FISIOPATOLOGIA DE LA DEGLUCIÓN
¿Qué es la deglución? ¿Cuál es la incidencia y prevalencia de disfagia?
La deglución es la progresión del bolo alimenticio a Incidencia: se refiere al número de nuevos casos de
través del tracto digestivo que sucede de forma disfagia identificados en un período de tiempo
coordinada, segura y eficaz, gracias a un sistema de específico
válvulas que se abren y cierran y aseguran el avance
Prevalencia: se refiere al número de personas que
del alimento (de forma precisa y coordinada) durante
viven con disfagia en un período de tiempo
el trayecto del bolo desde la boca, el esófago y hasta
determinado.
el estómago.
• La prevalencia e incidencia está subestimada, ya
Trayecto orofaringoesofágico = FASES DE LA
que esta dificultad al darse dentro de otras
DEGLUCIÓN
enfermedades muchas veces no se ve reflejada la
(Fase anticipatoria – fase preparatoria ora – fase oral cantidad real de personas que tienen disfagia.
– fase faríngea – fase esofágica) Hay una variación muy amplia de la incidencia.
• En EE. UU. según la ASHA la disfagia puede estar
La DISFAGIA es un trastorno para tragar los alimentos,
en 1 de cada 25 adultos, por lo tanto, es más
ya sean sólidos, semisólidos o líquidos, por una
común en adultos mayores. Del 20% al 40% de los
deficiencia en cualquiera de las fases de la deglución,
adultos podría tener disfagia (son la población
independiente de la alteración o patología que sufra
con mayor riesgo de presentar complicaciones)
el usuario (cáncer, enfermedad autoinmune,
• 1/3 de los pacientes con disfagia presenta
traumatismos, etc.)
complicaciones tales como la neumonía, una de
Los pacientes con disfagia son sumamente complejos las alteraciones más graves (si no se trata bien
debido a que presentan una comorbilidad con otras puede causar la muerte.)
patologías, es decir, la disfagia se produce en un • En cuanto a las patologías causantes de disfagia,
escenario donde no es la patología principal. se ha visto que de los pacientes con accidentes
Podemos imaginarnos un paciente adulto con cerebrovasculares puede haber un 37% con
millones de alteraciones, producto de un disfagia, es decir, de 10 pacientes con ACV casi 4
traumatismo y una de estas alteraciones es la disfagia. pueden tener la alteración. Sin embargo, al hacer
la fluoroscopia podemos darnos cuentas que de
La disfagia no es en sí una enfermedad, sino un
esos 10 pacientes 7 de ellos tienen la alteración.
síntoma que se presenta en una multitud de
• En las personas con demencia entre el 13% al
patologías.
57% podría presentar disfagia. En el Parkinson un
Dentro de la disfagia existen distintos tipos que se 35% al 82% y finalmente en ELA un 90%.
clasifican de acuerdo con el origen y/o a la causa, la • En las personas con cáncer de cabeza y cuello el
más frecuente de estas es la neurogénica (de origen 50% de ellos va a presentar disfagia. Pacientes
neurológico) extubados el 64% presenta la alteración. Incluso
podemos incluir a los pacientes que presentan
RFL con un 14% (1 de cada 10.)
La forma de estudiar la prevalencia de los pacientes
con disfagia no es tan simple ya que existe una gran
diversidad de patologías que presentan disfagia.
Es importante tener claridad acerca de la incidencia y • Al no poder alimentarse bien, debido a problemas
prevalencia de la disfagia, ya que esta alteración para deglutir, masticar, tener resequedad, etc. se
puede conducir a 2 complicaciones relacionas a las va a afectar la calidad de vida y por ende se
características más importantes de la deglución que genera cierta marginación de las actividades
son la eficacia y la seguridad. Si hay una alteración en sociales (aislamiento social)
estas características, vamos a tener otras • Estas alteraciones pueden dejar a los pacientes
complicaciones. en un estado tan frágil que los lleva a la muerte.
