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Diagnóstico y tratamiento

Enfoque y tratamiento de los pólipos en la vesícula biliar

Management and treatment of gallbladder polyps
Marina Vila ∗ , Laura Lladó y Emilio Ramos
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 2 de noviembre de 2017
Aceptado el 11 de diciembre de 2017
On-line el xxx

Introducción adulta varía en función del área geográfica o la etnia (1,3-9,5%),

siendo mayor la incidencia en países asiáticos. La edad media de
El pólipo vesicular (PV) es una lesión frecuente con una preva- diagnóstico es de 45-49 años y no hay diferencias significativas
lencia en la población adulta de hasta el 9,5%. Su diagnóstico suele entre sexos5–7 . La clasificación más aceptada de los PV se resume
ser casual al realizar una ecografía abdominal o en la pieza de una en la tabla 14,8 .
colecistectomía. Aunque la mayoría de estas lesiones son benignas, La secuencia de transformación maligna no es del
es conocido que hasta el 27% de los casos pueden evolucionar hacia todo conocida. Algunos estudios sustentan la secuencia
una lesión maligna1 . Aunque esta secuencia de transformación no metaplasia→displasia→carcinoma, mientras que otros apoyan la
es del todo conocida, el mal pronóstico del carcinoma vesicular evolución de adenoma a carcinoma2,4,9 .
implica que el objetivo primordial del abordaje del PV sea la iden- Clásicamente se ha descrito que la edad avanzada, el sexo mas-
tificación de los casos con mayor riesgo de malignización, para culino, la obesidad, el síndrome metabólico y la hepatitis crónica
realizar un tratamiento precoz. tipo B y C pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de PV.
En la actualidad no existe un consenso en el tratamiento El estudio retrospectivo de Choi et al.3 es el más reciente y el
del pólipo de vesícula biliar. Varios autores han propuesto algo- que incluye más casos. En él se evalúa la presencia de factores
ritmos de actuación basados en revisiones sistemáticas de la de riesgo en un total de 23.827 pacientes sometidos a un cribado
literatura médica. Desgraciadamente, estos algoritmos difieren mediante ecografía abdominal. Como resultado demuestran que
notablemente entre sí debido a la falta de estudios de alta evidencia. el síndrome metabólico y la hepatitis crónica tipo B son factores de
Recientemente, la European Society of Gastrointestinal and Abdomi- riesgo independientes para la aparición de pólipos en la vesícula
nal Radiology (ESGAR) ha publicado unas guías que constituyen un biliar. Asimismo, se constata que la infección por Helicobacter pylori
buen documento de consenso2 . asociada a colelitiasis es un factor de riesgo significativo para el
El propósito de nuestro trabajo ha sido realizar una revisión de desarrollo de PV en comparación con los pacientes infectados sin
la literatura médica más actual sobre el PV y elaborar un algoritmo colelitiasis. Por último, se establece que la hiperglucemia (factor de
que facilite un tratamiento uniforme de este problema clínico en riesgo conocido para colelitiasis) y los niveles de LDL, HDL y coles-
nuestro centro. terol total en sangre no se asocian a una mayor incidencia de estas
lesiones.

Descripción, clasificación y factores de riesgo

Diagnóstico
Un PV es toda lesión que protruye o se eleva de la superficie de
la mucosa de la vesícula biliar3,4 . Su prevalencia en la población Como concepto general, los pólipos en la vesícula biliar son asin-
tomáticos. Por otra parte, es difícil atribuirles una clínica típica
de dolor en hipocondrio derecho con irradiación lumbar, o incluso
∗ Autor para correspondencia. una clínica más inespecífica como epigastralgia, náuseas y vómitos
Correo electrónico: mvilatura@[Link] (M. Vila). o dispepsia, ya que con frecuencia se asocia la presencia de barro

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Tabla 1
Clasificación de los pólipos en la vesícula biliar

Pseudotumorales 70-80% en frecuencia Pólipos de colesterol- Los más frecuentes

NO potencial maligno colesterolosis Lesiones hiperplásicas por
por definición agregados de colesterol en la
lámina propia
Lesiones pequeñas y múltiples
Adenomioma-adenomiomatosis Hiperplasia no inflamatoria
focal hasta la muscularis propia
Suele asociarse a estados
de inflamación crónica de la
vesícula biliar
Pólipo inflamatorio Reactivo a un proceso
inflamatorio
Lesiones pequeñas y múltiples
Tumorales Menor frecuencia Premaligno Adenoma Los más frecuentes
SÍ potencial maligno de este grupo
por definición Frecuentemente únicos
Sésiles o pedunculados
Tumores Lipoma
mesenquimales Leiomioma
Neurofibroma
Tumores
neuroendocrinos
Maligno Carcinoma in situ
Adenocarcinoma

biliar, colelitiasis o estados de inflamación crónica de la vesícula Tabla 2

Factores de riesgo de malignidad del pólipo vesicular
biliar.
Su diagnóstico suele ser incidental al realizar una prueba de Tamaño > 10 mm
imagen por otro motivo, hallándose hasta en el 7% de todas las Edad > 50 años
Pólipo sésil
ecografías abdominales4,10 . La ecografía abdominal constituye el
Colangitis esclerosante
patrón oro para su diagnóstico y seguimiento1,3,5,6 . Este es un Etnia india
procedimiento accesible, no invasivo y económico, pero también Pólipo único
es dependiente del técnico. El aspecto ecográfico del PV es el de Colelitiasis concomitante
una lesión hiperecogénica, con protrusión intraluminal, sin sombra Síndrome de poliposis gastrointestinal

acústica posterior y que no cambia de posición con el movimiento. Los factores de riesgo en negrita son los de mayor evidencia demostrada.
El radiólogo debe incluir en su informe el tamaño, el número, la
forma y las características del pólipo. Es importante resaltar que el
diagnóstico preoperatorio de PV, solo en el 31% de los casos se
diagnóstico ecográfico del PV no siempre es preciso y en muchos
confirmó el diagnóstico, mientras que en la mayoría (57%) el estu-
casos su tamaño es demasiado pequeño para permitir una correcta
dio anatomopatológico de la vesícula solo evidenció litiasis. En el
caracterización9,10 .
12% restante la vesícula resultó libre de lesiones y litiasis. De estos
El diagnóstico diferencial debe realizarse con diversas lesiones
hechos se concluye que un porcentaje mayoritario de los pólipos
vesiculares que con frecuencia pueden ser bien caracterizadas por
diagnosticados por ecografía en realidad correspondería a barro
su aspecto en la ecografía4,6 :
biliar o pólipos de colesterol que se desprenden fácilmente.
Otras exploraciones complementarias pueden ser también úti-
- Colesterolosis: lesiones ovaladas, múltiples, hiperecogénicas, fijas. les en el diagnóstico de PV. Se ha demostrado que la eco-endoscopia
Imagen en agregado de puntos ecogénicos en contacto con la tiene mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo que la
pared vesicular. ecografía abdominal en la valoración de los pólipos mayores de
- Adenomiomatosis: engrosamiento focal de la pared vesicular con 10 mm. Aun así, al tratarse de una exploración invasiva, poco accesi-
espacios quísticos de contenido ecogénico y artefacto en cola de ble y de alto coste económico no se utiliza de manera habitual ni en
cometa. el diagnóstico ni en el seguimiento de estas lesiones9,11–13 . La tomo-
- Adenoma: masa pedunculada o sésil, de ecogenicidad similar al grafía computarizada (TC), la positron emission tomography (PET,
hígado. Eco-doppler interior. «tomografía por emisión de positrones»)-TC y la resonancia magnética
- Adenocarcinoma: los signos ecográficos que deben hacer sospe- (RM) pueden aportar también información suplementaria útil para
char malignidad son: la presencia de una masa hiperecogénica el diagnóstico diferencial de lesiones vesiculares. La captación de
con patrón heterogéneo de ecogenicidad interna, gran tamaño, contraste evidencia en muchos casos un diagnóstico de maligni-
circulación interna, márgenes irregulares y aumento del grosor dad. En el caso de la adenomiomatosis vesicular, las exploraciones
de la pared de la vesícula biliar adyacente > 1 cm, especialmente si de elección para complementar su estudio son la RM y la PET-TC14 .
es asimétrico1–3 . A menudo se observa infiltración de estructuras Aunque no hay evidencias que respalden el uso sistemático
adyacentes, principalmente del hígado10 . de estas exploraciones complementarias, la combinación de varias
técnicas de imagen puede en algunos casos aumentar la precisión
En el estudio retrospectivo de Corwin et al.10 se realizó un diagnóstica y facilitar el diagnóstico diferencial5 .
seguimiento ecográfico periódico en 346 pacientes con hepato-
patía crónica a los que se les había diagnosticado PV de manera Factores de riesgo de malignidad
incidental. Al final del seguimiento se constató que en el 60% de
los casos el tamaño de los pólipos había permanecido estable, Con un grado de evidencia moderado, el principal factor de
en el 34% habían desaparecido y en el 5% habían disminuido de riesgo (tabla 2) que debe hacer sospechar malignidad ante un PV
tamaño. Además, se evidenció que tras una colecistectomía con es un tamaño superior a 10 mm. Algunas publicaciones demuestran

