(especificar)

Cafe

Alcohol

Anticonceptivos

Vitaminas

SÍNTOMAS NUNC A REGULARME FRECUENTEME SIEMPR

A VECES NTE NTE E

Como menos de lo
debido

Como más de lo
debido

Como comida
rápida

Diarrea

Debilidad
muscular

Estreñimiento

Gases

Indigestión

Náuseas

Vómitos

Agruras

Mareos

Ansiedad

Palpitaciones

Fatiga
/Agotamiento
 Alergias

Presión sanguínea
alta

Dolor de pecho

Irritabilidad /
Impulsividad

Respiración
entrecortada

Duermo en exceso

Sudoración de
manos

Problemas de
sueño

Zumbido de oídos

Dolor de cabeza

Depresión /
Tristeza

Sangra con
facilidad

Problemas de
sobrepeso

Otros:

141. Por favor puedes describir los eventos o situaciones más significativos de su vida (agradables
o desagradables) comprendidas en los siguientes rangos de edad:

0–5

6 – 10

11 – 15

16 – 20

21 – 25
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN