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Salud Pú blica – Salud Mental

SALUD PÚBLICA

Textos:

 Augsburger, A. y Gerlero, S. (2005). La inclusión de la subjetividad en la epidemiología:

identificando nuevos paradigmas.
 Armus, D. (2000). La enfermedad en la historiografía de la América Latina Moderna.
 Ferrara, F. (1985). Conceptualización del campo de la salud.

Para comenzar con una definición de salud pública me parece conveniente partir de la concepción de lo
que se conoce como “salud”. La salud es un proceso determinado por componentes históricos, socio-
económicos, culturales, biológicos y psicológicos. La O.M.S. la define como el completo estado de
bienestar físico-mental y social. La salud nunca es la misma, como tampoco lo es la sociedad, no se
detiene y en cada instante es distinta. La salud se está transformando constantemente, por lo que es un
proceso no cerrado; que también involucra al pasado, para investigarlo y así facilitar la realidad del
presente.

La historia de la salud no se enfoca tanto en lo individual, sino más bien en la salud de los grupos, en el
estudio de las acciones políticas destinadas a preservar o restaurar la salud colectiva. En esta historia, la
salud pública aparece como algo positivo y progresivo, ya que permite ofrecer soluciones frente a las
enfermedades y, además, le otorga a la sociedad entera la posibilidad de acceder a un buen sistema de
salud gratuito.

Ahora si podemos pasar a responder a la pregunta: ¿qué es la salud pública? La salud pública es parte
del sistema de salud, con el objetivo de promover, proteger o recuperar la salud, o reducir la
incapacidad irrecuperable. Su sujeto es la población humana, sobre la cual tiene el fin de prolongar la
vida, fomentar la salud física y mental. Los reguladores de ésta son la ciudadanía misma y el Estado.

La salud pública es algo muy positivo para la sociedad en conjunto, ya que tiene como uno de sus
objetivos no excluir a ningún individuo a acceder a una salud o atención medica de buena calidad.
Aunque, también debemos tener en cuenta que este objetivo no siempre se cumple, podemos escuchar
casos donde los médicos que trabajan en salud pública (por ejemplo, en un hospital), no atienden o no
prestan la atención que debería a malestares, dolores que los pacientes les exponen. Desvalorizan el
malestar, diciendo que no es nada grave y mandando a un simple reposo (o muchas veces ni siquiera
eso), situación de malestar que luego empeora y termina siendo un problema grave que se podría haber
evitado obrando adecuadamente. También, podemos escuchar de casos donde se trata de mala manera a
un paciente por el hecho de pertenecer a una clase baja o por algún otro motivo (color de piel,
apariencia, grupo social).
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De igual manera, lo nombrado anteriormente no es algo que suceda solo en la salud pública, sino que lo
escuchamos también proveniente del ámbito privado. Sin embargo, esto es algo que no debería pasar en
ningún ámbito y si tenemos la posibilidad de acceder a un sistema de salud pública, estas situaciones no
deberían suceder.

Como último punto, es importante tener en cuenta que diversos autores (uno de ellos es Michel
Foucault) consideran que la salud pública es una de las iniciativas estatales para controlar a los
individuos y a sus cuerpos; como también para preservar la vida de las personas a fin de que sean útiles
en el sistema productivo.

¿Qué es la epidemiologia?  la epidemiología no es solo una elaboración de descripciones acerca de la

magnitud y la distribución de las enfermedades, sino un área de producción de conocimientos que actúa
viabilizando un proyecto de organización de las prácticas, ejercidas en una sociedad, relacionadas con la
génesis de los procesos salud-enfermedad de las poblaciones.

Clásicamente, la Epidemiología se ocupó del estudio de los factores que causan o están asociados con la
enfermedad, así como también del estudio de la prevalencia, incidencia y distribución de las
enfermedades que afectan a poblaciones humanas con el objetivo de determinar las formas de
prevención y control de estas enfermedades. Es la valiosa herramienta de la salud pública, que sirve
tanto para saber lo que está pasando como para planificar acciones que puedan darle una solución a los
problemas encontrados.

Las epidemias ponen al descubierto el estado de la salud colectiva y de la infraestructura sanitaria.

Pueden facilitar iniciativas para la salud pública y para la expansión de la actividad estatal en la
sociedad (tanto en lo social como en lo privado). Las epidemias azotan y afectan a los ciudadanos en
conjunto, cambiando sus actividades, sus rutinas y sus hábitos de cuidados.

Lo dicho anteriormente se puede ejemplificar con lo que está sucediendo en la actualidad, el COVID-19
(enfermedad por el nuevo coronavirus que afecta a diversos países en el mundo) nos hizo replantearnos
los cuidados higiénicos que teníamos, ahora pasamos a lavarnos continuamente las manos; a desinfectar
tanto los hogares, los lugares públicos y los objetos de uso; pasamos a cambiar nuestras rutinas, nuestra
vida cotidiana, quedándonos lo más posible en nuestras casas si tenemos la oportunidad. Es una
enfermedad que afectó gravemente en la sociedad, provoca miedo, ansiedad, lleva a muchas personas a
replantearse y reflexionar la vida y la importancia de la salud.

También la situación que estamos viviendo actualmente nos revela cómo está la salud pública en el país.
Nos muestra que diferentes sectores necesitan de la salud pública y del valor sumamente importante que
ésta tiene para la vida. Hasta el momento yo veo que todo está marchando relativamente bien, que las
personas se pueden atender y conseguir restaurar la salud; pero también noto como nos falta mucho
camino, como nos faltan elementos para garantizar aún más el bienestar y la vida (por ejemplo,
respiradores, mascarillas, productos de limpieza, etc.).
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Hay que tener en cuenta que gracias a las medidas que se tomaron desde el Estado (cuarentena
obligatoria), la situación no ha pasado a mayores, pero nos lleva a pensar que qué pasaría si la curva de
infectados aumenta desmesuradamente. Claramente el sistema de salud colapsaría, personas no podrán
atenderse con las mismas condiciones que otras, faltaría material sanitario, muchas vidas se perderían, y
esto nos lleva a ver que no estamos preparados para una situación tan grande como la que estamos
viviendo, que nos falta infraestructura y elementos sanitarios. Pero esto es un trabajo en conjunto, tanto
del Estado (garantizando la mejor atención para los ciudadanos, aumentando las cantidades de equipo
sanitario y de personal en los hospitales, etc.), como también de la sociedad, evitando salir de nuestras
casas innecesariamente, cuidándonos a nosotros y a los demás, mantener la limpieza necesaria, etc.

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-CUIDADO:

Textos:

 Michalewicz, A., Pierri, C., Ardila Gómez, S. (2014). Del proceso de salud/enfermedad/atención
al proceso salud/enfermedad/cuidado.
 Lores Arnaiz, M.R. (1986). “El concepto de salud: concepciones y paradigmas”.
 Stolkiner, A., Ardila Gómez, S. (2012). Conceptualizando la Salud Mental en las prácticas:
consideraciones desde el pensamiento de la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericanas.

El estado de salud de una población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos. Un
estado de bienestar que es un derecho de la salud de las poblaciones. El estado de salud de una
población es la dimensión de la calidad de vida de ese pueblo.

En el sistema de salud, además de hospitales, grupos de atención, etc., también entran en consideración
las políticas y decisiones de las autoridades del Estado. Las políticas publicas inciden en la condición de
enfermedad.

¿Qué es un paradigma? Es la visión de la realidad, algo que nos habla de cómo es el hombre, cuáles son
sus posibilidades y sus límites. Un paradigma es la visión del mundo, del hombre y de una sociedad. En
particular, hay dos tipos o concepciones de paradigmas que se destacaron en la historia de la salud: el
paradigma positivista o tecnocrático y el paradigma alternativo. Con respecto al paradigma positivista
podemos decir que tiene una visión más individualista, mas biologicista; y considera que es el individuo
quien tiene que adaptarse a la sociedad. Toma a lo social como la escenografía.

Pasando al paradigma alternativo, podemos decir que en base a las críticas que éste desarrolló sobre el
paradigma positivista, surge la crisis de la medicina (ubicada por diversos autores en la década de los
60). Las crisis no son solo sufrimiento, sino que también abren la posibilidad de pensar puntos que antes
no se tenían en cuenta. Esta crisis se basa en que existen los conocimientos para curar a las personas,
pero se beneficia menos gente. Se la conoce como la triple crisis del modelo: crisis de costo, de eficacia
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y de accesibilidad. Entonces, a partir del paradigma alternativo, comienza la visión de la persona como
otro, como alguien semejante que necesita cuidados.

Es en esto último donde encuentro un punto de articulación con el proceso salud-enfermedad-cuidado.

Cuidado como un sistema de actividades destinado a sostener la vida y la calidad de vida de las
personas, promover su salud. Pero no hay que pensar el cuidado como algo aislado, como la simple
satisfacción de las necesidades, sino que hay que tener en cuenta otras consideraciones importantes
como lo es el vínculo establecido con otro, un vínculo que incorpora en él la empatía (ponerse en lugar
del otro), el miramiento (mirar con amoroso interés a quien se reconoce como sujeto ajeno y distinto de
uno mismo), y el buen trato. Estas son tres condiciones que se deben considerar como fundamentales del
cuidado. El paradigma alternativo toma en cuenta a la sociedad, no piensa en una persona individual,
sino que el otro, lo social, incide en esta persona, en el cuidado de la misma; entonces es este paradigma
el apropiado para acercarnos al concepto de cuidado. El cuidado influye fuertemente en los procesos de
salud-enfermedad.

En esta consideración por lo social del paradigma alternativo, entra la salud, ya que toma a la misma
como algo colectivo, algo propio de la sociedad y de los grupos. Aquí vemos como un paradigma
influye, ya que si nos posicionamos desde el paradigma positivista tendríamos una visión diferente a la
nombrada con respecto a la salud; la consideraría como algo individual de cada uno, en el que los tratos
involucrados en los cuidados de ella - la salud- no influyen en la persona.

De igual manera, esta ruptura que se espera entre ambos paradigmas todavía no se ha logrado, porque
podemos ver como en diferentes instituciones, entre ellas las de salud, siguen persistiendo las ideas
positivistas en no tener consideración por el otro en tanto semejante. Existen casos en que no se logra el
vínculo requerido entre paciente-medico; muchos no consideran a este vínculo como necesario, sino
como algo más bien secundario. Entonces, aquí podemos ver como la ruptura no se concretó como se
esperaba, siguen persistiendo ideas pertenecientes al paradigma positivista. Los paradigmas existen, no
es que uno reemplaza al otro, sino que podemos encontrar rasgos de cada uno en la sociedad.

Un ejemplo en tanto al cuidado y a la salud como algo colectivo lo encontramos en la actualidad, donde
el COVID-19 requiere de la solidaridad, de la unión de la sociedad para lograr detener el avance de este
nuevo virus. Y como medida para lograr esto, el Estado promovió el aislamiento social, preventivo y
obligatorio para todos en cuestión, esto quiere decir que la sociedad en conjunto debe actuar. Es en este
punto donde se ve cómo influye lo social en el cuidado, ya que por más que nosotros individualmente
sigamos al margen las obligaciones, hay personas que no hacen caso a este aislamiento; y son esas
personas las que pueden poner en peligro la salud de la sociedad. Es así, como se ve que la salud se
encuentra influenciada por lo social, no es solo algo individual.

