CAMA 527

NOMBRE: HERNANDEZ ACOSTA FRANCISCO

NSS: 8882 66 0730 5M1966PE
SEXO: MASCULINO
EDAD: 56 AÑOS
FECHA: 26.09.22

HORA DE INGRESO: 16:50

PENSIONADO ANTERIORMENTE
PREPARAR ALIMENTOS

CASADO MEDICINA INTERNA

DIABETES MELLITUS TIPO II EN LA MAYORIA DE LA FAMILIA PATERNA ABUELOS, TIOS, PRIMOS, NIEGA ANTECEDENTES DE
CANCER, RENALES, PULMONARES.

ORIGINARIO DE CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DEL MUNICIPIO DE ALMOLOYA DE JAUREZ ESTADO DE MEXICO DESDE HACE 15
AÑOS, OCUPACION CONTROL DE ALIMENTOS ANTERIORMENTE, ACTUALMENTE PENSIONADO, CATOLICA, SECUNDARIA
COMPLETA,CASADO, CASA PROPIA DE 2 HABITACIONES, 4 BAÑOS, HABITA CON 1 PERSONAS MÁS, NIEGA ZOONOSIS, HEMOTIPO O
POSITIVO, COMIDAS DIARIAS 6 , CONSUMO DE AGUA DE 1000 ML, HIGIENE DE ROPA DIARIO. 3 VACUNAS DE COVID 19 (PFIZER,
SIENDO LA MAS RECIENTE HACE 8 MESES, NIEGA REACCIONES ADVERSAS. INMUNIZACION CONTRA INFLUENZA EN ENERO DE 2022.
NIEGA INFECCION POR SARS COV-2 LIMPIEZA DENTAL 1 VEZ AL DIA, HIGIENE Y CAMBIO DE ROPA CADA TERCER DIA.

REFIERE 6 EPISODIOS DE EPILEPCIA EN 2016 QUE DURARON 6 MINUTOS SECUNDARIO AL CAER DE SU PROPIO PLANO DE SUSTENTACION EN ELEVADOR AL
ENCONTRARSE TRABAJANDO, SE MANEJA EN AREA DE CHOQUE POR 12 HORAS. ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON LEVITARECETAM 1 G DIARIO, MEDIA
TABLETA EN LA MAÑANA Y NOCHE, VIENDOLO EN 2020 EL NEUROLOGO, PERDIDA DE LA MEMORIA , ALTERACION DE LA MARCHA Y FRACTURA EN L1 Y L5,
QUE REQUIRIO DE COLOCACION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, HTA DE 6 AÑOS CON UN PROMEDIO DE T/A 130/90 QUE SOLO ES TRATADA CON
NIFEDIPINO DE 30 MG, AMAUROSIS DEL OJOS IZQUIERDO A CAUSA DE RETINOPATIA DIABETICA AVANZADA Y GLAUCOMA SEVERO DE DIAGNOSTICO DE 4
AÑOS TRATADO CON TIMOLOL, HIPROMELOSA, DORSOLAMIDA, Y REPORTA DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL EN EL OJO DERECHO, DIABETICO DESDE
HACE 21 AÑOS TRATADA CON INSULINA GLARGINA 12 UNIDADES CADA 24 HORAS, CON CONTROL GLUCEMICO PROMEDIO DE 120-140, PRESENTA DATOS
DE NEUROPATIA DIABETICA, . HIPERPLASIA PROTATICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO TRATADO CON TAMSULOSINA, ENFERMEDAD RENAL QUE SE
DIAGNOSTICA HACE 6 MESES EN TRATAMIENTO CON ALFACETAANALOGOS 1 TABALETA CADA 8 HORAS, CALCITRIOL 1 DIARIA, FUROSEMIDA 1 DIARIA.
ORINA APROXIMADAMANTE 600 ML DIARIOS, BIOMASA NEGATIVA, ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO DE INICIO A LAS 12 AÑOS Y TERMINA A LOS 45 AÑOS EL
CONSUMO FRECUENTE, PERO MENCIONA SEGUIR SIENDO OCASIONAL, 2016 FRACTURA DE VERTEBRAS L1, L5, MANTIENE LA MARCHA PERO CON DOLOR A
LA DEMBULACION, ALERGICO A LA AMIKASINA, PRESENCIA DE EXANTEMA Y ERITEMA,
ACTUALMENTE ACUDE A ATENCION DEL SERVICIO DE NEFROLOGIA DONDE SE HACE MENCION LA NECESIDAD DE INICIAR TERAPIA DE
SUSTITUCION, PERO POR MOTIVOS PERSONALES SE PROPONE EL INTERNAMIENTO Y FAVORECER EL CAMBIO. POR ESTE MOTIVO EL
PACIENTE ACEPTA ACUDIENDO DIRECTAMENTE DESDE LA CONSULTA EXTERNA, CON UNA FILTRACION ACTUALMENTE DE 5 MIL/MIN
POR CDK/EPI, SE DECIDE EL INTERNAMIENTO CON LOS ULTIMOS LABORATORIOS DE DONDE ES REFERIDO, PERO NO PRERSNTES EN EL
SISTEMA DE LA INSTITUCION, POR LO QUE SE ESPERARA A LA TOMA Y RECOLECCION DE LABORATORIOS DE CONTROL, PARA ASI
DETERMINAR LA URGENCIA/NECESIDAD DE LA TERAPIA DE RESTITUCION DE LA FUNCION RENAL.

