CAMA 520
NOMBRE: EFIGENIA GONZALEZ MORALES
NSS: 5362 40 1097 6F 1944 PE
SEXO: FEMENINO
EDAD: 78 AÑOS
FECHA: 10.01.22
21.09.44
AMA DE CASA
HORA DE INGRESO: 2:20
VIUDA MEDICINA INTERNA
REFIERE MADRE QUE FALLECE A TEMPRANA EDAD POR UNA ETIOLOGIA NO DETERMINADA, PERO LA PACIENTE REFIERE
COMO POSIBLEMENTE HIPERTENSA, PADRE CON ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA VENOSA,Y HERMANO CON CANCER DE
PANCREAS YA FINADO, NIEGA OTRAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVOS, ONCOLOGICOS EE INMUNOLOGICOS.
ORIGINARIA Y RESIDENTE DEL ORO ESTADO DE MEXICO, CATÓLICA, VIUDA, ESCOLARIDAD SECUNDARIA TERMINADA, 3 HABITACIONES,
2 BAÑOS, COHABITA CON 5 PERSONAS, ZOONOSIS POSITIVA (PERROS Y GATOS), REALIZA 3 COMIDAS CON COLACIONES ENTRE CADA
UNA DE ELLAS, CONCONSUMO DE 600 ML DE AGUA, CAMBIO DE ROPA CADA 3 DIA, HIGIENE DENTAL 1 VEZ AL DIA, HEMOTIPO B
POSITIVO. MENCIONA LA DISMINUCION DE LAS ACTIVIDADES DIARIAS DEPENDIENDO DE CUIDADORES PRIMARIOS EN ESTE CASO LAS
HIJAS, ADEMAS DE PRESENCIA DE CAIDAS RECIENTES
HIPERTENSA DESDE HACE 5 AÑOS QUE INICIO TRATAMIENTO CON CAPTOPRIL 1 TABLETA CADA 12 HRS, PARA ACTUALMENTE ESTAR
BAJO TRATMIENTO CON LOSARTAN 1 VEZ AL DIA , CON MONITOREO EN SU CENTRO DE SALUD Y CASA , ADEMAS DE DIABETES
MELLITUS DE RECIENTE DIAGNOSTICO( 1 AÑO) EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 1 TABALETA CADA 12 , CON GLUCOMETRIA
CAPILAR CON UNA CIFRA MAXIMA DE 12O MG/DL,COMO ANTECEDENTES QUIRURGICOS TIENE 5 INTERVENCIONES MENCIONANDO
PROTESIS EN RODILLA, FEMUR Y CADERA CON PRESNCIA DE PROTESIS, ADEMAS DE FRACTURA EN COLUMNA LUMBAR YA QUE
MENCIONA PRESENCIA DE DOLOR TIPO PUNZANTE POR ESTRECHAMIENTO DE LOS CANALES LUMBARES. ARTRITIS REUMATOIDE DE 10
AÑOS DE DIAGNOSTIVCO EN TRATAMIENTO CON METROTEXATE (2 TABLETAS DIA SABADO Y 2 TABLETAS EL DIA DOMINGO) ,
TRAMADOL CON PARACETAMOL, CELECOXIB. EN SEGUIMIENTO POR REUMATOLOGIA ANTES DE LA PANDEMIA. HERNIA HIATAL DE 1
AÑO DE DIAGNOSTICO, EN MANEJO CONSERVADOR CON CISAPRIDA UNA TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS, SOLO VIGILANCIA.