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que los pólipos mayores de 10 mm tienen una prevalencia de malig- un pólipo de tamaño intermedio sin factores de riesgo asociados
nidad de hasta el 88%1,4,5,10,11 . Por el contrario, se ha demostrado o cuando el pólipo mide menos de 5 mm, pero presenta alguno de
que lesiones menores de 4-5 mm tienen una probabilidad de muta- los factores de riesgo de malignidad. La baja morbimortalidad de
ción prácticamente nula con un alto grado de evidencia. En lesiones la colecistectomía y el mal pronóstico del cáncer de vesícula biliar
intermedias (6-9 mm) es necesario individualizar el riesgo. Sin son argumentos a favor de una actitud agresiva, mientras que el
embargo, la valoración del riesgo difiere entre publicaciones debido riesgo de lesión quirúrgica de la vía biliar, la ausencia de maligniza-
a que la baja prevalencia del carcinoma vesicular ha impedido ción en la colesterolosis y la baja incidencia de mutación en pólipos
realizar estudios con una «n» suficiente para garantizar un poder menores de 10 mm limitan la actitud agresiva, especialmente en
estadístico adecuado. los pólipos de tamaño intermedio6 . Si el paciente tiene factores de
Al igual que en otros cánceres, el riesgo de malignidad de un PV riesgo y un pólipo menor o igual a 5 mm, el seguimiento puede ser
se incrementa también con la edad (nivel de evidencia bajo). En la menos estricto, con 3 controles ecográficos en 5 años.
literatura médica, este aumento del riesgo se observa ya para una Es importante añadir, tal como se afirma en la mayoría de las
edad superior a 50 años. publicaciones, que el estado general del paciente, el pronóstico de
La morfología sésil del pólipo también se asocia a un mayor sus comorbilidades y su avenencia o no al tratamiento quirúrgico
potencial de malignidad, habiéndose demostrado en 2 estudios tienen también un papel relevante en el tratamiento de los PV.
distintos que se trata de un factor de riesgo independiente. En El grupo de la ESGAR2 reconoce que en pacientes con múltiples
el estudio de Bhatt et al.1 el aumento del riesgo fue de 7,3 (IC comorbilidades es preferible una actitud conservadora mediante
95% 4,18-12,82) y en el de Kwon et al.15 la odds ratio fue de 7,09 seguimiento ecográfico periódico, excepto en caso de contraindi-
(IC 95% 2,48-23,95). cación absoluta del tratamiento quirúrgico.
Es conocido, asimismo, que los pacientes con colangitis esclero-
sante primaria (CEP) tienen un riesgo mayor de malignización de
los PV. En el estudio de Said et al.16 , que incluye 18 pacientes con
CEP y PV diagnosticados en una pieza de colecistectomía, se apreció Propuesta de algoritmo
malignidad en el 56% de los pólipos cuyos tamaños se encontraban
entre 5 y 35 mm. Con estas limitadas evidencias, la American Asso- Teniendo en cuenta los datos expuestos anteriormente, hemos
ciation for the Study of Liver Diseases y la European Association for the diseñado un algoritmo para unificar el tratamiento del paciente con
Study of the Liver recomiendan la colecistectomía en los pacientes PV en nuestro centro (fig. 1).
con CEP y PV asociados17,18 . Ante el hallazgo ecográfico de una lesión polipoidea con un
Según los resultados del análisis multivariante de Aldouri tamaño igual o mayor de 10 mm en la vesícula biliar, se recomienda
et al.19 , en el que se incluyeron 2.359 pacientes con PV, los pacien- el tratamiento mediante una colecistectomía laparoscópica como
tes originarios de la India tienen una mayor prevalencia de PV y de técnica de elección. Si el PV detectado tiene un tamaño intermedio
carcinoma vesicular (5,5 frente a 0,08%). Aunque esta es una de las (6-9 mm) solo se indicará cirugía si el paciente es mayor de 50 años y
pocas evidencias que lo confirman, las últimas guías publicadas de además presenta un pólipo único y sésil. En ausencia de estos facto-
