ISSSTE CLINICA HOSPITAL DR,

MIGUEL TREJO OCHOA

CONALEP 181

PROCESO ATENCION
ENFERMERIA
Infección de herida

ALUMNO: VICTOR MARTIN CORONA PARADA

DOCENTE: DORA CRUZ CARRILLO CUEVAS
SEMESTRE: 5° GRADO: 501 A
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

VALORACIÓN

Datos generales.

Nombre: Lucia Diaz

Sexo: Femenino

Edad: 23años

Fecha de valoración:20 noviembre de 2023

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 23 años que ingresa al servicio de gineco, para una cesárea programada el pasado 13 de
noviembre de 2023 A pesar de su avanzado estado de gestación no precisa ayuda para sus
actividades; no refiere alergias medicamentosas conocidas, pero sí alergia no confirmada al polen.
Vive en un villa de Álvarez con su marido y otro hijo mayor de 2 años, nacido por cesárea hace 3
años, ingresa por presentar fiebre de 38,4°C, con probable infección de herida quirúrgica, niega
toxicomanías, niega antecedentes familiares.

Motivo de ingreso: Puérpera mediata post cesárea por ruptura prematura de membranas (RPM).
En su séptimo día reingresa al servicio de ginecoobstetricia por infección de herida operatoria.

Valoración según patrones funcionales.

Patrón I: Percepción-control de la salud. Paciente niega algún antecedente personal y familiar

respecto a enfermedades. Tuvo una cesárea en el año 2020. Grupo sanguíneo “O” y factor R.H
“Positivo”. Manifiesta no tener alergia hacia fármacos y alimentos. No consume tabaco, alcohol ni
drogas. Durante el embarazo consumió sulfato ferroso de 300 mg hasta antes de la operación. Se
observa buena higiene corporal.

Patrón II: Nutricional metabólico. La paciente presenta piel hidratada, pálida, turgente y caliente,
con una temperatura de 38.4°C. Mucosa oral deshidratada, cavidad oral en buen estado de higiene,
con dentadura completa. Paciente también refiere disminución de apetito. Abdomen blando
doloroso a la palpación. Herida operatoria con signos de flogosis. IMC de 30.3, peso: 75 Kg, talla:
1.52 cm. Hemoglobina de control en el post operatorio de 8.5 gr/dl.

Patrón III: Eliminación. La paciente realiza de una a dos deposiciones por día, de características
normales. Su flujo urinario ocurre con una frecuencia de cinco a ocho veces por día.

Patrón IV: Actividad-ejercicio. Actividad respiratoria: La paciente presenta una frecuencia

respiratoria de 22 por minuto. Se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Presenta ausencia de tos y secreciones. Actividad circulatoria: Frecuencia cardiaca de 98 por
minuto, presión arterial de 125/70 mmHg. No se observa edema alguno en miembros superiores e
inferiores Capacidad de autocuidado: La paciente se encuentra en reposo relativo, se moviliza
parcialmente. Realiza su higiene corporal y se viste con apoyo. Consume sus alimentos por sí sola.
Presenta movilidad en ambas piernas y su fuerza muscular es conservada. Grado de dependencia
II.

Patrón V: Descanso-sueño. Su patrón de sueño antes de hospitalizarse era normal. Actualmente

refiere dificultad para conciliar el sueño. Su sueño se interrumpe debido a la angustia por ausencia
de su bebé, al dolor y a la preocupación por la infección de herida quirúrgica. Manifiesta que no
toma medicamentos para dormir.

Patrón VI: Perceptivo-cognitivo. La paciente se encuentra lúcida, orientada en tiempo, espacio y

persona. Evidencia una ausencia de problemas en el lenguaje, audición y visión. Actualmente
manifiesta dolor en la herida operatoria con una puntuación de 6/10 en la escala del dolor según
EVA.

Patrón VII: Autopercepción-autoconcepto. Paciente interroga en cuanto al resultado final de su

abdomen, y si presentará alguna cicatriz de la herida operatoria.

Patrón VIII: Relaciones-rol. Paciente es ama de casa, convive junto a su pareja e hijos; mantiene una
buena relación con todos ellos.

Patrón IX: Sexualidad/reproducción. Puérpera multípara con cesárea dos veces, sin abortos. Al
examen físico presenta mamas turgentes, sin signos de inflamación, con pezones formados,
ausencia de masas, secreción regular de leche. Loquios sero sanguinolentos, sin mal olor, en poca
cantidad. Involución uterina por debajo del ombligo.

Patrón X: Adaptación-tolerancia a la situación y al estrés. La paciente se encuentra preocupada por

su situación de salud. No toma medicamentos para disminuir el estrés. Cuenta con el apoyo
emocional de su familia.