 NEUROLÓGICO: LA PACIENTE SE ENCUENTRA ORIENTADA EN LUGAR, TIEMPO, NIEGA CEFALEA

 RESPIRATORIO: NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA CONGESTIÓN NASAL, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA
ODINOFAGIA.
 CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CIANOSIS, NIEGA ORTOPNEA.
 GASTROINTESTINAL: NIEGA EMESIS, NÁUSEAS, NIEGA DIARREA, NIEGA PIROSIS REFIERE ESTREÑIMIENTO
 GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA Y NIEGA TENESMO VESICAL.
 HEMÁTICO Y LINFÁTICO: NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA EQUIMOSIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA HEMATOMAS.
 MUSCULOESQUELÉTICO: CON DIMINUCION DE LA FUERZA, PERO SIN CAUSAR LIMITACION A LA FUNCION.
 TEGUMENTARIO: NO EXISTE PALIDEZ, NIEGA ICTERICIA.
110

ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE, ORIENTADO, SIN DOLOR Y SIN DATOS DE ALARMA.

PENDIENTES DE TOMAR PARA CONTROL, QUE SERAN TOMADOS EL DIA 27.09.22 BH,QS,ES,PTH,CINETICA DE HIERRO.

DIETA PARA NEFROPATA

SIN SOLUCIONES
LEVITARECETAM 500 MG CADA 12 HORAS
FUROSEMIDE 40 MG VO CADA 12 HORAS
TAMSULOSIONA 0.4 MG VO CADA 24 HORAS
INSULINA GLARGINA 10 UI C/24 HORAS
NIFEDIPINO 30 MG VO C/12 HORAS
PARACETAMOL 1 GR VO C/12 HORAS

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO 5

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
EPILEPSIA EN TRATAMIENTO
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA GRADO I OMS
PROBABLE ENFERMEDAD MINERAL OSEA

62 KG 1.57 M 100/72 36.5° 20rpm

72 LATXMIN

PACIENTE FEMENINO, DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, DECÚBITO SUPINO, CON ACTITUD Y POSICIÓN LIBREMENTE
ESCOGIDAS, SOMNOLENCIA, LEVEMENTE COOPERADOR, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO Y SITUACIÓN, PERO NO EN LUGAR.
NORMOCÉFALO SIN ENDO O EXOSTOSIS, CORRECTA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y OREJAS, PUPILAS SIMÉTRICAS ISOCÓRICAS
NORMOREACTIVAS, REFLEJO CONSENSUAL PRESENTE, NARIZ CENTRAL, FARINGE SIN ALTERACIÓN, CAVIDAD ORAL CON REGULAR
COLORACIÓN E HIDRATACIÓN SIN DATOS DE INFECCIÓN.

CILÍNDRICO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS BILATERALES PRESENTES Y SINCRÓNICOS DE ADECUADA
INTENSIDAD, SIN SOPLO CAROTÍDEO, BOCIO O TUMORACIONES PALPABLES. NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN. TRAQUEA CENTRAL,
DESPLAZABLE, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS PALPABLES.

NORMOLÍNEO, CON MOVIMIENTOS DE ADECUADA AMPLEXION Y AMPLEXACIÓN, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
AGREGADOS, VIBRACIONES VOCALES PRESENTES, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN FENÓMENOS AGREGADOS,
NI SOPLOS.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, SIN
DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE ENCUENTRAN VISCEROMEGALIAS, GIORDANOS NEGATIVOS.

DIFERIDOS

INTEGRAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA, PULSOS PALPABLES BILATERALES DE ADECUADA INTENSIDAD, ROTS NORMALES, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO

COLUMNA CON CURVATURAS ANATÓMICAS CONSERVADAS, NO PRESENCIA DE ESCOLIOSIS O CURVATURAS ANORMALES, NI

CONTRACTURA DE MÚSCULOS PARAVERTEBRALES.

MIP MIGUEL ANGEL FIRO

Hospital General Regional No. 220
“General José Vicente Villada”
MEDICINA INTERNA
NOMBRE: HERNANDEZ ACOSTA FRANCISCO

NSS: 8882 66 0730 5M 1966 PE

DIAGNÓSTICO:
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA KDIGO 5
 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
 DIABETES MELLITUS TIPO 2
 GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO
 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
 EPILEPSIA EN TRATAMIENTO
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA GRADO I
OMS
 PROBABLE ENFERMEDAD MINERAL OSEA

SEXO: MASCULINO
EDAD: 56 AÑOS
CAMA: 527
FECHA: 26.09.2022
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL
220 TOLUCA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
Nombre: HERNANDEZ ACOSTA FRANCISCO
DE HOSPITALIZACIÓN

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD

NSS: 8882 66 0730 5M 1966 PE
EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EDAD: 56 AÑOS
ARTÍCULOS 80,81,83,Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.- 004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES [Link] A LA Lugar y fecha: 26.09.2022
10.1.4. TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO

Servicio: MEDICINA INTERNA CAMA: 527

Yo: HERNANDEZ ACOSTA FRANCISCO

Expreso mi libre voluntad de HOSPITALIZACIÓN en este documento después de haberme proporcionado la información
completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje
sencillo y claro, informando sobre los posibles riesgos, complicaciones, secuelas y beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento y manifestarse antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico
señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

DIAGNÓSTICOS: DM2, HTA, ERC.

RIESGOS: INFECCIONES NOSOCOMIALES, SARS COV 2, CAÍDAS, CHOQUE, SEPSIS Y MUERTE

BENEFICIOS: MEJORÍA CLÍNICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
persona legalmente responsable.

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Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante. Nombre completo y firma del testigo.
Dr (a).

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