la ESGAR2 recomiendan incluirlo como factor de riesgo. res de riesgo se realizará un seguimiento con ecografía abdominal
Otros factores de riesgo descritos con un nivel de evidencia más a los 6 meses, al año y después anualmente durante un período de
bajo son: la lesión única, la colelitiasis concomitante y el síndrome 5 a 8 años. Después de cada exploración radiológica se tendrá en
de poliposis gastrointestinal20 . cuenta la aparición de nuevos factores de riesgo o el crecimiento
del tamaño del pólipo, para revalorar la indicación de cirugía.
Si el pólipo presenta un tamaño inferior o igual a 5 mm, su
Enfoque y tratamiento bajo potencial de malignización justifica un seguimiento posterior
menos estricto, con un primer control ecográfico al año y después
No existe un amplio consenso en el enfoque y el tratamiento de cada 2-3 años durante 5-8 años.
los pólipos en la vesícula biliar. La mayoría de los algoritmos publi- La finalización del seguimiento dependerá del clínico respon-
cados en la literatura médica se basan en el tamaño como principal sable y se deberá individualizar en cada paciente en función de la
factor de riesgo a la hora de decidir el tipo de seguimiento y/o el estabilidad del tamaño, las características del pólipo, la no aparición
tratamiento quirúrgico. de factores de riesgo concomitantes o la desaparición de la lesión
La indicación de colecistectomía es clara cuando el tamaño del durante el seguimiento.
pólipo es mayor de 10 mm, mientras que un seguimiento a corto Cabe destacar que aquellos pacientes con PV diagnosticados de
plazo suele ser la norma cuando los pólipos son menores de 6 mm, CEP serán candidatos a cirugía electiva desde el momento del diag-
ya que su potencial de malignización es prácticamente nulo1,2,5 . nóstico, independientemente del tamaño de la lesión, siempre que
En caso de pólipos con un tamaño intermedio (6-9 mm), la vigilan- no exista una contraindicación absoluta. En el caso de los pacientes
cia estricta y a largo plazo con ecografías abdominales seriadas es la con algún tipo de síndrome de poliposis gastrointestinal y PV con-
actitud más recomendada. Sin embargo, hay una gran variabilidad comitante se valorará colecistectomía igualmente con indicación
en las recomendaciones en cuanto a la duración del seguimiento individualizada.
y a la intensidad en la decisión terapéutica cuando se identifican En los pacientes con PV pequeño como hallazgo radiológico, con
factores de riesgo2,4,5 . En la revisión sistemática de Bhatt et al.1 sintomatología persistente no explicable por otro motivo, las nue-
proponen un algoritmo intensivo, siendo la cirugía la actitud reco- vas guías de la ESGAR2 recomiendan valorar cirugía. Sin embargo,
mendada en todos los pacientes mayores de 50 años con pólipos consideramos que resulta difícil justificar esta propuesta, ya que es
de tamaño intermedio únicos y/o sésiles. En la revisión sistemá- muy poco probable que la clínica esté relacionada con los hallazgos
tica de Babu et al.5 destacan la importancia de un seguimiento más ecográficos. En estos casos recomendamos completar el estudio del
estricto y prolongado en los pacientes de origen asiático con póli- cuadro clínico y realizar un control clínico periódico para descartar
pos de tamaño intermedio, dado que en esta población el riesgo de enfermedad digestiva orgánica, colelitiasis inadvertida o estados de
malignización es sustancialmente superior. inflamación crónica de la vesícula biliar.
Las guías publicadas recientemente por la ESGAR2 recomiendan En pacientes con un diagnóstico inicial indicativo de adeno-
realizar ecografías abdominales de control a los 6 meses, al año y, miomatosis, es conveniente incluir en el estudio una analítica con
después, anualmente durante 5 años cuando el paciente presenta marcadores tumorales y otras pruebas de imagen como la RM y/o