Patrón XI: Valores y creencias. La paciente profesa la religión católica

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Primer diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: Hipertermia Características definitorias: Temperatura: 38.4 ºC, piel caliente
al tacto. Factor relacionado: Proceso infeccioso de herida operatoria. Enunciado diagnóstico:
Hipertermia relacionado con proceso infeccioso de herida operatoria manifestado por temperatura
38.4 ºC y piel caliente al tacto.

Segundo diagnóstico.

Etiqueta: Deterioro de la Integridad Cutánea, características definitorias: HIGIENE / PIEL,

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas, Invasión de las estructuras corporales,
Destrucción de las capas de la piel (dermis). Alteración de la superficie de la piel (epidermis).
Enunciado Diagnostico: Estado nutricional deficiente por hemoglobina baja y falta de apetito,
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
 Carrera: Modelo Académico
PT Y PTB en De Calidad para la
Enfermería general PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Competitividad
SISTEMA CONALEP
ATERNO INFANTIL MATERNO INFANTIL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Lucia Diaz EDAD:23 SEXO:F No. AFILIACION

DOMICILIO: gral. Nuñez DX MÉDICO: Infección de heridas FECHA:20 noviembre 2023

384 Col Centro

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

Dominio: 02 Nutrición patrón: 2 nutricional/ metabólico
Clase: 1 ingestión
Dx: 00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C:
alteración del estado nutricional
M/P: Invasión de las estructuras corporales

RESULTADO NOC INDICADORES INTERVENCIONES NIC

-curación de la herida -cuidados de las heridas
PUNTUACIÓN DE DIANA
-estado nutricional MANTENER A __2____ AUMENTAR A ___5__ -control de infecciones
-manejo de la nutrición
INDICADO 1 2 3 4 5
R
integridad x
de la piel
perfusión x
tisular
ESCALA DE LIKERT ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTACIÓN
1 Gravemente comprometido Técnica de vendaje estéril Es importante para
después de una curación no contaminar
más la herida
2 Sustancialmente comprometido Monitorear las Es importante ya que
características de la herida se podrá observar
cómo va mejorando
dicha
infección
3 Moderadamente comprometido Monitorización de signos Es importante ya que
vitales una infección
altera los signos vitales
del paciente
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
EVALUACION
FECHA 20/11/23 21/11/23 22/11/23 23/11/23 24/11723
HORA 12 12 12 12 12
LIKERT 4 4 3 2 2
OBSERVACIONES
Va mejorando gracias a las intervenciones que se le están dando al paciente y a la dieta que consume.

Nombre y firma del (los) CORONA PARADA VICTOR

estudiante (s) de enfermería MARTIN
 Carrera: Modelo Académico
PT Y PTB en De Calidad para la
Enfermería general PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Competitividad
SISTEMA CONALEP
ATERNO INFANTIL MATERNO INFANTIL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Lucia Díaz EDAD:23 SEXO:F No. AFILIACION

DOMICILIO: Gral- Nuñez #384 col. DX MÉDICO: Infección de heridas FECHA: 20/11/23
centro

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

Dominio: 2 nutrición patrón:2 nutricional/ metabólico Clase:
1 ingestión
Dx: 00007 hipertermia R/C:
Infección
M/P: calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal

RESULTADO NOC INDICADORES INTERVENCIONES NIC

PUNTUACIÓN DE DIANA
-severidad de la infección MANTENER A ______ AUMENTAR A _____
-control de infecciones
-nivel de malestar -aplicación de frio
INDICADOR 1 2 3 4 5
-vigilancia de la piel
-cambios de
-regulación de la temperatura
coloración
cutánea
temperatura
cutánea
aumentada
ESCALA DE LIKERT ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTACIÓN
1 Grave Observar el color y la Es importante para ver
temperatura de la piel cómo va
mejorando el paciente
2 Sustancial Asegurar una técnica Es importante ya que la
de cuidados de heridas hipertermia es causada
adecuadas por la infección de herida
que el paciente presenta
3 Moderado Poner en practica Es importante para no
contaminar la
precauciones herida y favorecer
universales mejorías al paciente
4 Leve
5 Ninguno
EVALUACION
FECHA 20/11/23 21/11/23 22/11/23 23/11/23 24/11723
HORA 12 12 12 12 12
LIKERT 2 2 3 3 4
OBSERVACIONES
Va mejorando la temperatura poco a poco del paciente
 Carrera: Modelo Académico
PT Y PTB en De Calidad para la
Enfermería general PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Competitividad
SISTEMA CONALEP
ATERNO INFANTIL MATERNO INFANTIL
Nombre y firma del (los) CORONA PARADA VICTOR MARTIN
estudiante (s) de enfermería