En el ejemplo nombrado también se puede apreciar lo que Foucault llama Biopolítica. Ésta es la práctica
de los Estados modernos en controlar a la población. En esta situación que estamos atravesando, el
Estado hace uso de este control para regular los cuerpos (en tanto deben permanecer aislados) pero no
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como un mero capricho, sino que es algo para promover el cuidado y la salud de la población en
conjunto.
BIOPODER Y BIOPOLÍTICA: Foucault se refiere a la práctica de los estados modernos en explotar diversas
técnicas para subyugar a los cuerpos y controlar a la población  biopolítica. “Una forma específica de
gobierno que aspira a la gestión de los procesos biológicos de la población; las disciplinas del cuerpo y las
regulaciones de la población son los ejes en los cuales se despliegan los mecanismos de poder sobre la vida”.

Estos dispositivos que configuran lo social, los cuerpos y la subjetividad favorecen a la mercantilización de la
vida. Este proceso se diferencia del de medicalización, donde transforman riesgo en enfermedad con lo que
aumenta la prevalencia de enfermedad. La medicalización transforma un hecho normal en un trastorno. Y
esto favorece a la mercantilización (capitalismo).

Con respecto a enfermedad podemos decir que la visión de cada paradigma influye en la concepción de
ella, ya que si nos posicionamos desde el modelo positivista podríamos considerar a la salud como un
estado que excluye a la enfermedad. En cambio, desde el paradigma alternativo salud y enfermedad
pasan a estar de una forma más junta y no separada; esto se puede ejemplificar con el año 1948 donde la
OMS define a la salud como “completo estado de bienestar físico, psicológico y social y no solo la
ausencia de la enfermedad”. Así, se comienza a ver, a partir de este paradigma, el proceso salud-
enfermedad, es éste quien nombra cuestiones referidas a salud y enfermedad como procesos.

La crisis de la medicina también permitió el surgimiento de corrientes del pensamiento que

complejizan a la salud y a la enfermedad desde este paradigma alternativo, y ya no desde el positivismo.
Estas corrientes del pensamiento son: la medicina social, la epistemología crítica y el movimiento de
salud colectiva latinoamericana. No son una escuela, ni proponen una respuesta cerrada a la pregunta de
qué es la salud; porque dar una respuesta acertada y cerrada pondría en cuestión la definición misma que
se hace desde el paradigma en que se enunció.

Todas las corrientes que dan cuenta del proceso salud-enfermedad, tienen algún punto en común:

 Tienen lineamientos comunes a aspectos comunes.

 Interrogantes compartidos que surgen a partir de puntos de ruptura.
 Revisión de modelos causalistas o dicotómicos (ej. mente y cuerpo).
 Producen análisis críticos a la idea de normalidad, de medicalización y de mercantilización del
proceso salud-enfermedad.
 Se basan en la construcción de nuevas categorías de análisis social, se nutren de aportes de las
ciencias sociales.
 Buscan hacer participar a cada vez mas actores en el proceso salud-enfermedad.

Estas corrientes se caracterizan por alta densidad teorica, alta eficacia pragmática y articulan la
producción academica con la practica política, y otras herramientas. No separan teoría y practica.
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Rompen con la idea de salud como normalidad. Decentran cualquier practica en salud de la enfermedad,
donde el centro no es la enfermedad, sino el sujeto.

Volviendo al termino “cuidado” vamos a hablar de los diferentes usos que se le da:

 El cuidado como dimensión vincular/afectiva de las practicas en salud: de este modo la

palabra cuidado hace referencia a la parte afectiva y de la atención. Planteándose que el quehacer
del enfermero implica, además de otras tareas, una vinculación emocional con el paciente. Este
uso resalta una dimensión que según autores se ha deteriorado debido a una distorsión de la
relación medico-paciente.
Otros autores marcan la distinción entre tecnologías duras y tecnologías blandas, considerando
que todos los trabajadores de salud se nutren de ambas en su trabajo. Entendiendo a la tecnología
blanda como producción de relaciones entre sujetos, señalan la existencia de un núcleo cuidador
que pertenecería a todos los trabajadores en salud.
 El cuidado como las practicas no formales en salud: el cuidado, a partir de este uso, puede
desarrollarse o bien de manera individual (autocuidado) o bien a lo que respecta al cuidado de
otros. La autoatencion implica representaciones y practicas que la población usa a nivel
individual y grupal para diagnosticar, explicar, atender, curar y prevenir procesos que afectan a
la salud.
 El cuidado como atención integral en salud: cuidado diferenciado de atención: donde el
primero tiene una connotación integral mucho mas amplia que el termino atención. Cuidado
como un termino que indica que las practicas en salud esceden a lo que puede hacer el sector
sanitario. Para producir salud, es indispensable la conjugación de las acciones sanitarias con
otras.
La atención integral no se limita, aunque sea similar, a las practicas no formales. La atención
integral implica una serie de movimientos hacia otros sectores, como la educación, la justicia;
hacia otros saberes, grupos domesticos; y hacia otras situaciones de vida cuyo eje no es la
enfermedad.
CARE: cuidado, preocupación. Fue traducido como atención  atención primaria de la salud
(A.P.S.) o traducido también como cuidado primario de la salud. En APS se producen las
acciones en salud de asistencia pero también de prevención de la enfermedad y promoción de la
salud.
 El cuidado como el eje que orienta atención, centrándola en los usuarios: este uso relacióna
el nivel de análisis del encuentro usuario-trabajador de salud con el del modo de organización de
los servicios. Conecta la dimensión clínica con la gestión. Va mas alla de la dimensión
vincular/afectiva, al relacionarla con la gestión de los servicios y la organización del trabajo en
salud.
Reivindica el concepto de producción de salud. Concepción integral porque no es solo cuidado,
sino que convoca también un saber/hacer.
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 El cuidado como sinónimo de atención: el cuidado de la salud hace referencia allí a

procedimientos tales como la asistencia respiratoria mecánica, la sonda vesical, etc.

El tercer y cuarto uso son los que más les interesa a las corrientes del pensamiento, porque es el que más
hace participar actualmente al usuario, además porque tiene un concepto integral y desde una
perspectiva de vida.

SALUD MENTAL:

“El éxito de la salud mental es su desaparición” porque cuando logremos una mirada integral sobre el
hecho humano, una mirada holística donde ya no se disocia cuerpo y mente, ahí ya no tendrá sentido
seguir escribiendo salud mental, porque salud es parte inherente todo lo discerniente a la subjetividad.
Las corrientes ya nombradas se nutrieron de las críticas que venían del campo de la salud mental.

“El hombre esta siempre, pues, mas allá y mas acá de lo humano, es el umbral central por el que
transitan incesantemente las corrientes de lo humano y lo inhumano, de la subjetivación y de la
desubjetivación”  Agamben. Esto nos sitúa en el paradigma alternativo, el cual da cuenta que no tiene
incorporada la hegemonía en un campo.

En cambio, el modelo medico hegemónico es el que se ha desarrollado sustentado por un paradigma

positivista y tecnocrático en las practicas y conceptualizaciones de salud. Este modelo alude al
biologicismo en el modo de pensar la salud, al individualismo, a la exclusión de usuarios al acceso de su
propio proceso salud-enfermedad, y a la tendencia de escindir o disociar teoría de practica y practica de
investigación.

Las practicas en salud mental están muy atravesadas por este modelo y este paradigma positivista, tanto
que la hegemonía (la acumulación de poder y capital simbólico) esta del lado de este modelo, que en
salud mental lo ha sustentado la psiquiatría con al paradigma positivista. Aludimos a la historicidad de
cómo pasamos de acuñar un objeto que quedo como categoría de la medicina, y asi se dio origen a una
nueva medicina que se centró en generar saber sobre la locura (nueva categoría medica).

En cambio, el paradigma alternativo descentra, dice que lo biológico es un hecho tan importante como lo
social, porque lo social, ej. las condiciones de vida, inciden en la expectativa de vida. No se centra en la
enfermedad, en el biologicismo, sino que piensa y produce conocimiento histórico – social –, no piensa
desde el individualismo, sino que la singularidad pertenece a un colectivo social en un tiempo histórico
determinado, en un lugar determinado.

La locura aparece en el 1789 con la revolución francesa, la medicina se encuentra con el loco y asi
surge esta nueva rama de la medicina que piensa en este loco, pensando el sufrimiento psíquico con el
modelo de la medicina (que es el modelo de la enfermedad). Entonces se ocupa de generar
conocimiento, que es la clasificación, la descripción de cada cuadro.
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Salud mental es toda una definición política y ética en los conocimientos y practicas de salud que refiere
a esta posición salud mental donde convergen multiples saberes.

El psicoanálisis aporta algo importante que es la categoría de sujeto y la importancia de lo psíquico en

las vidas humanas, y en los modos de entender la salud (no pensada biológicamente, sino también el
¿qué digo del sufrimiento?, ¿con qué lo relaciono?, etc.).

La crisis de la medicina luego de la segunda guerra mundial produce un quiebre que introdujo la idea de
derechos sociales y un estado de bienestar que garantiza los derechos sociales en el estado de la salud.
Con respecto a salud mental, este quiebre produce un ruptura en la psiquiatría, en la idea de la locura
como enfermedad (enfermedad en el sentido organico)  este quiebre, donde las situaciones velicas
pusieron en relieve el sufrimiento psíquico y de cuadros psíquicos ligados con efectos de haber vivido
situaciones traumáticas, mostró que de organico no tiene nada, sino que el sufrimiento psíquico no esta
ligado directamente a cuestiones organicas (al menos algunos sufrimientos)  antes todo era pensado en
términos biológicos.

En la segunda guerra mundial, con todo lo que refiere a salud mental, hay un quiebre que pone en
relieve todo lo que sustentamos desde el paradigma alternativo  la subjetividad, la magnitud del
sufrimiento psíquico ligado a las condiciones de vida, etc.

CAMPO:

Agamben, pensando en el campo de concentración, toma al campo como un espacio político. Lo piensa
desde el campo de concentración porque en ese lugar se realizó la mas absoluta condición inhumana que
haya ocurrido. Él no quiere hacer una definición de campo por lo sucesos que acontecieron en él, sino
que prefiere preguntarse: ¿cuál es la estructura jurídico-politica, por lo que han tenido lugar semejantes
sucesos?  esto nos lleva a pensar al campo no como un hecho histórico, ni como una anomalía, sino
que el campo es la matriz escondida de una suspensión jurídico-politico en el campo de lo social  de
esta manera, el campo es pensado como espacio en el campo de lo social, en que queda en suspenso
cualquier estructura jurídico político.

Al manicomio (privaciones legitimas de la libertad) lo podemos pensar como un campo en el sentido

jurídico-politico, porque en lo social queda en suspenso todas las garantías de derecho de un ser
humano.

Bourdieu (“Sociologia y cultura, algunas propiedades de los campos”) se diferencia de esta postura de
Agamben ya que enfatiza el concepto de campo como un espacio virtual o real. Bourdieu toma al
campo como un espacio de juego históricamente constituido; no es un espacio limitado. Es un espacio
que tiene sus instituciones o agentes específicos, y sus leyes de funcionamiento propio, con
protagonistas en que cuentan los sistemas de posiciones y las relaciones que se establecen entre estos
sistemas de posiciones. En esto, un campo se define definiendo aquello que esta en juego y los intereses
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específicos). Para que funcione un campo es necesario que haya algo en juego y gente que este dispuesta
a jugar.

El campo, para que sea un juego, tiene que contar con algo que este en disputa y en apropiación. Hay
disputa y pelea por alguna apropiación, buscando la acumulación de capital. La disputa es por el capital
simbólico. El capital simbólico despierta el interes de todos los participantes, o actores, de un campo.
Pero solo le interesa a aquel que forma parte del campo en cuestión.

Bourdieu rompe con la dicotomía marxista de estructura y superestructura, ya que lo piensa de una
manera mas compleja, pero tomando el concepto de capital: queda despojada de la connotación
estrictamente económica y se expande a cualquier bien susceptible de ser producido, acumulado,
invertido, distribuido, etc.