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PÓLIPO EN LA VESÍCULA BILIAR

Adenomiomatosis

≥ 10 mm ≤ 5 mm 6-9 mm Analítica +
marcadores + RM+/–
PET/TC

CIRUGÍA Ecografía Factores de riesgo:

abdominal > 50 años + pólipo único y sésil
en 1 año
NO SÍ

Revaloración:
- Crecimiento
- FR Ecografía Valorar
abdominal CIRUGÍA
en 6 meses
NO SÍ

Ecografía Revaloración:
abdominal cada - Crecimiento
2-3 años - FR

ALTA en 5-8 años Ecografía Colangitis esclerosante primaria

de seguimiento abdominal Síndrome de poliposis intestinal
(individualizar) anual

Figura 1. Propuesta de algoritmo de enfoque y tratamiento de los pólipos en la vesícula biliar.

CIRUGÍA: colecistectomía laparoscópica como técnica de elección; FR: factores de riesgo; PET-TC: positron emission tomography-computed tomography («tomografía por
emisión de positrones-tomografía computarizada»); RM: resonancia magnética.

la PET-TC. Los detalles del tratamiento de esta entidad, aun así, adecuada para los pacientes con pólipos que no son candidatos a
exceden el objetivo de este trabajo. tratamiento quirúrgico inicial.

Conclusiones Conflicto de intereses

Aunque la mayoría de los PV son lesiones benignas, es impor- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
tante conocer los factores de riesgo que pueden aumentar su
potencial de malignización, ya que en muchos casos los estadios ini-
ciales del carcinoma de vesícula biliar se presentan como lesiones Bibliografía
polipoideas.
1. Bhatt NR, Gillis A, Smoothey CO, Awan FN, Ridgway PF. Evidence based mana-
No existe un algoritmo único para el tratamiento del PV. La gement of polyps of the gall bladder: A systematic review of the risk factors of
mayoría de los estudios son retrospectivos y unicéntricos, y la baja malignancy. Surgeon. 2016;14:278–86.
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son homogéneos en sus recomendaciones. factors of gallbladder polypoid lesions in a healthy population. Yonsei Med J.
2016;57:1370–5.
Tras una revisión de la literatura médica más reciente, nuestro 4. Mellnick VM, Menias CO, Sandrasegaran K, Hara AK, Kielar AZ, Brunt EM, et al.
algoritmo apoya la indicación de cirugía en pacientes con póli- Polypoid lesions of the gallbladder: Disease spectrum with pathologic correla-
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Bernal-Sprekelsen JC. Indicaciones quirúrgicas en los pólipos de vesícula biliar.
asociados, el seguimiento ecográfico durante un período de 5 a 8
Cir Esp. 2013;91:324–30.
años parece la actitud más recomendable. 7. Chrestiana D, Sucandy I. Current management of gallbladder polyp: Should
Son necesarios estudios prospectivos que permitan mejorar cholecystectomy be recommended for polyps smaller than 10 mm? Am Surg.
nuestro conocimiento sobre diversos aspectos controvertidos en 2015;81:101–3.
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