La eficacia es la capacidad del paciente para ingerir ¿Cuáles son los tipos de disfagia?
todas las calorías y agua que necesita para mantener
un adecuado estado de nutrición e hidratación. Según las fases alteradas podemos encontrar la
disfagia orofaríngea (80%) y esofágica (20%). Como
La seguridad es la capacidad del paciente para ingerir fonoaudiólogos tenemos injerencia en cuanto a la
todas las calorías y agua necesarias sin evaluación e intervención de la disfagia orofaríngea
complicaciones respiratorias. La encrucijada aéreo- (alteraciones hasta la fase de la faríngea)
digestiva es nuestro punto más delicado, en donde se
coordina deglución y respiración, por lo tanto, si falla Según la patología de base que produzca esta disfagia
la seguridad no se tiene una alimentación que podemos encontrar: Disfagia Mecánica o Estructural -
permita evitar que la saliva, el líquido y el alimento se Disfagia neurogénica - Disfagia respiratoria - Disfagia
vaya al sistema respiratorio. sarcopénica - Disfagia psiquiátrica - Disfagia
iatrogénica.
La disfagia implica la presencia real de una alteración
en la eficacia y la seguridad. ¿Cuáles son las causas de las disfagias?
Requisitos de una deglución normal: Eficacia y Mecánica: cáncer – tumores orales, faríngeos,
seguridad. laríngeos y esofágicos – alteraciones congénitas –
traqueostomía – laringectomía parcial.
Si se afecta la deglución se afecta la seguridad,
produciendo la aspiración y/o neumonía. Si se afecta Neuromuscular: ACV – TEC – tumores
la eficacia se puede ver deshidratación y desnutrición. craneoencefálicos – Parkinson – Alzheimer – Distrofia
muscular – ELA – Esclerosis múltiple, etc.
Si tenemos deshidratación, desnutrición, más una
neumonía aspirativa, tenemos a una persona en Respiratoria: Enfermedad pulmonar obstructiva
riesgo vital. crónica (EPOC.)
Consecuencias en la perdida de seguridad y eficacia. Sarcopénica: Se habla de sarcopenia cuando hay
pérdida de masa muscular y fuerza, fragilidad en el
• Un usuario con compromiso de la salud en adulto mayor.
general completa, ya que no satisface todos los
Iatrogénica: daño en algún segmento del tracto
requerimientos nutricionales.
aéreo-digestivo involucrado en la deglución, dado
• Sequedad de la boca y de todo el tracto
por; ventilación mecánica prolongada o uso de
respiratorio, oral y faríngeo. Vamos a tener una
medicamentos.
mucosa seca y al enfrentarse al alimento va a ser
la alimentación mucho mas difícil. Si la deglución es el paso de un alimento desde la boca
• Un paciente con estas afectaciones de la al estómago, cualquier alteración sobre cada una de
seguridad y la eficacia va a tener muchas más las fases de la deglución puede ocasionar una disfagia,
enfermedades pulmonares, debido a la independientemente de la causa. Es por esto por lo
alimentación y aspiración de estos alimentos. que las disfagias son muy variadas.
orales, faríngeos (a todos nos pueden quedar restos
de alimentos, sin embargo, si el usuario no logra
limpiar estos residuos hay una alteración en la
eficiencia) – rechazo a la comida – degluciones
múltiples o fraccionadas (deglutir muchas veces o
separar el bolo alimenticio para poder deglutir) –
lentitud al comer – se escapa la comida de la boca (no
hay un adecuado tono muscular) – mala aprehensión
del alimento (si uno no saca toda la comida de la
cuchara es un signo de aprehensión)
El rechazo alimentario y la apetencia no es normal en
un paciente adulto, va ligado al lado conductual, ya
que la alteración es tan desagradable que prefiere no
comer.