El campo de la salud mental es un subcampo de la salud. Es un campo donde coexisten cuerpos

conceptuales diversos, paradigmas diversos. Coexisten y antagonizan practicas sociales diversas; entran
en contradicción formas hegemónicas y alternativas; se incluyen ideologías y teorías (uno de los
sentidos del habitus). Esas ideologías y teorías develan el carácter político de esas teorías y practicas.
Hay diferentes actores, intereses, problemas y recursos en el campo de la salud mental. Se generan
normativas que regulan dichas practicas, normativas obtenidas de diferentes luchas por el capital
simbólico.

La distribución del capital simbólico en un campo dependerá, no solo de las posiciones, sino también de
las estrategias que presentan las mismas, independientemente de los agentes que ocupan las posiciones.

Habitus: conjunto de creencias, son todas las reglas que tenemos incorporadas, todas las visiones
paradigmáticas, las posiciones que consciente o inconscientemente hacen lo que vemos en el campo de
lo social. El habitus no es solo la incorporación de capital de saber y el tratar de posicionarnos en un
paradigma alternativo y no tanto hegemonico; no es solo un cuerpo simbólico y conceptual.

Aquellos que monopolizan capital simbólico son conservadores, no quieren perder capital acumulado y
desarrollan estrategias dentro del campo que son de conservación, y a quién recién se incorpora al
campo le harán pagar derechos de admisión porque aquellos tienen mas capital acumulado.

Los que tienen menos capital van a usar estrategias de subversión, de conversión aunque siempre con
ciertos limites, donde buscan dar vuelta el orden con revoluciones, ya sean parciales o totales. Asi es
como el recién llegado tiene mas posibilidad de acumular capital alterando el orden establecido, y los
que ya lo tienen acumulado, quieren mantenerlo con la conservación.

Complicidad objetiva (identificación para los psicólogos): puede ser cc o icc. Todo aquel que ingresa al
campo hace sus identificaciones con un sector del juego.

El que ingresa al campo debe aprender la historia de ese campo, y hacerla suya  conocimiento practico.

Cada actor juega por sus intereses y parte de acumular capital es hacer propia la historia del campo.
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LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA

Textos:

 Testa, M. 1994. El hospital, visión desde la cama del paciente.

 Galende, E. 1994. Santiago S. y la Institución psiquiátrica.

El hospital, visión desde la cama del paciente

La transformación del paciente en objeto no es un hecho circunstancial y aislado, sino que es el

reconocimiento de que un paciente, y cualquier persona, es al mismo tiempo un sujeto y un objeto. El
episodio de la enfermedad hace que se destaque el carácter objetal del individuo que padece el episodio,
y acentúa la necesidad del tratamiento de ese particular objeto. El desconocimiento de la subjetividad y
también de la socialidad del paciente disminuye la eficacia de la intervención.

La objetalización del paciente es una necesidad de la eficacia terapéutica y a la vez, disminuye la

eficacia de la intervención. Es decir, considerar al paciente en su condición de objeto es una necesidad
parcial de la atención del paciente, pero cuando esta necesidad se absotuliza genera errores y
sufrimientos.

Consecuencias negativas: no solo sufrimiento para los pacientes, sino también para los trabajadores de
salud (enfermería, médicos).

La tendencia a transformar al paciente en objeto lleva a los trabajadores del hospital a cometer errores en
su trabajo profesional debido a la confianza en los datos objetivos obtenidos mediante los diversos
aparatos (iatrogenia). El autor dice que en su caso no hubo un interrogatorio clínico que podría haber
aportado datos significativos para el mejor diagnostico o para orientar mejor la terapéutica, como saber
que su tiempo de recuperación después de un ejercicio es mucho más rápido. Tampoco se realizó un
examen clínico cuidadoso, nadie miro sus piernas y si existían varices o edemas, a pesar de que lo hayan
inyectado  mala medicina.

Los médicos saben que todo esto genera problemas, pero se encuentran impotentes para modificar los
comportamientos frente a las circunstancias que impone la práctica hospitalaria. El caso del personal de
enfermería es aún más grave, con mayor sufrimiento, debido a que se encuentra en permanente contacto
con los enfermos, estableciéndose como intermediario entre el enfermo y la sociedad  el personal
médico conserva un grado de autonomía mucho mayor, junto con un contacto mucho menor con los
enfermos, de manera que puede alejarse físicamente de la fuente de los problemas que es el trato directo
con el enfermo.

Apuntan a una cierta protección del medico evitando el contacto directo con las manifestaciones agudas
de la enfermedad. Pero, el personal de enfermería tiene un contacto permanente con los pacientes, y
constituye una de las razones por las que es difícil acortar el distanciamiento medico-paciente. Esto crea
un sometimiento hacia el paciente, con abierta represión  anulación simultanea de su individualidad y
de su socialidad, es decir, el paciente adquiere inconscientemente la característica de objeto.
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Las condiciones organizativas hospitalarias resuelven las necesidades del enfermo en cuanto
objeto, pero deteriora las capacidades como sujeto. Los profesionales, los nombran como pacientes
en el mejor de los casos, o como enfermos, demandantes para la visión economicista, pero nunca se trata
de personas reales y concretas. Son objetos aislados y fragmentados.

El autor sustenta la tesis de que el objeto de trabajo de la medicina es el cuerpo enfermo, pero el cuerpo
como objeto histórico concreto, contextualizado. Viéndolo así, el paciente se transformaría en persona y
pasaría a desempeñar el papel de un actor social, de un verdadero protagonista de la situación que
enfrentaría, junto con el profesional y asesorado por éste.

Pero este conocimiento no es suficiente para lograr los cambios que se requieren  se necesita de un
proceso de des-institucionalización hospitalaria, repensar los criterios que definen las prioridades que
regulan las normas de esta institución (que se centran en las necesidades de la institución hospitalaria y
no en las necesidades de los enfermos). Pero este proceso no es tan fácil por la poca visibilidad que se
tiene de lo que se ha reflejado aquí, cosa que es mucho mas clara en los manicomios (represión e
iatrogenia mucho mas clara) y por ende, allí este proceso seria mucho mas fácil.

Santiago S. y la Institución psiquiátrica

Aquí se hace una crítica a la internación prolongada, la misma no tiene un objetivo terapéutico, y
promueve una hospitalización donde muchas veces el paciente se vuelve dependiente. Ya que dentro del
hospital no ejerce actividad, no tiene autonomía como se debería  esto es lo que paso con Santiago,
internado por un suceso que ocurrió en su vida, pero que con el paso de los años se vio que el paciente
no tenia necesidad de abandonar el hospital, se sentía “cómodo” allí, se había vuelto dependiente. Tiene
un vinculo frágil con el mundo, donde perdura un desinterés manifiesto por todo lo que lo rodea.

Estas personas, que han llegado a tal grado de hospitalización, expresan poca adaptación y poca
confianza hacia lo que los rodea, muestran un abandono de toda lucha por habitar otro mundo que no sea
éste  prolongado internamiento. No pueden desprender los problemas que lo aquejaron de su
condición de institucionalizado. “Su enfermedad es la hospitalización”

•El campo de la Salud Mental permite diseñar políticas en donde cada jugador tiene una función:
Estado; sociedad; la familia y el individuo.

Con respecto a la Ley 26.657: Derecho a la protección de la Salud Mental:

Esta ley esta posicionada desde el paradigma alternativo; fue sancionada en el 2010 pero reglamentada
en el 2013: “es lo que pone fecha para el cierre definitivo de los manicomios, loqueros, etc.”. Son tres
años de disputa por los intereses en juego (capital simbólico) en el campo de la salud mental.

Entra dentro del paquete de “leyes 26mil” que surgieron de la disputa y lucha de intereses, sancionadas
desde la perspectiva de derecho  ley de infancia, derechos del paciente, protección integral a los
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consumos problemáticos de sustancias, ley de discapacidad, etc. Esta ley de discapacidad fue la que
introdujo de cierta manera el concepto de modelo social o paradigma social (concepto que utiliza mas la
catedra), ya que esto concuerda mas con dicha ley. Stolkiner lo llama paradigma participativo.

La ley de salud mental no solo pone el eje en deconstruir el modelo asilar manicomial, sino que también
da una alternativa terapéutica  abordajes anunciados desde el modelo social, que critica las practicas
asilares y la objetivación de los usuarios.

El paradigma alternativo tomaba a la locura como una enfermedad, pero con esta ley se reconstruye la
idea de enfermedad, nombrándose como sufrimiento psíquico (o antes daño mental)  como una crisis
del proceso, un usuario que sufre, en un momento de su vida, una descompensación que puede ser una
estructura psicótica. NO es un estado, es una crisis.

La ley también incluye el tema de las adicciones  “Ley de salud mental y adicciones”, ya que los
consumos problemáticos de sustancias son un problema para la salud mental: no se indica que NO
consumas, sino que el consumo no atente contra tu salud.

EJES:

 Perspectiva de derecho: La palabra manicomio viene de dos conceptos: manía y cuidar. Cuidar
como custodiar/vigilar al usuario por peligrosidad  locura = peligro (punto de soldadura). La
manía es una especie de locura caracterizada por delirio general, tensión, tendencia al furor,
características surgidas desde el campo medico que sirvieron para asociarlo a la peligrosidad.
La ley apunta a esta deconstrucción, no diciendo que la locura no pueda ser peligrosa, sino que
mostrar que el afirmar que locura y peligrosidad son lo mismo, es parte del trabajo cultural por busca
del capital simbólico. Es un punto de soldadura que en nuestro tiempo se refleja en los usuarios que
tienen consumo problemático de sustancias  adictos = peligrosidad, pero si las sustancias fuesen
legales esto no pasaría (ej. cigarrillo  droga legal). Este es uno de los grandes problemas para la
salud mental, ya que esta soldadura de locura = peligrosidad hace que uno inmediatamente
discrimine al que presenta algún tipo de problema de salud mental.
La ley nombra la plena capacidad de las personas, contraponiéndose con la concepción de que son
incapaces de cuidarse a si mismos y que son un peligro involuntario. Plena capacidad es un sustento
espistemologico desde el paradigma alternativo que queda plasmado en la ley  por ejemplo con el
consentimiento informado que es la aceptación explicita con una firma de una intervención, lo que
lleva a un hecho clínico en la que el sujeto acepta lo que le pasa.
La ley no prohíbe las internaciones, pero deben ser el ultimo recurso terapéutico (cuando ya se ahn
probado todos los recursos sin resultado), con un riesgo posible. Con el paradigma participativo, se
le devuelve al usuario toda la apropiación de subjetividad que la institución total saca (objetiviza).
Antes, las internaciones se producían por orden de un juez o un medico, quitándole el poder al
paciente. Ahora, en caso de que las internaciones sean involuntarias, por el hecho de que el sujeto
represente claramente un peligro, hay que avisar al uez para que ejerza la legalidad sobre internación
 13

 se debe dar un informe, debe ser una internación limitada, justificada por el equipo
interdisciplinario y teniendo el sujeto derecho a un abogado.
La ley prohíbe la contención física, las celdas de aislamiento, la restricción de la comunicación o de
la visita  el aislamiento no es bueno para la salud mental.

 Interdisciplina: las internaciones involuntarias son por el rechazo del usuario pero que sigue siendo
considerado un peligro eminente. El equipo interdisciplinario debe contar mínimamente por dos y
solo uno puede ser médico  este equipo es el encargado de la internación, del alta y de otras
características.
Los diagnósticos deben ser por organismos oficiales, y el trabajo interdisciplinario es sumamente
necesario para el cierre manicomial, monovalente  abriéndose casa terapéuticas, departamentos
asistidos, sistemas de apoyo, etc. Apostando al abordaje y la atención comunitaria (atención primaria
de la salud). También se deben evitar intervenciones prolongadas, este es el mayor existo de la ley.

