UNIDAD EDUCATIVA MARCO AURELIO SUBÍA-BATALLA DE PANUPALI
TANICUCHI
COTOPAXI-ECUADOR
Teléfono (03) 2701-125/ 02701-520
Dirección: Juan Manuel Lasso y Leónidas Plaza
CORREO ELECTRONICO: distritolatacunga05h00201r@[Link]
CARTA AUTORIZACIÓN: MÓDULO DE FORMACIÓN EN CENTROS DE TRABAJO
1.- DATOS INFORMATIVOS
Apellidos y
Nombres del Cédula
estudiante
Lugar y Fecha de
Edad aa/mm/dd
nacimiento
Dirección
Domiciliaria
Teléfonos
Nombre madre Ocupación Edad
Nombre padre Ocupación Edad
Institución
AMIE
Educativa
Figura Discapacidad
Profesional (si/no):
Hoy, _____________________del mes de ___________________________ de 2024; yo,
______________________________________________, con C.I. Nº________________________________ representante legal de el/la
estudiante ________________________________________________ con C.I. Nº ____________________________________, consciente
que mi representado/a posee aptitudes e interés de desarrollar el Módulo de Formación en Centros de
Trabajo – FCT, Autorizo a mi representado/a, para que cumpla con las practicas estudiantiles en
_____________________________________________________________________________________________, y me comprometo en
velar el cumplimiento de los requisitos establecidos por la entidad educativa y de los protocolos de
bioseguridad.
________________________________ ____________________________________
Estudiante Representante legal
Nota: Copia de la cedula del estudiante y representante
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ENTIDAD RECEPTORA
DATOS INFORMATIVOS:
Razón Social de la entidad receptora: ___________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________
Teléfono: Celular:
E-mail: Página Web:
Nombres y Apellidos del estudiante: Número de cédula:
________________________________________________ ___________________________________
________________________________________________ ___________________________________
INDICADORES BÁSICOS:
Sector/es de actividad: ………………………………………………………………………………………………………………
Actividades de producción o prestación de servicios: ………………………………………………………………………
De economía
Tipo de empresa: Pública Privada
mixta
Tamaño de la empresa: Grande Mediana Pequeña
Nivel tecnológico: Punta Alto Mediano Bajo
Mercado: Local Regional Nacional Exterior
INFORMACIÓN ESPECÍFICA:
Persona de contacto: Cargo:
No. de estudiantes que la entidad puede aceptar por figura profesional:
Figura Profesional -FIP Nro. Áreas/departamentos/secciones
Responsables:
Director del Área Técnica _________________________________
Vicerrector_____________________________________________
Nota: Anexar el croquis de la entidad colaboradora.
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REGISTRO DE ASISTENCIA DEL ESTUDIANTE
ENTIDAD RECEPTORA: _________________________________________________________________________________
FIGURA PROFESIONAL: _________________________________________________________________________________
ÁREA/DEPARTAMENTO/SECCIÓN: __________________________________________________________________________
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ________________________________________________________________________________
SEMANA: Del al_____de ____de _____
HORARIO
FIRMA TUTOR DE LA ENTIDAD
DÍA OBSERVACIONES RECEPTORA
INGRESO SALIDA
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
____________________________________
ESTUDIANTE
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REGISTRO SEMANAL DE ACTIVIDADES
ENTIDAD RECEPTORA: _______________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________________________________________________
NOMBRE DOCENTE TUTOR DE LA ENTIDAD RECEPTORA: ____________________________________________________________________
ÁREA (S) DE TRABAJO: ______________________________________________________________________________________________________________
SEMANA: del: ___________ al ______________ de________________de _________________________
DESCRIPCIÓN DE LA
DÍA DIFICULTADES EN LA APOYO RECIBIDO OBSERVACIONES
ACTIVIDAD REALIZADA
REALIZACIÓN
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
____________________________________
ESTUDIANTE
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EVALUACIÓN DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________________________
ENTIDAD RECEPTORA: _____________________________________________________
ÁREA: __________________________________________________________________
VALORACIÓN
ÁMBITO CRITERIOS DE EVALUACIÓN CUALITATIVA
Días L M MI J V TOTAL
Comprensión de las tareas asignadas
COGNITIVO
Organización y planificación del trabajo
Razonamiento
Iniciativa - creatividad
PROCEDIMENTAL
Motricidad
Uso de métodos y técnicas
Productividad individual
Calidad del trabajo realizado
Orden e higiene
ACTITUDINAL
Aplicación de normas de seguridad
Colaboración y trabajo en equipo
Asistencia y puntualidad
Responsabilidad e interés por el trabajo
Referencia: A= Muy satisfactorio B= Satisfactorio C= Poco satisfactorio
________________________________
TUTOR ENTIDAD RECEPTORA
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REGISTRO DE VISITAS DE SEGUIMIENTO
ENTIDAD RECEPTORA: _____________________________________________________________________________________________________________
DOCENTE TUTOR: ____________________________________________________ FIGURA PROFESIONAL: __________________________________________
VISITA
TUTOR ENTIDAD
FIRMA SELLO OBSERVACIONES
RECEPTORA
No. DÍA FECHA
Vto. Bno.
Nombre: …………………………………………………………………
Firma:
AUTORIDAD INSTITUCIÓN EDUCATIVA