Paradegluciones es una casi deglución, el usuario
hacen todos los pasos para deglutir, pero finalmente
no degluten. Es un signo mixto, de pérdida de
seguridad y eficiencia juntas
Signos frecuentes de disfagia
Signos de alteración de la seguridad (durante la
alimentación) Son los síntomas más frecuentes que si los ves en el
usuario es porque tiene disfagia.
Atoros – tos – cambio o alteración en el patrón de
deglución respiración – cambio de voz/voz húmeda 1. Tos húmeda o atoro durante la deglución:
(voz con pollos, secreciones sobre la glotis) – retraso significa que el paciente deglutió el alimento y
en el reflejo deglutorio (bolo avanza antes del reflejo automáticamente se produjo una tos como
deglutorio) – excursión laríngea limitada (elevación y mecanismo de defensa para proteger la vía área.
adelantamiento de la laringe que acompaña a la Debido a que el alimento quedó en la zona
protección que hace la epiglotis) – regurgitación nasal vestíbulo laríngeo y se comenzó a generar más
(el bolo sale hacia la nariz porque el esfínter mucosa para quitar estos restos.
velofaríngeo no se cerró adecuadamente) – 2. Sensación de ahogo: paciente tiene una
desaturación (baja oxigenación en sangre, por obstrucción producto de las secreciones o porque
posiblemente una descoordinación de la protección quedo algo después de deglutir.
de la vía aérea, la apnea deglutoria. Imaginar paciente 3. Voz húmeda: mismo fenómeno que la tos
con la vía aérea obstruida intentando tragar) húmeda.
4. Acumulación de contenido oral en la cavidad
Estos signos pueden darse uno a la vez o varios. Si
bucal: los residuos orales se acumulan, pero el
están presentes permiten sospechar que hay disfagia
paciente no siente nada en la boca (refleja
y que se está afectando la seguridad.
alteraciones en la sensibilidad oral).
Signos de alteración de la eficiencia (durante la 5. Nauseas o arcadas: podría reflejar la presencia de
alimentación) una hiperreflexia. Si el paciente tiene una parálisis
espástica con compromiso de la vía piramidal,
Inapetencia – Sello labial alterado (incompetencia uno de sus síntomas es la hiperreflexia, el
labial, escape anterior de los alimentos) – residuos paciente se alimenta y se desencadena el reflejo.
6. Regurgitación nasal durante la deglución.
7. Salida de contenido oral por la boca o
traqueostomía (vía respiratoria).
8. Degluciones múltiples para un único bolo
9. Aspiración del contenido oral
10. Neumonías frecuentes (posibles aspiraciones).
11. Aumento de secreciones en la vía aérea: al menos
que sea un paciente con enfermedad de base, se
debe descartar una posible aspiración.
¿Cómo se alteran las fases de la deglución?
Como fonoaudiólogos nos vamos a centrar en las
fases preparatoria oral, oral y faríngea.
Fase anticipatoria (voluntaria)
• Vía aferente: visión, olfato y tacto.
• Respuesta efectora: salivación, liberación de
secreciones.
No esta tan descrito en la literatura que la disfagia
involucre o no a la fase anticipatoria. Sin embargo, es
importante considerarla en los pacientes que tienen
compromiso cognitivo (demencia, Alzheimer, otros.)
ya que es importante anticipar al paciente y
prepararlo para el proceso de la deglución.
Fase preparatoria oral (voluntaria)
Lo que debe pasar:
Fase oral (voluntaria)
1. Cierre labial 1º válvula: impide que se escape el
alimento. Dura unos segundos, casi virtual.