 Intersectorialidad: es una concepción del paradigma alternativo. Son sectores del estado que se
involucran, como los de salud, los de educación, los que atienden a problemáticas sociales, etc. Hay
también varios órganos que se dedican a cuidar y vigilar a los usuarios de salud mental, por lo que
continuamente se tienen que encargar de la aplicación de la ley. Órganos donde participan sectores
del estado, como la salud, la justicia y los derechos humanos  y a la vez, otros sectores que son
representantes de la sociedad (de los trabajadores y profesionales en salud mental, como el colegio
de psicólogos).
Usuarios en tanto estructuras psíquicas con enorme problema para establecer lazos y que son
víctimas del sistema manicomial  expropiación de subjetividad.
El artículo 33 de la ley de salud mental se refiere al sector de las universidades, recomendando que
se revise la preparación de sus profesionales.

Los sistemas de apoyo combinan Interdisciplina e intersectorialidad porque requieren del

consentimiento del usuario respecto del tratamiento. También requiere del trabajo de profesionales
interdisciplinariamente para apoyar una internación, y, a la vez, requiere el apoyo familiar o amistoso.

Trayectorias y Fundamentos:

•Argentina tiene una larga historia de transformaciones en el ámbito de la atención a la problemática de

la “salud-enfermedad”, con experiencias alternativas al manicomio que estuvieron acompañadas por
“movimientos reivindicadores” de los derechos de los usuarios.

•A partir de las década de los 60, se crean de Servicios de Psicopatología en Hospitales Generales,
Comunidades Terapéuticas. Se redefinen las políticas en salud mental acordes a las recomendaciones de
los organismos internacionales (O.M.S.-O.P.S.)
 14

•Con la democracia: se reabre el debate sobre de la transformación de la institución manicomial. Se

realizan experiencias que modifican la vida cotidiana en la internación: trabajos grupales, asambleas,
abordajes con las familias, etc.

•La creación de las Residencias interdisciplinarias de Salud Mental (RISAM) apuesta de formación que
busca la transformación de las prácticas.

•En los años 90: las políticas neoliberales desarticularon esas experiencias que sobrevivieron
focalizadas. Por ejemplo la Ley de Salud Mental provincial es del año 1994.

La Ley: algunas “ideas fuerzas”:

•Perspectiva de Derecho. NO es nominal sino de ejercicio de derechos. Usuario de salud mental es un

sujeto de derecho. La Ley devuelve al usuario lo que el poder psiquiátrico le ha expropiado.

•La internación se define por un equipo interdisciplinario de salud mental. Reparto de poder
disciplinar. El médico psiquiatra ya no es el único que capitaliza el poder en el campo.

•Poder Judicial queda como garante de los criterios de legalidad de una internación por crisis subjetiva.
(ya que éste no determina la internación de un paciente).

•Prohíbe la creación de nuevos manicomios. Establece el cierre progresivo de manicomios públicos y

privados para el año 2002. Dec-Reg. Propicia un proceso de sustitución de lógicas manicomiales.

•En consonancia con el paradigma alternativo entiende la crisis subjetiva como un momento vital que
se puede atravesar ya no como una etiqueta diagnóstica de por vida.

EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL  Emiliano Galende

(también se incluye el texto de Goffman: internados)

El objeto de la salud mental no es un objeto natural, es un objeto social-histórico que no se restringe a la

producción de enfermedades mentales, sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas
enfermedades pueden ser pensadas y explicadas.

El campo de la salud mental, en su construcción actual, es la forma en que se van definiendo las
problemáticas de la salud mental y sus abordajes en la actual coyuntura. Hemos de oponer la noción
positivista de progreso del conocimiento, la de reordenamiento de los saberes sobre la salud y
enfermedad mental. La salud mental forma parte de las condiciones generales del bienestar, se ocupa
específicamente del bienestar psíquico y el sufrimiento mental, por lo que esta unida a las condiciones
sociales de vida  la pareja, la familia, la vida comunitaria, etc. no es que condicionen o sean contexto
del bienestar psicológico, sino que son el ámbito mismo de producción de valores de felicidad o
sufrimiento, conocimientos enriquecedores de la personalidad o empobrecimiento intelectual. Valores
 15

propios de cada cultura y de cada momento  no hay una representación de la enfermedad mental que
no esté sustentada en un orden de lenguaje y significación.

Salud mental es un término cargado de polisemia, es decir, que podemos encontrar numerosos sentidos
de salud mental y no todos quieren decir lo mismo. Con “salud mental” se quiere hacer alusión de
equilibrio psíquico. Salud mental es todo lo que tiene que ver con la producción y la circulación de
valores en las relaciones humanas  cualquier problema en el campo de la salud mental tiene que ver
con estos valores en relaciones de vida y en relaciones humanas. Producción social de valores. Cualquier
actualización que hagamos de sufrimiento va a estar atravesada por el tiempo y el espacio, por un campo
y un tiempo histórico determinado.

Es posible diferenciar y analizar cinco elementos que podemos ubicar en el campo de la salud mental.
Son 5 categorías de análisis que sirven para poner énfasis a lo que nos referimos; pero en la realidad
estos elementos no se encuentran separados, sino que están profundamente impregnados unos a otros.

1) Daño mental: solo es comprensible en relación con los códigos simbólicos de cada sociedad en
cada momento histórico. Si el sujeto es normal es por referencia a la norma, pero no hay normas
absolutas, lo que es absoluto es la necesidad histórica-humana de la existencia de normas, en
tanto estas son constitutivas de la subjetividad. Normar, normalizar, implica imponer una
exigencia a una existencia. De este modo, toda cultura elimina o margina sus derechos, crea sus
propias plagas patológicas y las representaciones adecuadas a sus valores.
Pero que el individuo se enferme psíquicamente en relación a las normas culturales históricas, no
implica que las sociedades sean normales, toda sociedad alberga posibilidades destructivas
colectivas  culturas que exigen demasiado a los individuos. Definiendo creamos una norma
dentro de lo social que regula la diversidad  incluye pero también segrega y excluye.
El daño mental es una categoría del discurso jurídico, que hoy se lo nombraría como sufrimiento
psíquico con el paradigma alternativo se van encontrando nuevas maneras adecuadas de
nombrar al malestar.
Existe una universalidad del sufrimiento en toda sociedad y en todo momento histórico, que es el
precio por ser humano. Cada sociedad y tiempo crea códigos simbólicos para definir y tratar el
sufrimiento. Buscando un modo de definir al sufrimiento, pero que no lo ontologicen como
enfermedad, que no se centren en la enfermedad.
La psiquiatría nombró al sufrimiento como locura, como una enfermedad, lo entendió desde el
modelo de la medicina  este es un modo de recortar o nombrar al objeto, así definimos también
un modo de tratarlo.
2) Disciplina: toda cultura elabora los modelos para ser comprendida. La representación que la
cultura da al daño mental, circunscribe el conocimiento y define la disciplina que ha de
encargarse del mismo.
Toda disciplina es un sector acotado y especifico de la práctica social, que genera las teorías que
han de corresponderse con esas prácticas y las legitima. Asimismo, una práctica es en general un
proceso de transformaciones efectuado por un trabajo humano determinado, especifico. Las
técnicas son modos de operación, con instrumentos diversos, sobre un campo o sector de la
 16

realidad. De este modo, la disciplina define las prácticas y técnicas que se realizan, ya que la
técnica requiere de los saberes que la disciplina formula o formaliza. Instauran un saber técnico
que tiene que producir saber o teoría sobre un objeto. Deben generar saber y cuentan con
consenso social.
El surgimiento de la disciplina es en relación a los códigos simbólicos con los que definimos al
sufrimiento. La representación que la cultura da al daño mental circunscribe el conocimiento y
define la disciplina que ha de encargarse del mismo.
Cuando la disciplina se constituye, la demanda social se transforma irreversiblemente en
demanda (se articulan al deseo en un discurso), las disciplinas organizan, instituyen, codifican su
propia demanda. En toda demanda de salud mental opera el deseo, ya que éste es un motor
esencial, y además, esta demanda tiene siempre una dimensión colectiva, no es la suma de deseos
individuales, sino la conformación de un imaginario grupal. La demanda no es necesidad.
3) Teorías y saberes: son una aprehensión de la realidad que queda expresada en un lenguaje y son
transmitidas a otros sujetos, se puede sistematizar y se liga a una tradición  ya que parados
desde el paradigma alternativo, los saberes son históricos-sociales, no hay saberes universales. El
saber requiere de una producción de inteligencia basada en tres términos: discernimiento (la
realidad se ofrece en una dimensión opaca, en la que el ser no es reductible a su apariencia),
definición (no alcanza con saber lo que es, se necesita mostrar la esencia de lo que es, definicio
del ser de las cosas) y conocimiento (por qué la cosa es como es). El saber es, entonces, propio
de la ciencia y de la filosofía. Las teorías y saberes son construcciones intelectuales que surgen
de un trabajo del pensamiento filosófico o científico.
Cada teoría implica una ética, porque las teorías siempre sustentan una forma de poder de unos
hombres sobre otros.
Existen teorizaciones que no llegan a la categoría de teorías: a) ligadas a la clínica, basadas en el
ordenamiento de los síntomas; b) ligadas al análisis psicopatológico ; c) ligadas a la psiquiatría
dinámica, teorizaciones del psicoanálisis; d) ligadas a la naurobiología; e) ligadas a
intervenciones comunitarias e institucionales; f) ligadas a los movimientos de
desinstitucionalización  estas dos ultimas hicieron su aparición en el quiebre de la segunda
guerra mundial, son procesos de reformas psiquiátricas.
Cada una de estas teorizaciones u orientaciones se pretenden autosuficientes y abarcativas de la
totalidad de los problemas de la salud y enfermedad mental; no son parciales ni
complementarias. Cada una constituye un paradigma diferente, en tanto confirman una red
coherente de pensamientos en relación con un objeto que definen como propio y establecen una
comunidad de científicos que permite considerarlos como disciplinas autónomas.
Toda teoría en el campo de la salud mental (un sector acotado de problemáticas humanas) es
expresión de una política, es decir, productora de un modelo especifico de articulación del saber
con el poder.
4) Practicas terapéuticas: ligadas a modos más espontáneos y pragmáticos de enfrentar los
problemas de los enfermos mentales, y funcionan con extrañamiento, a veces con contradicción,
con respecto a las teorías. Se sostienen de su pertenencia a la disciplina, la pertinencia
descriptiva y al consenso social que ésta engendra.
 17