HISTERECTOMÍA HACE 30 AÑOS, SIN COMPLICACIONES. CISTOCELE HACE 46 AÑOS, SIN COMPLICACIONES. OSTEOSINTESIS DE AMBAS
CADERAS HACE 6 AÑOS
INICIO SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA MIERCOLES 28.09.22 CON DOLOR SUBITO, DE TIPO COLICO, CON INTENSIDAD DE 9/10 EN
LA ESCALA ANALOGA DEL DOLOR, LOCALIZADON EN EPIGASTRIO, SIN IRRADIACION, NIEGA EXACERBACIONES, NIEGA ATENUANTES
SIN EMBARGO AGREGANDOSE DISNEA EN REPOSO, PRESENTANDO SINCOPE DE MANERA SUBITA POR LO QUE ES ATENDIDA POR
TERCEROS (PARAMEDICOS) LOS CUALES FUERON SOSLICITADOS POR SU HIJA PARA SU TRASLADO ESTE NOSOCOMIO, SIN EMBARGO
DURANTE EL TRASLADO FAMILIARES REFIEREN QUE CAYO EN PARO RESPIRATORIO POR LO QUE SE LE OTORGO MANIOBRAS DE
REANIMACION DURAN UN CICLO CON PRESENCIA DE RETONO DE LA CIRCULACION ESPONTANEA, INGRESANDO AL SERVICIO DE
URGENCIAS, PARA POSTERIORRMENTE SUBIR AL PISO DE MEDICINA INTERNA PARA VIGILANCIA Y PROTOCOLO DIAGNOSTICO.
NEUROLÓGICO: LA PACIENTE SE ENCUENTRA ORIENTADA EN LUGAR, TIEMPO, NIEGA CEFALEA
RESPIRATORIO: NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA CONGESTIÓN NASAL, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA
ODINOFAGIA.
CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CIANOSIS, NIEGA ORTOPNEA.
GASTROINTESTINAL: NIEGA EMESIS, NÁUSEAS, NIEGA DIARREA, NIEGA PIROSIS REFIERE ESTREÑIMIENTO
GENITOURINARIO: NIEGA DISURIA Y NIEGA TENESMO VESICAL.
HEMÁTICO Y LINFÁTICO: NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA EQUIMOSIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA HEMATOMAS.
MUSCULOESQUELÉTICO: CON DIMINUCION DE LA FUERZA, PERO SIN CAUSAR LIMITACION A LA FUNCION.
TEGUMENTARIO: NO EXISTE PALIDEZ, NIEGA ICTERICIA.
110
ACTUALMENTE EL PACIENTE SE MUESTRA COOPERADORA, CON BUEN ESTADO DE ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS DE TIEMPO,
ESPACIO Y LUGAR.
30.09.22 GASARTERIAL PH 7.4, PCO2 44.0, PO2 55.00, NA 140.0, LACTATO 0.5, HCO3STD 24.0, BE -0.8, SO2c 87.0%
30.09.22 EGO DENSIDAD 1.02, PROT 25, CETONA NEGATIVO, LEU NEG, NITRITOS NEGATIVO, LEU 2-3 BACTERIAS ESCASAS
SE INDICA DIETA PARA DIABETICO CON 1800 KILOCALORIAS, ASOCIADO A OXIGENOTERAPIA POR PUNTAS NASALES A 3 LITROS POR MINUTO, VALORAR DISMINUCION
DE LOS REQUERIMIENTO DE OXIGENO, EN CUANTO A SOLUCIONES INTRAVENOSOSAS SE INDICA SOLIUCION SALINA AL 0.9%, 500 CC PARA 24 HORAS, EN CUANTO A
MANEJO MEDICO SE INDICA MEDICAMENTO ANTIHIPERTTENSIVO A EXPENSAS DE LOSARTAN 50 MILIGRAMOS CADA 12 HORAS, PARACETAMOL 1 GRAMO VIA POR
RAZON NECESARIA,
Síncope en estudio
PB INTOXICACIÓN POR METOTREXATO
OSTEOARTROSIS EN TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CONTROL.