2. Calificación del alimento: percepción del Lo que debería pasar:
volumen, humidificación, y características
fisicoquímicas del alimento. 1. Cierre labial, bolo ya está preparado
3. Participación del vestíbulo (presión intraoral) en 2. Se eleva la lengua (2º válvula) para que el bolo se
movimiento del bolo por el centro de la boca y no mantenga ubicado arriba.
para otros lados (participan los músculos de las 3. Movimiento ondulatorio lingual (traslada el bolo)
mejillas, buccinador) 4. Estrecha itsmo de las fauces para que cuando
4. Preparación: fragmentación y masticación. pase el bolo se estimulen todos los puntos de
5. Masticación de alimentos sólidos. gatillamiento.
6. Maceración de alimentos semisólidos. 5. Contacto del dorso lingual y del bolo con el velo
7. Formación del bolo con saliva para cohesionarlo. del paladar y pilares anteriores faríngeos que
8. Duración variable según consistencia del estimularán el RDD.
alimento, eficiencia motora y deseo de saborear.
Fase faríngea (refleja)
Es involuntaria, dura un segundo. Es un punto de no
retorno.
El complejo cricofaringeo (donde está la glotis) tiene
Lo que debería pasar: un rol importante en el cierre de la glotis, protegen la
entrada de la vía aérea.
1. Se inicia cuando se gatilla el reflejo deglutorio por
estimulación de receptores de zona RDD (pilares Entonces, como ya vimos, tenemos dos conceptos
faríngeos, velo del paladar, raíz de la lengua y importantes que son signos de alteración de la
pared faríngea posterior) seguridad y se producen en la alteración de a fase
2. El bolo es dirigido hacia la orofaringe. faríngea.
3. El velo del paladar cierra el paso hacia la
Penetración: es cuando el contenido del bolo alcanza
nasofarínge (3º válvula).
el nivel sobre los pliegues vocales (supraglotis). En
4. Cuando el bolo llega a la vallecula, el hioides y la
personas con buena sensibilidad produce el reflejo de
laringe de desplazan hacia adelante y arriba,
tos para proteger la vía área.
mientras la epiglotis desciende.
5. Al descender la epiglotis, ocluye la entrada al Aspiración: es cuando el contenido del bolo llega por
vestíbulo laríngeo (4º válvula) produce la apnea debajo de los pliegues vocales, atraviesa la glotis
deglutoria mecánica. (subglotis).
6. La pared faríngea posterior realiza movimientos
peristálticos. (Se contrae para que el bolo se dirija *Aspiración silente: se da cuando el paciente tiene un
al esófago) gran compromiso de la sensibilidad y no tiene el
7. El bolo fluye por los lados de la epiglotis en los reflejo protector de la vía aérea (tos). El alimento
senos piriformes para confluir en la entrada de pasará por los pliegues vocales y se irá a la vía
esófago. respiratoria sin ningún otro síntoma (solo se puede
ver con fluoroscopia).
¡Que tus aspiraciones nunca sean silenciosas!
• Función inmunológica, si es capaz el cuerpo de
protegerse de este alimento.
• Habilidad para expectorar lo aspirado, es decir, la
capacidad del sistema respiratorio para limpiar
este elemento externo
El 37% de los pacientes que aspiran desarrollan
Neumonía.
Causas de las aspiraciones
10% de las neumonías presentes en adultos mayores
Se encuentran organizadas en relación con los son causadas por aspiración.
tiempos del reflejo de la deglución.
Existe un 50% mortalidad en pacientes con neumonía
aspirativa.
Fase esofágica (refleja)
Si bien, en esta fase el fonoaudiólogo no tiene mucha
APRENDER EL CUADRITO, MUY IMPORTANTE 😊
implicancia igualmente la vamos a ver.
Lo que debe pasar:
1. Relajación del esfínter cricofaríngeo (EES) (5º
válvula)
2. Peristaltismo esofágico.
3. Tránsito del bolo desde esófago a estómago.
4. Duración 8 a 20 segundos.
Paralelamente: estructuras faringolaríngeas vuelven
pasivamente a su posición original con la ayuda de la
musculatura infrahioidea.
Factores que influyen en la tolerancia a la Aspiración:
• Volumen del alimento aspirado, frecuencia con
la que aspira y el tipo de aspiración.
• Profundidad de la aspiración (traqueal,
pulmonar)
• Reserva pulmonar.