Estas practicas buscan sustento en la teoría pero no siempre lo tienen, pueden estar disociadas de
la teoría.
Hay diferentes tratamientos: a) basado en la palabra, como el psicoanálisis; b) basados en
técnicas corporales, como la utilización del teatro, el psicodrama, la danza; c) tratamientos
físicos, en general ligados a la electricidad como el electrochoque; d) terapia por trabajo; e)
tratamientos quirúrgicos, como la psicocirugía, leucotomía, f) tratamientos químicos, los
psicofármacos; g) basados en contención y aislamiento, celdas acolchonadas, chalecos de fuerza,
ligadura a la cama, etc.; h) grupales y comunitarios, como las socioterapias.
En el proceso histórico de desarrollo de la salud mental no existe un progreso de los
conocimientos que asegure un avance de las técnicas de tratamiento, o sea, su reemplazo y
sustitución por otras mas apropiadas. Existe mas bien una edición, acumulación de
procedimientos que en su superposición y coexistencia constituyen un conjunto de respuestas
simultáneamente posibles, sin que se cuestione cada intervención. Se trata de una pluralidad de
teorías y procedimientos técnicos que aseguran una unidad de función.
5) Las instituciones: la constitución de un discurso social específico permite pensar a la psiquiatría
o a la moderna salud mental como una institución social. Institución que genera formas básicas
de organizar las normas, aquello que incluye-excluye, estableciendo diferencias: enfermos-sanos,
curadores-enfermos, etc. Las instituciones generan formas de relaciones humanas y se plasman
en cierto tipo de establecimiento, en los que la institución realiza de modo concreto estas
relaciones e implementa las prácticas.
Las instituciones instituyen lazos  organización de relaciones.
El manicomio ha sido una institución de la salud mental, donde objetivan al paciente y
establecen un lazo médico-paciente.
Goffman señala que un ordenamiento básico en las sociedades modernas consiste en que los
sujetos tienden a diferenciar los lugares del dormir, del trabajar y del esparcimiento. No solo los
lugares son distintos sino que también los coparticipantes, es decir, los demás sujetos con
quienes se interactúa, el tipo de autoridades y jerarquías en esos lugares. Y justamente las
instituciones totales son la ruptura de las barreras que en la vida ordinaria separan estos tres
ámbitos, ya que en estas instituciones todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo
lugar y bajo una autoridad única. En cada actividad diaria están presentes otros individuos, a
quienes se les otorga el mismo trato y de quien se requiere que hagan juntos las mismas cosas.
Todos los aspectos de la vida diaria son estrictamente programados en tiempos más o menos
fijos, son secuencias impuestas por una autoridad, con la existencia de normas formales estrictas.
Son instituciones absorbentes que presuponen proporcionar al enfermo un mundo propio,
absorbiendo sus tiempos e intereses, lo que lleva a obstáculos en la interacción social con el
exterior y evitando la salida.
Se pueden clasificar, las instituciones totales, en tipos: a) para aquellos que son incapaces de
cuidarse a si mismos pero que son inofensivos: ancianos, niños, ciegos, discapacitados; b)
incapaces de cuidarse pero que son una amenaza involuntaria para la comunidad: enfermos
infecciones, psiquiátricos, manicomios, leprosarios; c) para proteger a la comunidad de quieren
son un peligro intencional: cárceles; d) para el cumplimiento de tareas laborales: cuarteles,
 18

barcos, colonias, etc.; e) refugios del mundo: formación religiosa, monasterios, conventos, que
parecen ser de decisión propia pero que no siempre es así.

Foucault ha hecho uno de los análisis más lucidos del surgimiento del internamiento, y del asilo, como
uno de los núcleos constituyentes de la medicina mental  el hospital general, 1656 en Paris, donde se
encerraron uno de cada cien habitantes. No fueron establecimientos médicos, sino policiales. Allí
comenzaron las primeras clasificaciones: “locos borrachos”, “locos adormecidos y medio muertos”, etc.
Foucault señala que cuando en el siglo XVIII los médicos acuden a atender la locura, ya encuentran a
ésta asociada al encierro y exclusión de la vida social  el encierro y el castigo.

Hasta finales del siglo XIX el asilo monopolizó la institución asistencial psiquiátrica. Concluían en el
diagnóstico, carentes de tratamiento y pesimistas en cuanto a la evolución de las enfermedades.

Los movimientos de reforma psiquiátrica, sobre todo en los EEUU, se dirigieron fundamentalmente a
lograr un cambio en la situación de los enfermos internados, cuestionando las instituciones asilares. Ya
en 1912 comenzaron a existir en dicho país servicios que atendían a la patología, donde los enfermos
son observados y escuchados. Comienza todo un movimiento social de denuncia al tratamiento
inhumano que sufren los enfermos mentales en los hospitales psiquiátricos, a la vez que propone la
búsqueda de otras formas de atencion mas abiertas en la prevención  asi surge el concepto de higiene
mental, que propuso generar las condiciones para la promoción de valores psíquicos positivos, no mera
ausencia de la enfermedad, generando toda una ideología social sobre las condiciones de bienestar.
Inicia la critica y liquidación de los manicomios, generando alternativas de asistencia.

El segundo hecho clave de la psiquiatría en EEUU que también ha de impactar en argentina, fue la
creación del instituto nacional de salud mental y el programa de psiquiatría comunitaria de 1963, que
cubre diversas tareas para el bienestar y un acercamiento hacia las personas, incorporando cada vez mas
problemáticas como la drogadicción.

En los ultimos años surge la prevención primaria de la salud y la desinstitucionalización. Con la primera
se abre toda una intervención en profundidad en otras instituciones como la escuela, para modificar los
factores que hacen patológica o patógena a una comunidad. A partir de allí, la salud mental se identifica
necesariamente con cierta política, en tanto expresa los objetivos que una sociedad se plantea en
términos de relaciones sanas entre sus miembros y la producción de bienestar, ya no solo atender a los
que enferman.

INTERDISCIPLINA:

Textos:
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 Elichiry: “Importancia de la articulación interdisciplinaria para el desarrollo de metodologías

transdisciplinarias”.
 Stolkiner: “Interdisciplina y salud mental”.
 Stolkiner: “la Interdisciplina: entre la epistemología y las practicas”.
 Stolkiner: “Interdisciplina: lo transdisciplinario como momento o como producto”.

Elichiry plantea que la formación educativa es básicamente disciplinaria, en el nivel universitario la

enseñanza se mantiene apegada a la tradicional concepción positivista de áreas del conocimiento.
Muestran un parcelamiento del saber en disciplinas aisladas, lo que lleva a una excesiva especialización
que fragmenta el conocimiento en áreas y obstaculiza la comprensión de la pluralidad y la complejidad
de las dimensiones de la realidad. La enseñanza no prepara para el trabajo, ni orienta sus lineamientos
curriculares en función de las necesidades del país.

Se tiende a la super-especializacion, y dentro de cada disciplina se forman áreas mas especializadas aun,
que constituyen “escuelas” que lleva al aislamiento y al dogmatismo.

También, se evidencia una desarticulación entre la teoría y la práctica  en la mayoría de las carreras,
los contenidos teóricos se organizan al comienzo de la formación, dejando las prácticas para el final. Por
otra parte, los contenidos teóricos básicos se dictan dentro del aula, alejados del ámbito en el cual se
generan las situaciones-problema. Quedan entonces los trabajos prácticos para el final y recién ahí se
incluyen las experiencias en terreno.

Estos son 3 aspectos de la educación disciplinaria  excesiva especialización – división entre formación
profesional y laboral – desarticulación teoría-practica. Que tienden a aislar el desarrollo del
conocimiento del contexto histórico-social, generando verdaderas “islas académicas”,
descontextualizadas de los problemas de la realidad. Solo se reproduce conocimientos pero no se
generan conocimientos nuevos.

La Interdisciplina puede favorecer la integración y la producción de conocimientos, partiendo de los

problemas y ya no de las disciplinas aisladas, en colaboración interdisciplinaria. Contraponiéndose al
paradigma positivista que planteaba la demarcación disciplinaria como rígida y fija, en Interdisciplina se
considera que los problemas no tienen fronteras disciplinarias y que los límites de cada disciplina no
están fijos. Esta Interdisciplina es la condición misma del progreso, surgiendo una concepción de la
realidad como una totalidad estructurada pero a la vez estructurante.

Incluye intercambios disciplinarios que producen enriquecimiento mutuo y transformación. Lo

fundamental es que cada experto mantenga identidad y especificad disciplinaria, ya que cada disciplina
es importante en su función, en su individualidad. Así, cuando cada disciplina esta nítidamente
identificada y estructurada, podemos recién orientarnos a la Interdisciplina.
 20

Stolkiner dice que la Interdisciplina nace de la incontrolable indisciplina de los problemas que se
presentan actualmente. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y
difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos
conceptuales diversos. Indica la existencia de un movimiento o tendencia que va de la ciencia poseedora
de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales alrededor de
situaciones problemáticas. Este movimiento es la Interdisciplina.

Hablar de Interdisciplina, dice Stolkiner, significa situarse necesariamente en un paradigma pos

positivista, desde una epistemología que no homologa al objeto del conocimiento con el objeto real. Es
un posicionamiento que obliga básicamente a reconocer la incomodidad de las herramientas de cada
disciplina, llevando a inscribir la acción cooperativa de los sujetos.

En el debate actual sobre lo interdisciplinario existen dos tipos de prácticas:

 De investigación: el énfasis es la producción de conocimientos. Requiere de un particular

esfuerzo metódico de articulación: entre cuerpos teóricos, entre niveles de análisis, y entre
dimensiones temporales. Se caracteriza por técnicos que producen conocimientos en cara a la
teorización y contextualización.
 De configuración de equipos: el énfasis está en la acción. En salud mental este tipo de práctica
es el de asistencia en salud  donde hay fuerte presencia de grupos interdisciplinarios en las
prácticas.

Nadie podría separar de manera absoluta la investigación de su efecto en las prácticas, y nadie podría
suponer que el desarrollo de acciones no produzca, o deba producir, simultáneamente conocimientos.

Sobre esto, Stolkiner plasma algunos niveles en que se puede analizar esta temática:

 Un primer nivel epistemológico y de historia del conocimiento: el simple planteo de la

Interdisciplina implica un cuestionamiento a los criterios de causalidad, y atenta contra la
posibilidad de fragmentación de los fenómenos a abordar. Implica también el reconocimiento de
que los campos disciplinares no son un reflejo de distintos objetos reales, sino una construcción
históricamente determinada de objetos teóricos y métodos.
 Un segundo nivel metodológico: tanto en el campo de la investigación como en el de la
asistencia, pensar en un desarrollo interdisciplinario es programar cuidadosamente la forma y las
condiciones en que el mismo se desenvuelve. La simple yuxtaposición de disciplinas o su
encuentro causal no es Interdisciplina, sino que se debe suponer un marco de representaciones
común entre disciplinas y una cuidadosa delimitación de los distintos niveles de análisis y su
interacción. Las condiciones básicas para que pueda funcionar el equipo como interdisciplinario
implican la inclusión programada dentro de las actividades de los dispositivos necesarios.
 Un nivel referente a lo subjetivo y lo grupal: las disciplinas no existen sino por los sujetos que las
portan, las reproducen, las transforman y son atravesados por ellas. Un equipo interdisciplinario
es un grupo. Debe ser pensado con alguna lógica que contemple lo subjetivo y lo intersubjetivo.
 21

Un saber disciplinario es una forma de poder y, por ende, las cuestiones de poder aparecen
necesariamente.

Stolkiner con esto se esta refiriendo a que la Interdisciplina es una posición que cuestiona, discute, interroga la
idea del sufrimiento mental como enfermedad, o cuestiones de causalidad del sufrimiento mental. Cualquier
posición interdisciplinaria, epistemológicamente, va a atentar o discutir cualquier fragmentación o parcialización
que se haga sobre el fenómeno que estamos tratando  fenómeno salud.

Cualquier fragmentación o parcialidad, que rompa con la profunda interrelación que tiene cada uno de los
componentes que hacen a los problemas del campo de Salud Mental, atenta contra la integralidad.

Volviendo a Elichiry, se plantean 5 requisitos para que la Interdisciplina sea tal: (integración sistémica)

1) Trabajo en equipo: un equipo es una reunión de diferentes disciplinas que se convocan a partir
de un trabajo específico, no es solo la agrupación de diferentes disciplinas sino que están con un
tiempo y un trabajo en común y especifico. Es el problema el que determina cómo se conformará
el grupo  se conforman para cada situación particular, pero no por eso es para siempre.
2) Intencionalidad: el equipo se reúne por una problemática, la reunión es provocada.
3) Cooperación recurrente: el equipo intencionalmente se reúne y tienen que ser encuentros
constantes y con amplio dialogo. Debe haber continuidad en la cooperación entre las disciplinas
para lograr cohesión del equipo. Una cooperación ocasional no es Interdisciplina. Es también el
problema el que determina cuándo y cuánto tiempo deberán ser convocados.
4) Flexibilidad: que exista apertura en cuanto a búsqueda de modelos, métodos de trabajo, técnicas,
etc. Debe haber apertura y flexibilidad respecto del saber propio y ajeno, permitiéndose el
dialogo, el intercambio, la construcción del problema, las estrategias de intervención, etc.