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA JNC8 EN CONTROL
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO A EXPENSAS DE HIPONATREMIA LEVE HIPOTÓNICA
57KG 1.55M 127/77 36.5° 20rpm
80 LATXMIN
PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, CON PALIDEZ GENERALIZADA DE PIEL Y TEGUMENTOS, CON REGULAR
ESTADO DE HIDRATACIÓN EN PIEL Y MUCOSAS. ACTIVO, CON REACCIÓN A ESTÍMULOS, COOPERADORA, FUNCIONES MENTALES, NO
VALORADAS, CRÁNEO NORMOCÉFALO, CON PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREFLECTICAS, CAVIDAD ORAL CON DISMINUCIÓN DE LA
HIDRATACIÓN, SIN DATOS DE SANGRADO.
CRANEO NORMOCEFALO, CORRECTA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y OREJAS, PUPILAS SIMÉTRICAS ISOCÓRICAS
NORMOREACTIVAS, REFLEJO CONSENSUAL PRESENTE, NARIZ CENTRAL, FARINGE SIN ALTERACIÓN, CAVIDAD ORAL CON DATOS DE
DESHIDRATACIÓN SIN DATOS DE INFECCIÓN.
CILÍNDRICO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS BILATERALES PRESENTES Y SINCRÓNICOS DE ADECUADA
INTENSIDAD, SIN SOPLO CAROTÍDEO, BOCIO O TUMORACIONES PALPABLES. NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN. TRAQUEA CENTRAL,
DESPLAZABLE, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS PALPABLES.
CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE , SIN PRERSENCIA DE SIVILANCIAS, , VIBRACIONES VOCALES
PRESENTES, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN FENÓMENOS AGREGADOS, NI SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO SE ENCUENTRAN VISCEROMEGALIAS, GIORDANOS NEGATIVOS.
DIFERIDOS
EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON PRESENCIA DE NODULOS DE BOUCHARD PULSOS DISTALES DE INTENSIDAD Y AMPLITUD NORMAL, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO, EN MIEMBROS PÉLVICOS INFERIORES SIN EDEMA.
COLUMNA CON CURVATURAS ANATÓMICAS CONSERVADAS, NO PRESENCIA DE ESCOLIOSIS O CURVATURAS ANORMALES, NI
CONTRACTURA DE MÚSCULOS PARAVERTEBRALES.
MIP MIGUEL ANGEL FIRO
Hospital General Regional No. 220
“General José Vicente Villada”
MEDICINA INTERNA
NOMBRE: EFIGENIA GONZALEZ MORALES
NSS: 5362 40 1097 6F 1944 PE
DIAGNÓSTICO:
SINCOPE EN ESTUDIO
PB INTOXICACIÓN POR METOTREXATO
OSTEOARTROSIS
DIABETES MELLITUS TIPO 2
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO A EXPENSAS
DE HIPONATREMIA LEVE HIPOTÓNICA
SEXO: FEMENIO
EDAD: 78 AÑOS
CAMA: 520
FECHA: 10.01.2022
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL
220 TOLUCA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
Nombre: EFIGENIA GONZALEZ MORALES
DE HOSPITALIZACIÓN
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD
NSS: 5362 40 1097 6F 1944 PE
EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EDAD: 78 AÑOS
ARTÍCULOS 80,81,83,Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.- 004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1 A LA Lugar y fecha: 10.01.2022
10.1.4. TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO
Servicio: MEDICINA INTERNA CAMA: 520
Yo: EFIGENIA GONZALEZ MORALES
Expreso mi libre voluntad de HOSPITALIZACIÓN en este documento después de haberme proporcionado la información
completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje
sencillo y claro, informando sobre los posibles riesgos, complicaciones, secuelas y beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento y manifestarse antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico
señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
DIAGNÓSTICOS: DM2/HTA
RIESGOS: INFECCIONES NOSOCOMIALES, SARS COV 2, CAÍDAS, CHOQUE, SEPSIS Y MUERTE
BENEFICIOS: MEJORÍA CLÍNICA
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
persona legalmente responsable.
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Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante. Nombre completo y firma del testigo.
Dr (a).
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