Estos son requisitos que en realidad son 4, que si se cumplen se da también la condición de un quinto
requisito, entrando así a un trabajo interdisciplinario.

5) Reciprocidad: está dada por la interacción entre las disciplinas y lleva a intercambiar conceptos.
métodos, miradas, etc. Se desarrollan identificaciones (complicidad objrtiva) entre los que
comparten el espacio.

Así, nos ubicamos en un nivel máximo de Interdisciplina donde cada disciplina desempeña su función
individualmente pero no independientemente.

Si estos 5 requisitos se dan adecuadamente, el trabajo que se va a producir es TRANSDISCIPLINA,

hacen que haya un saber transdisciplinario (como la posibilidad de un saber “total y completo”). La
transdisciplina supone un sistema total que integra las distintas disciplinas a través de un marco
conceptual común. No se contentaría con lograr interacciones o reciprocidades entre investigaciones
especializadas, sino que situaría estas conexiones en el interior de un sistema total sin fronteras estables
entre las disciplinas.
 22

Stolkiner dice que a la transdisciplina hay que pensarla más como un momento, un producto de la
Interdisciplina, más que como un saber completo. Podríamos decir que el producto transdisciplinario
pueden ser transformaciones en el grupo, que hayan sido posibilitadas desde una actividad de promoción
por el grupo interdisciplinario.

ESTIGMA E IDENTIDAD SOCIAL Goffman

Los griegos crearon el termino estigma para referirse a signos corporales con los cuales se intentaba
exhibir algo malo y poco habitual en el status moral de quien los presentaba. Con el paso del tiempo,
comenzó a ser signo de perturbación física.

El medio social establece las categorías de personas que en él se pueden encontrar. Es probable que al
encontrarnos frente a un extraño busquemos su identidad social. Por lo general, no somos cc de haber
estado estableciendo supuestos sobre el individuo que tenemos ante nosotros. Esta identidad puede ser
virtual o real.

El extraño puede demostrar ser dueño de un atributo que lo vuelve diferente de los demás y lo convierte
en alguien menos apetecible. Parece que dejamos de verlo como una persona total y corriente para
reducirlo a un ser menospreciado. Eso es un estigma, ese atributo que damos al otro. No todos los
atributos indeseables son tema de discusión, sino únicamente aquellos que son incongruentes con
nuestro estereotipo acerca de cómo debería ser determinado individuo.

Estigma hace referencia a un atributo profundamente desacreditador. Es una clase de relación entre
atributo y estereotipo. Sin embargo, el autor busca cambiar este concepto ya que existen importantes
atributos que resultan desacreditadores en casi toda nuestra sociedad. El termino estigma oculta al
individuo estigmatizado. Este puede ser desacreditado, ya que su calidad de diferente es conocida o
resulta evidente, o puede ser desacreditable, cuando no es conocida por quienes lo rodean ni perceptibles
por ellos.

Se pueden mencionar tres clases de estigmas: 1) las abominaciones del cuerpo. 2) los defectos del
carácter del individuo, que se perciben como falta de voluntad, creencias rigidas o falsas, deshonestidad.
3) estigmas tribales de la raza, la nación o la religión, susceptibles de ser transmitidos por la herencia y
contaminar por igual a todos los miembros de la familia. Pero en todos los casos se podría tratar de un
individuo aceptable socialmente, pero que posee un rasgo que lleva a los otros a alejarse de él. 
Goffman da el nombre de normales a todos aquellos que no se apartan negativamente de las expectativas
particulares que están en discusión. Los normales, creemos que la persona que tiene un estigma no es
totalmente humana, buscamos explicar su inferioridad y dar cuenta del peligro de esa persona,
basándonos en un defecto por el cual le atribuimos grandes imperfecciones.

Puede suceder que una persona que posee un estigma, lo lleva pero no parece impresionado por ello.
Tiende a sostener las mismas creencias sobre la identidad que los normales. Frente al estigmatizado, el
normal no esta dispuesto a mostrar igualdad de condiciones.
 23

La vergüenza se convierte en una posibilidad central, que se origina cuando el individuo percibe uno de
sus atributos como una posesión impura de la que fácilmente puede imaginarse exento. El individuo
también puede llegar a odiarse y denigrarse a si mismo. Un rasgo central del estigmatizado es la
aceptación  la persona puede buscar corregir lo que considera fundamento de su deficiencia, por ej.
con una cirugía plástica.

Pero el estigmatizado también presenta una tendencia a la victimización, puede buscar obtener
beneficios secundarios por su condición, como una excusa de la falta de éxito que padece a causa de
esas razones. Este es un medio para evitar la responsabilidad social. Y cuando la cirugía elimina ese
factor, la persona pierde la protección que tenía, no esta preparado para enfrentar la vida sin la ayuda
que podía obtener por esa desventaja.

Experiencias de hospital: la persona que se aisla puede volverse desconfiada, depresiva, hostil, ansiosa y
aturdida. Tener cc de la inferioridad significa que uno no puede dejar de formularse conscientemente
sentimientos del peor tipo de inseguridad, y eso trae como consecuencia ansiedad, y tal vez algo mas
grave. El temor a que los demás puedan faltarle el respeto, sintiéndose siempre inseguro en el contacto
con los demás, y esto no viene de fuentes desconocidas como suele suceder con la ansiedad, sino que de
algo que ese individuo conoce y que sabe que no puede arreglar. Se siente inseguro de cómo los
normales pueden llegar a identificarlo y recibirlo.

El estigmatizado convive con esa incertidumbre, ya que sabe que los demás pueden definirlo en función
de su estigma. De ahí proviene una sensación de no saber lo que los demás piensan realmente de él,
sintiéndose en exhibición. También puede suceder que sienta que sus logros menos importantes son
considerados como signos de sus admirables y extraordinarias aptitudes. Ante una persona normal, se
puede sentir desprotegido, invadido de su intimidad, sintiéndose expuesto todo el tiempo.

Y el normal también puede sentirse incomodo ante el individuo estigmatizado. Podemos sentir que si
manifestamos un interés sensible o directo por su condición, nos estamos extralimitando, y que si
olvidamos verdaderamente su defecto podemos llegar a tener con él exigencias imposibles o despreciar,
sin pensarlo, a sus compañeros de sufrimiento.

REFORMA PSIQUIATRICA Amarante y Galende

Justificación metodológica: se sigue la propuesta de Birman y Costa, quienes formulan la hipótesis de

que en la psiquiatría clásica se viene desarrollando una crisis tanto teórica como práctica, detonada
principalmente por la ocurrencia de una mudanza radical en su objeto, que deja de ser el tratamiento de
la enfermedad mental para ser la promoción de la salud mental. En el contexto de esa crisis es que
surgen las nuevas experiencias, las nuevas psiquiatrías.

Para estos autores existen dos grandes periodos en los cuales son redimensionados los campos teóricos-
asistenciales de la psiquiatría: 1) marcado por un proceso de critica a la estructura asilar, responsable por
los altos índices de cronificación. En ese periodo todavía persistía la creencia de que el manicomio es
una institución de cura. Se comienza a percibir similitud entre los manicomios con los campos de
 24

concentración y a la vez se ven los efectos de la internación prolongada (cronología); 2) marcado por la
extensión de la psiquiatría al espacio público, organizándolo con el objetivo de prevenir y promover la
salud mental. Este segundo momento está representada por las experiencias de la psiquiatría de sector
(Francia) y la psiquiatría comunitaria o preventiva (EEUU).

Después de la guerra se produce un reacomodamiento de saberes, una mudanza de objeto de la

psiquiatría (objeto enfermedad) al objeto salud mental – y promoción de la salud mental.  punto de
quiebre en la posguerra.

Antecedentes:

Durante la época clásica, los hospitales generales y santas casas de la misericordia representan el espacio
de recogimiento de toda clase de marginales: leprosos, prostitutas, ladrones, locos, vagabundos, todos
aquellos que simbolizan amenaza a la ley y al orden social. El encierro no posee, durante este periodo,
connotación de medicalización, de naturaleza patológica, es decir, la mirada sobre la locura no es
diferenciadora de las otras categorías marginales, pero el criterio que marca la exclusión está referido a
la figura de la desrazón.

Durante la segunda mitad del siglo XVIII la desrazon va perdiendo espacio, y el alienado ocupa,
entonces, el lugar de distinción del loco frente al orden social. Loco como personaje representante de
riesgo y peligrosidad social, por lo que comienza la institucionalización de la locura por la medicina y el
ordenamiento del espacio hospitalario por esa categoría profesional. La noción de peligrosidad social
asociada al concepto de enfermedad mental, propició una superposición entre castigo y tratamiento.

El hospital comienza a cambiar hasta ser una institución medicalizada por la acción sistemática y
dominante de la disciplina, de la organización y del escudriñamiento médico. La psiquiatría pasa a ser
un campo de ordenamiento de los sujetos, con una matriz positivista y buscando disturbios nerviosos en
las enfermedades.

Estas son los antecedentes de criticas, que no cuestionan al asilo, sino que proponen una humanización
de los mismos:

 Movimiento de higiene mental (1920-1930)  EEUU y Francia. La cual intenta humanizar el

encierro pero no cuestionar el poder, busca un contacto con la naturaleza (servicios libres vs.
encierro).
 Comunidades terapéuticas (1946)  Inglaterra.
 Antipsiquiatría inglesa.
 Psicoterapia institucional  Francia.

Y como experiencias de reforma de la psiquiatría, que buscan una ruptura en relación al objeto y
extensión de la comunidad tenemos:

 Experiencia del sector francés.

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 Experiencia de la psiquiatría democrática en EEUU.

 Experiencia de desinstitucionalización italiana.

Comunidad terapéutica y psicoterapia institucional:

La pedagogía de la sociabilidad: en 1946 aparece, en Inglaterra, el término de comunidad terapéutica

que viene a caracterizar un proceso de reformas institucionales predominantemente restrictas al hospital
psiquiátrico y marcadas por la adopción de medidas administrativas democráticas, participativas y
colectivas, objetivando la transformación de la dinámica institucional asilar.

Con los daños psicológicos, físicos y sociales causados por la guerra, resulta urgente una reparación y, a
la vez, un proyecto de reconstrucción nacional, donde se necesita urgentemente la recuperación de la
mano de obra. La reforma de los espacios asilares, entonces, se actualiza como un imperativo social y
económico ante el enorme desperdicio de la fuerza de trabajo. Notando que es provechoso el trabajo del
enfermo mental  con el trabajo se establecería un sujeto marcado por la sociabilidad de la producción.

Se busca desarticular la estructura hospitalaria considerada segregativa y cronoficante, haciéndose

necesaria la comunicación y el intercambio de experiencia entre el hospital y la comunidad. Se hace
hincapié en la rehabilitación activa.

La psicoterapia institucional, en Francia, cree que en un hospital reformado, eficiente, dedicado a la

terapéutica, la cura de la enfermedad mental puede ser alcanzada y el enfermo devuelto a la sociedad. Se
alimenta del ejercicio permanente del cuestionamiento de la institución psiquiátrica como espacio de
segregación, de la crítica al poder médico y de la verticalidad de las relaciones inter-institucionales.

Se llega a un intento de reconciliación de la psiquiatría con el psicoanálisis, principalmente la de la

tradición lacaniana, en la medida en que se instaura un fuerte movimiento para la introducción del
psicoanálisis en las instituciones psiquiátricas.

El objetivo de la psicoterapia institucional es crear un colectivo orientado de tal manera que todo pueda
ser empleado para que el psicótico acceda a un campo donde pueda referenciarse, delimitar su cuerpo en
una dialéctica entre la parte y la totalidad, participar del cuerpo institucional por la mediación de
objetivos transaccionales. Se puede optar por talleres, reuniones, lugares privilegiados, funciones, etc.

La comunidad terapéutica inglesa y la psicoterapia institucional francesa se basan en socioterapias,

con un énfasis en situar mayormente la promoción de salud mental del lado del lazo. Lazos dentro del
asilo, como una pedagogía y sociabilidad, con prácticas democráticas, participativas y colectivas.

Ambas se proponen, en resumen, lo siguiente:

 Sociabilizar la producción (terapia ocupacional). Busca establecer una libertad de comunicación

evitando la organización jerarquica de la comunicación. Buscando dinámicas grupales,
interpersonales. Todos intervienen en el proceso terapéutico.
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 Asambleas  ruptura de las relaciones de jerarquía y dominación. Una asamblea comunitaria

que sea el órgano de gestión, organización y evaluación de todas las actividades.
 Rehabilitación activa  lazos sociales. Comienzan las relaciones mas horizontales, y ya no de
carácter piramidal.
 Ruptura de la segregación y la custodia.

Fueron ideales a los que se tendió, pero que en muchos aspectos fue difícil que se lleven a cabo. El
hospital genera reglas en vez de climas de permisibilidad, para mantener su organización, no soporta una
democracia que iguale a todos en la participación. Además, se crearon comunidades terapéuticas pero
que en muchos aspectos mantenían la organización tradicional del asilo. Estas son algunas causas del
fracaso que tuvieron estos movimientos. Basaglia lo decía siempre: toda reforma que permitia alguna
forma de existencia del asilo, termina ser absorbida y nautralizada por éste.

Psiquiatría de sector y psiquiatría preventiva: el ideal de la salud mental

El sector es esencialmente un proyecto que pretende hacer desempeñar a la psiquiatría una vocación
terapéutica, lo cual no se consigue en el interior de una estructura asilar alienante. Así surge la idea de
llevar la psiquiatría a la población, evitando al máximo la segregación y el aislamiento del enfermo. El
paciente será tratado dentro de su propio medio social y con su medio, y el pasaje por el hospital no será
más que una etapa transitoria del tratamiento  transferir hacia la comunidad el dispositivo de atención
de los enfermos mentales, antiguamente, exclusividad del hospital psiquiátrico. Las cuestiones de salud
y de enfermedad mental no son internas a la psiquiatría, no pueden ser pensadas únicamente desde allí.

La psiquiatría de sector restringe la internación a una etapa, destinando el principal momento para la
propia comunidad. Así se prioriza la posibilidad de asistencia al paciente en su propia comunidad,
tornándose un factor terapéutico. Su surgimiento está situado principalmente en Francia en la posguerra,
terminando por incorporarse como política oficial en los ´60.

El sector francés es una experiencia de reforma, que surge en un hospital monovalente

neuropsiquiatrico (Saint Alban). Rechaza toda forma de segregación; busca reformar todo el sistema de
salud, de atencion en salud mental para llevar al cierre de los hospitales psiquiátricos. Posee una política
de integración y de atención en territorio – por parte del equipo de sector – para evitar la internación.
Sector = unidad de salud. Esto comenzó alrededor del 1943 con la ocupación nazi en Francia, y empezó
a operar en los años ´50, legalmente sancionado en 1960.

Busca la conversión del sistema medico estatal en un territorio, dividiendo el territorio nacional en
sectores (unidades de 70mil habitantes), donde existe un trabajo en conjunto del contorno social con el
enfermo. Así, persistía un equipo de atención – interdisciplinario – que asume la totalidad de la
asistencia y de las decisiones. Este equipo es una cedula productora en los cuidados de salud mental, es
un agente de programación de lo que se necesita para producir los cuidados y las acciones en salud 
autonomía de decisiones.
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Esto tuvo dificultades obviamente, mayormente desde la parte administrativa, ya que la nurocracia
estatal no aprobaba esta técnica de las decisiones. También persistían las diferencias de ideales y
principios. Un peso muy fuerte fue que no existía una evaluación correcta de las nuevas formas de vida
social que se fueron dando en la posguerra, como la alta concentración en la industrias, las altas
migraciones, cambios en las relaciones sociales y en la estructura familiar por efecto de las perdidas que
representó la guerra. Quedando intacto el hospital psiquiátrico nuevamente, y asumiendo nuevos
prestigios.

Las prácticas psicoanalíticas se hacían cada vez más dirigidas al tratamiento de los normales y cada vez
más distantes, del tratamiento de situaciones de la locura.

En su versión contemporánea, nace en EEUU, como la tercera revolución psiquiátrica, la estrategia de

intervenir en las causas o en el surgimiento de las enfermedades mentales, abarcando así no solo la
prevención de las mismas, sino la promoción de la salud mental. La experiencia de estados unidos se
puede dividir en tres: psiquiatría comunitaria, psiquiatría preventiva y psiquiatría democrática. Son tres
nombres que hacen referencia a una misma experiencia.
En EEUU distintas manifestaciones englobadas en los movimientos de higiene mental habían denunciado,
desde comienzos de siglo y con mayor fuerza en los ´30, las condiciones del internamiento psiquiátricos. Los
problemas de salud mental se agravaron luego de las guerras.

Comienza el preventivismo en el estado norteamericano, buscando atribuir el cuidado del enfermo

mental, encarándolo desde un nuevo enfoque. Se instaura la creencia de que todas las enfermedades
mentales pueden ser prevenidas, buscando erradicar los males de la sociedad  búsqueda de
sospechosos.

La psiquiatría se vio constreñida a aceptar que la enfermedad mental era una enfermedad del psiquismo
y no del soma. Y ya no pudiendo recurrir más al método de las Cs. Naturales, fue obligada la psiquiatría
a buscar en teorías y disciplinas no medicas las bases de su nueva psiquiatría.

Los tres órdenes prioritarios de la psiquiatría preventiva son:

 Aquellas destinadas a reducir (y no curar), en una comunidad, los trastornos mentales,

promoviendo la salud mental de los grupos sociales  prevención primaria: intervención en las
condiciones posible de formación de la enfermedad mental, condiciones etiológicas que pueden
ser de origen individual y/o del medio. Actúan sobre los factores que hacen que comunidades o
grupos funcionen patológicamente.
 Aquellas cuyo objetivo es acortar la duración de los trastornos mentales, identificándolos y
tratándolos precozmente  prevención secundaria: intervención que busca la realización del
diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad mental.
 Aquellas cuya finalidad es minimizar el deterioro que resulta de los trastornos mentales 
prevención terciaria: que se define por la búsqueda de la readaptación del paciente a la vida
social después de su mejoría. Esta actua sobre las consecuencias de la enfermedad.
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Así, el seguimiento de las internaciones, la atención en crisis, la prevención y promoción, junto con las
internaciones totales o parciales si eran necesarias, podrían realizarse en el mismo centro comunitario.
Las crisis son evolutivas (de los procesos normales) o accidentales (devenires subjetivos y sociales
imprevistos). Estas crisis pueden ser adaptativas o desadaptativas, y son una oportunidad de promover
salud  prevención y promoción.

Aquí las internaciones en momentos de crisis actúan sobre la familia o el grupo institucional para ayudar
a resolverla. Evitando que se fije y lleve a patologías individuales.

Modelo preventista:

 Nuevo objeto – salud mental.

 Nuevo objetivo – la prevención de la enfermedad mental.
 Nuevo sujeto de tratamiento – la colectividad.
 Nuevo agente profesional – los equipos comunitarios.
 Nuevo espacio de tratamiento – la comunidad.
 Nueva concepción de personalidad – la unidad bio-psico-social.

El concepto que abre la posibilidad al modelo preventista es el de crisis, pero no solo como sinónimo de
enfermedad mental, sino que la crisis puede conducir a la enfermedad. Entonces, si es un camino que
puede conducir a la enfermedad, también puede ser abordada como una posibilidad de crecimiento del
individuo.

Desinstitucionalización  donde se hace necesario la búsqueda de servicios alternativos (como centros

comunitarios), que buscan retirar del trabajo medico la exclusividad de las decisiones y actitudes
terapéuticas, remitiéndolas a otros profesionales o a otras modalidades asistenciales no psiquiátricas;
incluyendo a profesionales de trabajo social, de enfermería, de terapia ocupacional, de psicología, etc.

El preventivismo significa un nuevo proyecto de medicalización del orden social, de expansión de los
preceptos médicos-psiquiátricos para el conjunto de normas y principios sociales  disciplinamiento
social.

La Ley Kennedy (1965) hizo una evaluación completa y objetiva de los problemas existentes, con la
propuesta de desistitucionalizar/deshospitalizar los asilos. Buscaban sustituir las instituciones asilares,
con ideales humanitarios hacia los pacientes y un trato mas acorde a los valores de la comunidad. Se
trata de pasar de una concepción de aislamiento a una terapéutica en la comunidad, en libertad, con la
asunción por los individuos mismos de su responsabilidad por sus problemas mentales. Pero también se
trata de reconocer un cambio en la composición de las poblaciones y de la extensión a nuevos problemas
de la vida social: drogadictos, desocupados, etc.

El centro comunitario de salud mental debe estar abierto para todos los individuos de la comunidad,
atendiendo con respecto sin importar las clases sociales con el fin de lograr una vida psicológicamente
más sana.
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La antipsiquiatría:

Surge en 1960 en Inglaterra, con un grupo de psiquiatras que indagan acerca de la inadaptación del saber
y de las practicas psiquiátricas en el trato con la locura; mas especialmente con la esquizofrenia. Así es,
entonces, formulada la primera crítica radical al médico-psiquiátrico, con respecto a desautorizarlo a
considerar la esquizofrenia como una enfermedad, como un objeto dentro de los parámetros científicos.
La naturaleza del binomio locura/enfermedad pasó a ser cuestionada.

La antipsiquiatría es un movimiento denunciante de los valores y de la práctica psiquiátrica vigente.

Procura romper con el modelo asistencial vigente, buscando destituir definitivamente el valor del saber
médico de la explicación-comprensión y tratamiento de las enfermedades mentales. Surge así, un nuevo
proyecto de comunidad terapéutica y un lugar donde el saber psiquiátrico pueda ser interrogado en una
perspectiva diferente de la médica.

La locura es un hecho social, político y hasta una experiencia positiva de liberación, una reacción a un
desequilibrio familiar, no configurando así un estado patológico, ni siendo el loco un objeto de
tratamiento. El loco es, por lo tanto, una víctima de la alienación general tenida como norma y es
segregado por contestar al orden público, y colocar en evidencia la represión de la práctica psiquiátrica.

Busca un dialogo entre razón y locura, divisando la locura entre los hombres y no dentro del hombre. El
método terapéutico de la antipsiquiatría no prevé tratamiento químico o físico y si valoriza el análisis del
discurso. El loco es acompañado por el grupo, ya sea por métodos de investigación, por la represión de
la crisis, prisodramatizada o auxiliada con recursos de regresión.

En fin, la antipsiquiatría inglesa denuncia la inadaptación radical que tiene le saber psiquiátrico y las
practicas psiquiátricas en el tratamiento de la locura. Década marcada por la ruptura de la posguerra,
el mayo francés, criticas culturales  contexto. Para desinstitucionalizar – romper con los asilos – hay
que deconstruir saberes y practicas psiquiátricas.

Experiencia de desinstitucionalización italiana:

Esta fue una de las experiencias que ha obtenido mayores resultados. Es una reforma posterior a la del
sector francés, ocurrió alrededor de 1967 por lo que prevalecía un gran ideal de sector y existían algunas
comunidades terapéuticas. La figura más representativa fue la de Basaglia quien supo impulsar, desde
su posición de director de un asilo, un movimiento social y político que logró en pocos años el cierre
definitivo de un número importante de establecimientos manicomiales.

Uno de los pilares fundamentales de esta desinstitucionalización italiana fue la confrontación: la

posición crítica italiana hacia el manicomio, la comunidad terapéutica inglesa y la del sector francés.
Con el sector francés la crítica fue por no conseguir un consenso social para mantener la transformación.
En cuanto a la comunidad terapéutica inglesa, la crítica radicó porque lo único que hizo fue humanizar el
modo en que se vive manicomialmente, pero no cuestionaba la institución donde no hay humanización
posible porque prevalece el ejercicio de poder de unos sobre los otros.
 30

Otro de los pilares es el rescate de las relaciones democráticas que se propusieron estas experiencias.
Una igualdad entre los actores institucionales y el aspecto de la territorialidad.

“La psiquiatría puso al hombre entre paréntesis y se preocupó por la enfermedad”  Basaglia, quien
plantea que se debe poner entre paréntesis a la enfermedad. El manicomio clasifica a los usuarios,
quedando la enfermedad ontologizada.

El problema sigue siendo, en cuanto al asilo, el de discernir entre el marginado por la pobreza o el
desamparado social, el recluido por asocial o delincuente y el loco, a quien la psiquiatría significó como
enfermo. Este discernimiento sigue siendo una política, pero sigue proponiéndose como una tarea del
conocimiento, es decir, de la ciencia  la condena de ser loco o pobre es una cuestión de clases.

El proceso italiano se puede sintetizar en tres ítems:

 Incidente de Gorizia (1968): se produjo una crítica al funcionamiento del asilo (del hospital
psiquiátrico de Gorizia), de sus funciones profesionales y de las técnicas ejercidas. Estas criticas
fueron producidas por Basaglia, en ese momento director del hospital, y otros. La noción de
institución total de Goffman ejercía gran influencia sobre ellos. El año 1968 fue clave: se producen
los acontecimientos del mayo francés. Y por ese año se produce este incidente de Gorizia: un
paciente internado, que había salido unos días por visita, mata a su esposa a golpes de hacha en
ausencia de otros familiares. Este incidente fue provecho de los medios para criticar la trasformación
del hospital y acusando a Basaglia como homicida responsable, siendo procesado pero terminó sin
condena.
El debate comienza a salir del ámbito de la medicina, instalándose a cuestiones ideológicas y
políticas. Basaglia sale a dar una batalla cultural a través de los medios en el norte de Italia (parte
oriental), buscando desenmascarar la soldadura existente entre la psiquiatría y la justicia, indicando
que la ciencia no es neutral y que los manicomios es una cuestión de clases.
 El programa de psiquiatría democráticamente y la Ley de Salud Mental. Las propuestas de
Basaglia comienzan a tener relevancia: a) generar movimientos sociales para abrir los hospitales
psiquiátricos hasta conseguir su cierre definitivo, b) incluir a los pacientes en el proceso de
externación (visita familiar y de amigos, etc.). c) colectivos de externación, d) no a las nuevas
internaciones o re-internaciones, e) casas con equipos terapéuticos para la reinserción, f) tratamiento
de los que requieren atención psiquiátrica en centros de higiene mental, g) para quienes no pueden
desinstitucionalizarse (ej. esquizofrénicos o demencias graves) se promueven hogares especiales e
instituciones no psiquiátricas.
Se promulga la ley de salud mental en el año 1798. Por esta ley se establece que a partir de su
sanción no puede admitirse ningún paciente nuevo en los hospitales psiquiátricos de toda Italia, y
luego de 1980 tampoco se puede re-internar a ningún enfermo que haya sido externado. Para
aquellas internaciones obligatorias que se crean necesarias – sin consentimiento del enfermo –
siempre que se atestigüe por necesidad de tratamiento, y nunca por peligrosidad, deben certificar el
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pedido al menos dos médicos y una autoridad civil local. Solo puede ser internado por un periodo
fijado y no mayor a los diez días.
La ley establece prioridad al tratamiento en la comunidad y a través de los centros locales de salud
mental.
Se establecen ciertas críticas: a) al hecho de que relativizan categorías nosográficas, b) actitud de no
diagnostico (objetivantes para el sujeto), c) no construyen teorías alternativas, d) abordar lo social.
 Los resultados: el proyecto de psiquiatría democrática se propuso el objetivo de crear una
consciencia social diferente sobre el enfermo mental, que hiciera posible políticas de salud mental no
centradas en el internamiento. Este proyecto no era viable sin la constitución de un frente social y
político que lo legitimara.
La psiquiatría fue visualizada como una ideología de lo mental, este fue el primer logro de la
reforma italiana. Se mostró que en el asilo existe una selección de clase, desigualdades.
Un tema pendiente es ver si la socialización del paciente, en la familia o la comunidad, es en si
misma suficiente para resolver la problemática subjetiva del enfermo, o si es necesario acompñada
alguna forma de tratamiento. Es por esto que muchos pacientes suelen recibir psicofármacos, sin que
se piense mas allá.
Es notable ver como la reforma italiana ataca en todos los aspectos al edificio psiquiátrico: se
plantea las formas sociales de producción de la enfermedad, cuestiona la existencia de una disciplina
para la atención de la problemática, proponiendo devolver a la sociedad sus problemas mentales;
niega el carácter encubiertos de la situación real del enfermo, etc.

Reforma brasilera: experiencia de rotación libre

Contexto: la instalación de la dictadura que duró mas de dos décadas (1964-1985) y se suceden 5
presidentes; todo empezó cuando en el 61 el presidente del momento inicia reformas de carácter social y
ampliador de derechos, que moviliza a que se instale dicha dictadura militar. En Brasil, la dictadura se
presenta como si fuesen civiles que toman el poder, pero que en realidad son militares disfrazados de
civiles. Son años en que se mantiene inmovilizado cualquier tipo de reclamo, pero pasada la primera
década se inicia una transición hacia la democracia, se instala el terreno fértil para las demandas (74-85)
hasta que vuelve una instalación democrática  aunque en el ´85 el presidente fue electo
indirectamente, y recién en años mas tarde se eligió uno democráticamente.

Los trabajadores en salud en general, y en salud mental en particular, fueron personajes de ese
movimiento de transición hacia la democracia, con diferentes sectores del estado. La salud mental tiene
un momento donde se critica la dirección nacional de salud mental (rio de janeiro), que posibilita dicho
movimiento de trabajadores en salud. Se denuncia la dinámica de funcionamiento de la dirección: ya
que trabajan con profesionales en condiciones muy precarias, y además existía una diferencia en carga
horaria entre los profesionales. También se critica la forma de vida de las personas internadas en los
asilos psiquiátricos.
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En el ´78 se produce entonces una huelga donde muchas personas renuncian a sus puestos en salud.
Además, muchos referentes toman una estrategia en lo que se conoció como el congreso de apertura:
la asociación de psiquiatras plantean todo lo que se puede hacer fuera del congreso de psiquiatría, así se
pudo lograr que se manifestaran a favor de la reforma del sistema.

En el ´88 se instala constitucionalmente el derecho en salud. Se habla de un sistema único en salud que
abarca la totalidad de la población brasilera. Este sistema único es un modo en que la democracia
aparece y dice “todos estamos cubiertos en el sistema de salud”. Tiene tres ideas fuerza:

 Universalidad: toda la población tiene acceso al sistema publico de salud.

 Integralidad: que el sujeto pueda ser pensado como un todo integrante de la sociedad. No se
puede reducir al sujeto a la suma de las partes  promover – proteger – recuperar la salud.
 Equidad: distintos niveles de atención de los servicios con relación a las necesidades de la
población. Complejidad creciente de acuerdo a la población.

Serán las fuerzas de cómo se ira organizando el sistema de salud. Hay también modos que se pretenden
concretar: la regionalización: todos los ciudadanos deben tener una RED de salud cercana a su lugar,
una red que debe ser pensada en relación a las necesidades; la descentralización: distribuir las
responsabilidades y los niveles del gobierno, habiendo distintos niveles de distribución de las
responsabilidades; y la participación.  estos fueron las 3 ideas que le dan sustento al sistema único en
salud.

Es una reforma que esta muy vinculada con la italiana, además de tener una fuerte influencia de
Basaglia. El proyecto de reforma no se puede pensar de un dia para otro, sino que se dan distintos
cambios que se dan con el tiempo.

Se crea entonces una RED, que es un pilar importante en la salud mental. Donde se evitan los hospitales
psiquiátricos, se plantea el cierre de los mismos pero con la creación de alternativas:

 La red: atención en salud mental evitando las internaciones NUEVAS.

 Los programas alternativos: para dejar de internar a crónicos. Entonces los que no tenían a
donde ir, pueden ser ubicados en casa mas pequeñas, asistidas por equipos interdisciplinarios,
para así llevar una vida mas normal  residencias terapéuticas.

El cierre de manicomios implica una lucha antimanicomial que hoy en dia sigue en proceso, por ende
este es un punto de diferencia con la reforma italiana.

La red crea un nexo que es el centro de atención psicosocial (CAPs), una institución destinada a la
atención de las personas con sufrimiento mental grave, para que también puedan integrarse socialmente.
El primero se abrió en el ´86 en Sao Pablo, como sustituto del manicomio. Es una casa que tienen
distintas modalidades de atención, dividiéndose en grados de complejidad: CAPs 1-2-3  el 1 es el que
cuenta con menos personal y menos servicios; y el 3 es el que tiene atención 24/7 y cuenta con camas
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para acompañar situaciones de crisis. El grado de complejidad es dependiendo las prestaciones que se
brindan. También existen para las problemáticas de consumo, en tanto es parte de la salud mental.

Están distribuidos en la sociedad, dependiendo de la población, y se van articulando entre si (red).

También se trabaja junto a la unidad básica de salud (UBS)  es una asistencia primaria en salud, es el
primer contacto que tiene la población con el sistema de salud. Cada CAPs 3 tiene que atender entre 6-9
UBS, en función a las problemáticas en salud, cuando se hacen muy grandes y la UBS siente que no
puede brindar suficiente ayuda, se le pide a CAPs que intervenga  son los que requieren mayor
acompañamiento. De igual manera también la persona puede presentarse voluntariamente al CAPs, por
una atención en salud mental. En toda situación se desarrolla un proceso de acompañamiento para esa
persona en particular, no se interna.

Matriciamiento: es ir a nutrir el acompañamiento que el paciente de UBS necesita. Existe así una
corresponsabilidad hacia el paciente, es un trabajo en red, en conjunto se resuelve la situación. En Brasil
no se piensa tanto en clínica individual, sino mas en grupos de usuarios, con acompañamiento e
involucración de las familias (a las cuales también se acompaña).

Existe un espacio de convivencia entre los diferentes usuarios. También esta la posibilidad de tiempo
completo cuando alguien no esta en condiciones de estar afuera, pero el máximo es de 10 dias al mes.

Consultorios en la calle: entendiendo a la calle como un territorio. Son hacia las personas en situación de
calle, buscando la reducción de daños. Buscan mas que nada contrarrestar con el uso del crack  por ej.
llevando agua, ya que este reduce los efectos dañinos de la droga.

Se tiene una perspectiva integral.

Ejes transversales de la red:

 Lógica de cuidado: cuidado con otros.

 Rehabilitación psicosocial: que también necesita el cuidado con otros. Cuidado como soporte
para brindar condiciones de posibilidades.
 Clínica ampliada: con otros, con las instituciones de referencia social para los usuarios.